Amblyopi

En af de hyppigst forekommende sensoriske forstyrrelser ved unilateral strabismus er amblyopi, dvs. funktionel reduktion af øjets syn på grund af dets inaktivitet, manglende brug.

Normalt er fiksering foveal. Ikke-central fiksering kan være parafoveal, makula, paramakula eller peridiskal (perifer), hvor billedet falder på et excentrisk område af nethinden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til amblyopi

Ifølge forekomstmekanismen kan amblyopi være dysbinokulær, dvs. opstå som følge af en krænkelse af binokulært syn, som observeres med strabismus, når det afvigende øjes deltagelse i den visuelle handling er signifikant reduceret, eller refraktiv, hvilket er en konsekvens af den utidige recept og inkonsekvente brug af briller med ametropi, hvilket skaber et sløret billede på fundus.

Ved ukorrigeret anisometropi opstår anisometropisk amblyopi. Refraktiv amblyopi kan overvindes med ret god succes ved hjælp af rationel og konstant optisk korrektion (briller, kontaktlinser).

Uklarhed af det okulære medie (medfødt katarakt, leukom) kan forårsage obskurationsamblyopi, som er vanskelig at behandle og kræver rettidig kirurgisk indgriben for at eliminere (for eksempel fjernelse af medfødt katarakt, hornhindetransplantation).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på amblyopi

Amblyopi kan være ensidig eller bilateral.

Ved amblyopi falder farve- og kontrastfølsomheden også.

Når der opstår strabismus, opstår der uundgåeligt dobbeltsyn, da billedet i det sammenknyttede øje falder på et uensartet område af nethinden, men på grund af tilpasningsmekanismerne tilpasser det visuelle nervesystem sig til øjnenes asymmetriske position, og der opstår funktionel undertrykkelse, hæmning eller "neutralisering" [ifølge L.I. Sergievskys (1951) terminologi] af billedet i det sammenknyttede øje. Klinisk udtrykkes dette i forekomsten af funktionelt skotom. I modsætning til ægte skotomer, der observeres i organiske læsioner i synsorganet, eksisterer funktionelt skotom ved strabismus kun, hvis begge øjne er åbne, og forsvinder ved monokulær fiksering (når det andet øje er dækket). Funktionelt skotom er en form for sensorisk tilpasning, der eliminerer dobbeltsyn, hvilket observeres hos de fleste patienter med samtidig strabismus.

Ved monolateral strabismus fører tilstedeværelsen af et konstant skotom i det skelende øje til et vedvarende synsfald. Ved alternerende strabismus optræder skotomet skiftevis i højre eller venstre øje afhængigt af hvilket øje der skeler i øjeblikket, så amblyopi udvikler sig ikke.

En af formerne for sensorisk tilpasning ved samtidig strabismus er den såkaldte abnormale retinale korrespondance eller asymmetrisk binokulært syn. Diplopi forsvinder på grund af fremkomsten af den såkaldte falske makula. En ny funktionel forbindelse opstår mellem fovea i det fikserende øje og det område af nethinden i det skelende øje, der modtager billedet på grund af deviation (øjets deviation). Denne form for tilpasning observeres ekstremt sjældent (hos 5-7% af patienterne) og kun ved små strabismusvinkler (mikrodeviationer), når området af nethinden i det devierede øje afviger lidt organisk og funktionelt fra fovea. Ved store strabismusvinkler, når billedet falder på det ufølsomme perifere område af nethinden, er muligheden for dets interaktion med den meget funktionelle fovea i det fikserende øje udelukket.

Grader af amblyopi

Ifølge graden af reduktion af synsskarphed skelnes der ifølge ES Avetisovs klassificering amblyopi af lav grad - med en synsskarphed på det skelende øje på 0,8-0,4, gennemsnitlig - 0,3-0,2, høj - 0,1-0,05, meget høj - 0,04 og lavere. Høj grad af amblyopi ledsages normalt af en krænkelse af den visuelle fiksering af det skelende øje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klassificering af amblyopi

Amblyopi er et ensidigt eller tosidigt (oftere) fald i maksimal korrigeret synsstyrke på grund af mangel på formsyn og/eller patologiske binokulære forbindelser i fravær af organisk patologi i øjet og synsbanen.

1. Disbinokulær (strabismisk) amblyopi udvikles med patologiske binokulære forbindelser med langvarig monokulær undertrykkelse af det afvigende øje. Nedsat syn er typisk selv med tvungen fiksering.
2. Anisometropisk amblyopi opstår, når forskellen i brydning er >1 sfærisk dioptri. Unormale binokulære forbindelser opstår, når fokuserede og ufokuserede visuelle billeder af forskellig størrelse overlapper hinanden (aniseikoni). Der forekommer også et element af deprivation af dannet syn, da der opstår en konstant projektion af et sløret billede. Det kombineres ofte med mikrostrabismus og kan kombineres med disbinokulær amblyopi.
3. Obskurationsamblyopi forekommer med synsdeprivation og kan være ensidig eller tosidig. Årsagen kan være uklarhed i det optiske medie (grå stær) eller grad III ptose.
4. Isoametropisk amblyopi opstår, når der er mangel på dannet syn. Bilateral amblyopi er normalt forårsaget af symmetriske brydningsfejl, oftest med langsynethed.
5. Meridional amblyopi opstår, når der er synsdeprivation i én meridian, og kan være ensidig eller tosidig. Årsagen er ukorrigeret astigmatisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnose af amblyopi

Synsstyrke. I fravær af organiske ændringer indikerer en forskel i korrigeret synsstyrke på to linjer eller mere amblyopi. Synsstyrken ved amblyopi og processen med at studere synsstyrke ved individuelle optotyper er højere end ved linje. Dette fænomen med "crowding" kan også forekomme normalt, men er mere udtalt ved amblyopi.

