Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose) hos børn

Hodgkins lymfom hos børn (HL, Hodgkins sygdom, lymfogranulomatose, Hodgkins lymfom, HL) er en ondartet tumor i lymfoidt væv med en specifik granulomatøs histologisk struktur. Det er en sjælden monoklonal lymfoid neoplasme, der er karakteriseret ved følgende fire træk: HL manifesterer sig normalt hos børn, opstår normalt i de cervikale lymfeknuder, omfatter spredte store mononukleære Hodgkin-celler og multinukleære Reed-Sternberg-celler på en baggrund af ikke-neoplastiske tumorer. Inflammatoriske celler og karakteristiske neoplastiske celler er ofte omgivet af T-lymfocytter. Hodgkins lymfom har normalt en gunstig prognose, selvom dette afhænger af flere faktorer. [ 1 ]

Epidemiologi

Sygdommen forekommer i alle aldersgrupper, undtagen hos børn i deres første leveår; den er sjælden hos børn under 5 år. Hodgkins sygdom tegner sig for omkring 40% af alle lymfomer hos børn. I aldersgruppen under 12 år er drenge oftere ramt; hos unge er forholdet mellem berørte drenge og piger omtrent lige. Ifølge internationale registre er forekomsten af lymfogranulomatose hos børn 0,7-0,9 tilfælde pr. 100.000 børn. Risikoen for at udvikle Hodgkins lymfom er højere hos børn med primær immundefekt (ataksi-telangiektasi, agamma globulinæmi), leddegigt og systemisk lupus erythematosus. Der findes ingen nøjagtig statistik over forekomsten af lymfogranulomatose i Ukraine.

Sygdommen tegner sig for 11 % af alle lymfomer, der ses i USA. Den har en bimodal fordeling, hvor de fleste berørte patienter er mellem 20 og 40 år, og en anden top når sit højdepunkt ved 55 år og derover. Den rammer drenge mere (85 % af tilfældene) end piger, især i den pædiatriske population. Nodulær sklerose Hodgkins lymfom er mere almindeligt hos unge voksne, mens blandet cellularitet Hodgkins lymfom har tendens til at ramme ældre voksne. Prævalensen af undertyperne af klassisk Hodgkins lymfom er som følger: nodulær sklerose, klassisk Hodgkins lymfom (70 %), blandet cellularitet klassisk HL (25 %), lymfocytrigt klassisk Hodgkins lymfom (5 %) og lymfocytudtømt klassisk HL (mindre end 1 %).

Årsager Hodgkins lymfom hos et barn

Årsagerne til Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose) er ukendte. Epstein-Barr-virussens rolle, som påvises i tumorceller ved lymfogranulomatose (oftest i blandcellevarianten hos børn i en yngre aldersgruppe), diskuteres. Der foreslås en hypotese om patogenesen af Hodgkins lymfom, ifølge hvilken den ukontrollerede proliferation af tumorceller dannet i lymfeknuden som følge af mutation af kønscelle B-lymfocytter er baseret på en blokering af programmeret død, apoptose.

Tumorsubstratet for Hodgkins lymfom er kæmpe Berezovsky-Reed-Sternberg-celler, deres antal i tumoren overstiger ikke 1-10%. I 90% af tilfældene stammer disse celler fra relativt modne, langsomt prolifererende B-celler i lymfeknudernes germinale centre, i andre tilfælde er de efterkommere af T-lymfocytter (muligvis cytotoksiske) eller naturlige dræbere. Berezovsky-Sternberg-celler er i stand til at producere cytokiner, hvilket forårsager dannelsen af en specifik granulomatøs histologisk struktur af tumoren og udviklingen af karakteristiske kliniske manifestationer af sygdommen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risikofaktorer

Der er en øget risiko for Hodgkins lymfom ved autoimmun sygdomsinfektion og immunsuppression. Der er også tegn på en familiær prædisposition ved Hodgkins lymfom. Epstein-Barr-infektion har vist sig at være mere almindelig i de blandede cellularitets- og lymfocyt-udtømte undertyper af Hodgkins lymfom. Tab af immunovervågning er blevet foreslået som en mulig ætiologi for EBV-positiv sygdom. Ingen anden virus har vist sig at spille en vigtig rolle i sygdommens patogenese. Immunsuppression forårsaget af transplantation af solide organer eller hæmatopoietiske celler, immunsuppressiv behandling og human immundefektvirus (HIV)-infektion har en højere risiko for at udvikle Hodgkins lymfom. Patienter med HIV har normalt et mere fremskredent stadium, usædvanlige lymfeknuder og en dårlig prognose. Undersøgelser har vist, at der er en tidobling af HL hos søskende af samme køn til patienter med Hodgkins lymfom, hvilket tyder på en rolle for gen-miljø-interaktioner i modtageligheden for Hodgkins lymfom. [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

