Feokromocytom (chromaffinom): oversigt over oplysninger

Chromaffinoma (godartede og maligne), fæokromocytom, feohromoblastomy - synonymer tumor vokser fra særlige celler placeret i binyremarven, sympatiske ganglier og paraganglia.

Feokromocytom er en catecholamin-udskillende tumor af chromaffinceller, som typisk er placeret i binyrerne. Forårsager permanent eller paroxysmal hypertension. Diagnosen er baseret på måling af produkter af catecholaminer i blodet eller urinen. Visualisering, især CT eller MR, hjælper med at lokalisere tumorer. Behandling er at fjerne tumoren så meget som muligt. Medikamentbehandling til styring af blodtrykket omfatter a-blokkere, eventuelt i kombination med beta-blokkere.

Celler og fremvoksende tumorer henter deres navn fra evnen til at plette i den brune (phaios) farve, når de behandler histologiske sektioner med chromsalte (kromos). Vnenadokokale tumorer af chromaffinvæv kaldes undertiden paragangliomer, og ikke-fungerende formationer af samme genese, uanset placering, er kemodektomer. I de fleste tilfælde udskiller tumorer af chromaffinvæv catecholaminer, som bestemmer deres kliniske forløb.

Feokromocytom findes hos ca. 0,3-0,7% af patienterne med arteriel hypertension. Ifølge andre data forventes 20 patienter pr. 1 million mennesker, og ifølge obduktionsresultater af patienter, der døde af hypertension, forekommer chromaffinom i 0,08% af tilfældene.

Feokromocytom er beskrevet i alle aldersgrupper, fra nyfødte til ældre, men findes oftest mellem 25 og 50 år. Blandt de næsten 400 patienter med chromaffinoma drives på Institut for Eksperimentel Endocrinology and Chemistry af RAMS hormoner, børn i alderen 5 til 15 år tegnede sig for 10% af patienterne 25 til 55 år - 70%, over 55 år - 15%. Over 60% af voksne patienter er kvinder. Blandt drenge fra 5 til 10 år gamle drenge overhovedet, mens blandt ældre børn - piger.

[1], [2],

Hvad forårsager feokromocytom?

For udskilte catecholaminer er noradrenalin, adrenalin, dopamin og dopa i forskellige forhold. Omkring 90% af fæokromocytom er i binyremarven, men de kan også være placeret i andre væv, derivater af nerveceller; de mulige steder omfatter paraganglia sympatisk kæde beliggende retroperitoneal langs aorta, i de carotide organer (Tsukkerkandlya organ), på stedet for aortabifurkationen i det urogenitale system i hjernen, i perikardial taske i Dermoid cyster.

Pheochromocytom i binyrens medulla er lige så almindeligt hos mænd og kvinder, 10% af tilfældene er bilaterale (20% hos børn), malign i mere end 10% af tilfældene. Af ekstradrenale tumorer er 30% ondartede. Selvom feokromocytomer forekommer i enhver alder, forekommer de oftest i 20-40 år.

Feokromocytomet varierer i størrelse, men i gennemsnit er det 5-6 cm i diameter. De vejer 50-200 g, men tumorer, der vejer flere kilo, blev også bemærket. Sjældent er de store nok til at være tilgængelige ved palpation eller forårsage symptomer på indsnævring eller obstruktion. Uanset den histologiske struktur anses tumoren som godartet, hvis kapslen ikke har spiret og metastaseret, selv om der er undtagelser.

Fæokromocytom kan være en del af familiær syndrom af multipel endokrin neoplasi (MEN), IIA og IIBtipy hvor andre endokrine tumorer kan findes eller kan udvikles sekventielt. Fæokromocytom forekommer i 1% af patienter med neurofibromatosis (Recklinghausen sygdom), og kan iagttages på hæmangiomer og renal carcinomer, som i Hippel-Lindau-sygdom. Familiefokromocytomer og tumorer af carotidlegemer kan associeres med en mutation af enzymsuccinatdehydrogenasen.