Det neutrale tætte filter muliggør indirekte differentiering af nedsat syn ved organisk patologi fra amblyopi. Filteret reducerer synsskarpheden i normen med to linjer. Det anvendes i følgende tilfælde:

• ved bestemmelse af synsskarphed med korrektion;
• ved bestemmelse af synsskarphed med et filter
  installeret foran øjet;
• Hvis synsstyrken ikke falder ved brug af filteret, indikerer dette amblyopi;
• Hvis synsskarpheden falder ved brug af et filter, antages tilstedeværelsen af organisk patologi.

Synsskarphed bestemt af sinusformede gitre (dvs. evnen til at skelne gitre med forskellige rumlige frekvenser) er ofte højere end synsskarphed bestemt af Snellen-optotyper.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopi: Behandling med okklusion, pleoptik og penalisering

Den følsomme periode, hvor behandling af amblyopi er effektiv, er 7-8 år for dysbinokulær amblyopi og 11-12 år for anisometropisk amblyopi.

Pleoptik er en del af oftalmologien, der udvikler metoder til behandling af amblyopi, som rammer omkring 70% af børn med strabismus. Hovedmålet med behandling af amblyopi er at opnå en synsstyrke, der muliggør binokulært syn. Dette bør betragtes som en synsstyrke lig med 0,4 D eller højere. Behandling af amblyopi begynder efter brug af briller.

De vigtigste metoder til behandling af amblyopi omfatter direkte okklusion, behandling ved hjælp af et negativt sekventielt billede og lokal "blindende" stimulering af nethindens centrale fovea med lys.

Okklusion er udelukkelse af det ene øje fra synet. Formålet med permanent udelukkelse af det forreste øje er at opnå lige stor synsstyrke i begge øjne og at omdanne monolateral strabismus til alternerende strabismus. En sådan behandling udføres i mindst fire måneder.

Okklusion af det raske øje for at øge den visuelle belastning af det amblyope øje er den mest effektive behandlingsmetode. Måden, hvorpå okklusionen bæres (hele dagen eller periodisk) afhænger af patientens alder og graden af amblyopi. Jo yngre patienten er, desto hurtigere sker forbedringen, men samtidig øges risikoen for amblyopi i det raske øje. I denne henseende er det nødvendigt at overvåge synsstyrken i begge øjne under behandlingen. Jo højere synsstyrken er, når okklusion ordineres, desto kortere er tiden for at bære okklusionen. Hvis synsstyrken ikke forbedres inden for 6 måneder, er det usandsynligt, at behandlingen vil være effektiv.

Brugen af et negativt successivt billede består i at belyse nethinden i øjets bagerste pol, samtidig med at uvealzonen dækkes med en kugle. Som følge heraf opstår et successivt visuelt billede, som har et centralt felt svarende til det dækkende objekt.

Lokal "blændende" stimulering af nethindens centrale fovea med lys består af stimulering af den centrale fovea med lys fra en pulserende lampe eller en helium-neonlaser, der indføres i systemet af et stort ikke-refleks oftalmoskop.

Orgoptik - udvikling af binokulært syn. Så snart ortofori er etableret under påvirkning af behandling eller kirurgi med en synsstyrke i det amblyopiske øje på 0,4 og højere, bør pleoptikken tilføjes øvelser til udvikling af binokulært syn. Denne behandling udføres på haploskopiske apparater - synoptoforer.

Synoptoforen er et forbedret stereoskop. Det består af to rør med okularer, hvorigennem hvert øje præsenteres for en separat tegning. Hvis patienten har evnen til at flette foveale billeder af objekter, udføres der øvelser på synoptoforen for at udvikle fusionsreserver.

Hvis strabismus ikke elimineres efter en række pleopto-ortoptiske øvelser, anvendes kirurgisk behandling. I nogle tilfælde (normalt ved store strabismusvinkler) kan kirurgisk indgreb gå forud for pleopto-ortoptisk behandling.

Penalisering er en alternativ metode, hvor synet på det bedre seende øje sløres ved indgift af atropin. Metoden kan være effektiv til behandling af mild amblyopi (6/24 og derover), når den kombineres med langsynethed. Penalisering giver ikke en så hurtig effekt som okklusion og er kun effektiv, hvis synet på det normale øje under penalisering er lavere end synsskarpheden på det amblyope øje, i det mindste når man fikserer et objekt tæt på.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]