Årsager og patogenese af polyneuropati

Patogenesen af polyneuropatiske syndromer er et meget komplekst problem. Specifikke mekanismer for udvikling af polyneuropatiske lidelser i forskellige former for patologi er ikke fuldt ud undersøgt. Disse vanskeligheder er primært forbundet med mangfoldigheden af nosologiske former, der kan forårsage skade på det perifere nervesystem; fra disse former er det nødvendigt at udpege en enkelt ved at udelukke alle de andre. Vanskeligheden består også i behovet for at bestemme, i hvilket omfang denne patologi bidrager til udviklingen af neuropati. Baseret på dette bør man for hver sygdom antage sine egne mekanismer, hvorved polyneuropatiske syndromer dannes.

Der er flere typer reaktionsmekanismer i det perifere nervesystem:

1. Wallersk degeneration (reaktion på nervetransektion);
2. axonatrofi og degeneration;
3. segmental demyelinisering;
4. primær skade på nervecellernes kroppe. De sidste tre processer kaldes axonopati, myelinopati og neuronopati.

Wallersk degeneration skyldes mekanisk skade. Lammelse og tab af følsomhed opstår umiddelbart i innervationszonen af stammen. Distalt for skadestedet forekommer degeneration af axoner og myelinskeder. Kvaliteten af helbredelsen afhænger af graden af destruktion af lemmocytter (Schwann-celler), nerveskeden og det omgivende blødt væv. Andre faktorer kan også spille en væsentlig rolle: fokal og multifokal iskæmi af stammen kan forårsage distal degeneration over et stort område, hvis blodgennemstrømningen reduceres kraftigt, hvilket observeres ved systemisk vaskulitis.

Myelinopati betyder skade på myelinskederne, samtidig med at axonerne bevares. Den mest betydningsfulde funktionelle manifestation af demyelinisering er ledningsblokering. Demyelinisering og remyelinisering kan forekomme hurtigt og ender ofte med fuldstændig heling inden for få dage og uger. Prognosen for denne type er mere gunstig, og helingen er hurtigere.

Axonopati er baseret på metaboliske forstyrrelser i neuroner, hvilket fører til distalt aksonalt henfald. Klinisk manifesterer dette sig ved distal symmetrisk polyneuropati. Udviklingen af aksonal degeneration af den perifere nerve observeres normalt ved systemiske metaboliske sygdomme og virkningen af eksogene toksiner, men den nøjagtige rækkefølge af ændringer i nervevævet, der resulterer i aksonopati, forbliver uklar.

Neuronopati betyder primær ødelæggelse af nervecellekroppen. Hvis forhornscellerne er målet, opstår motorisk neuronopati. Sensorisk neuronopati påvirker dorsalrodsgangliercellerne og forårsager ofte alvorlige sensoriske forstyrrelser. Eksempler omfatter akut sensorisk neuronopati, inflammatoriske sygdomme i dorsalrodsganglierne og kranieganglierne ved karcinomatose, herpes zoster og toksiske tilstande. Klinisk er neuronopatier karakteriseret ved dårlig heling.

Ved en række former for perifer neuropati opdages ændringer i perifere vegetative formationer samtidigt. Den patologiske proces involverer hovedsageligt de primære vegetative ganglier, umyeliniserede viscerale fibre, vagusnerven og glat muskulatur. Patologisk ændrede neuroner findes i de sympatiske ganglier, som er betydeligt større end normale. Lymfocytinfiltrater, makrofager og plasmaceller findes langs ophobninger af vegetative nerver og ganglier. Nogle gange findes plexus af umyeliniserede axoner i lemmocytter i perivaskulære områder eller i abdominale organer. Disse plexus grænser tæt op til nerveknuder, histologisk ligner neuromer, og kan reproducere billedet af atypisk aksonal degeneration. Udtalt demyelinisation af vagusnerven kan observeres hos patienter med diabetisk og alkoholisk neuropati.

Patogenesen af polyneuropati

Uanset den ætiologiske faktor identificeres to typer patologiske processer i polyneuropatier - aksonskade og demyelinisering af nervefiberen. Begge processer er tæt forbundet: ved en aksonal type skade forekommer sekundær demyelinisering, og ved en demyeliniserende læsion tilsluttes en aksonal komponent sekundært. De fleste toksiske polyneuropatier, den aksonale type Guillain-Barré syndrom og type II NMSN er primært aksonale. Primære demyeliniserende polyneuropatier omfatter den klassiske version af Guillain-Barré syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati, paraproteinæmiske polyneuropatier og type I NMSN.

