Smerte ved diabetisk polyneuropati

Diabetisk polyneuropati er en almindelig komplikation ved diabetes mellitus. De mest almindelige varianter af skade på det perifere nervesystem ved diabetes mellitus er distal symmetrisk sensorisk og sensorimotorisk polyneuropati. Disse samme former for polyneuropati er oftest ledsaget af smertesyndrom. Diabetisk polyneuropati er den mest almindelige årsag til neuropatisk smerte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Ifølge de fleste forfattere når hyppigheden af smertesyndrom ved diabetisk polyneuropati 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenese

De patogenetiske mekanismer for udvikling af diabetisk polyneuropati er komplekse og multifaktorielle. Hyperglykæmi forårsaget af diabetes mellitus forårsager metaboliske forstyrrelser såsom intracellulær ophobning af sorbitol, overdreven proteinglykering og oxidativ stress, som i væsentlig grad forstyrrer neuronernes struktur og funktioner. Endotelceller beskadiges også, hvilket fører til mikrovaskulær dysfunktion. Den resulterende hypoxi og iskæmi aktiverer yderligere processerne med oxidativ stress og nerveskader. Mangel på neurotrofiske faktorer betragtes også som en vigtig patogenetisk mekanisme for udvikling af diabetisk polyneuropati.

Hvad angår mekanismerne for smerteudvikling ved diabetisk polyneuropati, anses hovedfaktoren for at være skade på de fine sensoriske fibre, der giver smertefølsomhed. Af stor betydning er mekanismerne for perifer og central sensibilisering, generering af impulser fra ektopiske foci af berørte nerver, overdreven ekspression af natriumkanaler osv.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer smerter ved diabetisk polyneuropati

Smertesyndromet ved diabetisk polyneuropati er karakteriseret ved en kombination af positive og negative sensoriske fænomener. Typiske klager er prikken og følelsesløshed i fødder og skinneben, som intensiveres om natten. Samtidig kan patienter opleve skarpe, jagende, pulserende og brændende smerter. Nogle patienter oplever allodyni og hyperæstesi. Alle ovenstående lidelser klassificeres som positive sensoriske symptomer på neuropatisk smerte. Negative symptomer omfatter smerte og temperaturhypoæstesi, som er moderat udtrykt i sygdommens indledende stadier og er lokaliseret i de distale dele af benene, men efterhånden som sygdommen skrider frem, spredes de proksimalt og kan forekomme i armene. Senereflekser er normalt reducerede, og muskelsvagheden er begrænset til fodens muskler.

Mindre hyppigt kan smerter forekomme ved diabetisk asymmetrisk neuropati forårsaget af en vaskulitisk proces i epineuriet. Denne form udvikler sig normalt hos ældre med mild diabetes mellitus (ofte endda udiagnosticeret). Smerten opstår i lænden eller i hofteområdet og spreder sig ned ad benet på den ene side. Samtidig ses svaghed og udtynding af lår- og bækkenmusklerne på samme side. Helbredelsen er normalt god, men ikke altid fuldstændig.

Diabetisk thorakolumbal radikulopati er karakteriseret ved smerter kombineret med kutan hyperæstesi og hypoæstesi i innervationsområdet af de berørte rødder. Denne form for diabetisk polyneuropati udvikler sig ofte hos ældre patienter med en lang historie med diabetes mellitus og har som regel en tendens til at forsinke genoprettelsen af funktioner.

Med en markant stigning i blodglukosekoncentrationen (ketoacidose) kan der udvikles akut smertefuld neuropati, manifesteret ved stærk brændende smerte og vægttab. Allodyni og hyperalgesi er meget udtalte, og sensoriske og motoriske underskud er minimale.

Behandling smerter ved diabetisk polyneuropati

Behandling af diabetisk polyneuropati involverer to retninger - reduktion af smertesyndromets sværhedsgrad (symptomatisk behandling) og genoprettelse af de berørte nervers funktion (patogenetisk behandling). I sidstnævnte tilfælde anvendes thioctic acid, benfotiamin, nervevækstfaktorer, aldosereduktasehæmmere, proteinkinase C-hæmmere osv. Patogenetisk behandling er af største betydning og bestemmer i høj grad prognosen, men samtidig ledsages den normalt ikke af hurtig klinisk forbedring (langvarige gentagne kure er nødvendige) og har ringe effekt på smertesyndrom, som meget ofte er den førende faktor, der reducerer patienters livskvalitet. Derfor udføres symptomatisk behandling parallelt hos patienter med smertesyndrom med det formål at lindre neuropatisk smerte.

For at lindre neuropatisk smerte ved diabetisk polyneuropati anvendes forskellige ikke-medicinske metoder (kirurgisk dekompression af peroneusnerven, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan elektrisk neurostimulation), men deres effektivitet er stadig udokumenteret, så behandlingsgrundlaget er lægemiddelbehandling - antidepressiva, antikonvulsiva, opioider og lokalbedøvelse. Det skal især understreges, at simple smertestillende midler og NSAID'er ikke er effektive til neuropatisk smerte.

