Revmatisk feber

Gigtfeber (PL) - en post-infektiøs komplikation A streptokokhalsbetændelse eller tonsillitis hos disponerede individer med udviklingen af en autoimmun reaktion på epitoper af gruppe A streptokokker og krydsreaktivitet med lignende epitoper af humane væv (hjerte muffer, centralnervesystem).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi af gigtfeber

Epidemiologien af gigtfeber er tæt forbundet med epidemiologien af A-streptokokinfektioner i det øvre luftveje. Et højt niveau af gigtfeber begyndte at falde selv før antibiotika i klinisk praksis har brugen af antibiotika siden 1950 hurtigt fremskyndet denne proces. Således er forekomsten af revmatisk feber i udviklede lande faldet fra 100-250 til 0,23-1,88 pr. 100.000 indbyggere. Ikke desto mindre lider omkring 12 millioner mennesker af gigtfeber og reumatisk hjertesygdom i øjeblikket. De fleste af dem bor i udviklingslande, hvor forekomsten af lungekræft er i intervallet fra 1,0 pr 100 000 indbyggere i Costa Rica, 72,2 pr 100 000 i Fransk Polynesien, 100 pr 100 000 i Sudan og 150 pr 100 000 i Kina , i visse områder, såsom Havana (Cuba), Costa Rica, Cairo (Egypten), Martinique og Guadeloupe, som blev indført forebyggelsesprogrammer, bemærkede en markant reduktion i dødeligheden, forekomst og sværhedsgrad af lungecancer og RBS. Socioøkonomiske indikatorer og miljøfaktorer spiller en indirekte, men vigtig rolle i forekomsten og sværhedsgraden af gigtfeber og RBS. Faktorer som mangel på ressourcer til at sikre kvalitetshelsetjenesten, et lavt niveau af bevidsthed om sygdommen i samfundet, befolkningens trængsel, kan i høj grad påvirke forekomsten i befolkningen. Gigtfeber er dog ikke kun et problem i socialt og økonomisk ugunstigt stillede befolkninger. Dette blev påvist ved lokale udbrud af gigtfeber. Optaget i 80-90-årene. XX århundrede. I nogle områder i USA, Japan og en række andre udviklede lande i verden.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Årsager til akut revmatisk feber

Det etiologiske forhold mellem infektioner forårsaget af BSCA og den efterfølgende udvikling af akut reumatisk feber (ARF) er velkendt. På trods af manglende beviser for direkte inddragelse af gruppe A streptokokker i skader på væv hos patienter med akut revmatisk feber, er der signifikante epidemiologiske immunologiske tegn på indirekte involvering af BGA ved sygdommens initiering:

• udbrud af gigtfeber følger nøje hver epidemi af angina eller skarlagensfeber;
• tilstrækkelig behandling af dokumenteret streptokoksfaryngitis reducerer markant antallet af efterfølgende angreb af reumatisk feber;
• passende antimikrobiel profylakse forhindrer gentagelse af sygdommen hos patienter, der gennemgår ARV;
• Tilstedeværelsen af forhøjede titere i mindst en af anti-streptokokantistofferne hos de fleste patienter med ORL.

Gigtfeber og reumatisk hjertesygdom er kun observeret efter de øvre luftveje forårsaget af Streptococcus gruppe A. Selv om beta-hæmolytiske streptokokker serogruppe B, C, O og P kan forårsage pharyngitis og være udløser immunrespons i værten, er de ikke forbundet med ætiologien for lungekræft.

Streptokoksfaryngitis / tonsillitis er den eneste infektion, der er forbundet med ARF. For eksempel er der mange beskrivelser af udbrud af huden streptokokinfektioner (børnesår, erysipelas), som var årsag til post-streptokok glomerulonephritis, men aldrig - forårsage gigtfeber.

Streptococcusstammer fra gruppe A, der koloniserer huden, adskiller sig fra stammer, der forårsagede gigtfeber. Bakteriegenetiske faktorer kan være en vigtig determinant for forekomsten af gruppe A streptokokinfektion. Struktur antigener koder M- og M-lignende overfladeproteiner fra Streptococcus, anerkendes og mærket A til E. Svælg stammer har strukturen A-C, hvorimod alle stammer har kutan D og E struktur.

En anden faktor, der påvirker lokaliseringen af halsen kan være SD44 receptorrelateret protein til hyaluronsyre, der tjener som en receptor for Streptococcus pharyngeal gruppe A. Forsøget viste, at efter intranasal administration gruppe A-streptokokker koloniserer oropharynx og den normale mus ikke kolonisere i transgene mus, der ikke udtrykker CD44.

Mange teorier forsøger at forklare, hvorfor akut gigtfeber kun er forbundet med streptokoksfaryngitis, men der er stadig ingen præcis forklaring. Gruppen af streptokocker A er opdelt i to hovedklasser, basisen for denne division er forskellen i C-sekvenserne af M-proteinet. En klasse er forbundet med streptokok-pharyngeal infektion, den anden (med nogle undtagelser) med stammer, der oftest forårsager impetigo. Således er karakteristikaene for streptokokstammer afgørende ved initiering af sygdommen. Svælg infektion med sin involvering af et stort antal selv lymfevæv kan være vigtigt at initiere unormal humoral respons på mikrobielle antigener til dannelse af krydsreaktivitet til vævene. Hudstammer kan kolonisere strubehovedet, men de er ude af stand til at inducere et så stærkt immunologisk respons på M-protein som faryngeestammer.

Gigtfeber er resultatet af forkert immunrespons på pharyngitis, forårsaget af Streptococcus gruppe A. Den kliniske manifestation af responset og dets ekspression i et bestemt individ afhænger af virulens af mikroorganismen, det genetiske modtagelighed værten og "egnede" miljø.