Ved aksonale polyneuropatier påvirkes primært transportfunktionen i den aksiale cylinder, udført af den axoplasmatiske strøm, som transporterer en række biologiske stoffer, der er nødvendige for nerve- og muskelcellers normale funktion i retning fra motorneuronen til musklen og tilbage. Processen involverer primært nerver, der indeholder de længste axoner. Ændringer i aksonens trofiske funktion og aksonal transport fører til forekomsten af denerveringsændringer i musklen. Denervering af muskelfibre stimulerer udviklingen af terminale og derefter kollaterale spirer, væksten af nye terminaler og reinnervering af muskelfibre, hvilket fører til ændringer i musklernes struktur.

Ved stimulerings-EMG er den aksonale type ændringer karakteriseret ved et fald i amplituden af M-responset med en relativt bevaret excitationsledningshastighed. Reinnervationsprocessen fører til muskelforstørrelse, hvilket indirekte påvirker amplituden af F-bølger; et øget antal F-bølger med en amplitude, der overstiger 5% af amplituden af M-responset i denne muskel, detekteres. Ved undersøgelse af MUAP ved hjælp af en nåleelektrode detekteres tegn på muskelfiberdenervation (flimmerpotentialer), muskelfibernekrose (positive skarpe bølger) og reinnervation (øget varighed og amplitude af MUAP).

Klinisk forårsager skade på motorfiberaxonet muskelsvaghed i de distale ekstremiteter og muskelatrofi.

Demyelinisering er en forstyrrelse af den saltatoriske ledning af nerveimpulser, hvilket resulterer i et fald i nervens ledningshastighed. Normalt er ledningshastigheden af nerveimpulser langs de perifere motoriske og sensoriske nerver 40-70 m/s i underekstremiteterne og 50-80 m/s i overekstremiteterne. Den mest udtalte demyelinisering observeres ved arvelige polyneuropatier, hvor ledningshastigheden kan være 5-20 m/s (Roussy-Levy syndrom, HMSCHIII, IV typer); ved HMSCHIA-typen er ledningshastigheden i underekstremiteterne 25-35 m/s, i armene - 30-38 m/s. Erhvervede demyeliniserende polyneuropatier er som regel karakteriseret ved et lille fald i ledningshastigheden (30-40 m/s i underekstremiteterne og 40-50 m/s i overekstremiteterne).

Demyeliniserende nerveskade manifesterer sig klinisk ved udvikling af muskelsvaghed (ofte med en proksimal fordeling atypisk for "klassisk" polyneuropati), tidligt tab af senereflekser, uden udvikling af muskelatrofi. Tilstedeværelsen af atrofi indikerer en yderligere aksonal komponent.

Demyelinisering af nerver kan forårsages af autoimmun aggression med dannelse af antistoffer mod forskellige komponenter af det perifere myelinprotein (erhvervet demyeliniserende polyneuropati, paraproteinæmisk, paraneoplastisk polyneuropati), genetiske lidelser (type I NMSN), eksponering for eksotoksiner (difteritisk polyneuropati). Skader på nerveaxonen kan forårsages af eksponering for nerver med eksogene eller endogene toksiner (uræmisk, alkoholisk, lægemiddelinduceret polyneuropati, polyneuropati på grund af forgiftning med tungmetaller og organiske forbindelser), genetiske faktorer (type II NMSN).

Nogle vigtige kliniske markører for individuelle ætiologiske typer af polyneuropati

Kranial polyneuropati:

OVDP (Miller Fisher-variant), difteri, trichlorethylen, arvelig amyloidose, idiopatisk kraniel polyneuropati.

Svær tetraplegi med føleforstyrrelser, bulbære og andre hjernestammeforstyrrelser, lammelse af respirationsmusklerne (Landry-type):

Akut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP) af Guillain-Barré, post- og parainfektiøs polyneuropati, polyneuropati efter vaccination, difteri, hypertyreose, porfyri, paraneoplastisk polyneuropati.