Årsagerne og patogenesen af feokromocytom (chromaffinom)

Symptomer på feokromocytom

Hypertension, som er paroxysmal i 45% af patienterne, er en førende symptom. Fæokromocytom forekommer hos 1 ud af 1.000 patienter med hypertension. Ved almindelige symptomer og tegn inkluderer takykardi, øget svedtendens, postural hypotension, takypnø, kold og klam hud, svær hovedpine, hjerte blafre, kvalme, opkastning, smerter i epigastriet, synsforstyrrelser, dyspnø, paræstesier, forstoppelse, angst. Paroxymale kan udløses ved palpering af tumoren, ændring i kropsholdning, abdominal kompression eller massage, indledning af anæstesi, følelsesmæssige traumer, blokade (som paradoksalt forøger trykket ved at blokere medieret vasodilatation), vandladning (hvis tumoren er lokaliseret i blæren). Hos ældre patienter kan alvorligt vægttab med vedvarende hypertension indikere fæokromocytom.

Ved en fysisk undersøgelse, hvis den udføres uden for paroxysmale anfald, er der normalt ingen afvigelse bortset fra tilstedeværelsen af hypertension. Retinopati og kardiomegali er ofte mindre alvorlige end forventet med en given grad af hypertension, men specifik katecholamin kardiomyopati kan udvikle sig.

Symptomer på feokromocytom (chromaffinom)

Diagnose af fechromocytom

Feokromocytom kan mistænkes hos patienter med typiske symptomer eller i nærvær af pludselig alvorlig uforklarlig hypertension. Diagnose indebærer bestemmelse af høje niveauer af catecholaminprodukter i serum eller urin.

[3], [4]

Blodprøve

Gratis metanfrinært plasma har en følsomhed på op til 99%. Denne undersøgelse er mere følsom end definitionen af cirkulerende adrenalin og norepinephrin, da plasma-metanephrin stiger kontinuerligt, og epinephrin og norepinephrin udskilles intermitterende. Et betydeligt forhøjet plasma norepinephrinniveau gør dog diagnosen meget sandsynlig.

[5], [6], [7], [8]

Urinundersøgelse

Bestemmelsen af metanephrin i urinen er mindre specifik end den frie plasma-metanfrien, følsomheden er ca. 95%. To eller tre normale resultater gør diagnosen usandsynlig. Definitionen af epinephrin og norepinephrin i urinen er næsten lige så pålidelig. De vigtigste produkter af metabolisme af epinephrin og norepinephrin i urin er Vanillilmindal (VMC) og homovanilin (HVA) metanephrins. Hos raske mennesker udskilles meget små mængder af disse stoffer. Normale data for 24 timer efter: fri adrenalin og noradrenalin <100 g (<582 nM), total metanephrin <1,3 mg (<7,1 pmol) ICH <10 mg (<50 mM), HVA <15 mg ( <82,4 μmol). Med feokromocytom og neuroblastom er nyres udskillelse af epinephrin og norepinephrin øget. Øget frigivelse af disse stoffer kan imidlertid forekomme med andre lidelser (fx koma, dehydrering, søvnapnø) eller alvorlig stress; hos patienter, der tager alkaloider rauwolfia, methyldopa, catecholaminer; efter forbrug af fødevarer indeholdende store mængder vanilje (især i nærvær af nyresvigt).

Andre undersøgelser

Blodvolumenet er begrænset, der kan være en falsk forøgelse af hæmoglobin og hæmatokritniveauer. Der kan forekomme hyperglykæmi, glukosuri, manifest diabetes mellitus, forhøjede muskelfrie niveauer af frie fedtsyrer og plasmaglycerin. Niveauet af plasmasulin insulin er meget lav i forhold til niveauet af glucose. Efter fjernelse af pheochromocytom kan hypoglykæmi forekomme, især hos patienter, der tager orale antihyperglykæmiske lægemidler.

Provokative tests med histamin og tyramin er farlige og bør ikke anvendes. Histamin (0,51 mg, injiceret hurtigt intravenøst) forårsager en stigning i blodtrykket på mere end 35/25 mm Hg. Art. Inden for 2 minutter af normotonics med pheochromocytomer, men i øjeblikket er det ikke nødvendigt. Til lindring af den hypertensive krise er tilstedeværelsen af phentolamin mesylat nødvendigt.

Hovedmetoden er at anvende 24-timers udskillelse af catecholaminer med urin som screeningstest og undgå anvendelse af provokerende tests. Hos patienter med forhøjede plasmakatecholaminniveauer kan en suppressiv test, der anvender clonidin eller phenothamin intravenøst, anvendes, men er sjældent nødvendigt.