En af de veldokumenterede determinanter af bakteriel virulens er M-protein. Streptokok M proteinet placeret på overfladen af streptokok celler og har strukturel homologi med myosin cardiomyocytter, samt andre molekyler: tropomyosin, keratin, laminin. Det antages, at denne homologi er ansvarlig for histologiske ændringer i akut reumatisk carditis. For eksempel laminin - et protein af den ekstracellulære matrix udskilt af endotelceller, der beklæder hjerteklapper, er en væsentlig del af ventilkonstruktionen. Det tjener også som et mål for polyreaktive antistoffer, der "genkender" M-protein, myosin og laminin.

Af de mere end 130 identificerede M proteintyper forbundet med reumatiske feber M-typer såsom 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 og 24. Det er postuleret, at disse typer af M-gruppe A-streptokokker har revmatogennym potentiale. Disse serotyper er normalt svært at indkapsles og danner store mucoide kolonier, der er rige på M-protein. Disse egenskaber øger bakteriens evne til vævadhæsion og modstand mod fagocytose i værten.

En anden faktor virulens er streptokokse superantigener. Denne unikke gruppe glikoprotei huller, der kan binde klasse II molekyler af det store histokompatibilitetskompleks med V-receptorer af T-lymfocytter, der simulerer bindingen af antigenet. T-celler bliver således modtagelige for antigen-uspecifik og autoreaktiv stimulering. I patogenesen af reumatisk feber anses nogle fragmenter af M-protein og streptokok erythrogen eksotoxin som superantigener. Streptokok erythrogen toksin kan opføre sig som en superantigen for B-celler, hvilket resulterer i produktion af autoreaktive antistoffer.

Udviklingen af gigtfeber kræver også en genetisk prædisponering af makroorganismen. Dette er i øjeblikket den eneste forklaring på, at reumatisk feber forekommer hos kun 0,3-3% af personer med akut A streptokokfaryngitis. Begrebet RL's genetiske prædisponering har intrigeret forskere i mere end 100 år. Alt dette tidspunkt mente man, at sygdomsgenet har en autosomal dominerende form for transmission, autosomal recessiv, eller med begrænset penetrans genoverførsel er associeret med den sekretoriske status blodtyper. Igen er interessen for ARF's genetik vokset i forbindelse med opdagelsen af en kompleks histokompatibilitet hos mennesker. Undersøgelser tyder på, at immunreaktionen er genetisk kontrolleret, og der er således en høj reaktivitet til cellevæggen af Streptococcus-antigen udtrykt af en separat gen er recessivt, og lav reaktivitet udtrykkes af et enkelt dominant gen. Moderne data bekræfter, at den genetiske kontrol af et lavt respons på streptokokantigenet er nært beslægtet med histokompatibilitetsklasse II antigener. Forholdet mellem følsomhed over for gigtfeber og klasse II antigener HLA varierer dog bredt afhængigt af etniske faktorer. For eksempel er DR4 hyppigere hos patienter med RL-kaukasiere; DR2 - i Negroids, DR1 og DRw6 - hos patienter fra Sydafrika; DRS findes hyppigere hos patienter med RL fra Indien (som også rapporterer om lav forekomst af DR2); DR7 og DW53 - hos patienter fra Brasilien; DQW2 - til Mongoloids. Sandsynligvis er disse gener placeret ved siden af genet til prædisponering mod gigtfeber, muligvis på samme sted, men ikke identisk med det.

Noget senere i patienter med lungekræft blev identificeret alloantigepy overfladen af B-lymfocytter, navngivet alloantigener D8 / 17 monoklonalt antistof klon navn, hvorved de blev isoleret. Ifølge verdensdata er alloantigenet af B-lymfocytter D8 / 17 inficeret hos 80-100% af patienterne med ORL og kun hos 6-17% af raske individer. Inddragelsen af alloantigen B-lymfocytter hos patienter i patogenesen af reumatisk feber fortsætter med at blive undersøgt. Den mest plausible at prædisposition for ARF polygenisk og D8 / 17-antigen kan være forbundet med et af generne, der er ansvarlige for disposition; en anden kan være et histokompatibilitetskompleks, der koder for DR-antigener. Selv om der ikke er nogen præcis forklaring, er en øget mængde D8 / 17 positive B-celler et tegn på en særlig risiko for akut revmatisk feber.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenese af reumatisk feber

Streptokokinfektion initieres ved binding af ligander overflade bakterier til specifikke receptorer på værtsceller og efterfølgende optagelse af specifikke processer af adhæsion, kolonisering og invasion. Bindingsligander overfladebakterier til overflade receptorer af vært - en nøglebegivenhed i koloniseringen af en værtsorganisme, er det initieret af streptokok fibronectin og fibronectin--bindende proteiner. Streptokok lipoteichoesyre og M-protein spiller også en væsentlig rolle i bakteriel adhæsion. Værtsorganismen reagerer på streptokokinfektion med opsonisering og fagocytose. Streptokokinfektion i genetisk modtagelige organisme under egnede omgivende betingelser resulterer i aktiveringen af T- og B-lymfocyt antigener og streptokok-superantigener, hvilket igen bidrager til produktionen af cytokiner og antistoffer rettet mod streptokok N-acetyl-beta-D-glucose (kulhydrat) og myosin.

