Forhøjet intrakranielt tryk (intrakraniel hypertension)

Intrakraniel hypertension er forhøjet intrakranielt tryk på grund af tilstedeværelsen af en intrakraniel, rumoptagende læsion eller udvidelse af ventriklerne på grund af hydrocephalus.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til øget intrakranielt tryk

Årsager til øget intrakranielt tryk kan være følgende:

1. Okklusion af ventrikelsystemet på grund af medfødte eller erhvervede læsioner.
2. Volumetriske intrakranielle processer, herunder blødninger.
3. Nedsat absorption af cerebrospinalvæske fra arachnoidalgranulationerne, som kan blive beskadiget af sygdomme som meningitis, subarachnoid blødning eller hjerneskade.
4. Idiopatisk intrakraniel hypertension (pseudotumor cerebri).
5. Diffust hjerneødem efter stumpt hovedtraume.
6. Svær systemisk hypertension.
7. Hypersekretion af cerebrospinalvæske fra en tumor i plexus choroideus, hvilket er meget sjældent.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cirkulationen af cerebrospinalvæske

• Cerebrospinalvæske (CSF) dannes af choroid plexus i hjernens ventrikler.
• Forlader de laterale ventrikler og går ind i den tredje ventrikel gennem foramen Monro.
• Fra den tredje ventrikel, gennem Sylvian-akvædukten, går den ind i den fjerde ventrikel.
• Fra den fjerde ventrikel passerer cerebrospinalvæsken (CSF) gennem Luschka- og Magendie-hullerne ind i subarachnoidalrummet, strømmer rundt i rygmarven og vasker derefter hjernehalvdelene.
• Det absorberes i hjernens venøse drænagesystem gennem granuleringerne i arachnoidmembranen.

Normalt CSF-tryk ved lumbalpunktur er <80 mm H2O hos spædbørn, <% mm H2O hos børn og <210 mm H2O hos voksne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer på øget intrakranielt tryk

Symptomer på forhøjet intrakranielt tryk omfatter trykkende hovedpine, opkastning og hævelse af synsnervepapillen.

Ved langvarig stigning i det intrakranielle tryk falder bevidsthedsniveauet, svækket eller asymmetrisk pupilrespons forsvinder gradvist fuldstændigt, hypertension og bradykardi, bevidsthedstab og død observeres.

[ 12 ], [ 13 ]

Karakteristika for øget intrakranielt tryk hos børn

• Det relativt store hovedvolumen og de svage nakkemuskler gør barnets hjerne mere modtagelig for accelerations-decelerationsskader.
• Hos børn under 2 år kan hævelse i hjernen kompenseres for ved udvidelse af kranieknoglerne, og dette kan vurderes ved at observere fontanellerne og måle hovedomkredsen. Kraniebrud er mindre almindelige hos dem end hos voksne.
• Blødvævssår i hovedet og intrakranielle hæmatomer kan forårsage hypotension på grund af hovedets relativt store størrelse og lille CBV.
• Intrakranielle hæmatomer, der kræver kirurgisk behandling, er mindre almindelige end hos voksne (20-30% af TBI hos børn og 50% hos voksne).
• Cerebral blodgennemstrømning er højere hos børn end hos voksne, og dette kan give en vis "beskyttelse" mod iskæmisk skade.
• Neurologiske resultater hos børn er bedre end hos voksne med samme GCS-score efter genoplivning.

[ 14 ], [ 15 ]

Hydrocephalus

Hydrocephalus er en forstørrelse af ventriklerne.

Øget intrakranielt tryk kan være forbundet med to typer hydrocephalus.

Kommunikerende hydrocephalus, hvor cerebrospinalvæsken passerer uden besvær fra ventrikelsystemet ind i subarachnoidalrummet. Blokeringen af cerebrospinalvæskens strømning er placeret i basalcisternerne eller i subarachnoidalrummet, hvor absorptionen af de pacchioniske granulationer kan være forringet.

Ikke-kommunikerende hydrocephalus er forbundet med en forstyrrelse af strømmen af cerebrospinalvæske i ventrikelsystemet eller i udløbsåbningerne i den fjerde ventrikel. På grund af dette når cerebrospinalvæsken ikke det subarachnoide rum.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer på hydrocephalus

Systemiske symptomer på hydrocephalus

1. Hovedpine kan opstå når som helst på dagen, især om morgenen, hvilket kan forstyrre søvnen. Som regel fører smerter, der tiltager over 6 uger, til, at patienten søger læge. Hovedpine kan være generaliseret eller lokaliseret og tiltage ved hovedbevægelser, bøjning eller hoste. Patienter, der har lidt af hovedpine før, kan rapportere en ændring i deres natur. Meget sjældent kan hovedpine være fraværende.
2. Pludselig kvalme og opkastning, ofte alvorlig, kan give en vis lindring af hovedpine. Opkastning kan være et uafhængigt symptom eller kan gå forud for hovedpine i op til en måned, især hos patienter med tumorer i den fjerde ventrikel.
3. Bevidsthedsnedsættelse kan være mild med døsighed og søvnighed. Pludselig betydelig nedsættelse indikerer skade på hjernestammen med tentoriel eller cerebellar herniation og kræver øjeblikkelig handling.