Hodgkins lymfom har unikke neoplastiske celler af både klassisk og NLP-HL-typer. Reed-Sternberg (RS)-cellen er en neoplastisk stor multinukleær celle med to spejlbilledekerner (ugleøjne) på en reaktiv cellulær baggrund. RS-cellen er patognomonisk for klassisk HL. RS-celler er afledt af germinalcenter-B-celler med IgH-variabelregionsegmentmutationer. RS udskiller cytokiner for at rekruttere reaktive celler, der inkluderer IL-5 og transformerende vækstfaktor-beta (TGF-beta). RS-cellen er normalt aneuploid uden konsekvent cytogenetisk abnormalitet. Klonale Ig-gen-omlejringer er blevet påvist i de fleste isolerede RS-celler. Immunhistokemiske farvninger for RS-celler er positive for CD30, CD15, men normalt negative for CD20 og CD45, som kun er positive i NLP-HL neoplastiske celler. Ud over CD15 og CD30 er RS-celler typisk positive for PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 og CD86. Der findes varianter af RS-celler, herunder Hodgkin-celler, mumificerede celler og lakunære celler. Hodgkin-celler er varianter af mononukleære RS-celler.

Mumificerede celler udviser kondenseret cytoplasma og pyknotiske, rødlige kerner med utydelig kromatin. Lakunære celler har multilobulære kerner, små nukleoler og rigeligt, blegt cytoplasma, der ofte trækkes tilbage under vævsfiksering og dissektion, hvilket efterlader kernen i det, der synes at være et tomt rum (lakunært rum).

På den anden side mangler NLP-HL typiske RS-celler, men har lymfocytiske og histiocytiske celler, der er karakteriseret ved større celler med oprullede, multilobede kerner (også kendt som "popcornceller" eller LP-celler). LP-celler viser en kerne med flere nukleoler, der er basofile og mindre end dem, der ses i RS-celler. LP-celler viser klonalt omlejrede immunoglobulingener, der kun findes i isolerede, enkelte LP-celler. LP-celler er typisk positive for C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 og J-kæden.

Histopatologi

Morfologi bruges til at skelne mellem varianter af Hodgkins lymfom og NLP-HL. Nodulær sklerose HL viser et partielt nodulært vækstmønster med fibrøse bånd og en inflammatorisk baggrund. RS-celler er sjældne. Lakunære celler er dog mere almindelige. Blandet cellularitet HL viser et diffust eller vagt nodulært vækstmønster uden sklerotiske bånd i en inflammatorisk baggrund. Subtil interstitiel fibrose kan være til stede, og de klassiske diagnostiske Reed-Sternberg-celler ses ofte.

Lymfocytrig HL viser typisk et nodulært vækstmønster på en inflammatorisk baggrund, der overvejende består af lymfocytter, med sjældne eller fraværende eosinofiler eller neutrofiler. RS-celler og Hodgkin mononukleære celler er normalt til stede. Lymfocyt-udtømt HL har et diffust hypocellulært vækstmønster med øgede områder med fibrose, nekrose og usædvanlige inflammatoriske celler. RS-celler er normalt til stede. NLPHL er karakteriseret ved en overordnet nodulær arkitektur med LP-celler i en baggrund af små B-lymfocytter, follikulære dendritiske celler og follikulære T-lymfocytter. Afslutningsvis er morfologien og immunfænotypen af både de neoplastiske celler og baggrundsinfiltratet afgørende for diagnosen af HL og dens forskellige undertyper.

Symptomer Hodgkins lymfom hos et barn

Hovedsymptomet på Hodgkins lymfom hos børn er forstørrede lymfeknuder (lymfadenopati).

Blandt ekstranodulære lokaliseringer er det nødvendigt at bemærke (op til en fjerdedel af tilfældene) skader på milten, ofte er pleura og lunger involveret i processen. Skade på alle organer er mulig - knogler, hud, lever, knoglemarv. Meget sjældent observeres tumorvækst i rygmarven, specifik infiltration af nyrer og skjoldbruskkirtel.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopati

Lymfeknuderne er smertefrie, tætte og mobile, ofte arrangeret i konglomerater, der er ingen tegn på inflammation. Forstørrelsen af lymfeknuderne sker gradvist og asymmetrisk. I 90% af tilfældene forstørres de supradiafragmatiske grupper af lymfeknuder initialt, i 60-80% - den cervikale, i 60% - den mediastinale. De supra- og subclavia, axillære, samt de intraabdominale og inguinale lymfeknuder kan være forstørrede.

