Polyneuropati - diagnose

Diagnose af polyneuropati

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnese

Når der opdages langsomt fremadskridende sensorimotorisk polyneuropati, som debuterede i peronealmuskelgruppen, er det nødvendigt at afklare den arvelige historie, især tilstedeværelsen af træthed og svaghed i benmusklerne, ændringer i gangart og foddeformiteter (høj vrist) hos slægtninge.

Hvis der udvikles symmetrisk svaghed i håndledsstrækkerne, skal blyforgiftning udelukkes. Som regel er toksiske polyneuropatier, udover neurologiske symptomer, karakteriseret ved generel svaghed, øget træthed og undertiden maveproblemer. Det er også nødvendigt at finde ud af, hvilken medicin patienten tager for at udelukke lægemiddelinduceret polyneuropati.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er karakteriseret ved en relativt langsom udvikling af sygdommen (over flere måneder), med typiske skiftevis forværring og midlertidige forbedringer. I modsætning til Guillain-Barré syndrom påvises der sjældent en forbindelse med en tidligere virusinfektion (20%). I 16% af tilfældene observeres akut udvikling af symptomer, der minder om Guillain-Barré syndrom. I dette tilfælde stilles diagnosen kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati under dynamisk observation (forekomst af en forværring 3-4 måneder efter sygdommens debut muliggør den korrekte diagnose).

Langsomt progressiv udvikling af asymmetrisk muskelsvaghed tyder på multifokal motorisk neuropati.

Diabetisk polyneuropati er karakteriseret ved langsomt fremadskridende hypæstesi i underekstremiteterne, kombineret med en brændende fornemmelse og andre smertefulde manifestationer i fødderne.

Uræmisk polyneuropati forekommer normalt på baggrund af kronisk nyresygdom, ledsaget af nyresvigt.

Ved udvikling af sensorisk-vegetativ polyneuropati, karakteriseret ved brændende fornemmelse, dysæstesi, på baggrund af et kraftigt fald i kropsvægt, er det nødvendigt at udelukke amyloid polyneuropati.

Udviklingen af mononeuropati med svær smertesyndrom hos en patient med tegn på en systemisk proces (lungeskade, mave-tarmkanal, kardiovaskulært system, generel svaghed, vægttab, feber) er karakteristisk for systemisk vaskulitis og kollagenose.

Difteritisk polyneuropati udvikler sig 2-4 uger efter difteritisk faryngitis. Efter 8-12 uger generaliseres processen med skader på ekstremiteternes muskler, hvorefter patienternes tilstand hurtigt forbedres, og efter flere uger eller måneder sker der en fuldstændig (undertiden ufuldstændig) genoprettelse af nervefunktionen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fysisk undersøgelse

Arvelige polyneuropatier er karakteriseret ved overvægt af svaghed i føddernes ekstensormuskler, steppage, fravær af akillessenereflekser. I nogle tilfælde observeres høje fodbuer eller deres deformation af "heste"-typen. På et senere tidspunkt er knæ- og karporadiale senereflekser fraværende, og der udvikles atrofi af musklerne i fødder og skinneben. 15-20 år efter sygdommens debut udvikles svaghed og atrofi af hændernes muskler med dannelsen af en "kløet pote".

Muskelsvaghed ved kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, som ved Guillain-Barré syndrom, er ofte mere udtalt i underekstremiteterne med relativt symmetrisk skade på både proksimale og distale muskler. Ved et langvarigt sygdomsforløb kan muskelatrofi gradvist udvikles. Sensoriske forstyrrelser dominerer oftest i de distale dele af underekstremiteterne, hvor skade på både tynde (nedsat smerte- og temperaturfølsomhed) og tykke fibre (nedsat vibration og led-muskelfølsomhed) er mulig. Smertesyndrom ved CIDP observeres sjældnere end ved Guillain-Barré syndrom (20%). Senereflekser er fraværende hos 90% af patienterne. Ansigtsmuskelsvaghed og milde bulbærforstyrrelser er mulige, men alvorlige synke- og taleforstyrrelser samt skade på respirationsmusklerne er ikke typiske for kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati.

