Tuberkulose i øjet

Hyppigheden af tuberkuloselæsioner blandt alle øjensygdomme svinger ifølge forskellige forfattere fra 1,3 til 5%. Andelen af øjentuberkulose stiger betydeligt i gruppen af inflammatoriske sygdomme i vaskulærmembranen (uveitis), selvom udsvingene også er betydelige: fra 6,8 til 63%.

Mellem 1975 og 1984 faldt forekomsten af okulær tuberkulose med mere end 50%. I strukturen af ekstrapulmonal tuberkulose indtog tuberkuløse øjenlæsioner 2.-3. pladsen. I det sidste årti er faldet i forekomsten af visuel tuberkulose, såvel som ekstrapulmonal tuberkulose generelt, stoppet, og i nogle regioner i Rusland er der fra 1989 observeret en stigning i denne indikator. En analyse af resultaterne af en undersøgelse af personer, der nyligt er blevet diagnosticeret med okulær tuberkulose i 23 områder i Rusland, viste, at den traditionelle opfattelse af den medicinske og sociale status for en patient med respiratorisk tuberkulose, normalt forbundet med asociale befolkningslag, ikke svarer til den i tilfælde af okulær tuberkulose. Tuberkuløse læsioner i synsorganet forekommer i de fleste tilfælde hos unge og midaldrende mennesker, oftere hos kvinder, byboere eller beboere i en storby, med tilfredsstillende bolig- og levevilkår, med en gennemsnitlig indkomst, blandt ansatte eller faglærte arbejdere, uden dårlige vaner, der lider af ledsagende sygdomme. Langt størstedelen af patienter med øjentuberkulose (97,4%) identificeres ved at søge hjælp. Samtidig ses en høj andel af specifikke processer, der diagnosticeres i sene udviklingsstadier - 43,7%. Denne kendsgerning indikerer indirekte, at specifikke øjenlæsioner blev overset i begyndelsen af manifestationer af generel tuberkuloseinfektion. Det skal også bemærkes, at tuberkuløs chorioretinitis opdages betydeligt oftere (mere end 2,5 gange) i en ung alder - som regel i sygdommens tidlige stadie, og efter 50 år - anterior uveitis, og blandt dem ses oftere avancerede processer. Dette skyldes de særlige forhold ved påvisning af øjentuberkulose i forskellige aldersgrupper afhængigt af den dominerende lokalisering af inflammation, og fra vores synspunkt indikerer det behovet for at rette den maksimale indsats mod at opdage tuberkuloselæsioner hos børn, unge og unge.

Tuberkulose i øjeæblets årehinde (tuberkuløs uveitis)

Sygdommens indtræden er normalt subtil og ofte asymptomatisk. Den inflammatoriske proces er træg, sløv, uden udtalt smertesyndrom, men kan blive mere akut i tilfælde af en allergisk komponent (som oftere observeres hos unge og unge) og/eller sekundær infektion. Det kliniske billede af hæmatogen tuberkuløs uveitis er karakteriseret ved udtalt polymorfi, så det er vanskeligt at identificere strengt patognomoniske tegn på sygdommen.

Baseret på den dominerende lokalisering kan tuberkuløs uveitis opdeles i 4 grupper:

• anterior uveitis;
• perifer uveitis (posterior cyclitis, pars planitis, intermediær uveitis);
• korioretinitis;
• generaliseret uveitis (panuveitis).

Læsioner af andre øjenmembraner ved hæmatogen tuberkulose i øjnene forekommer sekundært til en eller anden lokalisering af specifik inflammation i den vaskulære membran, derfor er det næppe tilrådeligt at skelne dem i separate, uafhængige former.

Når man studerer det kliniske billede af enhver intraokulær sygdom, bør man starte med en søgning efter det oprindelige, såkaldte "primære" fokus i årehinden.

I de fleste tilfælde er uvealprocessen tydeligt udtrykt og let at opdage under en oftalmologisk undersøgelse af det syge øje.

Tuberkuløse læsioner i øjets tilbehørsorganer og knoglehulen. Tuberkuløse sygdomme i øjenlågenes hud er sjældne i dag. Diagnosen stilles af en hudlæge på baggrund af histologiske eller bakteriologiske undersøgelser. Processen kan forekomme i følgende former: tuberkuløs lupus, tuberkuløs sår på øjenlågets hud, skrofulodermi på øjenlåget, miliær tuberkulose i ansigtets hud. Tuberkulose i bindehinden. Sygdommen er ensidig og forårsager ikke subjektive fornemmelser, medmindre en sekundær infektion slutter sig til. I bindehinden i brusken i det øvre øjenlåg eller overgangsfolden i det nedre øjenlåg opstår en gruppe grålige knuder, som kan smelte sammen. Efter 3-4 uger kan de danne sår og et dybt sår med en ujævn bund dækket af et fedtet lag. Den sårdannede overflade granulerer langsomt og varer ved i måneder. I nogle tilfælde dannes en tæt fibrøs kapsel omkring knuderne, perifokal inflammation er svagt udtrykt, dannelsen ligner en chalazion eller en neoplasme. I dette tilfælde stilles diagnosen baseret på histologisk undersøgelse. Tuberkuløs dakryoadenitis er karakteriseret ved en forstørret og tæt kirtel uden smerter og tydelige tegn på betændelse. Denne omstændighed kan føre til en fejlagtig diagnose af en neoplasme i tårekirtlen. Sygdommen opstår som regel på baggrund af tuberkulose i de perifere lymfeknuder, hvilket kan hjælpe med differentialdiagnosen.