Følgende træk er karakteristiske for mediastinal lokalisering:

• Lymfeknuderne i det forreste og midterste mediastinum er påvirket, sjældent thymus;
• sygdomsforløbet kan være asymptomatisk i lang tid;
• med en betydelig stigning udvikles karakteristiske symptomer gradvist - obsessiv uproduktiv hoste, vena cava superior syndrom (udvidelse af venerne i nakken, ansigtet), hæshed, dysfagi, dyspnø;
• mulig vækst i pleura, lunger, luftrør, spiserør med udvikling af tilsvarende symptomer (pleuritis udvikles oftere, perikarditis lejlighedsvis).

Splenomegali

Milten forstørres ofte med lymfogranulomatose, men ikke altid på grund af tumorskade (ved fjernelse af organet påvises læsioner kun i 26% af tilfældene). Næsten altid påvises skader på lymfeknuderne i milthilum og paraaorta lymfeknuder. Symptomer på hypersplenisme udvikles ikke, selv ved udtalt splenomegali.

Lungeskade ved lymfogranulomatose

Følgende træk er karakteristiske for lungeskade ved lymfogranulomatose:

• mediastinums lymfeknuder og/eller lungeroden påvirkes ikke;
• Lokaliseringen og typen af skade varierer - peribronkial, i form af udbredte foci, nogle gange med forfald;
• fortykkelse af pleura med tilstedeværelsen af effusion.

Nøjagtig diagnose er kun mulig ved hjælp af MR-scanning.

Skade på centralnervesystemet

CNS-involvering kan udvikle sig i fremskredne tilfælde af Hodgkins lymfom, oftest som følge af spredning fra de paravertebrale lymfeknuder langs nervebaner og kar ind i rygmarvskanalen og intrakranielt, eller som følge af dissemination.

Symptomerne skyldes, at tumoren komprimerer hjernevævet med udvikling af parese og lammelse, forekomst af smerter, kramper og øget intrakranielt tryk.

Knogle- og knoglemarvsskader

Knogler påvirkes sjældent af lymfogranulomatose; oftere er processen lokaliseret i ryghvirvlerne og hofteleddene.

Knoglemarv er involveret i den patologiske proces i 5-10% af tilfældene. Læsionen diagnosticeres, når der under histologisk undersøgelse af knoglemarv opnået ved trepanobiopsi detekteres foci af lymfogranulomatøst væv med enkelte Hodgkin- og Berezovsky-Sternberg-celler. Celler specifikke for Hodgkins lymfom detekteres næsten aldrig i aspirationsmateriale. Knoglemarvslæsion, sammen med det hyppige fænomen hæmofagocytose, kan være årsag til cytopeni.

Hodgkins lymfom ledsages ofte af trombocytopenisk purpura med et typisk klinisk billede. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi observeres, hvilket i begyndelsen af sygdommen kan komplicere verifikationen af diagnosen.

[ 15 ]

Biologisk aktivitetssyndrom

Et vigtigt og patognomonisk symptom på Hodgkins lymfom er komplekset af biologisk aktivitet forårsaget af produktionen af cytokiner:

• intermitterende feber (med en stigning i kropstemperaturen over 38 °C), ikke forbundet med infektion, ikke lindres af tilstrækkelig antiinfektiv behandling;
• kraftig nattesved;
• vægttab (ved bestemmelse af stadiet tages der højde for et vægttab på mere end 10 % i løbet af de foregående 6 måneder).

Der kan også være andre symptomer (kløe, svaghed, anoreksi), som ikke tages i betragtning under stadieinddelingen.

Niveauer

Et stadieinddelingssystem er en måde, hvorpå en kræftlæge kan opsummere, hvor langt kræften har spredt sig. Hodgkins lymfomstadieinddelingssystem er Lugano-klassifikationen, baseret på det ældre Ann Arbor-system. Det består af 4 stadier, mærket I, II, III og IV.

Stadieinddelingssystemet for Hodgkins lymfom er baseret på placeringen af lymfadenopati, antallet og størrelsen af lymfeknuder, og om ekstranodal lymfeknudeinvolvering er systemisk. Det almindeligt anvendte stadiesystem opdeler sygdommen i fire stadier:

• Stadie I: skade på individuelle områder af lymfeknuderne eller lymfoidstrukturen.
• Stadie II: involvering af 2 eller flere lymfeknudeområder på den ene side af diafragma; antallet af anatomiske områder skal angives i suffikset (f.eks. II2) + involvering af en eller flere lymfeknudegrupper på samme side af diafragma (II E). Antallet af involverede lymfeknudegrupper kan angives i stadieinddelingen.
• Stadie III: involvering af lymfeknuder eller strukturer på begge sider af mellemgulvet.
  • III1: med eller uden milt-, hilus-, cøliaki- eller portalknuder
  • III2: med para-aorta, iliaca eller mesenteriske lymfeknuder
• Stadie IV: Involvering af andre ekstranodale steder end dem, der er betegnet som E (E: enkelt ekstranodalt sted, eller tilstødende eller proksimalt for et kendt nodalt sygdomssted). Diffus eller dissemineret involvering af et eller flere ikke-lymfoide organer eller væv, med eller uden lymfeknudeinvolvering. Lever- og knoglemarvsinvolvering betegner altid stadie IV.