Overvejende motoriske asymmetriske former:

Post- og parainfektiøse polyneuropatier, bly, guld, penicillin, diabetes, vaskulære former.

Polyneuropati med overvejende proksimal accentuering af lammelse:

OVDP, guld, vincrestin, hypertyreose, kæmpecellearteritis, porfyri.

Polyneuropati med præferentiel involvering af de øvre lemmer:

Bly, kviksølv ved hudkontakt, akrylamid, hypoglykæmi.

Polyneuropati med parese af øjeæblemusklerne:

Miller Fisher syndrom, alkohol, beriberi, Wernicke encefalopati, hypertyreose, Friedreichs sygdom, Nonne-Marisches sygdom, hypertrofisk form for neural muskelatrofi af Dejerine-Sottas-typen.

Polyneuropati med pupilabnormaliteter:

Pandysautonomi, Miller Fisher syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofisk form for neural muskelatrofi af Dejerine-Sottas-typen.

Polyneuropati, der involverer trigeminusnerven: trichlorethylen, diamidin.

Polyneuropati, der involverer ansigtsnerven:

AIDP, post- og parainfektiøs polyneuropati, difteri, amyloidose, sarkoidose, Melkersson-Rossenthal sygdom, Sjögrens syndrom, Guillain-Barré syndrom, Lyme sygdom, HIV-infektion, Tanger sygdom.

Polyneuropati, der involverer nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomycin; gentamicin; Strachan-Scott syndrom beskrevet blandt liberianere, nigeriansk "ataktisk neuropati", jamaicansk neuropati, Refsums sygdom, Waldenströms sygdom, sarkoidose.

Polyneuropati med tab af smerte og temperaturfølsomhed:

Spedalskhed, Tangera sygdom, arvelig sensorisk polyneuropati type I-III, amyloidose, sklerodermi.

Polyneuropati med spontane smerter:

Thallium, arsen, guld, kulstofdisulfid, dinitrophenol, DDT, thalidomid, vincristin, Beriberi, diabetes mellitus, Fabrys sygdom, arvelig sensorisk polyneuropati type I-II, porfyri, paraneoplastisk sensorisk neuropati, periarteritis nodosa, Guillain-Barré polyneuropati, amyloidose, HIV-associeret polyneuropati, alkoholisk polyneuropati

Polyneuropati med varmeføddersyndrom:

Isoniazid, thalidomid, alkohol, beriberi, pellagra, Strahn-Scott syndrom, nigeriansk "ataktisk neuropati", uræmisk polyneuropati, diabetes.

Polyneuropati med udtalte vegetative-trofiske lidelser:

Pandysautonomi, arsen, kulstofdisulfid, hexacarbon, acrylamid, arylfosfat, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabrys sygdom, Dejerine-Sottas muskelatrofi, arvelig sensorisk polyneuropati type I-II, amyloidose

Polyneuropati med ulcerøse mutilationslidelser:

Spedalskhed, arsenik, arvelig sensorisk polyneuropati type I og II.

Polyneuropati med palpabel fortykkelse af nerverne:

Spedalskhed, akromegali, Refsums sygdom, hypertrofisk form for neural muskelatrofi.

Polyneuropati med et mærkbart fald i nerveledningshastigheden:

AIDP, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP), post- og parainfektiøs polyneuropati, polyneuropati efter vaccination, difteri, Krabbe globoid celle leukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sygdom, hypertrofiske former for neural muskelatrofi, Russy-Levi syndrom, Pellizaeus-Merzbachers sygdom, bly, hexochlorophen, tellur, acetylethyltetramethyltetralin (AETT), diabetes, dysproteinæmi.

Polyneuropati med pleocytose:

Post- eller parainfektiøs polyneuropati, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningo-polyradikulopati, paraneoplastisk polyneuropati, sarkoidose.

Polyneuropati med yderligere mononeuropati:

Spedalskhed, hypothyroidisme, akromegali, amyloidose, sklerodermi, Sicca-kompleks ("tørt syndrom").

Polyneuropati med blæredysfunktion:

AIDP, post- eller parainfektiøs polyneuropati, postvaccinationspolyneuropati, pandysautonomi, acrylamid, arylfosfat, diabetes, hydroxyquinolin.