Tuberkuløs dakryocystitis forekommer oftere hos børn og ældre og kan udvikle sig uafhængigt (ved primær tuberkuløs infektion) eller som følge af spredning af specifik inflammation fra huden på øjenlågene eller bindehinden. I området omkring tåresækken bestemmes hyperæmi i huden, hævelse af en dejagtig konsistens af vat; udflåden er sparsom; vaskevæsken passerer ind i næsen, da de opløste granulater ikke fuldstændigt blokerer tåresækkens lumen. Nogle gange dannes en fistel, hvilket gør det muligt at udføre bakteriologiske undersøgelser. Kontrastrøntgen af tåregangene afslører fyldningsdefekter på grund af tilstedeværelsen af tuberkuløse tuberkler og granulater og nicher på grund af deres opløsning. Tuberkuløs osteomyelitis i øjet er næsten altid lokaliseret i dens ydre eller nedre halvdel, i området ved den nedre ydre kant. Inflammation forudgås normalt af et stumpt traume i orbitaområdet. Efter at kontusionssymptomerne er aftaget, opstår der hyperæmi i huden og smerter ved berøring på grund af udviklingen af specifik osteomyelitis med kaseøs forfald, som ledsages af abscesdannelse og fisteldannelse. Fistlerne heler efterfølgende med et groft ar, der er fusioneret med knoglen, hvilket deformerer øjenlåget.

Tuberkuløse-allergiske øjensygdomme

Den inflammatoriske proces, der opstår ved tuberkuloseallergiske læsioner, er ikke bakteriel og har ikke de karakteristiske træk ved et specifikt granulom. Dens oprindelse er dog tæt forbundet med tuberkuloseinfektion. En kraftig stigning i øjenvævets specifikke følsomhed og forgiftning skaber forhold, hvor enhver irritationseffekt, inklusive specifikke toksiner i sig selv, kan blive en kilde til hyperergisk inflammation. I dette tilfælde kan tuberkuloseallergisk sygdom forekomme i enhver del af øjeæblet, normalt hos børn og unge.

Blandt sygdommene i øjets forreste segment i de senere år er følgende blevet observeret:

• phlyctenulær keratoconjunctivitis, karakteriseret ved forekomsten af phlyctenulære knuder i øjeæblets bindehinde, i limbusområdet eller på hornhinden, som er lymfocytiske infiltrater;
• keratitis, hvis kliniske billede er karakteriseret ved den overfladiske placering af infiltrater med et tæt netværk af nydannede kar;
• serøs iridocyklitis.

Alle de anførte former er karakteriseret ved en mere akut indsættende, sværhedsgraden af den inflammatoriske proces, hurtig afmatning ved brug af glukokortikoider og en tendens til tilbagefald.

Blandt tuberkuløst-allergiske sygdomme i øjets bageste segment er retinovaskulitis den mest almindelige, hvilket er en patologisk forandring i nethindens kar, som regel lokaliseret i periferien af fundus. Langs karrene er der ekssudatstriber, præcise nethindefokus og områder med dyspigmentering samt ledsagende striber. Sværhedsgraden af disse forandringer kan variere og afhænger af manifestationen af den generelle tuberkuløse infektion og patientens immunologiske status (hos de fleste patienter i denne gruppe bestemmes krænkelser af det humorale immunitetsled). Det mest alvorlige forløb af retinovaskulitis ledsages af infiltration af glaslegemet, og skader på ciliarlegemets kar fører til udvikling af tuberkuløst-allergisk perifer uveitis.

Miliær choroiditis bør, ifølge sin morfologi, snarere tilskrives tuberkulose-allergiske manifestationer af generel tuberkuloseinfektion, da den i sin struktur ikke har et specifikt granulom, ikke indeholder tuberkulosemykobakterier og forekommer ved generaliseret tuberkulose i langt de fleste tilfælde hos børn. Den er karakteriseret ved forekomsten af gullige, moderat fremspringende foci, oftere i de peripapillære eller paramakulære zoner, der varierer i størrelse fra små til 0,5-1,0 mm i diameter. Deres antal varierer fra 3 til 15, nogle gange er der mange af dem, i sjældne tilfælde observeres deres fusion.

Læsioner af det visuelle organ ved tuberkulose i centralnervesystemet

Tuberkuløs meningitis ledsages af dysfunktion af kranienerverne, som manifesterer sig ved ptose af det øvre øjenlåg, dilatation af pupillen, divergent strabismus (III par). Den næstmest almindelige læsion er abducensnerven (VI par) - konvergent strabismus, manglende evne til at dreje øjeæblet udad. Kongestive disker i synsnerven observeres med blokade af ventrikulære cisterner med deres sekundære ekspansion og med cerebralt ødem.

Ved cerebrale tuberkulomer påvises oftest overbelastning af synsnerveskiverne, neuritis og sekundær atrofi af synsnerverne. En kombination med chiasmale forandringer i synsfeltet og tractus homonym hemianopsi på grund af kompression af chiasma og hjernestamme er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]