Smerter i diabetisk polyneuropati

Diabetisk polyneuropati er en hyppig komplikation af diabetes mellitus. De hyppigste varianter af skade på det perifere nervesystem i diabetes mellitus er de distale symmetriske sensoriske og sensorimotoriske polyneuropatier. Disse samme former for polyneuropati ledsages ofte af smertesyndrom. Diabetisk polyneuropati er den mest almindelige årsag til neuropatisk smerte. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere når forekomsten af smertsyndrom i diabetisk polyneuropati 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenese

Patogenetiske mekanismer ved udviklingen af diabetisk polyneuropati er komplekse og multifaktoriale. Hyperglykæmi forårsaget af diabetes mellitus forårsager sådanne metaboliske forstyrrelser som intracellulær akkumulering af sorbitol, overdreven glycation af proteiner, oxidativ stress, som signifikant forstyrrer neurons struktur og funktion. Endotelceller er også beskadiget, hvilket fører til mikrovaskulær dysfunktion. Udviklingen som følge af hypoxi og iskæmi aktiverer endda processerne for oxidativ stress og nerveskader. En vigtig patogenetisk mekanisme til udvikling af diabetisk polyneuropati betragtes også som en mangel på neurotrofiske faktorer.

Med hensyn til mekanismerne ved udvikling af smerte i diabetisk polyneuropati er hovedfaktoren skaden på de fine sensoriske fibre, som giver smertefølsomhed. Vigtige mekanismer er mekanismerne for perifer og central sensibilisering, dannelsen af impulser fra ektopiske foci af de berørte nerver, overdreven ekspression af natriumkanaler mv.

[16], [17], [18], [19]

Symptomer smerte i diabetisk polyneuropati

Smerte syndrom i diabetisk polyneuropati er karakteriseret ved en kombination af positive og negative sensoriske fænomener. Typiske klager - en følelse af prikken og følelsesløshed i fødder og ben, intensivere om natten. På samme tid kan patienterne opleve skarpe, skudt, bankende og brændende smerter. Hos nogle patienter er allodyni og hyperesthesi noteret. Alle de ovennævnte lidelser skyldes positive sensoriske symptomer på neuropatisk smerte. Negative symptomer omfatter smerte og temperaturhypoæstesi, som i de indledende stadier af sygdommen er moderat udtrykt og lokaliseret i de distale dele af benene, men spredes gradvist proximalt og kan forekomme på hænderne. Tendonreflekser er som regel reduceret, og muskelsvaghed er begrænset til fodens muskler.

Mindre ofte kan der opstå smerter med diabetes asymmetrisk neuropati, forårsaget af vaskulær proces i epineurium. Denne form udvikles normalt hos ældre mennesker med mild diabetes mellitus (ofte endog ikke-diagnosticeret). Smerter opstår i nedre ryg eller i hoftefællesområdet og spredes ned på benet på den ene side. I dette tilfælde bemærke svaghed og vægttab af musklerne i hoften, bækkenet på den samme side. Gendannelse er normalt god, men ikke altid færdig.

Diabetisk thoraco-lumbal radiculopati er kendetegnet ved smerte i kombination med kutan hyperesthesi og hypestesi inden for området for innervering af de berørte rødder. Denne form for diabetisk polyneuropati udvikler sig ofte hos ældre patienter med en lang diabeteshistorie og har som regel tendens til at forsinke funktionernes tilbagegang.

Med en markant forøgelse af koncentrationen af glukose i blodet (ketoacidose) kan akut smerte neuropati udvikles, manifesteret af svær brændende smerte og et fald i legemsvægt. Meget udtalt allodyni og hyperalgesi, og sensoriske og motoriske underskud er minimal.

Behandling smerte i diabetisk polyneuropati

Behandling af diabetisk polyneuropati involverer 2 retninger - reduktion af smerte syndrom (symptomatisk terapi) og genopbygning af funktion af de ramte nerve (patogenetisk terapi). I sidstnævnte tilfælde, thioctsyre, benfotiamine, nervevækstfaktorer, aldosereduktaseinhibitorer, proteinkinase C et al. Patogenetisk terapi er kritisk og i høj grad bestemmer prognose, men på samme tid, er det normalt ikke ledsaget af en hurtig klinisk forbedring (kræver langvarige gentagne kurser ) og har ringe effekt på smerte, som ofte er en førende faktor reducerer livskvaliteten for patienterne. Derfor, i patienter med smertesyndrom parallelle symptomatisk terapi rettet mod lindring af neuropatisk smerte.

Til lindring af neuropatisk smerte i diabetiske polyneuropati anvendelse af forskellige ikke-farmakologiske fremgangsmåder (kirurgisk dekompression af den peronealnerve, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan electroneurostimulation), men deres effektivitet hidtil forbliver uprøvet, så basebehandling er medicin - antidepressiva, antikonvulsiva midler, opioider og lokalbedøvende midler. Det skal især understreges, at enkle analgetika og NSAID'er med neuropatisk smerte ikke er effektive.

