Apopleksi i æggestokkene

Apopleksi er en bristning af æggestokken, som oftest forekommer i midten eller i anden fase af menstruationscyklussen.

Kirurgisk behandling udføres ikke for alle patienter med en sådan sygdom. Nogle af dem får på grund af det uklare kliniske billede andre diagnoser, så tilsyneladende overstiger hyppigheden af denne patologi de givne tal.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ovarieapopleksi er sjælden. Blandt kvinder, der er opereret for indre blødninger, findes ovarieruptur i 0,5-3% af tilfældene.

[ 3 ], [ 4 ]

Årsager Apopleksi i æggestokkene

Muligheden for ovarieblødning er forbundet med de fysiologiske ændringer, der forekommer i den under menstruationscyklussen. Ægløsning, kraftig vaskularisering af det skrøbelige væv i corpus luteum, præmenstruel hyperæmi i æggestokkene - alt dette kan forårsage dannelse af et hæmatom, krænkelse af vævsintegriteten og blødning i bughulen, hvis volumen varierer - fra 50 ml til 2-3 liter. Prædisponerende faktorer for ovarieapopleksi inkluderer tidligere inflammatoriske processer lokaliseret i det lille bækken, hvilket fører til sklerotiske forandringer i æggestokkenes væv og blodkar, kongestiv hyperæmi og åreknuder. Endokrine faktorers rolle er ikke udelukket. Blødning fra æggestokkene kan fremmes af blodsygdomme med nedsat koagulation. I de sidste 10-15 år er der observeret en stigning i ovarieblødning, forbundet med langvarig brug af antikoagulantia hos patienter efter hjerteklappen.

Bristning af æggestokken kan forekomme i forskellige faser af menstruationscyklussen, men i langt de fleste tilfælde - i anden fase, derfor omtales denne patologi ofte i moderne litteratur med udtrykket "brud på det gule legeme".

Bristning af corpus luteum kan forekomme i uterine og ektopiske (ektopiske) graviditeter. I cirka 2/3 af tilfældene er den højre æggestok påvirket, hvilket mange forfattere forklarer med blindtarmens topografiske nærhed. Der er andre hypoteser: nogle forklarer dette med forskellen i den venøse arkitektur af højre og venstre æggestokke.

De vigtigste årsager til ovarieapopleksi:

• Neuroendokrine lidelser.
• Inflammatoriske processer.
• Anomalier i kønsorganernes stilling.
• Maveskader.
• Fysisk stress.
• Samleje.
• Nervøs og mental stress.
• Cystisk degeneration af æggestokkene.
• Vedvarende legeme af gult legeme.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer Apopleksi i æggestokkene

Det primære symptom på ovarieapopleksi er akut, tiltagende smerter i underlivet og tiltagende symptomer på intraabdominal blødning med normal menstruationsfunktion.

• Pludselig indsættende smerte, overvejende ensidig, ofte med udstråling til den epigastriske region.
• Positivt phrenicus-symptom.
• Svag spænding i bugvæggen i underlivet.
• Svaghed, koldsved, kvalme, opkastning.
• Tegn på stigende anæmi (takykardi, akrocyanose, bleghed).
• Tiltagende symptomer på hæmoragisk shock.

Ovarieapopleksi rammer oftest kvinder i den reproduktive alder med en tofaset menstruationscyklus. Der er 3 kliniske former for sygdommen: anæmisk, smertefuld og blandet.

I det kliniske billede af den anæmiske form for ovarieapopleksi dominerer symptomer på intraperitoneal blødning. Sygdommens debut kan være forbundet med traumer, fysisk anstrengelse, samleje osv., men den kan begynde uden en åbenlys årsag. Akutte intense mavesmerter optræder i anden halvdel eller midt i cyklussen. Hos en tredjedel af kvinderne forudgås anfaldet af en følelse af ubehag i bughulen, der varer 1-2 uger. Smerten kan være lokaliseret over pubis, i højre eller venstre iliac-region. Ofte udstråler smerten til anus, ydre kønsorganer, korsbenet; phrenicus-snimptom kan observeres.