Det antages, at skader på valvularendotelet med anticarbohydratantistoffer fører til en stigning i produktionen af adhæsionsmolekyler og tilstrømningen af aktiverede CD4 + og CD8 + T-celler. Krænkelse af valvulær integriteten af endothel resulterer i eksponering subendotheliale strukturer (vimentin, laminin og valvulære interstitielle celler), der letter udvikling af en "kædereaktion" ventil nedbrydning. Efter at ventilflapperne er involveret i betændelsesprocessen, takket være nyoprettede mikrovogne, infiltrerer ventilendotelet med T-celler, der understøtter processen med ventildestruktion. Tilstedeværelsen af T-celleinfiltrering selv i gamle mineraliserede læsioner tjener som indikator for sygdommens vedholdenhed og fremdriften af ventilskade. Under påvirkning af proinflammatoriske cytokiner fører valvulære interstitiale celler og andre ventilkomponenter til "ukorrekt restaurering" af ventilen.

Den ovenfor beskrevne patogene mekanisme er mest sandsynligt, men til dato er der ingen direkte og afgørende beviser for patogen rolle af krydsreaktive antistoffer in vivo, og der er nogen egnet dyremodel til undersøgelse af gigtfeber.

I 2000-2002, Europæisk Cardiology Society offentliggjorte data om den mulige rolle af virus og udløse stress, varmechokproteiner (varme stress-proteiner) i dannelsen af fornyet gigtfeber og reumatisk hjertesygdom, men denne teori stadig kræver yderligere undersøgelse.

Således er den moderne forståelse af gigtfeber baseret på anerkendelsen af den etiologiske rolle BGA og den arvelige disposition for sygdommen, som er realiseret ved en anomali af organismernes immunrespons.

Symptomer på gigtfeber

Revmatisk feber forekommer i form af angreb. I 70% af patienterne aftager det rheumatiske angreb ifølge kliniske og laboratoriedata i 8-12 uger, 90-95% - 12-16 uger, og kun 5% af patienterne fortsætter med at angribe mere end 6 måneder, dvs. Tager et langt eller kronisk kursus. Med andre ord, i de fleste tilfælde har den reumatiske proces et cyklisk kursus, og angrebet slutter og gennemsnittet i 16 uger.

Mere end halvdelen af patienterne klager over åndenød, uregelmæssig hjertebanken, der opstår på baggrund af de almindelige symptomer på gigtfeber: træthed, svaghed, svedudbrud, forhøjet kropstemperatur. Voksne kan have smerter i hjertet af en usikker natur.

Reumatisk carditis, rheumatoid arthritis, chorea, ringformet erytem og subkutane knuder fungerer som diagnostiske tegn på akut revmatisk feber.

Subkutane noduler og ringformet erytem

Subkutane noduler og ringformet erytem er sjældne manifestationer af revmatisk feber, de forekommer i mindre end 10% af tilfældene.

Subkutane knuder - en runde, kompakt, let forskydelige, smertefri dannelse størrelse fra 0,5 til 2 cm, ofte lokaliseret til extensor overflader af albuen, knæ og andre led i occipital regionen og langs seneskederne, er det sjældent ved det første angreb reumatiske feber. Antallet af knuder varierer fra en til flere dusin, men de er som regel 3-4. Det menes, at de er lettere at palpere end at se. De er reddet fra et par dage til 1-2 uger, i hvert fald - mere end en måned. Subkutane knuder er næsten altid forbundet med inddragelse af hjertet og opdages hyppigere hos patienter med svær carditis.

Ringformet erytem er forbigående ringformede pletter med et blegt center, som normalt vises på bagagerummet, nakke, proksimale dele af ekstremiteterne. Ringformet erytem er aldrig lokaliseret på ansigtet. På grund af flygtigheden af ændringerne og fraværet af tilknyttede symptomer kan ringformet erytem savnes, hvis det ikke specifikt søges efter, især hos sorte patienter. Individuelle elementer kan dukke op og forsvinde i løbet af få minutter eller timer, undertiden at ændre formen på øjnene af en specialist, at fusionere med de tilstødende elementer til at danne komplekse strukturer (i nogle kilder, så de beskrives som "cigaretrøg ring"). Den ringformede erytem normalt vises i starten af gigtfeber, men det kan vare eller igen i måneder eller endda år, er tilbage efter andre symptomerne aftager sygdom; Det påvirkes ikke af antiinflammatorisk behandling. Dette hudfænomen er forbundet med carditis, men i modsætning til subkutane knuder, ikke nødvendigvis med tungt. Nodler og ringformet erytem er ofte kombineret.

Erythema annulare er ikke enestående for gigtfeber, det er også beskrevet i sepsis, allergiske reaktioner over for narkotika, glomerulonephritis og børn uden diagnosticerede sygdomme. Det skal skelnes fra toksisk erythem hos febrile patienter og udslæt med juvenil idiopatisk arthritis. Ring erytem i Lyme sygdom (kronisk migræne af erytem) kan også ligne ringformet erytem i reumatisk feber.

Kliniske små kriterier for gigtfeber

Artralgi, og feber kaldes "små" kliniske manifestationer af diagnostiske kriterier gigtfeber T. Jones, ikke fordi de er mindre udbredt end de var fem store kriterier, men fordi de har en lavere diagnostisk specificitet. Feber er observeret, og starten på næsten alle reumatiske angreb og er normalt 38,4-40 C. Som regel er der udsving i løbet af dagen, men der er ingen karakteristisk temperaturkurve. Børn, der kun har mild carditis uden arthritis, kan have lavkvalitetsfeber, og patienter med "ren" chorea er afebrile. Feber fortsætter sjældent mere end et par pedes. Artralgi uden objektive ændringer findes ofte i reumatisk feber. Smerter opstår sædvanligvis i store led og kan være mindre og meget alvorlige (op til umuligheden af bevægelser), det kan vare i flere dage til uger, forandring i intensitet.

Selvom mavesmerter og næseblod ses hos ca. 5% af patienter med lungecancer, anses de ikke som en del af kriterier T. Jones grund af mangel på specificitet af disse symptomer. De kan dog være af klinisk værdi, da der er et par timer eller dage før udviklingen af store radardisplays, er mavesmerter normalt lokaliseret i epigastriske område eller navlestrengen, kan være ledsaget af symptomer på beskyttelse muskler og ofte simulerer forskellige akutte sygdomme i bughulen.

