Alveolær Proteinose i Lungen

Alveolær proteinose i lungerne er en sygdom i lungerne af ukendt ætiologi, der er kendetegnet ved akkumulering af et protein-lipidstof i alveolerne og moderat progressiv dyspnø.

Alveolær proteinose i lungerne er akkumuleringen af overfladeaktive stoffer i alveolerne. Årsagen til alveolær lungproteinase er næsten altid ukendt. Det manifesteres af åndenød, utilpashed og træthed. Diagnose af alveolær pulmonal proteinose er baseret på resultaterne af en undersøgelse af vaskevand af bronchoalveolær lavage, selv om der er karakteristiske radiografiske og laboratorieændringer. Behandlingen bruger også bronchoalveolær skylning. Prognosen, forudsat at behandlingen udføres, er generelt gunstig.

[1], [2], [3], [4],

Alveolær proteinose i lungerne blev først beskrevet i 1958. Det forekommer hovedsageligt i en alder af 30-50 år, oftere hos mænd.

[5], [6], [7]

Årsager til alveolær lung proteinase

Årsagen og patogenesen af alveolær lung proteinase er ikke fuldt ud etableret. Følgende antagelser om ætiologi foreslås: viral infektion, genetiske stofskifteforstyrrelser, erhvervsmæssige farer (plastproduktion mv.).

Alveolær proteinose lunge er oftest idiopatisk og forekommer i ellers raske mænd og kvinder i alderen 30 til 50 år. Sjældne sekundære former forekommer hos patienter med akut silikose; infektion forårsaget af Pneumocystis jiroveci (tidligere kaldet P. Carinii); under hæmatologiske maligne sygdomme eller immunosuppression, og hos personer, der udsættes for betydelig udsættelse af aluminium, titan, cement støv eller cellulose inhalation. Der er også sjældne medfødte former, der forårsager luftvejssvigt i neonatal. Oplysninger om lighed eller forskel i de patofysiologiske mekanismer i idiopatiske og sekundære tilfælde er fraværende. Nedsat surfactantproduktion af alveolære makrofager på grund af patologisk indflydelse kolonistimulerende faktor, granulocyt-makrofag (GM-CSF), menes at bidrage til udviklingen af sygdommen og kan være forbundet med nedsat eller fuldstændigt undertrykt funktion af samlet beta kæde af GM-CSF / IL-receptor 13 / IL-5 mononukleære celler (som findes hos nogle børn, men ikke hos voksne med denne sygdom). Antistoffer mod GM-CSF blev også fundet hos de fleste patienter. Giftig lungeskade er mistænkt, men ikke bevist ved sekundær inhalation af alveolær proteinose.

Histologisk undersøgelse afslører fyldningen af alveoler med et acellulært Schick-positive lipoprotein-overfladeaktivt middel. Alveolære og interstitielle celler forbliver normale. De bageste basale segmenter af lungen påvirkes oftest. Pleura og mediastinum påvirkes normalt ikke.

Det patomorfologiske billede af alveolær proteinose er kendetegnet ved følgende egenskaber:

• primær læsion af de basale og bageste dele af lungerne; nederlag af forreste segmenter er sjældent; pleura og mediastinum er intakte;
• Tilstedeværelse på overfladen af lungerne af gråhvidede tuberkuler i form af korn;
• tilstedeværelse i alveolerne og bronchiolerne af store mængder protein-lipidstof;
• hyperplasi og hypertrofi af type II alveolocytter.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Symptomer på lungernes alveolære proteinose

Ledende symptomer på lungernes alveolære proteinose er gradvist stigende dyspnø og hoste. Dyspnø bekymrer sig først og fremmest med fysisk anstrengelse og derefter i ro. Hoste er uproduktiv eller ledsaget af afgang af en lille mængde af phlegm gullig farve, meget sjældent hæmoptyse. Patienter klager også over sved, vægttab, generel svaghed, nedsat præstation, smerter i brystet (et sjældent symptom). Ofte forhøjet kropstemperatur (typisk 38 ° C), oftest forårsaget af tilsætning af ikke-bakteriel superinfektion (fx Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). I mangel af sekundær infektion er vedvarende feber ikke karakteristisk.

Ved undersøgelse af patienter tiltrækker dyspnø primært inspirerende type opmærksomhed. Efterhånden som sygdomme udviklede sig og respirationsinsufficiens øgedes, forekom cyanose, et symptom på "tromler" og "urbriller" (Hippocrates fingre).

Ved den fysiske undersøgelse af lungerne bestemmes en forkortelse af percussion overvejende over de nedre dele af lungerne. Auscultation afslører svækkelse af vesikulær vejrtrækning, blid crepitation over de berørte dele af lungerne, mindre ofte - små boblende raler.