Smerteanfaldet ledsages af svaghed, svimmelhed, kvalme, undertiden opkastning, koldsved og besvimelse. Under undersøgelsen rettes opmærksomheden mod bleghed i hud og slimhinder, takykardi ved normal kropstemperatur. Afhængigt af blodtabets omfang falder blodtrykket. Maven forbliver blød og kan være let hævet. Der er ingen spænding i mavemusklerne. Palpation af maven afslører diffuse smerter i hele den nedre halvdel eller i en af iliacaregionerne. Symptomer på peritoneal irritation udtrykkes i varierende grad. Perkussion af maven kan afsløre tilstedeværelsen af fri væske i bughulen. Undersøgelse i spejle giver et normalt billede: normalfarvet eller bleg slimhinde i vagina og forværring, ingen hæmoragisk udflåd fra livmoderhalskanalen. Bimanuel undersøgelse (ret smertefuld) afslører en livmoder af normal størrelse, undertiden en forstørret sfærisk smertefuld æggestok. Ved betydelig blødning findes overhæng af den posteriore og/eller laterale vaginale fornix. I den kliniske blodanalyse dominerer billedet af anæmi, hvide blodlegemer ændrer sig sjældnere.

Det er let at se, at den anæmiske form for ovarieruptur har en stor lighed med det kliniske billede af en forstyrret graviditet uden for livmoderen. Fraværet af forsinkelse i menstruationen og andre subjektive og objektive tegn på graviditet tipper vægtskålen til fordel for ovarieapopleksi, men deres evidens er meget relativ. Bestemmelse af chorionhormon og laparoskopi hjælper med differentialdiagnostik, men deres implementering er ikke nødvendig, da tilstedeværelsen af intern blødning tvinger lægen til at gå videre til akut laparotomi, hvorunder den endelige diagnose stilles.

Den smertefulde form for ovarieapopleksi observeres i tilfælde af blødning i follikelvævet eller corpus luteum uden blødning eller med let blødning i bughulen.

Sygdommen begynder akut med et smerteanfald i underlivet, ledsaget af kvalme og opkastning på baggrund af normal kropstemperatur. Der er ingen tegn på indre blødninger: patienten har en normal farve på hud og slimhinder, puls og blodtryk er inden for normale grænser. Tungen er fugtig, ikke belagt. Maven er ofte blød, men der kan registreres en vis spænding i bugvæggens muskler i iliacregionerne. Palpation af maven er smertefuld i de nedre dele, oftere i højre side; moderate symptomer på peritoneal irritation bestemmes også der. Fri væske i bughulen kan ikke detekteres. Der er ingen blodig udflåd fra kønsorganerne. En intern gynækologisk undersøgelse afslører en livmoder af normal størrelse, hvis forskydning forårsager smerter, og en let forstørret rund, smertefuld æggestok. Vaginalhvælvingerne forbliver høje. Der er ingen patologisk udflåd fra kønsorganerne.

Det kliniske billede af sygdommen ligner akut blindtarmsbetændelse, som er mere almindelig end ovarieapopleksi, så patienten kan henvises til et kirurgisk hospital. Disse sygdomme kan differentieres ved følgende tegn. Ved blindtarmsbetændelse er der ingen forbindelse med menstruationscyklussens faser. Smerten begynder i den epigastriske region og går derefter ned til højre iliac. Kvalme og opkastning er mere vedvarende. Kropstemperaturen stiger. Skarpe smerter ved McBurney-punktet og andre symptomer på blindtarmsbetændelse optræder. Spændingen i mavemusklerne i højre iliac-region udtrykkes betydeligt. Tydelige symptomer på peritoneal irritation bestemmes også her. Intern gynækologisk undersøgelse afslører ikke patologi i livmoderen og vedhængene. Klinisk blodprøve er ret indikativ: leukocytose, neutrofili med et skift i formlen til venstre.

I tvivlstilfælde kan man ty til en punktering af den rektouterine pose gennem den bageste vaginale fornix. Ved ovarieruptur udtages blod eller serøs-blodig væske.

