Vipom (Werner-Morrison syndrom).

VIPom er en ikke-beta-celletumor i bugspytkirtelcellerne, der udskiller vasoaktivt intestinalt peptid (VIP), hvilket forårsager et syndrom med vandig diarré, hypokaliæmi og achlorhydri (WDHA-syndrom). Diagnosen stilles ved serum VIP-niveauer, og tumorlokalisering sker ved CT og endoskopisk ultralyd. Behandling af VIPom involverer kirurgisk resektion.

Hvad forårsager Vipoma?

Af disse tumorer er 50-75% ondartede, og nogle kan være ret store (7 cm). Hos omkring 6% udvikles VIPom som en del af multipel endokrin neoplasi.

Vipoma er en tumor i APUD-systemet, der producerer store mængder vasoaktivt intestinalt polypeptid. I 90% af tilfældene er tumoren lokaliseret i bugspytkirtlen, i 10% er den ekstrapankreatisk (i den sympatiske truncus). I cirka halvdelen af tilfældene er tumoren ondartet.

I 1958 beskrev Werner og Morrison syndromet med vandig diarré hos en patient med en ikke-beta-celletumor i bugspytkirtlen. Tidligere var denne sygdom en variant af Zollinger-Ellison syndrom, dens atypiske ulcusfri form med hypokaliæmi. Yderligere undersøgelser viste, at årsagen til kliniske manifestationer i disse tilfælde er udskillelsen af vasoaktivt intestinalt peptid (VIP) snarere end gastrin, som hos patienter med ulcerogent syndrom, deraf tumorens navn - VIPoma. Nogle gange kaldes denne sygdom pankreatisk kolera eller med begyndelsesbogstaverne i de engelske ord: vandig diarré, hypokaliæmi, achlorhydri - WDHA syndrom.

Mere end 70 % af VIPomer er maligne, og % af disse har allerede levermetastaser på diagnosetidspunktet. Hos 20 % af patienterne kan symptomkomplekset være et resultat af hyperplasi af ø-apparatet.

Overdreven sekretion af VIP stimulerer udtalt udskillelse af væske og elektrolytter fra tyndtarmen og bugspytkirtlen, som ikke har tid til at blive absorberet i tyktarmen. Klinisk udtrykkes dette ved kraftig diarré - mindst 700 ml/dag, ofte over 3-5 liter, hvilket fører til dehydrering. Tabet af kalium, bicarbonater og magnesium bidrager til udviklingen af acidose, svær svaghed og tetaniske anfald. Azotæmi opstår på grund af dehydrering og hypokalæmisk nefropati. Hypo- og achlorhydri opdages hos omkring halvdelen af patienterne. Blandt andre manifestationer af syndromet bør hyperglykæmi og hypercalcæmi, der ikke er forbundet med et forhøjet niveau af parathyroidhormon, bemærkes.

VIPom forekommer med perioder med remission og eksacerbation. VIP-niveauer i blodet, der overstiger 80 pmol/l, bør altid give anledning til bekymring om sygdommens tumorkarakter.

VIPomer er normalt store og kan derfor let opdages ved angiografi eller computertomografi.

Symptomer på VIPom

De vigtigste symptomer på vipoma omfatter langvarig kraftig vandig diarré (fastende afføringsvolumen større end 750-1000 ml/dag, og med fødeindtag større end 3000 ml/dag) og tegn på hypokaliæmi, acidose og dehydrering. I halvdelen af tilfældene er diarréen konstant; i resten varierer diarréens sværhedsgrad over en længere periode. I 33% havde diarréen varet mindre end 1 år før diagnosen, men i 25% af tilfældene havde den varet ved i mere end 5 år før diagnosen. Sløvhed, muskelsvaghed, kvalme, opkastning og mavekramper er almindelige. Ansigtsrødmen svarende til carcinoid syndrom forekommer hos 20% af patienterne under diarréanfald.