• Af antidepressiva er amitriptylin (25-150 mg/dag) det mest effektive. Det anbefales at starte behandlingen med en lav dosis (10 mg/dag), som gradvist øges. Samtidig blokerer amitriptylin (og andre tricykliske antidepressiva), udover at blokere genoptagelsen af noradrenalin og serotonin, postsynaptiske m-kolinerge receptorer samt alfa1-adrenerge receptorer og histaminreceptorer, hvilket forårsager en række bivirkninger (mundtørhed, sinus takykardi, forstoppelse, urinretention, forvirring, hukommelsessvækkelse, døsighed, ortostatisk hypotension, svimmelhed). Tricykliske antidepressiva bør anvendes med forsigtighed hos patienter med hjertepatologi, glaukom, urinretention eller autonome lidelser. Hos ældre patienter kan de forårsage ubalance og kognitiv svækkelse. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere har færre bivirkninger, men kliniske forsøg udført på patienter med neuropatisk smerte ved diabetisk polyneuropati (fluoxetin, paroxetin) har kun vist begrænset effektivitet. I de senere år har andre klasser af antidepressiva, såsom venlafaxin og duloxetin, vist sig effektive.
• Effektiviteten af førstegenerations antikonvulsiva i behandlingen af neuropatisk smerte er forbundet med deres evne til at blokere natriumkanaler og hæmme ektopisk aktivitet i præsynaptiske sensoriske neuroner. I den smertefulde form af diabetisk polyneuropati er carbamazepin effektiv i 63-70% af tilfældene, men dets anvendelse forårsager ofte uønskede bivirkninger (svimmelhed, diplopi, diarré, kognitiv svækkelse). En række undersøgelser har bemærket en positiv effekt ved brug af phenytoin og valproinsyre. Erfaring med brugen af andengenerations antikonvulsiva i diabetisk polyneuropati er generelt meget begrænset. Data om effektiviteten af topiramat, oxcarbazepin og lamotrigin er få og modstridende. Opmuntrende resultater er opnået for gabapentin og pregabalin. Effektiviteten af pregabalin i behandlingen af neuropatisk smerte hos voksne er blevet påvist i 9 kontrollerede kliniske forsøg (administrationsvarighed - op til 13 uger). Virkningsmekanismen for gabapentin og pregabalin er baseret på binding til α2 _sigma -underenheden af potentialafhængige calciumkanaler i perifere sensoriske neuroner. Dette fører til et fald i calciumoptagelsen i neuronen, hvilket resulterer i et fald i ektopisk aktivitet og frigivelse af de vigtigste smertemediatorer (glutamat, noradrenalin og substans P). Begge lægemidler tolereres godt. De mest almindelige bivirkninger er svimmelhed (21,1%) og døsighed (16,1%). Baseret på de randomiserede kliniske forsøg foreslås praktiske anbefalinger til brugen af disse lægemidler i behandlingen af neuropatiske smertesyndromer. Gabapentin bør ordineres i en dosis på 300 mg/dag og gradvist øges til 1800 mg/dag (om nødvendigt - op til 3600 mg/dag). Pregabalin har, i modsætning til gabapentin, lineær farmakokinetik, startdosis er 150 mg/dag, og om nødvendigt kan dosis øges til 300 mg/dag efter 1 uge. Den maksimale dosis er 600 mg/dag.
• Brugen af opioider er begrænset på grund af risikoen for at udvikle farlige komplikationer, såvel som mental og fysisk afhængighed. Derfor er de ikke udbredt i behandlingen af smertefuld diabetisk polyneuropati. To randomiserede kontrollerede forsøg har bevist effektiviteten af tramadol (400 mg/dag) - lægemidlet reducerede smertens sværhedsgrad signifikant og øgede social og fysisk aktivitet. Tramadol har en lav affinitet for opioide mu-receptorer og er også en hæmmer af serotonin- og noradrenalin-genoptagelse. Ifølge mange forskere er sandsynligheden for tramadolmisbrug meget lavere end andre opioider. De mest almindelige bivirkninger er svimmelhed, kvalme, forstoppelse, døsighed og ortostatisk hypotension. For at reducere risikoen for bivirkninger og afhængighed bør tramadol startes med lave doser (50 mg 1-2 gange dagligt). Om nødvendigt øges dosis hver 3.-7. dag (maksimal dosis - 100 mg 4 gange dagligt, for ældre patienter - 300 mg/dag).
• Kliniske data om brugen af lokalbedøvelse (lidokainplaster) til neuropatisk diabetisk smerte er begrænset til åbne studier. Det skal bemærkes, at lokal anvendelse af bedøvelse kun kan reducere smerte på applikationsstedet, dvs. deres anvendelse er tilrådelig hos patienter med et lille område med smertefordeling. Mere præcise anbefalinger til brug af lokalbedøvelse kræver naturligvis yderligere kontrollerede studier. Capsaicin er et lokalbedøvelsesmiddel udvundet af bælg fra røde chilipebre eller chilipebre. Det menes, at capsaicins virkningsmekanisme er baseret på udtømning af substans P i enderne af perifere sensoriske nerver. I et studie reducerede lokal anvendelse af capsaicin (i 8 uger) smertens sværhedsgrad med 40%. Det skal bemærkes, at smerten ofte intensiveres, når capsaicin påføres første gang. De mest almindelige bivirkninger er rødme, svie og prikken på applikationsstedet for capsaicin. Generelt kan gabapentin eller pregabalin, under hensyntagen til kriterierne for evidensbaseret medicin, anbefales som førstelinjelægemidler til behandling af smertesyndrom ved diabetisk polyneuropati. Andenlinjebehandling omfatter antidepressiva (duloxetin, amitriptylin) og tramadol. Praktisk erfaring viser, at rationel polyfarmakoterapi i nogle tilfælde er tilrådelig. I denne henseende er den mest acceptable en kombination af et antikonvulsivt middel (gabapentin eller pregabalin), et antidepressivt middel (duloxetin, venlafaxin eller amitriptylin) og tramadol.

Forebyggelse

Hovedbetingelsen for at forhindre udviklingen af polyneuropati anses for at være normoglykæmi, men det er ikke muligt at opnå det i alle tilfælde, derfor har sygdommen som regel et progressivt forløb.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]