Ved undersøgelse af kardiovaskulærsystemet bestemmes takykardi, dæmpede hjertetoner. Hvis sygdommen varer i lang tid, udvikler et kronisk lungehjerte. Undersøgelser af bukhulen viser ikke nogen væsentlige ændringer.

Diagnose af alveolær lungproteinase

For at etablere diagnosen kræves en undersøgelse af vaskevand opnået under bronchoalveolær lavage, muligvis i kombination med transbronchial biopsi. Vaskene er generelt mælkeagtig eller uklar, deres karakteristiske PAS-positiv farvning og tilstedeværelsen af makrofager, overbelastet overfladeaktivt middel, øge antallet af T-lymfocytter og tilstedeværelsen af høje koncentrationer af overfladeaktivt apoprotein-A. Torakoskopiske eller tildækkes lunge biopsi udføres, når der er kontraindikationer for bronkoskopi eller hvis uninformative forskning vaskevandet bronchoalveolær udskylning. Før behandlingens begyndelse udføres sædvanligvis CT høj opløsning (CTWR), pulmonale funktionstest, arterielle blodgasser og standard laboratorietester.

Når HRCT afslører ændringer i typen af frostet glas, fortykkelse af de intralobulære strukturer og interlobulær septa med en typisk polygonal form. Disse ændringer er ikke specifikke og kan også påvises hos patienter med lipoid lungebetændelse, broncho-alveolær kræft og lungebetændelse forårsaget af Pneumocystis jiroveci.

Lungefunktionstest viser et langsomt fald i diffusionskapaciteten for carbonmonoxid (DLCO), som ofte ikke svarer til faldet i vitaliteten af lungerne, restvolumen, funktionelt restvolumen og total lungekapacitet.

Ændringer i laboratorieundersøgelser omfatter polycytæmi, hypergammaglobulinæmi, forøget serum LDH-aktivitet og en stigning i serum-overfladeaktive proteiner A og D. Alle disse ændringer er mistænkelige, men ikke specifikke. Undersøgelse af arterielle blodgasser kan påvise hypoxæmi med moderat eller mildt fysisk anstrengelse eller i ro, hvis sygdommen er mere udtalt.

[15], [16]

Laboratoriediagnose af lungens alveolære proteoseose

1. Generel blodprøve. Væsentlige ændringer er ikke afsløret. Måske et moderat fald i mængden af hæmoglobin og erythrocytter, en stigning i ESR. Når man tilmelder sig superinfektion i det nedre luftveje, forekommer leukocytose.
2. Generel analyse af urin. Som regel er der ingen patologiske ændringer.
3. Biokemisk blodprøve. Måske et lille fald i albuminniveauer, en forøgelse af indholdet af gamma globuliner, en stigning i niveauet af total lactat dehydrogenase (en karakteristisk egenskab).
4. Immunologisk forskning. Indholdet af B- og T-lymfocytter og immunoglobuliner er som regel normalt. Cirkulerende immunkomplekser detekteres ikke.
5. Bestemmelse af blodsammensætningen. Hos de fleste patienter observeres arteriel hypoxæmi selv i ro. Med en kort varighed af sygdommen og mild dens form, er hypoxæmi bestemt efter fysisk anstrengelse.
6. Undersøgelse af bronchiens skyllevæske. Et karakteristisk træk er en forøgelse af proteinindholdet i lavvæsken med en faktor på 10-50 sammenlignet med normen. En stor diagnostisk værdi er den positive reaktion af bronchial spylingsvæske med immunoperoxidase. Hos patienter med sekundær lungproteinase er denne reaktion negativ. En vigtig diagnostisk egenskab er også det meget lave indhold af alveolære makrofager, hvori eosinofile granulære indeslutninger bestemmes. I sedimentet af lavvæsken er de "eosinofile korn" placeret frit uden for forbindelsen med cellerne.
7. Sputumanalyse. I sputum detekteres et stort antal SHC-positive stoffer.