Muskelskader svarende til innervationen af individuelle nerver, uden sensoriske forstyrrelser, er karakteristisk for multipel motorisk neuropati. I de fleste tilfælde er de øvre lemmer overvejende påvirket. Sensorimotoriske forstyrrelser svarende til området af nerverne i lemmerne, med udtalt smertesyndrom, er karakteristiske for vaskulitis. De nedre lemmer er oftest påvirket.

Sensoriske polyneuropatier er karakteriseret ved distal fordeling af hypoæstesi (som "sokker og handsker"). I sygdommens indledende stadier er hyperæstesi mulig. Distale senereflekser forsvinder normalt tidligt.

Sensorimotoriske axonale neuropatier (mest toksiske og metaboliske) er karakteriseret ved distal hypoæstesi og distal muskelsvaghed.

Ved vegetative polyneuropatier er både tab og irritation af vegetative nervefibre mulige. Hyperhidrose og vaskulære tonusforstyrrelser i hænderne (irritationssymptomer) er typiske for vibrationspolyneuropati, mens diabetisk polyneuropati derimod er karakteriseret ved tør hud, trofiske lidelser og vegetativ dysfunktion af indre organer (nedsat hjertefrekvensvariabilitet, gastrointestinale lidelser) (tabssymptomer).

Laboratorieforskning

Undersøgelse af antistoffer mod gangliosider

Undersøgelse af antistoffer mod GM2 gangliosider anbefales til patienter med motoriske neuropatier. Høje titere (mere end 1:6400) er specifikke for motorisk multifokal neuropati. Lave titere (1:400-1:800) er mulige ved CIDP, Guillain-Barré syndrom og andre autoimmune neuropatier, såvel som ved ALS. Det skal erindres, at en øget titer af antistoffer mod GM1 gangliosider påvises hos 5% af raske individer, især hos ældre.

En stigning i titeren af antistoffer mod gangliosid GD _1b påvises ved sensoriske neuropatier (sensorisk kronisk polyneuropati, Guillain-Barré syndrom og undertiden kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati).

En stigning i titeren af antistoffer mod gangliosid GQ _1b er typisk for polyneuropatier med oftalmoparese (ved Miller-Fisher syndrom detekteres de i 90% af tilfældene).

Antistoffer mod myelin-associeret glykoprotein (anti-MAG-antistoffer) påvises hos 50% af patienter med paraproteinæmisk polyneuropati (med monoklonale IgM-gammopatier) og i nogle tilfælde med andre autoimmune polyneuropatier.

_{Vitamin B12-} koncentration i blodet. Ved polyneuropati med vitamin B12 mangel kan koncentrationen af vitamin B12 _i blodet falde (under 0,2 ng/mg), men i nogle tilfælde kan den være normal, så denne undersøgelse anvendes sjældent.

Generel blodprøve. Ved systemiske sygdomme ses en stigning i ESR og leukocytose, ved vitamin B12 mangelpolyneuropati - hyperkrom anæmi.

Blod- og urinprøver for tungmetaller udføres, hvis der er mistanke om polyneuropati forbundet med forgiftning med bly, aluminium, kviksølv osv.

Urinprøver. Hvis der er mistanke om porfyri, udføres en simpel test - en krukke med patientens urin udsættes for sollys. Ved porfyri bliver urinen rød (lyserød). Hvis testen er positiv, kan diagnosen bekræftes ved hjælp af Watson-Schwartz-testen.

Undersøgelser af cerebrospinalvæske

Proteinindholdet i cerebrospinalvæsken stiger ved Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati og paraproteinæmiske polyneuropatier. Protein-celle dissociation er også typisk (ikke mere end 10 mononukleære leukocytter/μl). Ved motorisk multifokal neuropati er en lille stigning i proteinkoncentrationen mulig. Ved difteritisk polyneuropati påvises ofte lymfocytisk pleocytose med forhøjet proteinindhold. HIV-associerede polyneuropatier er karakteriseret ved mild mononukleær pleocytose (over 10 celler i 1 μl) og forhøjet proteinindhold.