Hvert stadie kan også tildeles et bogstav (A eller B). B tilføjes (f.eks. stadie IIIB), hvis personen har et af disse B-symptomer:

1. Tab af mere end 10% af kropsvægten i løbet af de foregående 6 måneder (uden slankekure).
2. Uforklarlig temperatur, ikke 38° C.
3. Kraftig nattesved.

Hvis en person har B-symptomer, betyder det normalt, at lymfomet er i fremgang, og mere intensiv behandling anbefales ofte. Hvis der ikke er B-symptomer, tilføjes bogstavet A til stadiet.

Stadiebestemmelse uden brug af invasive metoder er stadieinddeling. Afklaring af tumorens spredning ved hjælp af kirurgisk indgreb (laparotomi med splenektomi, lever- og intraabdominal lymfeknudebiopsi, trefinbiopsi) er kirurgisk stadieinddeling (i dette tilfælde klassificeres stadiet som patologisk). Med moderne visualiseringsmuligheder anvendes kirurgisk stadieinddeling mindre og mindre ofte, især da der er risiko for komplikationer ved laparotomi med splenektomi, såsom udvikling af fulminant sepsis (på et hvilket som helst tidspunkt efter operationen), tarmobstruktion, adhæsionssygdom. For at forhindre sepsis før splenektomi skal patienter vaccineres mod pneumokokker og Haemophilus influenzae.

Indikationer for brug af en bestemt stadieinddelingsmetode bestemmes afhængigt af de terapeutiske programmer, der anvendes i klinikken. Hvis behandlingsgrundlaget er strålebehandling, er det nødvendigt at bestemme læsionens lokalisering så præcist som muligt ved hjælp af kirurgisk stadieinddeling. Kirurgisk indgriben kan være nødvendig for at opnå materiale i komplekse diagnostiske situationer.

Resistent eller recidiverende Hodgkins lymfom

Resistent eller recidiverende HL er ikke en del af det formelle stadieinddelingssystem, men læger kan bruge disse udtryk til at beskrive, hvad der sker med lymfom i nogle tilfælde.

Udtrykkene "resistent" eller "progressiv sygdom" bruges, når lymfomet ikke forsvinder eller progredierer (vokser) under behandling. Tilbagevendende sygdom betyder, at Hodgkins lymfom forsvandt efter behandling, men kommer tilbage efter et stykke tid. Når lymfomet vender tilbage, kan det være på samme sted, hvor det startede, eller i en anden del af kroppen. Det kan ske kort efter behandlingen eller år senere.

Forms

Forskellige typer af Hodgkins lymfom kan udvikle sig, progrediere og sprede sig forskelligt, og de kan behandles forskelligt.

Klassisk Hodgkins lymfom

Klassisk Hodgkins lymfom (cHL) tegner sig for mere end 9 ud af 10 tilfælde af Hodgkins lymfom i udviklede lande.

Kræftcellerne i cHL kaldes Reed-Sternberg-celler. Disse celler er normalt en unormal type B-lymfocyt. De forstørrede lymfeknuder hos personer med cHL har normalt et lille antal Reed-Sternberg-celler og mange normale immunceller omkring dem. Disse unormale immunceller får lymfeknuderne til at forstørres.

Klassisk Hodgkins lymfom har 4 undertyper:

1. Nodulær sklerose eller NSCHL: Dette er den mest almindelige type Hodgkins sygdom i udviklede lande og tegner sig for omkring 7 ud af 10 tilfælde. Det er mest almindeligt hos unge og unge voksne, men kan forekomme hos mennesker i alle aldre. Det starter normalt i lymfeknuderne i nakken eller brystet.
2. Blandet cellelymfom eller MCCHL: Dette er den næstmest almindelige type og findes i omkring 4 ud af 10 tilfælde. Det ses oftest hos personer med HIV-infektion. Det forekommer også hos børn og ældre voksne. Det kan starte i enhver lymfeknude, men forekommer oftest i den øverste halvdel af kroppen.
3. Hodgkins lymfom med lymfocyt-overvægt: Denne undertype er sjælden. Den starter normalt i den øvre halvdel af kroppen og forekommer sjældent i mere end et par lymfeknuder.
4. Lymfocytisk Hodgkins lymfom eller lymfocytudtømning: Dette er en sjælden form for Hodgkins sygdom. Den ses hovedsageligt hos ældre mennesker og personer med HIV-infektion. Den er mere aggressiv end andre typer HL. De lymfeknuder, der oftest påvirkes, er dem i maven (maven), samt milten, leveren og knoglemarven.