[20], [21], [22], [23],

Klinisk observation

Patient S. 43, rådgiver i Moskva City Rheumatology Center den 20.01.2008, hvor hun er sendt fra polyclinic til at klarlægge diagnosen.

Da hun blev undersøgt klagede hun over generel svaghed, svedtendens, hurtig træthed, dyspnø med fysisk anstrengelse. I december 2007 gennemgik hun akut faryngitis, på grund af hvilken hun ikke modtog antibakteriel behandling. Efter 3-4 uger optrådte åndenød og hjertebanken med en lille fysisk anstrengelse, smerte i forstadiet af forskellig art, en stigning i kropstemperaturen til 37,2 C, en stigning i ESR til 30 mm / h.

Fra historien ved vi også, at et barn er observeret af en kardiolog til primær mitralklapprolaps, konstant lyttede og pozdnesistolichesky mezodiastolichesky kliklyd over toppen i hjertestetoskopi. I løbet af den sidste måned kardiolog bemærkede den stigende systolisk mumlen med købet pansystolic lyd, der blev grundlaget for mistanken om gigtfeber og retninger for konsultation i revmotsentr.

Objektivt: huden af normal farve, normal ernæring. Perifert ødem er fraværende. Tonsils hypertrophied, løsnet. I lungerne vesikulær vejrtrækning, hvæsende ikke lyttede. Grænserne for relativ sløvhed i hjertet er ikke udvidet. Dæmpning Jeg tone over toppen, auskulteres pansystolic støj fra udstrålende til venstre armhule og interscapular område 5 th graduering, og systolisk mumlen af trikuspidalklap og lungepulsåren 3. Gradueringer. Arytmi. Hjertefrekvens - 92 per minut, blodtrykket - 130/70 mm Hg Underlivet er blødt, smertefrit, når det palperes. Perkutan lever og milt er ikke forstørret.

Klinisk blodprøve fra 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukocytter - 9,4 x ^{10 9} / l, ESR - 30 mm / h

Den generelle analyse af urin fra 16.01.08 uden patologiske ændringer. I den immunologiske analyse af blodet af 16.01.08: C-reaktivt protein - 24 mg / l, antistreptolysin-O-600 ED.

På EKG - den normale position af hjerteets elektriske akse, rytme sinusovy, hjertefrekvens - 70 pr. Minut, enkelt atriale ekstrasystoler, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Når Doppler ekkokardiografi fra 20.01.08 både mitralklapprolaps i hulrummet i det venstre atrium, kantforsegling frontklap af deres bevægelse i den modsatte. Fiberring - 30 mm, hulstørrelse 39x27 mm, topgradient - 5,8 mm Hg, mitralregurgitation i tredje grad. Det venstre atrium 44 mm, dilatation af venstre ventrikel: slutdiastolisk dimension (EDD) - 59 mm, slutsystolisk dimension (DAC) - 38 mm, slutdiastolisk volumen (EDV) - 173 ml, slutsystolisk volumen (CSR) - 62 ml, stødvolumen - 11 ml, udkastningsfraktion (FB) - 64%. Aorta 28 mm, uændret. Aortisk ventil er tricuspid, lille marginal komprimering af ventiler, fibrøs ring - 24 mm, højtryksgradient - 4 mm Hg. Højre atrium - 48 mm, højre ventrikel - lille dilatation (lig med venstre volumen), estimeret tryk - 22 mm Hg. Lungepulsåren moderat udvidet, den pulmonale ventilen ændres ikke, fibrøs ring - 29 mm, systolisk trykgradient over ventilen af lungepulsåren - 3 mm. Hg, der er ingen regurgitation. Tricuspidventilen forløber, den fibrøse ring er 30 mm, den 1. Grad er riguritisation. Konklusion: prolaps af begge foldere af mitralklappen, kantforsegling mitral og aorta ventiler, mitralregurgitation tredje grad, tricuspid regurgitation, 1. Grads, dilatation af hjertekamrene.

I betragtning af nedbrydning kommunikation patientens tilstand med en historie af akut halsbetændelse og dokumentation af de overførte A-streptokok-infektioner (identifikation af høj titer antistreptolysin-G) få eksisterende systoliske støj over toppen af hjertet, samt kardiomegali, påvist ved ekkokardiografi, forøge niveauet af C-reaktivt protein og øge ESR blev diagnosticeret med "akut gigtfeber: Card moderat (mitral og aorta dicliditis). Mitral regurgitation af tredje grad. Tricuspid regurgitation af 1. Grad. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1 st, II FC. "

Patienten blev indlagt på GKB № 52, som blev behandlet streptokokinfektion amoxicillin i 10 dage i en dosis på 1500 mg / dag, diclofenac i en dosis på 100 mg / dag i 14 dage og observeret streng sengeleje i 2 uger med yderligere ekspansion belastninger regime . Patientens tilstand forbedret, størrelsen af hjertet blev reduceret. På tidspunktet for udskrivelse fra hospitalet for at ambulant opfølgning pleje patienten havde nogen klager. I blodet ESR analyse var 7 mm / time, C-reaktivt protein - 5 mg / l, antistreptolysin-O - mindre end 250 IE. Sekundær forebyggelse af gigtfeber blev indledt med en dosis på benzylpenicillin benzathin 2,4 millioner U intramuskulært en gang hver 1 til 4 uger, som anbefales at blive udført inden for de næste 10 år.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Klassificering af gigtfeber

På nuværende tidspunkt har Den Russiske Føderation vedtaget en national klassifikation af gigtfeber.