De vigtigste karakteristiske symptomer på vipoma er:

• massiv vandig diarré; mængden af vandtab pr. dag kan være omkring 4-10 liter. Samtidig tabes natrium og kalium sammen med vand. Alvorlig dehydrering, vægttab og hypokaliæmi udvikler sig. Diarré er forårsaget af høj udskillelse af natrium og vand i tarmlumen under påvirkning af vasoaktivt tarmpolypeptid;
• mavesmerter af udefineret, diffus karakter;
• hæmning af mavesekretion;
• hedeture og paroxystisk ansigtsrødmen (på grund af den udtalte vasodilaterende effekt af vasoaktivt intestinalt polypeptid); symptomet er inkonstant og observeres hos 25-30% af patienterne;
• tendens til at sænke blodtrykket; alvorlig arteriel hypotension er mulig;
• forstørrelse af galdeblæren og dannelsen af sten i den (på grund af udviklingen af alvorlig atoni i galdeblæren under påvirkning af vasoaktivt intestinalt polypeptid);
• konvulsivt syndrom (på grund af tab af en stor mængde magnesium under diarré);
• nedsat glukosetolerance (et intermitterende symptom forårsaget af øget nedbrydning af glykogen og øget udskillelse af glukagon under påvirkning af vasoaktivt intestinalt polypeptid).

Diagnose af VIPom

Sekretorisk diarré er nødvendig for diagnosen (afføringsosmolariteten er næsten lig med plasmaosmolariteten, og det dobbelte af summen af Na- og K-koncentrationerne i afføringen bestemmer afføringsosmolariteten). Andre årsager til sekretorisk diarré, især misbrug af afføringsmidler, skal udelukkes. Serum-VIP-niveauer bør måles hos sådanne patienter (bedst under diarréen). Markant forhøjede VIP-niveauer tyder på diagnosen, men moderate forhøjelser kan ses ved korttarmssyndrom og inflammatoriske sygdomme. Patienter med forhøjede VIP-niveauer kræver undersøgelser (endoskopisk ultralyd og octreotidscintigrafi og arteriografi) for at diagnosticere tumorplacering og metastaser.

Elektrolytter og en komplet blodtælling bør tages. Hyperglykæmi og nedsat glukosetolerance forekommer hos mindre end 50% af patienterne. Hypercalcæmi udvikles hos halvdelen af patienterne.

Diagnostiske kriterier for vipoma

• diarré varer i mindst 3 uger;
• daglig afføringsvolumen på mindst 700 ml eller 700 g;
• 3 dages faste reducerer ikke den daglige afføringsvolumen til mindre end 0,5 l (under faste skal tabet af vand og elektrolytter genopfyldes ved intravenøs administration af en isotonisk opløsning af bordsalt og elektrolytter);
• hypo- eller achlorhydri af mavesaft;
• høje blodniveauer af vasoaktivt intestinalt polypeptid;
• påvisning af en tumor i bugspytkirtlen ved hjælp af computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse (mindre ofte sonografi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Screeningsprogram for vipoma

1. Generel blod- og urinanalyse.
2. Afføringsanalyse: koprocytogram, måling af afføringsvolumen pr. dag.
3. BAC: indhold af natrium, kalium, klor, calcium, magnesium, glukose, total protein og proteinfraktioner, aminotransferaser.
4. Undersøgelse af mavesekretion.
5. Fastetest i 3 dage.
6. FEGDS.
7. Ultralyd af abdominale organer.
8. Bestemmelse af indholdet af vasoaktivt intestinalt polypeptid i blodet.
9. Computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse af bugspytkirtlen.

Behandling af vipoma

Væske- og elektrolytterstatning er først nødvendig. Tab af bikarbonat i afføringen skal erstattes for at forhindre acidose. Da der forekommer betydelige tab af vand og elektrolytter i afføringen, kan rehydrering ved kontinuerlig intravenøs infusion være vanskelig.

Octreotid lindrer normalt diarré, men større doser kan være nødvendige. Respondenterne rapporterer positive effekter af depotmedicin med octreotid, 20-30 mg intramuskulært én gang om måneden. Patienter, der tager octreotid, bør også tage bugspytkirtelenzymer, da octreotid undertrykker udskillelsen af bugspytkirtelenzymer.

Tumorresektion er effektiv hos 50% af patienter med lokaliseret sygdom. Ved metastatisk sygdom kan resektion af al synlig tumor give midlertidig lindring af symptomer. En kombination af streptozocin og doxorubicin kan reducere diarré og tumorvolumen, hvis der observeres objektiv forbedring (50-60%). Kemoterapi er ineffektiv.

Medicinsk og præoperativ behandling af VIPom består af massiv transfusion af væske og elektrolytter, undertiden anvendes glukokortikoider. Kemoterapi for malignt metastatisk VIPom udføres med streptozotocin. Sidstnævnte forårsager i et vist omfang remission af processen hos 50% af patienterne.

Kirurgisk behandling af vipoma er kun effektiv med radikal fjernelse af alt fungerende tumorvæv, hvilket ikke altid er muligt. I fravær af en tumor med tydelige kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af sygdommen anbefales distal resektion af bugspytkirtlen.