Nodulært lymfocyt-dominerende Hodgkins lymfom

Nodulært lymfocyt-dominant Hodgkins lymfom (NLPHL) tegner sig for omkring 5% af tilfældene. Kræftcellerne i NLPHL er store celler kaldet popcornceller (fordi de ligner popcorn), som er varianter af Reed-Sternberg-celler. Du kan også høre disse celler omtalt som lymfocytiske og histiocytiske (L&H) celler.

NLPHL starter normalt i lymfeknuderne i nakken og armhulerne. Det kan starte hos mennesker i alle aldre og er mere almindeligt hos mænd end kvinder. Denne type HL har tendens til at udvikle sig langsomt og behandles anderledes end de klassiske typer.

Komplikationer og konsekvenser

Hjerte-kar-sygdomme (perikarditis, hjertefejl og iskæmisk hjertesygdom) fra strålebehandling.

Derudover kan lægemidler som antracykliner forårsage kardiomyopati.

Lungesygdom kan skyldes medicin som bleomycin og strålebehandling.

Sekundær kræft er en almindelig årsag til sygelighed og dødelighed. Den mest almindelige sekundære malignitet efter behandling hos patienter med Hodgkins lymfom er lungekræft.

Myelodysplastisk syndrom/akut myeloid leukæmi er også et stort problem efter alkyleringsbehandling.

Andre kræftformer, der kan udvikle sig, omfatter sarkom i brystet, blødt væv, bugspytkirtel og skjoldbruskkirtel.

Infektiøse komplikationer forekommer, men de kan behandles med empirisk antibiotikabehandling.

Endelig kan patienter udvikle depression, perifer neuropati, familieproblemer og seksuel dysfunktion.

Diagnosticering Hodgkins lymfom hos et barn

Den endelige diagnose af Hodgkins lymfom stilles ved biopsi af lymfeknuden eller det mistænkte organ. Det er vigtigt at bemærke, at finnålsaspiration eller kernebiopsi ofte viser uspecifikke resultater på grund af en lav andel af maligne celler og tab af arkitekturinformation. Derfor bør excisionsbiopsi udføres, hvis mistanken om Hodgkins lymfom er høj. For at stille en endelig diagnose skal biopsiprøven identificere RS-cellen eller LP-cellen. Yderligere testning er nødvendig for at bestemme det stadie, hvor behandlingen skal udføres, og for at give prognostisk information.

Laboratoriediagnostik af Hodgkins lymfom

Klinisk blodprøve viser moderat neutrofili og lymfopeni, og næsten alle patienter har forhøjet ESR. Moderat eosinofili og trombocytose er mulige (disse ændringer har ingen direkte diagnostisk værdi).

Der er ingen specifikke ændringer i den biokemiske blodprøve. Aktiviteten af laktatdehydrogenase øges ikke eller øges højst med 2 gange i forhold til normale værdier (en større stigning i aktivitet er mulig ved hæmolyse). En stigning i koncentrationen af ferritin, ceruloplasmin og fibrinogen har ingen diagnostisk værdi, men i nogle klinikker tages disse indikatorer i betragtning som prognostiske faktorer.

Specifikke ændringer i biokemiske parametre (øgede niveauer af direkte og indirekte bilirubin) er mulige i sjældne initiale leverlæsioner, i kolestase på grund af kompression af en tumor og også i hæmolytisk anæmi.

Immunologiske undersøgelser afslører kvantitative og kvalitative forstyrrelser i T-celle-immunitetens forbindelse både under sygdomsprogression og i remission. Disse ændringer kan vare ved i mange år efter bedring. Lymfopeni, et fald i antallet af cirkulerende T-hjælpere og et fald i lymfocytternes evne til mitogen-stimuleret blasttransformation er typiske. Hos patienter med Hodgkins lymfom kan undertrykkelse af hudtest for tuberkulin komplicere diagnosen tuberkulose. Disse indikatorer er ikke vigtige for diagnosen af sygdommen, men immundefektens tilstand skal tages i betragtning ved overvågning af personer, der har haft lymfogranulomatose.

For at vurdere knoglemarvsskader ved Hodgkins lymfom er det næsten altid uinformativt at udføre en punkteringsaspirationsbiopsi. Et obligatorisk element i undersøgelsen er en trefinbiopsi fra fire punkter (undtagen for stadier IA og IIA af sygdommen).