Klassificering af gigtfeber (RDA, 2003)

Kliniske muligheder	Kliniske symptomer		Udfald	Stadier af kredsløbssvigt (NK)
	Vigtigste	Yderligere		CSR *	NYHA **
Akut reumatisk feber Gentagen revmatisk feber	Cardio Artritis Chorea Erythema ringformet	Feber Ledsmerter Abdominal syndrom Serozity	Genopretning Revmatisk hjertesygdom uden hjertesygdomme *** hjertesygdom ****	0	0
				Jeg	Jeg
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Ifølge klassifikationen af ND, Strazhesko og V.Kh., Vasilenko.
• ** Funktionel klasse af hjertesvigt ifølge New York-klassifikationen.
• *** Der kan være postinflammatorisk marginal fibrose af ventelflapper uden regurgitation, som er specificeret ved hjælp af ekkokardiografi.
• **** Antages en "detekterede første hjertesygdom skal være muligt at udelukke andre årsager til dens dannelse (smitsom endocarditis, primær antifosfolipidsyndrom, degenerativ forkalkning af ventilerne genese et al.).

[36], [37], [38], [39]

Diagnose af gigtfeber

I historien om patienter med mistænkt reumatisk hjertesygdom er det nødvendigt at beskrive i detaljer familien og seksuel historie at bestemme tilstedeværelsen af gigtfeber blandt nære slægtninge og dokumentarfilm bekræftelse af diagnosen og fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af dokumenteret tonsillopharyngitis, skarlagensfeber, mellemørebetændelse, rhinitis, lymfadenitis perednesheynyh lymfeknuder for de sidste 2-3 uger. Det bør også tage hensyn til tilstedeværelsen af risikofaktorer:

• arvelig disposition (påvisning af et specifikt antigen af B-lymfocytter D8 / 17 samt en høj forekomst af klasse II-antigener i NLA-systemet);
• "Sårbar" alder;
• befolkningstætheden
• utilfredsstillende boliger og hygiejne- og hygiejneforhold (mindre beboelsesrum, store familier);
• lavt niveau af lægehjælp,

I øjeblikket, i overensstemmelse med WHO's anbefalinger som internationale diagnostiske kriterier for gigtfeber T. Jones, revideret i 2004

Diagnostiske kriterier for gigtfeber

Store kriterier		Små kriterier				Data bekræfter den foregående A-streptokokinfektion
Carditis Migrering af polyarthritis af Chorea Sydengam (lille chorea) Ringformet erytem Subkutan reumatisk knudepunkt		Klinisk: Artralgi, feber Laboratorium: Forhøjet indhold af akutfase-reaktanter - ESR, C-reaktivt protein Forlængelse af PQ-intervallet på EKG				Positiv A-streptokokkultur isoleret fra halsen eller positiv test for hurtig bestemmelse af A-streptokokhypertension Øget eller stigende titre af streptokok-antistoffer

For at bekræfte den primære angreb af sygdommen kræver store og små kriterier for gigtfeber, unormale laboratorieværdier og tegn på forudgående streptokokinfektion i overensstemmelse med 2004 WHO anbefalinger de g .. I forbindelse med streptokokinfektion to store kriterier eller en kombination af en stor og to små er tilstrækkeligt grundlag for diagnosticering af gigtfeber . Diagnose re gigtfeber i en patient med etablerede RBS kan placeres under små kriterier sammenholdt med nylig dokumentation streptokokinfektion.

Kriterier for diagnose af gigtfeber og reumatisk hjertesygdom (WHO, 2004, baseret på T. Jones 'reviderede kriterier)

Diagnostiske kategorier	kriterier
0RL (a) Gentagne angreb af gigtfeber hos patienter uden etablerede RBS (r) Gentagne angreb af gigtfeber hos patienter med etableret RBS reumatisk chorea; latente reumatiske hjertesygdomme	To store eller én stor og to små test + bevis for tidligere infektion forårsaget af gruppe A Streptococcus to store eller en stor og to små test + bevis for tidligere infektion forårsaget af gruppe A Streptococcus to mindre kriterier + bevis for tidligere infektion forårsaget af gruppe A Streptococcus (med ) Andre store kriterier eller tegn på gruppe A streptokokinfektion er ikke påkrævet

(a) - Patienter kan have polyarthritis (eller kun polyartralgi eller monoarthritis) og adskillige (3 eller flere) andre små manifestationer samt dokumentation for en nylig infektion forårsaget af BHSA. Nogle af disse tilfælde kan senere gå til radaren. De kan betragtes som tilfælde af "mulig RL" (hvis andre diagnoser udelukkes). I disse tilfælde anbefales regelmæssig sekundær forebyggelse. Sådanne patienter bør observeres og regelmæssigt undersøges af hjertet. Denne forsigtige tilgang er især vigtig for patienter med "sårbar" alder.

(b) - Infektiv endokarditis bør udelukkes.

(c) - Nogle patienter med gentagne angreb må ikke fuldt ud opfylde disse kriterier.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Laboratoriediagnostik af gigtfeber

I nærvær af reumatisk feber i den aktive fase afsløres en stigning i ikke-specifikke "akutfaseindeks" ved hjælp af en blodprøve, som omfatter:

• neutrofile leukocytose (ikke over 12 000-15 000);
• dysproteinæmi med en stigning i niveauet af a-2 og y-globuliner;
• øget ESR (allerede i sygdommens første dage);
• stigning i niveauet af C-reaktivt protein (fra de første dage af sygdommen).

Bakteriologisk undersøgelse af halspinden gør det muligt at opdage BGSA, men ikke at differentiere den aktive infektion og streptokokvognen.

Beviser har for nylig streptokokinfektion er streptokok antistoftitere stiger bestemt i parrede sera, der forekommer under de første måneder af indtræden opretholdes, sædvanligvis i 3 måneder, normalisering efter 4-6 måneder.