• Fra mest effektive antidepressiva amitriptylin (25-150 mg / dag). Anbefaler behandling med en lav dosis (10 mg / dag), der gradvist blev forøget. Samtidig, ud over at blokere genoptagelsen af noradrenalin og serotonin, amitriptylin (og andre tricykliske antidepressiva) blokerer postsynaptiske m-cholinerge receptorer, og alfa1-adrenoceptorer og gistaminovge receptorer, hvilket resulterer i en række uønskede virkninger (mundtørhed, sinustakykardi, forstoppelse, urinretention, forvirring, hukommelsestab, somnolens, ortostatisk hypotension, svimmelhed). Tricykliske antidepressiva bør anvendes med forsigtighed til patienter med hjertesygdomme, glaukom, urinretention eller autonome lidelser. Hos ældre patienter kan de forårsage ubalance og kognitive lidelser. Selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer har færre bivirkninger, men de kliniske undersøgelser i patienter med neuropatisk smerte af diabetisk polyneuropati (fluoxetin, paroxetin) har vist kun begrænset effektivitet. I de senere år, viste det sig effektiviteten af andre klasser af antidepressiva såsom venlafaxin, og duloxetin.
• Effektiviteten af antikonvulsiva 1. Generation ved behandling af neuropatisk smerte associeret med deres evne til at blokere natriumkanaler og inhiberer ektopisk aktivitet i de præsynaptiske sensoriske neuroner. Når smertefuld diabetisk polyneuropati formular carbamazepin effektiv i 63-70% af tilfældene, men hvis den anvendes ofte har uønskede bivirkninger (svimmelhed, dobbeltsyn, diarré, kognitive forstyrrelser). En række undersøgelser har vist en positiv effekt ved brug af phenytoin og valproinsyre. Erfaring i anvendelsen til diabetisk polyneuropati antikonvulsiva 2. Generation som helhed er meget begrænset. Data om virkningen af topiramat, oxcarbazepin, lamotrigin er få og modstridende. Pålidelige resultater blev opnået med hensyn til gabapentin og pregabalin. Effekten af pregabalin i behandling af neuropatisk smerte hos voksne demonstreret i 9-kontrollerede kliniske forsøg (varighed Hour - op til 13 uger). Virkningsmekanismen af gabapentin og pregabalin er baseret på binding til et ₂ sigma subunit af potentielle afhængig calciumantagonister perifere sensoriske neuroner. Dette fører til en reduktion af calcium-indtrængningen ind i neuronen og derved reducere ektopisk aktivitet og frigivelse af de store mediatorer af smerte (glutamat, noradrenalin og substans P). Begge lægemidler har god tolerance. De hyppigste bivirkninger er svimmelhed (21,1%) og døsighed (16,1%). Baseret på udførte randomiserede kliniske forsøg foreslås praktiske anbefalinger for anvendelsen af disse lægemidler til behandling af neuropatiske smertsyndrom. Gabapentin bør ordineres i en dosis på 300 mg / dag og gradvist øge den til 1800 mg / dag (om nødvendigt op til 3600 mg / dag). Pregabalin modsætning gabapentin har lineær farmakokinetik, dens startdosis er 150 mg / dag, om nødvendigt efter 1 uge kan dosis øges til 300 mg / dag. Maksimal dosis er 600 mg / dag.
• Mulighederne for at bruge opioider er begrænsede på grund af risikoen for at udvikle farlige komplikationer, såvel som mental og fysisk afhængighed. Derfor har de ikke fundet bred anvendelse i behandlingen af smertefuld diabetisk polyneuropati. I 2 randomiserede kontrollerede forsøg blev virkningen af tramadol (400 mg / dag) bevist, lægemidlet reducerede væsentligt smerte og øget social og fysisk aktivitet. Tramadol har lav affinitet for opioid mu receptorer og er også en hæmmer for genoptagelse af serotonin og norepinephrin. Ifølge mange forskere er sandsynligheden for misbrug af tramadol meget lavere end andre opioider. De mest almindelige bivirkninger er svimmelhed, kvalme, forstoppelse, døsighed og ortostatisk hypotension. For at reducere risikoen for bivirkninger og afhængighed skal tramadol startes med lave doser (50 mg 1-2 gange om dagen). Om nødvendigt øges dosis hver 3-7 dage (maksimal dosis er 100 mg 4 gange dagligt, til ældre patienter - 300 mg / dag).
• Kliniske data om anvendelse af lokalanæstetika (patch med lidokain) ved neuropatisk diabetisk smerte er begrænset til åbne undersøgelser. Det skal tages i betragtning, at lokal anvendelse af anæstetika kun kan reducere smerte på applikationsstedet, det vil sige, at deres anvendelse er tilrådeligt hos patienter med et lille område af smerte. Det er naturligvis nødvendigt med yderligere kontrollerede undersøgelser for mere præcise anbefalinger om anvendelse af lokalbedøvelsesmidler. Capsaicin er et lokalbedøvelsesmiddel, der fås fra pods af røde hot pepper eller chili peber. Det antages, at mekanismen for virkningen af capsaicin er baseret på udtømningen af bestandene af substans P i slutningen af perifere sensoriske nerver. I en undersøgelse tilladt lokal anvendelse af capsaicin (inden for 8 uger) at reducere sværhedsgraden af smerte med 40%. Det skal bemærkes, at med den første anvendelse af capsaicin bliver smerten ofte intensiveret. De mest almindelige bivirkninger er rødme, brændende fornemmelse og prikken i stedet for capsaicin applikation. Generelt kan gabapentin eller pregabalin generelt tages i betragtning ved at tage hensyn til kriterierne for bevisbaseret medicin som førstelinje lægemidler til behandling af smerter i diabetisk polyneuropati. For lægemidler af anden linje kan antidepressiva (duloxetin, amitriptylin) og tramadol inkluderes. Praktiske erfaringer viser, at rationel polypharmacy i nogle tilfælde er hensigtsmæssig. I denne henseende den mest acceptable kombination af et antikonvulsivt (gabapentin eller pregabalin), antidepressiva (duloxetin, venlafaxin eller amitriptylin) og tramadol.

Forebyggelse

Hovedbetingelsen for forebyggelse af udvikling af polyneuropati betragtes som normoglykæmi, men det kan ikke opnås i alle tilfælde, derfor har sygdommen som regel et progressivt forløb. 

[20], [21], [22], [23],