Visualisering for tumorplacering er nødvendig hos patienter med unormale screeningsresultater. CT eller MR i brystet og bughulen med eller uden kontrast bør anvendes. Ved anvendelse af isotoniske kontrastmidler er der ikke behov for blokade af a-drenoreceptorer. PET bruges også ganske succesfuldt. Gentagen bestemmelse af koncentrationer af catecholaminer i plasmaprøver fra blod under kateterisation vena cava væg på forskellige steder, herunder adrenale vener, bidrage til at lokalisere tumoren: i venen dræne tumoren, vil blive bestemt ved at øge noradrenalin. Forholdet mellem norepinephrinniveauer og adrenalin i binyren kan hjælpe med at finde en lille volumen adrenalkilde af catecholaminer. Ved lokalisering af feokromocytom er anvendelsen af radioaktive lægemidler med nuklear billeddannelse også effektiv. 123-1-metaiodobenzylguanidin (MIBH) anvendes mest ud over USA; 0,5 mCy administreres intravenøst, patienten scannes på dag 1,2,3. Normal binyrvæv akkumulerer næsten ikke lægemidlet, og pheochromocytomer akkumuleres i 90% af tilfældene. Billedet er som regel positiv, hvis centrum er stor nok til at opdage CT eller MR, men det kan være med til at bekræfte, at den adrenale masse er sandsynligvis kilden til katekolaminer. 131-1-MIBG er et mindre følsomt alternativ.

Det er nødvendigt at søge efter tilknyttede genetiske lidelser (for eksempel "kaffeflader med mælk" i neurofibromatose). Patienterne skal screenes for MEN fra serumet (og eventuelt kalcitonin) og andre undersøgelser vist ved kliniske data.

Diagnose af feokromocytom (chromaffinom)

Behandling af fechromocytom

Den valgte metode er kirurgisk fjernelse. Operationen forsinkes normalt, indtil kontrol af hypertension opnås med en kombination af beta-blokkere (normalt phenoxybenzamin 20-40 mg oralt 3 gange dagligt og propranolol 20-40 mg oralt 3 gange dagligt).

Blokkere bør ikke anvendes, før der opnås en tilstrækkelig blokade. Nogle blokkere, som doxazosin, kan være ret effektive, men tolereres bedre. Den mest effektive og sikker blokade er phenoxybenzamin 0,5 mg / kg intravenøst i 0,9% saltopløsning i 2 timer i hver af de 3 dage før kirurgi. Natrium nitroprussid kan indgives i hypertensive kriser præoperativt eller intraoperativt. Til identificering eller mistænkt bilateral tumor (som i patienter med MEN) kræver indførelse af en tilstrækkelig dosis af hydrocortison (100 mg intravenøst 2 gange dagligt) før og under operationen for at forhindre akut glucocorticoid mangel på grund af bilateral adrenalektomi.

De fleste pheochromocytomer kan fjernes laparoskopisk. Kontinuerlig overvågning af blodtrykket gennem det intraarterielle kateter samt kontrol af bcc bør udføres. Indledning til anæstesi bør udføres med ikke-arytmogent lægemiddel (fx thiobarbiturat), og fortsæt derefter med enfluran. Ved operation skal paroxysmal hypertension styres injektioner af 15 mg phentolamin intravenøst eller infusioner af natriumnitroprussid [24 g / (kghmin)] og 0,52 mg propranolol takyarytmi intravenøst. Hvis der kræves en muskelafslappende middel, er det at foretrække at bruge et lægemiddel, der ikke frigiver histamin. Preoperativ brug af atropin bør undgås. For at undgå blodtab skal en blodtransfusion (12 enheder) udføres, før tumoren fjernes. Hvis blodtrykket var godt kontrolleret før operationen, anbefales en højt saltdiet at øge BCC. Hvis hypotension udvikler sig, er det nødvendigt at begynde infusion af en dextroseopløsning indeholdende norepinephrin 412 mg / l. Hos nogle patienter med hypotension i fravær af effekt på Levarterenol, kan hydrocortison 100 mg intravenøst være effektivt.

Malignt metastatisk pheochromocytom behandles med a- og beta-blokkere. Tumoren kan være smertefri og eksistere i lang tid. Det er nødvendigt at overvåge blodtrykket. Anvendelsen af 1311metoyodobenzylguanidin (MIBG) til behandling af resterende sygdomsfænomener forlænger overlevelse. Strålebehandling kan reducere knoglesmerter, kemoterapi er sjældent effektiv, men kan anvendes i tilfælde af ineffektivitet ved andre metoder.

Behandling af feokromocytom (chromaffinom)