Instrumentlig diagnose af lungernes alveolære proteinose

1. Røntgenundersøgelse af lungerne. Røntgen tegn på alveolær proteinose er:
   • bilateral fokoblænkning, der hovedsagelig ligger i under- og mellemafsnit og har tendens til at slå sammen
   • symmetrisk eller asymmetrisk mørkning i lungernes rødder (infiltreringsmønsteret i form af en "sommerfugl", svarende til billedet ved hævelse af lungerne);
   • interstitielle fibrotiske forandringer (kan detekteres i sygdommens endelige faser);
   • fravær af ændringer fra de intrathoraciske lymfeknuder, pleura, hjerte.
2. Forskning i ventilationsfunktion af lungerne. Udviklingen af respirationsinsufficiens er af en restriktiv type, hvilket fremgår af et progressivt fald i GEL. Tegnene på bronchial obstruktion er som regel ikke afsløret.
3. EKG. Det er muligt at reducere amplituden af T-bølgen hovedsagelig i venstre thoracale ledninger som en afspejling af myokarddysrofi, som udvikler sig som et resultat af arteriel hypoxæmi.
4. Undersøgelse af lungvævsbiopsi. En biopsi af lungevævet (perebrohialnaya, åben, thoracoskopisk) udføres for at verificere diagnosen. I alveolerne bestemmes protein-lipid-exudatet ved en histokemisk Schick-reaktion (PAS-reaktion). Denne teknik afslører glykogen, glycolipider, neutrale mucoproteiner, glycoproteiner, sialomucoproteiner. Når farvet med Schiffs reagens giver protein-lipidstoffer en lilla eller lilla-rød farve. Der er også en reaktion med immunoperoxidase: den er positiv for primær alveolær proteinose og negativ for sekundære former af sygdommen.

Elektronmikroskopisk undersøgelse af biogeokemi af lungevæv i alveol og alveolære makrofager afslører surfaktang i form af plader.

I differentialdiagnostikken af primær og sekundær alveolær proteinose (i leukæmi, pneumocystis infektion) skal der tages højde for arten af placeringen af Schick-positive stoffer. Ved primær alveolær proteinose farves SHC-positive stoffer ensartet i alveolerne, mens de i den sekundære alveolar farves (granulært).

Undersøgelsesprogram for alveolær lungproteinase

1. Fælles blodprøver, urintest.
2. Sputumanalyse for indholdet af CHC-positive stoffer.
3. Biokemisk blodprøve: bestemmelse af blodindhold i total protein, protein 1 fraktion, total LDH.
4. Radiografi af lungerne i tre fremspring.
5. Spirography.
6. EKG.
7. Undersøgelsen af bronchialt skyllevand (bestemmelse af proteinindholdet, antallet af alveolære makrofager, indstillingen af SHIC-responsen og også reaktionen med immunoperoxidase)
8. Undersøgelse af lungebiopsiprover (påvisning af protein-lipid-exudat i alveoler, reaktion med immunoperoxidase og Schick-reaktion).

Behandling af lungernes alveolære proteinose

Behandling af alveolær proteinose i lungerne er ikke nødvendig, uden at have manifestationer af sygdommen eller med en svag grad af deres sværhedsgrad. Terapeutisk bronchoalveolær skylning udføres af patienter, der lider af alvorlig åndenød, under generel anæstesi og på baggrund af kunstig ventilation af lungerne gennem et dobbeltlumen-intubationsrør. En lunge vaskes op til 15 gange; Volumenet af natriumchloridopløsning er fra 1 til 2 liter, på dette tidspunkt er en anden lunge ventileret. Så udføres en lignende procedure på den anden side. Lungetransplantationen er ikke rådgivende, da sygdommen gentager sig i transplantationen.

Systemiske glucocorticoider har ingen terapeutisk effekt og kan øge risikoen for sekundær infektion. GM-CSF's rolle (med intravenøs eller subkutan injektion) i behandlingen af sygdommen kræver præcisering. Åben undersøgelse viste et klinisk opsving, observeret hos 57% af de patienter, der var inkluderet i dem.

Hvilken prognose har alveolær pulmonal proteinose?

Prognosen for alveolær proteinose betragtes som relativt gunstig. Alveolær proteinose i lungerne fortsætter i lang tid, kendetegnet ved et langsomt fremskredende forløb. Spontan genopretning er mulig hos 25% af patienterne. I de resterende patienter kan der være en signifikant forbedring ved brug af bronchial pulmonal lavage som den vigtigste behandlingsmetode. På et ugunstigt kursus kan døden skyldes svær respiratorisk svigt eller et dekompenseret lungehjerte.

Uden behandling passerer alveolær proteinose af lungen alene i 10% af patienterne. Den eneste procedure for bronchoalveolær lavage er helbredende hos 40% af patienterne; Andre patienter kræver lavage en gang hver 6-12 måneder i mange år. Den femårige overlevelsesrate er ca. 80%; Den mest almindelige dødsårsag er åndedrætssvigt, som typisk udvikler sig i det første år efter diagnosen. Sekundære lungeinfektioner forårsaget af bakterier Mycobacterium, Nocardia) og andre organismer Aspergillus, Cryptococcus og andre opportunistiske fungi) undertiden udvikle på grund af nedsat makrofagfunktion; disse infektioner kræver behandling.