Torsion af ovarietumorens pedikel

Tumorer i forskellige histologiske strukturer (epitel, kønsstrengsstroma, teratomer), som ikke er fusioneret med tilstødende organer og har en tydelig pedikel, kan være udsat for pedikeltorsion. Som regel er disse benigne og borderline-neoplasmer, men maligne kan også forekomme.

Torsion af den anatomiske og/eller kirurgiske pedikel af en ovarietumor (når torsion opstår, er æggelederen, sjældnere omentum og tarmslynger inkluderet i disse formationer) ledsages af udviklingen af akut forstyrrelse af tumorernæring og den hurtige udvikling af nekrotiske processer.

Epidemiologi

"Akut" abdomen i gynækologisk praksis kan være en konsekvens af torsion af mesenteriet i en patologisk ændret eller uændret æggeleder og æggestok. Men meget oftere forekommer torsion af tumorstilken (cystoma) eller tumorlignende, ofte retention, dannelse (cyste) af æggestokken. Denne komplikation observeres hos 10-20% af patienter med den specificerede patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager Torsion af æggestokkene

Torsion af æggestokkens tumor eller cystestilk kan være forbundet med en ændring i kropsstilling, fysisk stress, øget tarmperistaltik, overløb af blæren, cysteovergang fra bækkenet til bughulen eller en lang, mobil cystestilk. Forhøjet blodtryk i venerne på cystestilken og cysten eller i selve tumoren kan spille en vis rolle i denne komplikation. Det er kendt, at sammenlignet med raske kvinder diagnosticeret med ovariecyster og cystomer, observeres øget blodfyldningsintensitet, langsommere blodgennemstrømning og venøs kongestion på baggrund af nedsat vaskulær tonus på den berørte side.

Disse komplikationer er mere almindelige hos piger, unge kvinder og unge kvinder. Den relative hyppighed af cystepedikeltorsion er karakteristisk hos børn og endda hos nyfødte.

Ofte forekommer torsion af æggestokkens tumorstilk under graviditet og i postpartumperioden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese

Tumorens anatomiske pedikel består af et strakt ligament, der ophænger æggestokken, det egentlige ligament i æggestokken og mesovarium. Pediklen indeholder blodkar, der forsyner tumoren (arteria ovariae, dens anastomose med arteria uterina), samt lymfekar og nerver. Den kirurgiske pedikel er en formation, der skal skæres over under operationen for at fjerne tumoren. Oftest indeholder den kirurgiske pedikel, udover den anatomiske pedikel, en overstrakt æggeleder.

En række forfattere anser torsion for at være en 90° rotation af cysten omkring dens stilk, mens andre anser det for at være en 120°-180° rotation. Det er dog vanskeligt at tilslutte sig en sådan mekanisk tilgang, da graden af torsion endnu ikke bestemmer sværhedsgraden af sygdommens kliniske manifestationer. Nogle gange, selv med en relativt lille torsion af cystestilken (på 90-120°), opstår der udtalte symptomer på sygdommen, mens tegn på sygdommen kan være fraværende eller forblive uudtalte ved en mere betydelig grad af torsion (nogle gange endda op til 360°).

Torsion af æggestokkens tumorstilk kan forekomme pludseligt (akut) eller gradvist og kan være fuldstændig eller delvis. Patologiske ændringer i tumoren under torsion af dens stilk afhænger af den hastighed, hvormed tumoren roterer langs aksen, og af graden af torsion. Hvis torsionen sker langsomt og ikke er fuldstændig, observeres ændringer primært i de tyndvæggede, ustabile vener i stilken på grund af deres kompression og ophør af blodudstrømning, mens elastiske arterier fortsætter med at forsyne tumoren med arterielt blod. Som følge heraf opstår der udtalt venøs overbelastning: tumoren øges hurtigt i størrelse, og blødninger i dens parenkym forekommer ofte. Tumoren ændrer pludselig farve, dens skinnende, perlefarvede overflade bliver gulbrun, kobberrød eller blålilla. Nogle gange brister tumorvæggen, hvilket resulterer i blødning i bughulen. Vridning af tumorstilken, ledsaget af kompression af arterierne, fører til nekrotiske ændringer i tumorvævet og endda til peritonitis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer Torsion af æggestokkene

Symptomerne på torsion af cystestilken eller cystoma er praktisk talt uafhængige af ovarietumorens art og er ret karakteristiske. Sygdommen begynder normalt med stærke smerter i underlivet, ledsaget af kvalme og opkastning. Smerteudbruddet falder undertiden sammen med fysisk anstrengelse og pludselig bevægelse. Kropstemperaturen i de første timer af sygdommen forbliver normal, leukocytreaktionen er ikke udtrykt.

Ved delvis torsion af pediklen er alle symptomer meget mindre udtalte og kan forsvinde selv uden behandling. Senere kan torsion af cystens pedikel være et uventet fund under operation for en ovariecyste eller en anden abdominal sygdom.