Instrumentel diagnostik af Hodgkins lymfom

Diagnostisk laparotomi anvendes i øjeblikket ekstremt sjældent, kun i undtagelsestilfælde, når det er umuligt at opnå et tumorsubstrat på nogen anden måde. Under proceduren inspiceres bughulen for at opdage mulig skade. En biopsi af tilgængelige lymfeknudegrupper forstørret med mere end 1,5 cm og en marginal biopsi af begge leverlapper er påkrævet. Splenektomi anbefales ikke.

Røntgen af thorax, CT-scanning af bryst/mave/bækken og PET/CT-scanning kan hjælpe med diagnosen. PET/CT-scanning er nu blevet standardtesten til vurdering af respons på behandling ved HL og de fleste lymfomer. Samlet set er en omfattende undersøgelse nødvendig for både diagnose og stadieinddeling af Hodgkins lymfom.

Radiografiske undersøgelsesmetoder er nødvendige ikke så meget for at bekræfte diagnosen lymfogranulomatose, men for at afklare lokaliseringen af læsioner, deres prævalens, dvs. for at bestemme sygdommens stadium og omfanget af den nødvendige antitumorbehandling.

Røntgen af thorax er den mest tilgængelige, obligatoriske og ret informative undersøgelsesmetode ved mistanke om lymfom. Billederne tages i to projektioner (direkte og laterale), hvilket gør det muligt at detektere forstørrelse af mediastinale lymfeknuder, infiltrater i lungerne, deres størrelse og placering, graden af forskydning af brystorganerne, tilstedeværelsen af effusion i pleurahulen og i perikardiet.

Ultralydsundersøgelse af bughulen og lymfeknuder giver information om forstørrelse af lymfeknuder og tilstedeværelsen af infiltrater i parenkymatiske organer. Metoden anvendes som et førstelinjediagnostisk studie og til dynamisk monitorering for at vurdere behandlingsresultater eller remissionsstatus.

CT-scanning af brystkassen, bughulen og bækkenhulen er en meget informativ ikke-invasiv metode, der gør det muligt at verificere læsionens tilstedeværelse og art, især ved brug af kontrastmiddel. Ved CT-scanning kan milt- og leverporten samt mesenteriske og iliaca lymfeknuder dog ikke ses tydeligt. Hos børn under 3 år kan CT-scanning være vanskelig at udføre af tekniske årsager (behov for anæstesi).

MR-scanning bruges til at detektere knogle- og centralnervesystemlæsioner.

Radioisotopdiagnostik er nyttig til at bekræfte tilstedeværelsen af knoglelæsioner (undersøgelse med technetiumpræparater) og monitorere remissionstilstanden ved akkumulering af det radioaktive lægemiddel i de mediastinale lymfeknuder (undersøgelse med galliumpræparater).

Differential diagnose

Ved den cervikale form af lymfogranulomatose er vulgær og tuberkuløs lymfadenitis udelukket. I sådanne tilfælde findes der ofte foci af kronisk infektion i mundhulen (parodontitis, kronisk tonsillitis osv.), nasopharynx (adenoiditis osv.), paranasale bihuler. Symptomer på forgiftning, inflammatoriske forandringer i blodet og blødgøring af lymfeknuden i midten kan palperes. Derudover tages Brill-Simmers sygdom, infektiøs mononukleose og leukæmi i betragtning. Ved mediastinale læsioner er det nødvendigt at differentiere fra tuberkulose, sarkoidose, thymustumorer, non-Hodgkins lymfomer og dermoidcyster. Ved intraabdominale læsioner stilles differentialdiagnose med tuberkuløs mesadenitis, pseudotuberkulose, non-Hodgkins lymfomer, og ved hepatosplenomegali - med oplagringssygdomme, portal hypertension, kronisk hepatitis, levercirrose, tumorer.

Behandling Hodgkins lymfom hos et barn

Behandling af Hodgkins lymfom afhænger i høj grad af de histologiske karakteristika, sygdommens stadium og tilstedeværelsen eller fraværet af prognostiske faktorer. Målet med behandlingen af patienter med Hodgkins lymfom er at helbrede sygdommen, samtidig med at kortsigtede og langsigtede komplikationer kontrolleres.

Hodgkins lymfom er en systemisk sygdom, der bedst behandles af et tværfagligt team for at opnå de bedste resultater.

Behandling af Hodgkins lymfom udføres primært af onkologer. En patient kan dog først opsøge en praktiserende læge eller sygeplejerske med symptomer, der tyder på lymfom. Nøglen er hurtig henvisning til en specialist, så behandlingen kan påbegyndes.