Normal, borderline og højt antal streptokokantistoffer

Antistoffer	Titler, enhed / ml
	Normal	Grænse	Høj
Virkelig-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumentlig diagnose af gigtfeber

Når EKG undersøgelse kan afsløre ledning og rytme forstyrrelse: forbigående atrioventrikulær blok (forlængelse PQ) af 1., 2. Mindre omfang, arytmi, ændring i tand T i et fald i dets amplitude indtil fremkomsten af de negative tænder. Disse EKG-ændringer er præget af ustabilitet og forsvinder hurtigt under behandlingen.

Fonokardiografistudiet hjælper med at forfine hjerteets auskultation og kan bruges til at objektivere ændringerne i toner og støj under dynamisk observation.

Bryst røntgen udføres for at bestemme kardiomegali og tegn på stagnation i en lille cirkel af blodcirkulation.

EchoCG-kriterier for mitralventilendokarditis er:

• clavat marginal fortykning af mitralventilen;
• hypokinesi af den bageste mitralventil;
• mitral regurgitation;
• forbigående kuplet diastolisk bøjning af den forreste mitralventil.

Reumatisk endokarditis af aortaklappen er kendetegnet ved:

• kantfortykning af ventilklapper;
• forbigående forlængelse af ventiler;
• aorta regurgitation.

Det skal huskes, at isoleret skade på aortaklappen uden støj fra mitralregurgitation ikke er karakteristisk for akut reumatisk carditis, men udelukker ikke dets tilstedeværelse.

Eksempel på formuleringen af diagnosen

• Akut reumatisk feber: Carditis af medium grad (mitral valvulitis), MP I grad, migrerende polyarthritis. НК 0, 0 FC.
• Akut reumatisk feber: mild carditis, chorea. НК 0, 0 FC.
• Gentagen revmatisk feber: carditis, alvorlig RBC: kombineret mitral hjertesygdom: utilstrækkelig mitralventil af mild grad, stenose af venstre atrioventrikulær blænde i mild grad. NK IIA, II FC.

Behandling af gigtfeber

Hovedformålet med behandling af gigtfeber - udryddelse af beta-hæmolytiske streptokokker fra næsesvælget, samt undertrykkelse af aktiviteten af reumatiske proces og forebyggelse af alvorlige invaliderende komplikationer RL (RBS med hjertesygdom).

Alle patienter med mistænkt akut revmatisk feber bør indlægges for at klarlægge diagnosen og behandlingen.

Narkotika behandling af gigtfeber

Siden etableringen af gigtfeber er der ordineret behandling med penicilliner, som sikrer fjernelse af BGSA fra nasopharynx. Af penicillinerne benyttes benzathinbenzylpenicillin eller phenoxymethylpenicillin oftest. Anbefalede daglige doser benzathin benzylpenicillin: til børn - 400.000-600.000. ED, voksne - 1,2-2,4 millioner ED intramuskulært én gang. Phenoxymethylpenicillin anbefales til voksne 500 mg oralt 3 gange dagligt i 10 dage.

Algoritme til behandling af streptokoksfaryngitis:

• Phenoxymethylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g / dag, 10 dage: 500 mg (tabletter) 3 gange dagligt eller 750.000 IE / 5 ml (sirup) 2 gange om dagen.
• Amoxicillin 1,5 g / dag, 10 dage: - 500 tusind (tabletter) 2-3 gange om dagen og indvendigt uanset fødeindtagelse.
• Benzathin benzylpenicillin 1,2-2,4 millioner enheder er single-intramuskulært. Det anbefales at udnævne når:
  • tvivlsom patient overholdelse af oral antibiotikum indtagelse;
  • tilstedeværelse af reumatisk feber i en anamnesis hos patienten eller den nærmeste familie
  • ugunstige sociale og levevilkår
  • udbrud af A-streptokokinfektion i førskoleinstitutioner, skoler, pensionskoler, skoler, militære enheder mv.
• Cephalexin - 10 dage efter: - 500 mg 2 gange om dagen inde.
• Når intolerance af ß-lactam antibiotika - makrolider - 10 dage (herunder azithromycin - 5 dage).
• Når intolerance af ß-lactam antibiotika og makrolider - clindamycin 300 mg 2 gange om dagen inde, vaskes med en stor mængde vand, 10 dage.

Penicilliner bør altid betragtes som et lægemiddel af valg i behandlingen af ARF, bortset fra tilfælde af deres individuelle intolerance, når makrolider eller lincosamider er ordineret. Af makrolider anvendes erythromycin oftest 250 mg oralt 4 gange om dagen.

Patienter med intolerance af både ß-lactam og makrolider er ordineret lincosanider, især lipcomycin 0,5 g dagligt 3 gange om dagen (10 dage).

Når man studerer den langsigtede prognose for gigtfeber og analysere hyppigheden af dannelsen af hjertesygdomme inden for et år efter angrebet, ifølge Cochrane review, ikke fundet signifikante effekter af anti-inflammatorisk behandling. Men denne konklusion om den manglende effektivitet af virkningen ikke er nok berettiget, som citeret af forfatterne til en meta-analyse af otte undersøgelser, de fleste af dem tilhørte de 50-60-TH år. XX af. Disse værker manglede de vigtigste principper for god klinisk praksis, for eksempel randomiseringsprincippet. I denne henseende anser forfatterne af meta-analysen det nødvendigt at udføre multicenter randomiserede placebokontrollerede undersøgelser af effekten af antiinflammatoriske virkninger ved reumatisk carditis.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Forebyggelse af gigtfeber

Målet med forebyggelse er at forhindre gentagelse af reumatisk feber. Tilbagefald er mest almindelige inden for 5 år efter det første angreb. På trods af at antallet af tilbagefald falder med patientens alder, kan de udvikles til enhver tid.

