Undersøgelse af det autonome nervesystem

I mange tilfælde er en grundig analyse af patientens klager og anamnestiske oplysninger om funktionen af urogenitalkuglen og endetarmen, tilstedeværelsen af øget svedtendens, imperativ vandladningstrang, urininkontinens og erektil dysfunktion (hos mænd) tilstrækkelig til at vurdere de vegetative funktioner. En mere detaljeret undersøgelse af det vegetative nervesystem er tilrådelig hos patienter med de tilsvarende klager, såvel som ved en række polyneuropatier.

Blodtryk, puls

• Den ortostatiske test er designet til at vurdere det sympatiske nervesystems deltagelse i den vegetative støtte af aktivitet. Blodtryk og puls (HR) måles, mens patienten ligger ned og derefter står op. Blodtryk og HR måles igen 3 minutter efter, at patienten har indtaget en lodret position. Ved normal vegetativ støtte af aktivitet stiger HR (med 30 slag pr. minut) og systolisk blodtryk (med 20 mm Hg) umiddelbart ved overgang til en lodret position, mens det diastoliske blodtryk ændrer sig lidt. Mens man står, kan HR stige med 40 slag pr. minut, og det systoliske blodtryk kan falde med 15 mm Hg under det oprindelige niveau eller forblive uændret; det diastoliske blodtryk ændrer sig ikke eller stiger en smule i forhold til det oprindelige niveau. Utilstrækkelig autonom støtte diagnosticeres, hvis en ortostatisk test viser et fald i systolisk blodtryk på 10 mm Hg eller mere umiddelbart efter overgang til en lodret position eller med 15 mm Hg eller mere, mens man står. I dette tilfælde bør man antage insufficiens af det sympatiske nervesystem og sandsynligheden for ortostatisk arteriel hypotension. Overdreven autonom støtte diagnosticeres, hvis det systoliske blodtryk stiger umiddelbart efter bevægelse til en lodret position med mere end 20 mm Hg; eller hvis hjertefrekvensen stiger med mere end 30 slag i minuttet; eller hvis der kun observeres en isoleret stigning i det diastoliske blodtryk.

• Knyttetesten bruges også til at vurdere den vegetative støtte af aktivitet. Patienten klemmer knytnæven i 3 minutter med en kraft svarende til 30% af den maksimalt mulige kraft (bestemt af et dynamometer). Normalt stiger det diastoliske arterielle tryk med 15 mm Hg eller mere. Ved vegetativ insufficiens forekommer en sådan stigning ikke.
• Dyb vejrtrækningstesten evaluerer det parasympatiske nervesystem. Patienten bliver bedt om at trække vejret dybt og sjældent (6 vejrtrækninger i minuttet). Dyb, sjælden vejrtrækning hos en rask person sænker pulsen med mindst 15 i minuttet. En nedgang på mindre end 10 i minuttet indikerer et fald i vagusnervesystemets aktivitet.
• Øjenæbletrykstesten (Dagnini-Ashner) gør det muligt at evaluere reaktiviteten i det parasympatiske nervesystem. Tryk med fingerspidserne på patientens liggende øjenæbler, indtil patienten føler en let smerte. Fortsæt effekten i 6-10 sekunder. Normalt falder patientens puls med 6-12 pulser i minuttet ved testens afslutning. En mere udtalt opbremsning (vagal reaktion) indikerer øget vegetativ reaktivitet, en mindre udtalt - nedsat vegetativ reaktivitet. Fraværet af en reaktion eller en paradoksal stigning i pulsfrekvensen (pervers vegetativ reaktivitet) indikerer en overvægt af tonus i det sympatiske nervesystem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sved

For at vurdere svedudviklingen, palper huden. I tvivlstilfælde kan man ty til en jod-stivelsestest. Patientens hud smøres med en opløsning af jod i en blanding af ethylalkohol og ricinusolie (jod - 1,5; ricinusolie - 10; ethylalkohol - 90). Få minutter efter tørring drysses huden jævnt med stivelsespulver. Derefter fremkaldes kunstigt svedudvikling hos patienten (1 acetylsalicylsyre oralt og et glas varm te). På steder, hvor der udskilles sved, opstår en reaktion mellem stivelse og jod, og der opstår en intens mørk lilla farvning. Zoner, hvor der ikke er sved, forbliver ufarvede.

Vandladning

Hvis patienten klager over vandladning, palperes først hans mave. I nogle tilfælde vil dette gøre det muligt at opdage en udspilet, overfyldt blære. Vandladningsforstyrrelsernes karakter afklares normalt baseret på resultaterne af instrumentel urodynamisk undersøgelse (cystomanometri, uroflowmetri ).

Frontallappens skade, især bilateral, fører til et fald i de nedadgående hæmmende påvirkninger på spinal vandladningscenter, hvilket manifesterer sig ved imperative trang til at urinere og urininkontinens (central uhæmmet blære). Blærefølsomhed og følelsen af dens fyldning bevares, funktionen af blærelukkemusklerne er ikke forringet, da dens spinale innervation er intakt. Central uhæmmet blære er typisk for ældre mennesker og forekommer også ved diffus hjerneskade. Kognitive forstyrrelser bidrager til vandladningsforstyrrelser.