DNA-diagnostik

Det er muligt at udføre molekylærgenetisk analyse for alle hovedformer af NMSN type I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentel forskning

Stimuleringselektromyografi

En undersøgelse af den ledende funktion af motoriske og sensoriske fibre giver os mulighed for at bekræfte diagnosen polyneuropati, bestemme dens natur (aksonal, demyeliniserende) og identificere ledningsblokeringer langs nerverne.

Undersøgelsens omfang bestemmes ud fra det kliniske billede. Ved nedsat motorisk funktion er det nødvendigt at undersøge de motoriske nerver i under- og øvre ekstremiteter for at vurdere processens symmetri og omfang. De hyppigst undersøgte nerver er peroneal-, tibial-, median- og ulnarnerverne. Ved sensorisk nedsat sensorik anbefales det at undersøge de surale, mediane og ulnarnerver. For at diagnosticere polyneuropati er det nødvendigt at undersøge mindst 3-4 nerver. Ved mistanke om multipel mononeuropati udføres en undersøgelse af klinisk berørte og intakte nerver, samt identifikation af ledningsblokeringer ved hjælp af "inching"-metoden - en trinvis undersøgelse af nerven. For at diagnosticere motorisk multifokal neuropati er det nødvendigt at identificere partielle ledningsblokeringer uden for de typiske kompressionssteder i mindst to nerver.

Ved påvisning af systemisk skade på perifere nerver er det nødvendigt at afklare typen af patologisk proces (axonal eller demyeliniserende).

• o Hovedkriterierne for den aksonale proces:
  • fald i amplituden af M-responsen;
  • normal eller let reduceret hastighed for ledning af excitation langs de motoriske og sensoriske axoner i perifere nerver;
  • tilstedeværelsen af excitationsledende blokke;
  • stigning i amplituden af F-bølger, forekomsten af store F-bølger med en amplitude, der overstiger 5% af amplituden af M-responsen.
• De vigtigste kriterier for demyeliniseringsprocessen:
  • nedsat ledningshastighed for excitation langs de motoriske og sensoriske axoner i perifere nerver (mindre end 50 m/s i armene, mindre end 40 m/s i benene);
  • øget varighed og polyfasi af M-responset;
  • stigning i restlatens (mere end 2,5-3 m/s);
  • tilstedeværelsen af excitationsledningsblokke;
  • udvidelse af F-bølgens latenstidsområde.

Nåleelektromyografi

Formålet med nåle-EMG ved polyneuropati er at identificere tegn på den aktuelle denervations-reinnervationsproces. Oftest undersøges de distale muskler i øvre og nedre ekstremiteter (f.eks. den forreste tibialis-muskel, fingrenes fælles ekstensor) og om nødvendigt de proximale muskler (f.eks. lårets quadriceps-muskel).

Det er vigtigt at huske, at de første tegn på denerveringsprocessen viser sig tidligst 2-3 uger efter sygdommens debut, og tegn på reinnerveringsprocessen tidligst 4-6 uger efter sygdommen. Derfor afslører nåle-EMG i de tidlige stadier af Guillain-Barré syndrom ikke patologiske forandringer. Samtidig er implementeringen berettiget, da påvisning af en skjult igangværende denerverings-reinnerveringsproces hjælper med differentialdiagnosen af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati og Guillain-Barré syndrom i kontroversielle tilfælde.

Nervebiopsi

Nervebiopsi (normalt sural) udføres sjældent ved diagnosen polyneuropati. Undersøgelsen er berettiget ved mistanke om amyloid polyneuropati (påvisning af amyloidaflejringer), vaskulitis (nekrose af væggene i de kar, der forsyner nerven).