Visuelle symptomer på hydrocephalus

1. Forbigående synsforstyrrelser af et par sekunders varighed er almindelige hos patienter med okkluderet diskussygdom.
2. Horisontal diplopi skyldes spænding af abducensnerven over pyramiden. Dette er et falsk topisk symptom.
3. Synshandicap opstår senere hos patienter med sekundær synsnerveatrofi på grund af langvarig stagnation af disken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatisk intrakraniel hypertension

Idiopatisk intrakraniel hypertension fortjener særlig omtale, da det kan kræve oftalmologi. Idiopatisk intrakraniel hypertension defineres som forhøjet intrakranielt tryk i fravær af en intrakraniel masselæsion eller ventrikulær dilatation på grund af hydrocephalus. Selvom idiopatisk intrakraniel hypertension ikke er livstruende, kan permanent synshandicap på grund af diskusprolaps forekomme. Halvfems procent af patienterne er overvægtige kvinder i den fødedygtige alder, ofte med amenoré. Intrakraniel hypertension kan også være forårsaget af medicin, herunder tetracykliner, nalidixinsyre og jerntilskud.

[ 24 ]

Karakteristika for idiopatisk forhøjet intrakranielt tryk

1. Klager og symptomer på forhøjet intrakranielt tryk, som tidligere beskrevet.
2. Lumbalpunktur viser tryk >210 mm H2O. Trykket kan også være forhøjet hos overvægtige patienter med normalt intrakranielt tryk.
3. Neurologiske undersøgelser viser normale eller små og spalteformede ventrikler.

[ 25 ]

Forløbet af idiopatisk forhøjet intrakranielt tryk

Hos de fleste patienter er forløbet langt med spontane tilbagefald og remissioner, hos nogle kan det kun vare et par måneder. Dødeligheden er lav, synshandicap er hyppig og undertiden alvorlig.

Hvordan genkender man øget intrakranielt tryk?

• Intrakranielt tryk større end 25 mmHg, målt med en intraparenkymal mikrotransducer eller eksternt ventrikulært dræn - lateralt ventrikulært cerebrospinalvæsketryk er "guldstandarden" til måling af intrakranielt tryk.
• Identificerbare intrakranielle trykbølgeabnormaliteter opstår ofte som følge af fasisk cerebral vasodilatation som reaktion på et fald i cerebralt perfusionstryk (CPP) og forsvinder med en stigning i blodtrykket.
  • plateauet ("A") af bølger stiger paroxysmalt til 50-100 mm Hg (normalt mod baggrund af oprindeligt højt tryk) og varer normalt i flere minutter (op til 20 min);
  • "B"-bølger er betydeligt kortere udsving, der varer omkring et minut og når 30-35 mm Hg på deres højdepunkt;
  • Unormale intrakranielle trykbølger afspejler nedsat intrakraniel compliance.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Behandling af forhøjet intrakranielt tryk

Behandling af forhøjet intrakranielt tryk har to mål - at reducere hovedpine og forebygge blindhed.

Regelmæssig perimetri er vigtig for at opdage indledende og progressive ændringer i synsfeltet.

Behandling af forhøjet intrakranielt tryk kræver brug af følgende lægemidler og metoder:

• Diuretika som acetazolamid eller thiazider reducerer normalt hovedpine, men deres effekt på bevarelsen af synsfunktionen er ukendt.
• Systemiske steroider anvendes ofte kortvarigt snarere end langvarigt på grund af potentielle komplikationer, især hos overvægtige patienter.
• Fenestrering af synsnerven, som involverer at skære dens meninges over, bevarer synet pålideligt og effektivt, hvis det udføres rettidigt. Det reducerer dog sjældent hovedpine.
• Lumboperitoneale shunts kan anvendes, men kræver ofte kirurgisk revision på grund af fiasko.

Akutbehandling af forhøjet intrakranielt tryk

• Sedation og smertestillende midler for at reducere hjernens metaboliske aktivitet og minimere blodtryksudsving.
• Mekanisk ventilation for at opretholde PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) og PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Position med hovedenden af bordet hævet 15-20°, neutral position af nakken, udelukke obstruktion af nakkens vener.
• Oprethold et tilstrækkeligt blodtryk (>60 mmHg), men korriger hypertensionen, hvis systolisk blodtryk >130 mmHg.
• Mannitol 20% (0,5 g/kg) eller andet osmotisk diuretikum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Videre ledelse

• Oprethold IVPP > 60 mmHg for at sikre tilstrækkelig hjernens iltning med volumenerstatningsterapi og inotrope/vasopressorer.
• Behandl blodtrykket, når det stiger over den øvre grænse for autoregulering (SBT > 60 mmHg), for at minimere vasogen hævelse i hjernen ved hjælp af korttidsvirkende lægemidler såsom labetalol og esmolol.
• Moderat hyperventilation til PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Hyperventilation til PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) er kun tilladt under overvågning af cerebral iltning (f.eks. ved hjælp af jugularveneoximetri) - overdreven hyperventilation kan forværre cerebral iskæmi ved yderligere at reducere den kritisk lave cerebrale blodgennemstrømning.
• Behandl hypertermi.
• Overvej moderat induceret hypotermi (mål 34 CC). Selvom prospektive randomiserede forsøg ikke har vist forbedrede resultater med denne tilgang, er moderat temperaturreduktion effektiv til at reducere forhøjet intrakranielt tryk.
• Mannitol (0,5 g/kg), normalt som en 20% opløsning.
• Drænage af cerebrospinalvæske gennem et ventrikelkateter er effektivt til at reducere forhøjet intrakranielt tryk, men proceduren er invasiv og ikke uden risici.
• Fjernelse af knogleflap (dekompressiv kraniektomi) med rekonstruktion af dura mater er en terapeutisk tilgang til intrakraniel hypertension, der er refraktær overfor konventionel behandling.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]