Akut nyresvigt: årsager og patogenese

Årsagerne til akut nyresvigt er ikke helt tydelige, men der er fire hovedmekanismer for dets udvikling noteret:

• rørformet obstruktion;
• interstitial ødem og passiv omvendt strøm af det glomerulære filtrat på niveauet af tubuli;
• hæmodynamisk lidelse i nyrerne
• formidlet intravaskulær koagulering.

På et stort statistisk materiale er nu blevet bevist: Det morfologiske grundlag for akut nyresvigt er læsionen af det rørformede apparat hovedsagelig i form af nefrothelial nekrose med eller uden beskadigelse af den basale membran; med indistinkt definerede læsioner af glomeruli. Nogle udenlandske forfattere bruger det russisk-sproglige udtryk "akut kanal nekrose" som et synonym for "akut nyresvigt". Morfologiske ændringer er som regel reversible, derfor er det kliniske og biokemiske symptomkompleks også reversibelt. Ikke desto mindre er det i nogle få tilfælde med alvorlige endotoksiske (mindre eksotoksiske) virkninger muligt at udvikle bilateral total eller subtotal cortical nekrose, der afviger i morfologisk og funktionel irreversibilitet.

Der er flere stadier af udvikling af akut nyresvigt:

• den indledende fase (virkningerne af den skadelige faktor);
• stadium oliguria eller anuria (en stigning i sygdommens kliniske tegn). Perioden af nyresvigt er karakteriseret ved ustabiliteten af diurese, tilstanden skifter regelmæssigt fra anuri til oliguri og omvendt, så denne periode kaldes oligoanuric;
• diuretisk stadium (begyndelsen af sygdomsopløsningen);
• fase af genopretning.

Virkningen af skadelige faktorer forårsager skade på det rørformede apparatur og frem for alt det rørformede epitel i form af nekrobiotiske og dystrofiske processer, hvilket fører til udviklingen af det oligoanuriske trin. Siden skaderne af det rørformede apparat opnår anurien en stabil karakter. Desuden er der for den detaljerede akut nyresvigt en yderligere faktor karakteristisk: rørformet obstruktion, der er resultatet af ødelæggelsen af nefrothelia, dens overbelastning med pigmentslag. Hvis basalmembranen bevares og fungerer som en stillads, så parallelt med nephrothelia-nekrose udvikler regenereringsprocessen. Regenerering af tubulatet er kun muligt med bevarelsen af nephronens integritet. Det er etableret, at det nyoprettede epitel først er funktionelt dårligere, og kun ved den tiende dag efter sygdomsudbruddet vises tegn på genoprettelse af dets enzymaktivitet, hvilket klinisk svarer til det tidlige diuretiske stadium.

Hos patienter med kirurgisk profil, der er under behandling, kan årsagerne til akut nyresvigt opdeles i to grupper:

• progression af den underliggende sygdom eller udvikling af komplikationer;
• komplikationer af lægemiddel, infusionsterapi eller blodtransfusionskomplikationer.

Hos patienter, der undergår kirurgi i postoperativ periode, udgør definitionen af de etiologiske faktorer ved akut nyresvigt et væsentligt diagnostisk problem. Disse faktorer er direkte relateret til operationens traumer og komplikationer i den postoperative periode, blandt hvilke de mest sandsynlige er peritonitis, destruktiv pankreatitis, intestinal obstruktion mv. I dette tilfælde er det nødvendigt at tage højde for de betydelige ændringer i nogle af kroppens reaktioner, der karakteriserer den purulent-inflammatoriske proces. Feber med purulent septisk proces blødgør ofte, kulderystelser ledsages ikke altid af en tilsvarende stigning i kropstemperaturen, især hos patienter med hyperhydrering. Udvikling af akut nyresvigt hos kirurgiske patienter, der blev gennemgået operation. Komplicerer diagnosen af purulente komplikationer fra mavemusklerne. En signifikant forbedring af patientens tilstand efter hæmodialyse vidner om fravær af komplikationer.