Et komplet sæt diagnostiske kriterier for enhver polyneuropati omfatter:

Kliniske manifestationer (de vigtigste er: smerter, paræstesi, muskelsvaghed, hypotrofi, hypotension, nedsatte reflekser, autonome lidelser, følsomhedsforstyrrelser af typen "handske" og "strømpe").

Nerve- og muskelbiopsi (arten af morfologiske ændringer såsom axonopati eller myelinopati er vigtig).

Elektrofysiologiske undersøgelser. Stimulering og overfladeelektromyografi anvendes. For at bestemme arten og graden af skade på den perifere nerve er det vigtigt at undersøge hastigheden af excitationsledning langs de motoriske og sensoriske fibre i de perifere nerver, samt at analysere de kliniske træk ved det polyneuropatiske syndrom.

Biokemiske undersøgelser af cerebrospinalvæske, blod og urin.

Manifestationer af polyneuropatier kan også omfatte sensorisk ataksi, neuropatisk tremor, samt fascikulationer, myokymi, kramper og endda generaliseret muskelspænding (stivhed). I sidstnævnte tilfælde opdages der som regel en forsinkelse i muskelafslapning efter frivillig kontraktion ("pseudomyotoni"), og observeres i nogle axonopatier. Disse former bør differentieres fra skader på cellerne i rygmarvens forhorn og Schwartz-Jampel syndrom.

Ethvert polyneuropatisk syndrom er underlagt visse principper for klinisk beskrivelse. Polyneuropati klassificeres klinisk altid i tre kliniske kategorier: efter dominerende kliniske tegn (hvilke nervefibre er overvejende eller selektivt påvirket), efter læsionens udbredelse og efter forløbets art. Der lægges vægt på sygdommens debutalder, familiehistorie og tilstedeværelsen af aktuelle somatiske sygdomme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Differentialdiagnostik

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Arvelige polyneuropatier

Charcot-Marie-Tooths sygdom er karakteriseret ved langsomt progressiv svaghed i peronealmusklerne med tab af akillessenereflekser. Ved tidlig sygdomsdebut (10-20 år) er det let at mistænke arvelig genese: påvisning af en kraftigt forhøjet tærskel for fremkaldte M-responser under stimulering med EMG, et markant fald i nerveledningshastigheden (mindre end 38 m/s langs medianusnerven), er sandsynligvis forbundet med NMSN type I. Diagnosen bekræftes ved hjælp af molekylærgenetiske metoder. Hvis der overvejende påvises aksonale forandringer (ledningshastigheden langs medianusnerven er mere end 45 m/s), anbefales det at udføre en genetisk analyse for NMSN type II. Påvisning af et markant fald i nerveledningshastigheden (mindre end 10 m/s) i kombination med en markant forsinkelse i den motoriske udvikling er karakteristisk for NMSN type III (Dejerine-Sottas syndrom), som også er karakteriseret ved fortykkelse af nervestammerne. Kombinationen af et lige så markant fald i nerveledningshastigheden med sensorineuralt høretab, iktyose, pigmentdegeneration af nethinden og grå stær kan være forbundet med Refsums sygdom (NMSN type IV).

Ved den aksonale type af Charcot-Marie-Tooth sygdom afslører undersøgelsen af nervernes ledningsfunktion et fald i amplituden af M-responser med stort set intakt SR; nåle-EMG afslører et denervations-reinnervationssyndrom, ofte kombineret med fascikulationspotentialer, hvilket i nogle tilfælde fører til en fejlagtig fortolkning af patologien som spinal muskelatrofi. I modsætning til spinal muskelatrofi er Charcot-Marie-Tooth sygdom karakteriseret ved en distal fordeling af muskelsvaghed og atrofi. Et yderligere kriterium kan være påvisning af sensorisk svækkelse (klinisk eller ved EMG). Ved Kennedys spinale amyotrofi afsløres også en forstyrrelse af sensorernes ledningsfunktion, men den kan kendetegnes ved andre tegn: bulbær svækkelse, gynækomasti osv. Genetisk analyse er af afgørende betydning.