Behandling af Hodgkins lymfom afhænger i høj grad af de histologiske karakteristika, sygdommens stadium og tilstedeværelsen eller fraværet af prognostiske faktorer. Målet med behandlingen af patienter med Hodgkins lymfom er at helbrede sygdommen, samtidig med at kortsigtede og langsigtede komplikationer kontrolleres.

Farmaceuten bør oplyse patienten om medicinen, dens fordele og bivirkningsprofil. Derudover bør farmaceuten sikre, at patienten har gennemført den anbefalede præoperative testning, før medicinen udleveres. Onkologisk sygeplejerske bør overvåge patienten for akutte bivirkninger af kemoterapimedicin og oplyse patienten om, hvordan komplikationer kan minimeres. [ 16 ]

Da mange patienter udvikler angst og depression, bør de konsulteres af en psykiater.

En diætist bør informere patienten om, hvad man skal spise, og hvad man skal undgå.

Talrige behandlingsprogrammer for Hodgkins lymfom er blevet udviklet i forskellige lande. Hovedelementerne er strålebehandling og polykemoterapi med et relativt snævert udvalg af lægemidler. Det er muligt kun at bruge strålebehandling, kun kemoterapi eller en kombination af begge metoder. Strålebehandlings- og kemoterapiprogrammer for lymfogranulomatose forbedres konstant: deres effektivitet øges, den øjeblikkelige og sene toksicitet falder uden udvikling af resistens. Behandlingstaktikken for Hodgkins lymfom bestemmes af sygdommens stadie og patientens alder. [ 17 ]

Behandling af Hodgkins lymfom hos børn er en smule anderledes end behandling af voksne. For voksne er hovedmålet med behandling af Hodgkins lymfom hos børn at helbrede lymfomet. Læger justerer behandlingen baseret på barnets alder, lymfomets omfang, hvor godt lymfomet reagerer på behandlingen og andre faktorer. [ 18 ]

Hvis et barn allerede har nået puberteten, og muskler og knogler er fuldt udviklede, er behandlingen normalt den samme som for voksne. Men hvis barnet ikke har nået sin fulde størrelse, vil kemoterapi (kemoterapi) sandsynligvis foretrækkes frem for strålebehandling. Dette skyldes, at stråling kan påvirke knogle- og muskelvækst og forhindre børn i at nå deres normale størrelse.

Børns kroppe tolererer normalt kemoterapi bedre på kort sigt end voksnes. Men nogle bivirkninger er mere almindelige hos børn. Fordi nogle af disse bivirkninger kan være langvarige, og på grund af senfølger, har børnekræftoverlevere brug for omhyggelig opmærksomhed resten af deres liv.

De fleste børn med kræft i USA behandles på et center, der er en del af en børne-onkologisk gruppe (COG). Alle disse centre er tilknyttet et universitet eller børnehospital.

På disse centre bruger læger, der behandler børn med Hodgkins lymfom, ofte behandlingsplaner, der er en del af kliniske forsøg. Målet med disse undersøgelser er at finde de bedste behandlinger, der forårsager færrest bivirkninger.

Behandling af klassisk Hodgkins lymfom hos børn

Ved behandling af børn med klassisk Hodgkins lymfom kombinerer læger ofte kemoterapi med lavdosis stråling. Kemoterapi involverer ofte kombinationer af mange lægemidler, ikke kun den sædvanlige ABVD-behandling for voksne, især for kræftformer, der har ugunstige træk eller er i et mere fremskredent stadium. Denne tilgang har fremragende succesrater, selv for børn med mere fremskreden sygdom.

• Stadier IA og IIA, gunstige

Behandlingen starter normalt med kemoterapi alene, med den laveste dosis, der kan være helbredende. En PET-scanning kan bruges til at se, om behandlingen virker, og/eller om der er lymfom i kroppen. Hvis HL ikke forsvinder helt, kan strålebehandling eller yderligere kemoterapi være nødvendig.

Forskning har vist, at HL hos børn kan behandles uden brug af stråling. Dette undgår de langsigtede problemer, der kan opstå. Når der anvendes strålebehandling, holdes dosis og det behandlede område dog så lille som muligt. Hvis der anvendes stråling på underkroppen hos piger og unge kvinder, skal æggestokkene beskyttes for at bevare fertiliteten.

• Stadie I og II, ugunstige

Behandlingen vil sandsynligvis bestå af mere intensiv kemoterapi kombineret med strålebehandling, men dosis og strålefelt vil stadig være minimal.

• Trin III og IV

Behandlingen involverer mere intensiv kemoterapi, enten alene eller kombineret med lavdosis strålebehandling, til områder med omfattende sygdom (områder med meget lymfom).