Differentialdiagnostik af blindtarmsbetændelse og ovarieapopleksi er af fundamental betydning for udvikling af yderligere taktikker til patientbehandling. Blindtarmsbetændelse kræver ubetinget kirurgisk behandling, og i tilfælde af apopleksi er konservativ behandling mulig. I uklare tilfælde kan diagnosen stilles ved hjælp af laparoskopi, og i mangel af en sådan mulighed er det mere rationelt at læne sig til fordel for blindtarmsbetændelse og stille en præcis diagnose under laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

I henhold til det kliniske forløb:

• anæmisk;
• smertefuld;
• blandet form

Efter sværhedsgrad:

• lys;
• moderat;
• tung

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticering Apopleksi i æggestokkene

Diagnosen af ovarieapopleksi er baseret på:

• vurdering af klagernes karakter;
• udføre en generel undersøgelse af patienten;
• brug af særlige yderligere forskningsmetoder (ultralyd af bækkenorganerne, som gør det muligt at detektere tilstedeværelsen af fri væske, og punktering af den bageste vaginale fornix, som kan give flydende eller størknet blod).

En moderne diagnostisk metode er laparoskopi.

En klinisk blodprøve afslører ikke signifikante afvigelser fra normen; nogle gange detekteres moderat leukocytose uden et udtalt skift i neutrofiler.

[ 14 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose for denne patologi skal udføres med sådanne sygdomme som:

• graviditet uden for livmoderen;
• akut adnexitis;
• akut blindtarmsbetændelse;
• torsion af ovarietumorpediklen eller den subserøse fibromatøse knude;
• urolithiasis.

Behandling Apopleksi i æggestokkene

Behandling af ovarieapopleksi afhænger af graden af intraabdominal blødning.

I milde tilfælde – konservativ behandling (forkølelse i underlivet, sengeleje, observation, undersøgelse).

Moderate og svære former – kirurgisk behandling.

Som forberedelse til operationen kræves følgende:

• genopfyldning af cirkulerende blodvolumen;
• intravenøs administration af bloderstatninger og blod;
• laparoskopi (laparotomi) – blodudtømning, koagulation af det blødende område i æggestokken;
• ovarieresektion.

Den anæmiske form af sygdommen kræver kirurgisk behandling, hvis omfang kan variere. Hvis corpus luteum er bristet, bør det sys med hæmostatiske Z-formede suturer placeret i det sunde ovarievæv. Corpus luteumvævet bør ikke fjernes for at undgå afbrydelse af graviditeten.

Den mest typiske operation er ovariel resektion, hvilket er muligt hos 95% af patienterne. Hele æggestokken skal fjernes i tilfælde, hvor alt dens væv er mættet med blod. I de sjældne tilfælde, hvor ovarieblødning komplicerer langvarig antikoagulant behandling efter hjerteklappen, er fjernelse af vedhæng nødvendigt for at sikre pålidelig hæmostase. Det er meget vanskeligt at forhindre blødning fra corpus luteum i den resterende æggestok hos sådanne kvinder, da den anbefalede ægløsningsundertrykkelse i sådanne tilfælde kræver brug af midler med trombogene egenskaber.

I de senere år er det blevet muligt at udføre skånsomme operationer ved hjælp af laparoskopi, hvor blodet, der er spildt ned i bughulen, tømmes ud, og det blødende område i æggestokken koaguleres.

Den smertefulde form for ovarieapopleksi uden kliniske tegn på stigende indre blødninger kan behandles konservativt. I sådanne tilfælde ordineres hvile, kulde i underlivet og hæmostatiske lægemidler: 12,5% etamsylat (dicynon) opløsning, 2 ml 2 gange dagligt intravenøst eller intramuskulært; 0,025% adroxon opløsning, 1 ml dagligt subkutant eller intramuskulært; vitaminer; 10% calciumchloridopløsning, 10 ml intravenøst.

Konservativ behandling af ovarieapoplektik bør udføres på et hospital under 24-timers overvågning af medicinsk personale.

Ovarieapopleksi hos kvinder, der lider af blodsygdomme med hæmostasedefekter (autoimmun trombocytopeni, von Willebrands sygdom osv.), bør behandles med konservative metoder. Efter konsultation med en hæmatolog administreres specifik behandling for den underliggende sygdom: kortikosteroider, immunsuppressive midler - ved autoimmun trombocytopeni, infusion af kryopræcipitat eller antihæmofil plasma - ved von Willebrands sygdom, etamsylat (dicynon) - i begge tilfælde. Sådan konservativ behandling, der sigter mod at korrigere blodkoagulationsforstyrrelser, er normalt ret effektiv.