Ved fuldstændig torsion af cystomstilken forstyrres tumorens blodforsyning og ernæring alvorligt. Klinisk manifesterer dette sig ved billedet af en "akut" mave. Patienten indtager en tvungen stilling i sengen på grund af de opståede skarpe smerter. Palpation afslører spændinger i den forreste bugvæg, et positivt Shchetkin-Blumberg-symptom, tarmparese, afføringsretention og sjældnere diarré. Kropstemperaturen kan stige, pulsen er hurtig, hud og slimhinder bliver blege, og der opstår koldsved. Vaginal undersøgelse afslører en tumor i området omkring livmodervedhængene; forsøg på at forskyde den forårsager skarpe smerter. Et vigtigt diagnostisk tegn på cystomtorsion er en forøgelse af dens størrelse, hvilket er af stor betydning. Dette kan dog kun opdages i tilfælde, hvor patienten er under dynamisk lægeovervågning. Sådanne patienter kræver akut operation - fjernelse af tumoren.

Usædvanlig torsion af livmodervedhængene manifesterer sig også som en "akut" mave. Der er altid smerter i maven og/eller ryggen, som stiger gradvist, men kan også være pludselige. Hos 50% af kvinderne er smerten akut; nogle gange bliver den dump og konstant, ofte lokaliseret i højre eller venstre nedre kvadrant af maven. Kvalme og opkastning observeres hos 2/3 af patienterne, mindre almindelige er urinvejsdysfunktioner og en følelse af tyngde i underlivet.

En objektiv undersøgelse afslører tegn på moderat forgiftning: kropstemperaturen overstiger ikke 38 °C; takykardi inden for 100 slag/min.

Palpation af abdomen afslører en vis spænding i musklerne i den forreste bugvæg og smerter i de nedre dele. Symptomer på peritoneal irritation observeres ofte. Peristaltiske lyde fra tarmene høres tydeligt.

Forstørrede lemmer kan palperes hos cirka 1/3 af patienterne, og 70% af patienterne oplever smerter i området omkring livmodervedhængene. Smerter i den bageste vaginale fornix er ikke typiske, i modsætning til endometriose eller graviditet uden for livmoderen. Bilaterale smerter i området omkring vedhængene kan observeres ved forskydning af livmoderhalsen.

Diagnosticering Torsion af æggestokkene

Diagnosen af uterusvedhængstorsion stilles sjældent før operation. En række undersøgelser har vist, at diagnosen kun i 18% af tilfældene blev stillet korrekt og rettidigt. Laboratorie- og instrumentelle undersøgelser gør ikke meget for at afklare diagnosen. Leukocytose når ofte 16-10 ⁶ /l og overstiger disse værdier hos omkring 20% af patienterne. Ultralyd giver ikke yderligere diagnostisk information, hvis vedhængene er palpable, men hjælper med at identificere dem hos 80% af patienterne, hvor de ikke blev bestemt under vaginal undersøgelse. Udskillelsespyelografi kan indikere kompression af blæren eller forskydning af urinlederen og bruges også til at udelukke urolithiasis. Irrigoskopi kan anvendes i tumorlignende formationer for at udelukke primær patologi i tyktarmen. Tilstedeværelsen af serøs-blodig væske under punktering af den bageste vaginale fornix giver normalt ikke yderligere information. Vi mener således, at når kvinder indlægges på hospitalet med et akut abdomen og en tumorlignende formation placeret i bækkenet, er ultralyd, røntgenundersøgelser og punktering af den bageste vaginale fornix, som forsinker starten af kirurgisk behandling, næppe tilrådeligt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose af torsion af ovariecystepedikelen eller ovariecystoma udføres med forstyrret tubal graviditet, betændelse i vedhængene, ovarieapopleksi, nyrekolik, blindtarmsbetændelse og akut tarmobstruktion.

Ektopisk graviditet er karakteriseret ved forsinket menstruation, mørk blodig udflåd fra kønsorganerne; symptomer på indre blødninger og kollaps dominerer snarere end irritation i bughinden. Smertens art og lokalisering er af stor værdi i differentialdiagnostik. Ved en ruptur af en æggeledere er smerten normalt skarp og stærk, og ved en æggelederabort er den kramper. Smerten udstråler næsten altid til endetarmen og de ydre kønsorganer, sjældnere til skulder og kraveben (phrenicus-symptom). En graviditetstest er ofte nyttig i dette tilfælde.

Tuboovariære abscesser eller salpingitis er normalt karakteriseret ved mere alvorlig feber og leukocytose, bilateral ømhed i livmodervedhængene og purulent udflåd fra kønsorganerne. Pus eller serøs væske findes i punktatet fra bughulen.

Ovarieapopleksi observeres oftest midt i menstruationscyklussen (på tidspunktet for ægløsning) eller i den anden fase af cyklussen. Det kliniske billede er ikke meget anderledes end symptomerne på en graviditet uden for livmoderen.

Ved urolithiasis påvises der ikke tumorlignende masser i bækkenområdet, og erytrocytter kan findes ved urinundersøgelse. Ved nyrekolik udstråler smerten normalt nedad, der ses dysuriske lidelser og smerter ved bankning i lænderegionen. Udskillelsespyelografi er i dette tilfælde en effektiv diagnostisk procedure.