Akut rygmarvsskade over sakralsegmenterne (rygmarvsskade) forårsager spinalchock, hvor detrusorfunktionen hæmmes, og blæren overfyldes. "Overløbsinkontinens" kan forekomme. Efterhånden som spasticitet udvikles i benene, bliver detrusoren også "spastisk" (hyperaktiv) på grund af tabet af suprasegmental hæmmende kontrol og frigivelsen af de intakte sakralsegmenter og deres lokale refleksbuer. Der dannes en suprasakral blære, eller automatisk refleksblære, som ikke er underlagt frivillig kontrol, fungerer automatisk (detrusoren trækker sig refleksivt sammen som reaktion på fyldning) og manifesterer sig ved imperativ urininkontinens. Følelsen af blæremætning og dens følsomhed under vandladning reduceres eller går tabt, da de opadgående sensoriske baner i rygmarven afbrydes.

Skader på de parasympatiske neuroner i sakralsegmenterne (S2 S3 ₎ eller deres axoner (traume, radiculomyeloiskæmi, meningomyelocele) fører til udvikling af blæreatoni, mens blærefølsomheden kan bevares (infrasakral blære, motorparalytisk blære). Urinretention opstår, blæren flyder over med urin. I dette tilfælde er "inkontinens på grund af overløb" eller paradoksal urininkontinens (ischuria paradoxa) mulig: der er tegn på både urinretention (blæren flyder konstant over og tømmes ikke af sig selv) og inkontinens (urinen løber konstant ud dråbe for dråbe på grund af mekanisk overstrækning af den eksterne lukkemuskel). Den konstante tilstedeværelse af en betydelig mængde resturin i blæren ledsages af en høj risiko for at udvikle en urinvejsinfektion.

Skader på de perifere nerver, der innerverer blæren, eller på de posteriore rygsøjlerødder fører til dens deafferentation. Den mister følsomhed og bliver atonisk (perifer ekstramedullær blære, sensorisk paralytisk blære). Denne form for blære er typisk for diabetisk autonom polyneuropati, tabes dorsalis. Følelsen af blærefyldning forsvinder, og blæretømningsrefleksen forsvinder, hvilket resulterer i, at den løber over. Overløbsinkontinens opstår. Den konstante tilstedeværelse af resturin i blæren er forbundet med en høj risiko for urinvejsinfektion.

Den "autonome" blære er fuldstændig berøvet enhver innervation (sekundær skade på de intramurale blæreganglier under længerevarende strækning af blærevæggene). I dette tilfælde er den intramurale refleks frakoblet, som lukker sig ved blærevæggens niveau og danner grundlag for excitation af mere komplekse reflekser. Sensorisk information om blæren er i sådanne tilfælde fraværende, og efferente impulser opfattes ikke af blærevæggen, hvilket manifesterer sig ved blæreatoni og urinretention.

Meningeal syndrom

Meningeale symptomer opstår ved betændelse i meninges ( meningitis ), ved irritation ved spildt blod ( subaraknoidalblødning ), sjældnere ved eksogen eller endogen forgiftning og øget intrakranielt tryk (ved hjernetumorer). De mest informative meningeale tegn omfatter stivhed i occipitale muskler, Kernigs symptom, Brudzinskys symptomer. Alle meningeale symptomer undersøges, mens patienten ligger på ryggen.

• For at opdage stivhed i occipitalmusklerne placerer lægen patientens baghoved på sin hånd og venter, indtil nakkemusklerne slapper af. Derefter bøjer han forsigtigt patientens nakke og bringer hagen tættere på brystet. Normalt, ved passiv fleksion af nakken, berører hagen brystet; ved irritation af meninges er der spænding i nakkemusklerne, og hagen når ikke brystet. Det skal huskes, at begrænsningen af bevægelsesområdet i halshvirvelsøjlen kan skyldes slidgigt i facetleddene i halshvirvlerne (spondyloartrose). Ved spondyloartrose er nakkefleksionen dog ikke så signifikant forringet, og samtidig er den laterale rotation af nakken betydeligt begrænset, hvilket ikke er typisk for meningeal irritationssyndrom. Alvorlig stivhed i nakkemusklerne er også mulig ved Parkinsons sygdom, men hvis man fortsætter med at trykke forsigtigt på baghovedet, kan nakken bøjes i fuld udstrækning, selvom patienten kan opleve let ubehag.
• Kernigs symptom: Patientens ben er bøjet i en ret vinkel i hofte- og knæleddene og derefter rettet ud i knæleddet. Når hjernehinderne er irriterede, mærkes der spændinger i underbenets bøjemuskler, hvilket gør det umuligt at rette benet ud.
• Brudzinskis symptomer: Når patienten forsøger passivt at vippe hovedet mod brystet, opstår der fleksion i hofte- og knæleddene (øvre Brudzinskis symptom); en lignende bevægelse af underekstremiteterne forårsages også af tryk på skambenssymfysen (midterste Brudzinskis symptom); en lignende fleksionsbevægelse i den kontralaterale underekstremitet opstår, når man udfører Kernig-testen (nedre Brudzinskis symptom).