Primær forebyggelse af gigtfeber omfatter en række strategiske aspekter:

• diagnosticering af streptokokinfektion;
• behandling af streptokokinfektion;
• streptokok immunisering;
• socioøkonomiske foranstaltninger
• udvikling af metoder til forudsigelse af sygdommen.

Sekundær forebyggelse er et sæt foranstaltninger til forebyggelse af akut respiratorisk streptokokinfektion hos patienter, der har gennemgået et reumatisk angreb.

Forebyggelse af gentagelse af gigtfeber bør ordineres straks på et hospital efter afslutningen af en 10-dages behandling med penicilliner (makrolider, lincosamider). Det klassiske parenterale regime er benzenzotin benzylpenicillium 1,2-2,4 millioner enheder intramuskulært en gang hver 3-4 uger. Hvis du er allergisk over for penicilliner, kan du bruge erythromycin 250 mg to gange dagligt.

Sekundær forebyggelse af gigtfeber

Lægemidlet		Dosering
Benzazin benzylpenicillium		1,2-2,4 millioner enheder hver 3-4 uger intramuskulært
Når allergisk over for penicilliner - erythromycin		250 mg to gange dagligt

Patienter, der har gennemgået hjerteoperation for reumatisk hjertesygdom, udsættes for sekundær profylakse for livet.

Varigheden af sekundær forebyggelse af gigtfeber

Kategori af patienter	Varighed
RL med carditis og valvular læsion	Mindst 10 år efter sidste episode og mindst 40 år. Nogle gange livslang forebyggelse
RL med carditis men uden valvulær læsion	10 år eller op til 21 år
RL uden carditis	5 år eller op til 21 år

Profylakse af infektiøs endokarditis er vist for alle patienter, der har lidt reumatisk feber med hjertesygdomme i følgende situationer:

• dentalprocedurer forårsager blødning
• operationer på ENT organer (tonsillektomi, adenoidektomi);
• procedurer på luftveje (bronkoskopi, mucosal biopsi);
• kirurgiske indgreb i bukhulen, urogenitalt område, gynækologisk område.

Prognose for gigtfeber

Gentagelser af gigtfeber er mere almindelige i barndommen, ungdommen og den tidlige voksenalder og forekommer overvejende hos patienter i moderat og svær cardio, især i tilfælde af dannelsen af reumatiske hjertesygdomme.

[53], [54], [55], [56], [57]

Reumatisk feber - historie

Reumatisk feber er en af de ældste menneskelige sygdomme: Henvisninger til den findes i den tidlige litteratur i Kina, Indien, Egypten. I "Book of sygdom" Hippokrates (.. 460-377 f.Kr.), den første gang en beskrivelse af den typiske leddegigt: intermitterende betændelse i flere led, med hævelse og rødme, svære smerter, er ikke livstruende patienter og forekommer hovedsagelig hos unge mennesker. Den første anvendelse af udtrykket "reumatisme" til betegnelsen af arthritis tilskrives galiciske, romersk læge fra det andet århundrede. Udtrykket "reumatisme" kommer fra det græske ord "reumatismos" og betyder "spredning" (på kroppen). Som en aktiv repræsentant for det humorale koncept om oprindelsen af forskellige sygdomme, herunder arthritis, betragtede Galen disse sygdomme som en slags katarre. Stor myndighed i Galen og de langsomme fremskridt i viden på dette område har bidraget til galenovskoe forståelse af karakteren af det kliniske billede af sygdommen varede indtil det XVII århundrede ,, hvor der var arbejde Baillou (Bayu), kaldte sig Ballonius. Undersøgelsen "Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal" blev udgivet posthumt af sin nevø kun i 1642. Den indeholdt en beskrivelse af sygdommen. "Gigtfeber findes i hele kroppen og er ledsaget af smerte, stress, feber, nattesved ... Gigt smerter gentages med jævne mellemrum og på bestemte tidspunkter."

En fremragende terapeut af XVII århundrede. Sydenham noget senere Baiilou tydeligt beskrevet leddegigt: "Oftest sygdommen opstår i efteråret og påvirker mennesker unge og midaldrende - i hans prime ... Patienter viser alvorlige smerter i leddene; denne smerte bevæger sig fra ét sted til et andet, på skift i alle led og i sidste ende påvirker en fælles med rødme og hævelse », er Sydenham krediteret med den første beskrivelse og anerkendelse af chorea gigtsygdom.

De første rapporter om hjerteskader i reumatiske leddssygdomme optrådte i slutningen af det 18. århundrede, men disse fakta blev betragtet som en almindelig kombination af to forskellige sygdomme, og ikke som en enkelt sygdom.

Engelsk læge Pitcairn (1788) var en af de første, der anerkendte forbindelsen til gigtfeber med hjertesygdom. For første gang noterede Pitcairn hyppige hjerte læsioner med reumatisme. Han indrømmede den fælles årsag til hjerte og ledsygdom og introducerede udtrykket "reumatisme i hjertet".

NO. Sokolskii og J. Bouillaud (Bouillaud) samtidigt, men uafhængigt etableret en direkte forbindelse organisk gigtfeber og reumatisk hjertesygdom. De fleste forskere i gang knyttet største betydning for udviklingen af reumatiske endocarditis og pericarditis, en professor ved Moskva Universitet, GI Sokolsky i "On gigt muskelvæv af hjertet" (1836) identificerede den kliniske og anatomiske form for reumatisk hjertesygdom - myocarditis, endocarditis og pericarditis, med særlig plads reumatiske myocarditis, ßouillaud i "Kliniske retningslinjer for sygdomme i hjertet" (Paris, 1835) og " kliniske retningslinjer for gigt og betændelse i hjertet loven i sammenfald med denne sygdom "(Paris, 1840) bemærkede den høje forekomst af reumatisk hjertesygdom i form af valvulita og pericarditis og formulerede sin berømte lov ugler Aden gigtfeber og hjertesygdomme.