Differentialdiagnostik af torsion af cystestilken eller cystom i højre æggestok og akut blindtarmsbetændelse kan give visse vanskeligheder. Det skal tages i betragtning, at ved akut blindtarmsbetændelse begynder smerterne normalt i den epigastriske region; appendiculare symptomer (Rovsing, Sitkovsky osv.) er positive, og vaginal undersøgelse afslører ingen patologiske forandringer i livmoderen eller vedhængene.

Akut tarmobstruktion er karakteriseret ved kramper i maven, afføring og luft i maven, luft i maven, hyppig puls forud for temperaturstigning og tør tunge. Den kliniske diagnose bekræftes ved røntgenundersøgelse af patienten (vandrette væskeniveauer i de udspilede tarmslynger).

Fejl i diagnosen af torsion af livmodervedhængene kan forklares ved den relative sjældenhed af denne patologi, samt ved det faktum, at mange andre sygdomme har et lignende klinisk billede. Ultralydsundersøgelse og punktering af den bageste vaginale fornix bør anvendes til at udelukke andre patologiske tilstande hos patienter med milde symptomer. Ved tumorlignende formationer i området omkring livmodervedhængene, ledsaget af smerter, symptomer på akut abdomen eller i tilfælde af en uklar diagnose, synes laparoskopi eller laparotomi dog nødvendig for at afklare sygdommens natur.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling Torsion af æggestokkene

Patienter diagnosticeret med torsion af æggestokkcystens pedikel eller cystoma skal opereres akut. Et langsgående snit anses for at foretrækkes blandt andre kirurgiske tilgange, da det muliggør revision af maveorganerne. Efter åbning af bughulen, og inden yderligere intervention, er det nødvendigt at undersøge livmoderen, begge æggestokke og æggeledere omhyggeligt, bestemme peritoneums tilstand, tilstedeværelsen af adhæsioner osv. Det er nødvendigt at få en klar idé om formationen, der stammer fra æggestokken.

Lægens hovedopgave under operationen er at bestemme processens malignitet, da omfanget af det kirurgiske indgreb primært afhænger af dette. For at gøre dette er det, sammen med en grundig undersøgelse af bækkenorganerne og bughulen, nødvendigt at undersøge de ydre og indre overflader af tumorkapslen samt dens indhold. Kapslens ydre overflade kan være glat og ikke rejse tvivl om tumorens godartede natur, mens snittet kan afsløre tegn på malignitet (skrøbelige, letblødende "papiller", "marmoreret" udseende af tumoren osv.). Når der opstår forskellige komplikationer, mister æggestokkumoren sit karakteristiske udseende på grund af nekrotiske forandringer eller frigivelse af indhold i bughulen. Dette komplicerer diagnosen betydeligt og fører oftere til valg af et utilstrækkeligt omfang af det kirurgiske indgreb end ved planlagte operationer for en æggestokkumor med et ukompliceret forløb.

Ved diagnosticering af en ondartet ovarieteoplasma bør omfanget af kirurgisk indgreb, uanset patientens alder, være radikalt - panhysterektomi og resektion af det større omentum. Ældre patienter med alvorlige kroniske somatiske sygdomme kan være en undtagelse, for hvem der udføres supravaginal amputation af livmoderen med vedhæng og resektion af det større omentum eller fjernelse af livmodervedhæng på begge sider og resektion af det større omentum. Unge kvinder med malign ovarieteoplasma i stadium 1 kan gennemgå konservativ kirurgi i forbindelse med fjernelse af vedhæng fra den berørte æggestok og resektion af den anden, visuelt uændret, med efterfølgende omhyggelig observation af disse patienter i en årrække.

I tilfælde af en godartet tumor afhænger kirurgens taktik af tumorstrukturen, tilstanden af den anden æggestok og livmoderen, patientens alder osv. Hvis der ikke er sikkerhed om tumorens natur under en akut intervention, afgøres spørgsmålet om operationens omfang individuelt. Hos unge kvinder under 40 år med ensidig æggestokskade og normal livmoderstørrelse udføres ensidig fjernelse af livmodervedhæng og resektion af den anden æggestok for at udelukke dens skade forårsaget af tumorprocessen. Hos patienter over 40 år er omfanget af kirurgisk indgreb udvidet, da risikoen for tumorforekomst i de resterende æggestokke hos kvinder i ældre aldersgrupper er særlig høj.

Hvis tumorstilken er snoet, skal den skæres af uden at den bliver snoet ud, om muligt over det sted, hvor den er snoet. Denne taktik skyldes, at der dannes tromber i tumorstilken, som, når den bliver snoet ud, kan skilles og komme ind i den almindelige blodbane.

Et ugunstigt forløb af den postoperative periode efter akut intervention for æggestokkumorer er noget mere almindeligt end efter planlagte kirurgiske indgreb. Dette kan forklares med tilstedeværelsen af inflammatoriske og degenerative forandringer i komplicerede æggestokkumorer, samt umuligheden af god forberedelse af patienten til operation under akutte forhold.