Narkosestyring kan føre til giftige og toksisk-allergiske virkninger på nyrerne. For eksempel er der tegn på halothan nefrotoksicitet. Ofte i disse tilfælde er anuria forud for arteriel hypertension under operationen eller på den første dag i den postoperative periode; en langvarig udgang fra en narkotisk drøm; forlængelse af mekanisk ventilation.

Postural akut nyresvigt skyldes oftest akut obstruktion af urinvejen.

• Obstruktion mochetochnikov:
  • sten;
  • blodpropper
  • nekrotisk papillitis.
• Kompression af urinerne:
  • en tumor;
  • forbigående fibrose.
• Blæreinfektion:
  • sten;
  • en tumor;
  • šistosomozom
  • inflammatorisk obstruktion af blærens hals
  • adenom af prostata
  • forstyrrelser af blærens innervation (rygmarvsskade, diabetisk neuropati).
• Stricture af urinrøret.

Ved akut anuri, ledsaget af smerte, er det nødvendigt at udelukke urolithiasis. Selv med unilateral obturation af urinlægen med alvorlig smerte (renal kolik), er det muligt at stoppe urinering med en sund nyre (refleksanuria).

Med nekrotisk papillitis (nekrose af nyrepapillerne) udvikles både postrenal og renal akut nyresvigt. Mere almindelig postyral akut nyresvigt på grund af ureteral obstruktion af nekrotiske papiller og blodpropper i diabetes mellitus, smertestillende eller alkoholisk nefropati. Forløbet af pogrenal akut nyresvigt med nekrotisk papillitis er reversibel. Samtidig bliver nyresvigt forårsaget af akut total nekrotisk papillitis komplicerende purulent pyelonefrit ofte til irreversibel nyresvigt.

Måske udviklingen af akut nyresvigt og med TUR syndrom, kompliceret TUR prostata for adenom (forekommer i ca. 1% af tilfældene). TUR-syndrom forekommer i 30-40 minutter fra begyndelsen af resektion af prostata og er karakteriseret ved forhøjet blodtryk, bradykardi, øget blødning fra såret; mange patienter har spænding og kramper, muligvis udvikling af koma. I den tidlige postoperative periode erstattes hypertension med hypotension, hvilket er ringe tilpasning til korrektion; udvikler oliguri, anuria. Ved slutningen af dagen vises gulsot. Under operationen er det nødvendigt at skylle driftssåret og blæren konstant eller fraktionalt med destilleret vand ved et tryk på 50-60 cm vand. Da trykket i de venøse beholdere i operationsområdet ikke overstiger 40 cm vand, kommer vandingsvæsken ind i venøse beholdere. Muligheden for væskeabsorption gennem paravezisk rum under dissekationen af kirtelkapslen er bevist. Graden af absorption af vandingsvæske fra operationsområdet er 20-61 ml / min. Inden for en time kan 300 til 8000 ml væske absorberes. Ved anvendelse af destilleret vand udvikles blodplasmaens hypoosmolaritet med efterfølgende intravaskulær hæmolyse af erythrocytter, som blev betragtet som hovedårsagen til TUR-syndromudvikling. Imidlertid blev der ved hjælp af ikke-hæmolytiske opløsninger fuldstændigt undgået TUR-syndrom, og akut nyresvigt mislykkedes trods fraværet af hæmolyse. I dette tilfælde bemærker alle forskere hyponatremi, hypocalcæmi og generel hyperhydrering. Ifølge litteraturen er følgende årsager til akut nyresvigt sandsynligvis:

• mekanisk blokering af nyretubuli ved afsætning af blodpigment;
• udseendet af nefrotoksicitet i virkningen af elektrisk strøm på vævet;
• forstyrrelse af blodcirkulationen i nyrerne.

I TUR-syndrom forekommer akut nyresvigt hos 10% af patienterne, og i 20% af tilfældene fører til døden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],