Hvis der er mistanke om arvelig polyneuropati, og der ikke er en klar familiehistorie, hjælper undersøgelse af patienternes slægtninge med at identificere subkliniske former for NMSN. Mange af dem udviser ikke aktive klager, men når de bliver spurgt, indikerer de, at det er vanskeligt for dem at vælge sko på grund af den høje fodbue, og deres ben bliver trætte om aftenen. Achillesreflekser er ofte fraværende eller reducerede, men muskelstyrke, inklusive peronealgruppen, kan være tilstrækkelig. En undersøgelse af CRV afslører ofte demyeliniserende forandringer i fravær af axonale, mens CRV kan være betydeligt reduceret. Ved nåle-EMG afsløres tegn på reinnervation i varierende grad normalt uden udtalt denervation, det vil sige, at reinnervationsprocessen fuldstændigt kompenserer for den let udtalte denervation af muskelfibre, hvilket fører til et langvarigt subklinisk forløb af sygdommen.

Porfyritisk polyneuropati

Porfyrisk polyneuropati kan imitere polymyositis. Differentialdiagnosen er baseret på resultaterne af nåle-EMG, som afslører en primær muskulær type forandringer i polymyositis. Ved polymyositis observeres en kraftig stigning i CPK-aktivitet i blodet. Porfyrisk polyneuropati adskiller sig fra Guillain-Barré syndrom ved tilstedeværelsen af abdominale lidelser, CNS-skade (søvnløshed, depression, forvirring, kognitiv svækkelse) og hyppig bevarelse af akillessenereflekser. I nogle tilfælde kan porfyrisk polyneuropati ligne blyforgiftning (generel svaghed, abdominale symptomer og overvejende svaghed i armmusklerne). Botulisme udelukkes baseret på anamnesedata og ved at studere neuromuskulær transmission.

Autoimmune polyneuropatier

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati

Kombinationen af distal og proksimal muskelsvaghed med distal hypoæstesi, der udviklede sig over 2-4 måneder, tyder på kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati. Episoder med spontane remissioner og eksacerbationer er typiske. Stimulations-EMG afslører axonal-demyeliniserende sensorimotoriske ændringer. Påvisning af en moderat stigning i antistoffer mod gangliosiderne GM1 _, GM2 _og øget proteinindhold i cerebrospinalvæsken bekræfter polyneuropatiens immunologiske natur. Ved hurtig udvikling af polyneuropati og dens alvorlige forløb er det nødvendigt at udelukke Guillain-Barré syndrom. En markant stigning i MUAP-parametrene under undersøgelse med en nåleelektrode tyder på et længere sygdomsforløb end angivet af patienten.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemyges polyneuropati

Overvægt af sensoriske forstyrrelser, progressivt forløb uden remissioner og demyeliniserende ændringer i EMG giver os mistanke om paraproteinæmisk polyneuropati. Diagnosen bekræftes ved påvisning af monoklonal gammopati ved elektroforese/immunoelektroforese af blodplasma og antistoffer mod myelin-associeret glykoprotein. Derudover er påvisning af Ben-Jones-protein i urin, øget proteinkoncentration og påvisning af monoklonalt IgM i cerebrospinalvæske vigtige.

Multifokal motorisk mononeuropati

Udviklingen af udtalt atrofi, asymmetrisk muskelsvaghed, fascikulationer og fraværet af sensoriske forstyrrelser ved multifokal motorisk mononeuropati er ofte årsagen til fejlagtig diagnose af motorisk neuronsygdom. Ved differentialdiagnose hjælper detektion af ledningsblokeringer i to eller flere motoriske nerver ved hjælp af "inching"-metoden (en trinvis undersøgelse af nervernes ledningsfunktion). Læsioner ved multifokal motorisk mononeuropati passer ind i innervationszonerne i individuelle nerver, og på det neuronale skadeniveau forstyrres denne afhængighed. Derudover er motoriske neuronsygdomme karakteriseret ved tilstedeværelsen af udtalte fascikulationspotentialer, herunder i klinisk upåvirkede muskler.