Bouillauds og GIs værker. Sokolsky i historien om udvikling af teorien om gigtfeber havde værdien af videnskabelig præstation og blev et vendepunkt i forståelsen af denne sygdom. Fra historisk og videnskabeligt synspunkt er definitionen af gigtfeber som Sokolsky-Buyo-sygdom berettiget.

I 1894 fandt Romberg i 2 døde patienter betydelige infiltrater i stedet for fastgørelsen af ventilerne og i myokardiet - mange små brysthinde fra bindevævet, hvilket bekræftede reumatisk myokardiebeskadigelse. Senere blev det bevist i Aschoffs klassiske værker, der beskrev reumatiske granulomer i myokardiet i 1904. Talalaeva (1929) har en ekstraordinær fortjeneste ved at studere stadier af udvikling af den reumatiske proces. "Værdien udviklet af Aschoff og VT. Talalayevym morfologiske kriterier for reumatisk hjertesygdom, - skrev A.I., Nesterov, - er så stor, at reumatiske granulomer med rette kaldes Ashot-talalayevsky,

Mange fremragende klinikere fra det 20. århundrede. Viet sig til undersøgelsen af problemer med gigtfeber og reumatisk hjertesygdom (RBS) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI osv.). For den klinisk-anatomiske karakterisering af reumatisk carditis hos børn er MAs forskning af stor betydning. Skvortsova. I 1944 r. T. Jones (Jones) præsenterede den første klassifikation af radar, som i forbedret form anvendes til denne dag. Men i studiet af russisk litteratur blev det konstateret, at i løbet af de 5 år før offentliggørelsen af T. Jones fremragende sovjetiske børnelæge AA Kissel beskrev de 5 vigtigste kriterier T. Jones, kalder dem "absolutte tegn på gigt." Han hævdede, at "reumatiske knuder, cirkulær erytem, chorea og en særlig form for arthritis, som hurtigt går fra en led til en anden, tjener som absolutte attributter til revmatisme. Tilstedeværelsen af kun et af disse tegn løser endelig spørgsmålet om tilstedeværelsen af reumatisme i barnet. Måske skal absolutte attributter tilskrives stadig ret slags hjerteskader i reumatisme, da når hjertet er beskadiget hos børn fra andre årsager til et sådant klinisk billede, observerer vi ikke. At besejre hjertet af reumatisk oprindelse er præget af en konstant progression af hjertesygdom, og ofte klager patienten ikke over noget. Denne funktion sker næsten aldrig, når et hjerte af anden oprindelse er berørt. "

Åbning i 1958, den franske videnskabsmand J. Dasss hovedhistokompatibilitetskompleks systemet begyndte i 1967, den kliniske udvikling af temaet "Foreningen af HLA c forskellige sygdomme" var forudsætninger for studiet af HLA grund gigtfeber. I 1976 blev akademiker A.I. Nesterov skrev, at "det moderne begreb om gigt berøvet noget meget vigtigt, intime, lovede, formentlig i de enkelte funktioner i den molekylære struktur af lymfocytter og funktioner i individuel genpulje." Denne erklæring er den største russiske videnskabsmand, en reumatolog fra hele verden, det viste sig at være profetisk Siden 1978 både i udlandet og i vores land stammer povoe retning i studiet af mekanismerne i disposition til gigtfeber.

Takket være værkerne fra den fremragende videnskabsmand og vores lærer, akademiker A.I. Nesterov udviklede tilføjelser til de diagnostiske kriterier for gigtfeber, hvilket øgede deres differentialdiagnostiske betydning. Dyb undersøgelse af etiologi, klinik og diagnose af gigtfeber tilladt AI. Nesterov fremsat problemet med aktiv patologisk proces og til at udvikle en klassifikation af graden af aktivitet af reumatiske proces, som blev godkendt af de socialistiske lande et symposium i 1964 og dannede grundlag for oprettelsen af lignende klassifikationer i andre reumatiske sygdomme. Han skrev: "Hver ny klassifikation er ikke helt komplet system af viden og erfaring, men kun den nodal etape af videnskabelige fremskridt, at øget viden vil blive afløst af en ny fase, åbne og forklare nye fakta og ny forskning og praktiske horisont." I betragtning af den ætiologiske rolle streptokokker i udviklingen af gigtfeber ved Institut for Medicinsk Videnskab i USSR gigt (SI "Institute of Rheumatology") skabt af akademiker AI Nesterov blev den oprindelige teknik til forebyggelse af bicillin-aspirin forebyggelse af sygdommen udviklet.

Etableret i forskellige lande i essensen af gigtfeber og dens kliniske og anatomiske former gav anledning til en række forskellige sygdomstegn i det historiske aspekt, "gigtfeber» (gigtfeber) angelsaksiske forfattere, "akut leddegigt» (rhumatisme areiculaire Aigu) eller mindre almindeligt, Buyo sygdom (maladie de Bouillaud) franske forfattere, leddegigt eller akut gigtfeber tyske forfattere. Det er nu almindeligt accepteret at henvise til sygdommen som gigtfeber.

Til dato er akut revmatisk feber en af de få reumatiske sygdomme, hvis ætiologi er bevist. Denne sygdom er utvivlsomt forårsaget af beta-hæmolytisk streptokoccusgruppe A (BHSA). Ifølge den figurative ekspression af akademiker A.I. Nesterov, "uden streptokokker er der hverken reumatisk feber eller tilbagefald."