Behandling af recidiverende eller refraktært Hodgkins lymfom

Hvis lymfomet vender tilbage eller ikke længere kan behandles, kan forskellige kemoterapiregimer forsøges. Andre muligheder kan omfatte stamcelletransplantation eller behandling med immunterapi (nogle gange sammen med kemoterapi).

Behandling af nodulært lymfocyt-dominerende Hodgkins lymfom hos børn

Nodulært lymfocyt-dominant Hodgkins lymfom (NLPHL) er meget sjældent hos børn. Der findes ingen enkelt effektiv behandling, og de anvendte behandlinger er ofte meget lig dem, der anvendes til behandling af cHL og/eller dem, der anvendes til behandling af NLPHL hos voksne.

Der er én undtagelse: Ved tidlig stadium af NLPHL hos børn kan kirurgi for at fjerne den berørte lymfeknude være den eneste nødvendige behandling. Efter operationen overvåges disse børn nøje for tegn på lymfom. Kemoterapi kan anvendes, hvis det kommer tilbage.

Polykemoterapiregimerne MOPP (mustargen, vincristin, procarbazin og prednisolon) og ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin), der blev foreslået i 1970'erne, er grundlæggende i mange protokoller til behandling af lymfogranulomatose. De anvendes som førstelinjebehandling i et alternerende regime med varierende hyppighed, afhængigt af stadiet, med eller uden strålebehandling. Ifølge Stanford University Children's Hospital (USA) er den 5-årige tilbagefaldsfri overlevelse (RFS) med sådanne taktikker 95%. Det samme princip anvendes af den franske arbejdsgruppe om behandling af Hodgkins sygdom. På grund af mustargens høje onkogenicitet erstattes det i moderne protokoller af cyclophosphamid (COPP-forløb), etoposid, ifosfamid, lomustin, cytarabin og platinpræparater er inkluderet i polykemoterapiforløbene. Til behandling af resistente former for lymfogranulomatose anvendes immunterapi og hæmatopoietisk stamcelletransplantation (primært autolog) i stigende grad. [ 19 ]

Hæmatopoietisk stamcelletransplantation udføres hos refraktære eller recidiverende patienter.

Resultaterne af behandling af Hodgkins lymfom i hjemmeklinikker før 1990'erne kan ikke vurderes korrekt på grund af manglen på en samlet definition af stadieinddeling og de anvendte behandlingsmetoder. I løbet af det sidste årti har de fleste børnespecialiserede klinikker anvendt den protokol for behandling af lymfogranulomatose, der er udviklet af tyske pædiatriske onkohæmatologer. Denne protokol har vist høj effektivitet med lav toksicitet af HD-DAL-90: den hændelsesfri overlevelse i 10 år var 81 %, den samlede overlevelse var 94 %.

Alle patienter med Hodgkins lymfom kræver langvarig opfølgning, som omfatter:

• Årlig lægeundersøgelse.
• Håndtering af kardiale risikofaktorer.
• Vaccination af patienter med splenektomi.
• Stresstest eller ekkokardiografi.
• Ultralyd af carotis.
• TSH, blodbiokemi og komplet blodtælling.
• Måling af lipid- og glukoseniveauer.
• Mammografi hos kvinder.
• Lavdosis CT-scanning af brystkassen til at detektere lungelæsioner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Forebyggelse

Nogle af de kendte risikofaktorer for Hodgkins lymfom (HL) kan modificeres (rygning eller overvægt), så de fleste tilfælde af sygdommen kan i øjeblikket ikke forebygges.

Det er kendt, at det at være smittet med hiv, den virus, der forårsager aids, øger risikoen, så en måde at begrænse risikoen på er at undgå kendte hiv-risikofaktorer, såsom intravenøs stofmisbrug eller ubeskyttet sex med ukendte seksuelle partnere.

En anden risikofaktor for HL er infektion med Epstein-Barr-virus (årsagen til infektiøs mononukleose eller mono), men der er ingen kendt måde at forebygge denne infektion på.

Vejrudsigt

Hodgkins sygdom hos børn har en forskellig prognose, som primært afhænger af det stadie, hvor behandlingen påbegyndes. Ved lokale former for lymfogranulomatose (IA, IIA) er fuldstændig helbredelse mulig hos 70-80% af børnene, selvom fuldstændig remission opnås hos 90%. Helbredelse kan først diskuteres 10 år efter afslutningen af et vellykket primærbehandlingsforløb. De fleste tilbagefald forekommer i de første 3-4 år efter behandlingens afslutning. Den samlede 5-års overlevelsesrate i stadie 1 eller 2a er cirka 90%; på den anden side er 5-års overlevelsesraten for stadie 4-sygdom cirka 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]