Polyneuropati med samtidig meningealt syndrom:

Parainfektiøs polyneuropati, Garin-Bujadoux-Strongannwarth meningopolyradikulopati, paraneoplastisk polyneuropati, leukæmisk polyneuropati, sarkoidose.

Polyneuropati med tilhørende spasticitet:

Kviksølv, arylfosfat, pellagra, jamaicansk polyneuropati, folatmangelsyndrom, vitamin B12-mangel, absorptions- og ernæringsforstyrrelser, hypoglykæmi, Krabbe globoidcelleleukodystrofi, metakromatisk leukodystrofi, Bassen-Kornzweig syndrom, Friedreichs sygdom, Nonne-Miriez sygdom, OPCA, Roussy-Levy syndrom, porfyri, paraneoplastisk polyneuropati, vaskulære former, Behcets sygdom.

Polyneuropati med tilhørende synsnerveatrofi:

Parainfektiøs polyneuropati, thallium, kviksølv, kulstofdisulfid, acrylamid, isoniazid, streptomycin, Strahn-Scott syndrom, nigeriansk "ataktisk neuropati", jamaicansk neuropati, diabetes, Friedreichs sygdom, Nonne-Maries sygdom, OPCA, hypertrofisk form for neural amyotrofi af Dejerine-Sottas.

Polyneuropati med papilledem:

AIDP, post- og parainfektiøs polyneuropati, polyneuropati efter vaccination.

Polyneuropati med samtidig retinopati:

Klorokin, diabetes, Refsum sygdom, Bassen-Kornzweig syndrom.

Polyneuropati med tilhørende ataksi:

Miller Fisher syndrom, kviksølv, kulstofdisulfid, phenytoin, alkohol, pellagra, nigeriansk ataksi-neuropati, jamaicansk neuropati, vitaminmangel strongi2, malabsorptions- og ernæringsforstyrrelser, diabetes, metakromatisk leukodystrofi, Refsums sygdom, Bassen-Kornzweigs syndrom, Friedreichs sygdom, Nonne-Marieschs sygdom, OPCA, Louis-Bar ataksi-telangiektasi, Marinesco-Sjögrens syndrom, Roussy-Levys syndrom, paraneoplastisk polyneuropati, Machado-Josephs sygdom.

Polyneuropati med tilhørende ekstrapyramidale symptomer:

Bly, kulstofdisulfid, disulfuram, pellagra, globoid celle leukodystrofi, Nonne-Marisch sygdom, OPCA, Louis-Bar syndrom.

Polyneuropati med associeret myoklonus:

Bly, kulstofdisulfid, guld, methylbromid, DDT, globoid celle leukodystrofi.

Polyneuropati med tilhørende tremor:

Bly, akrylamid, DDT, psykofarmaka, alkohol, Roussy-Levy syndrom.

Polyneuropati med tilhørende epileptiske anfald:

Bly, thallium, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreichs sygdom, porfyri, periarteritis nodosa, lupus erythematosus.

Polyneuropati med samtidig somatisk betinget psykose:

Kronisk forgiftning med uorganiske og organiske giftstoffer, isoniazid, psykotrope lægemidler, disulfuram, ernærings- og absorptionsforstyrrelser, endokrine lidelser, globoid celle leukodystrofi, Krabbe metakromatisk leukodystrofi, Fabrys sygdom, Friedreichs sygdom, Nonne-Marisch sygdom, OPCA, Marinesko-Sjögrens syndrom, arvelig sensorisk neuropati type III og IV.

Polyneuropati med associeret myopati:

Klorokin, emitin, alkohol, hypothyroidisme, hyperthyroidisme, sarkoidose, periarteritis nodosa, lupus erythematosus, sklerodermi, kæmpecellearteritis, Sicca-kompleks.

Polyneuropati med tilhørende ledpåvirkning:

Periarteritis nodosa, overfølsomhedsangiitis, leddegigt, lupus erythematosus, Wegeners sygdom, Sicca-kompleks ("tørt syndrom"), Whipples sygdom, Behcets sygdom.

Polyneuropati med tilhørende forandringer i hud og slimhinder:

Post- eller parainfektiøse polyneuropatier, Garin-Bujadoux-Bannwarth meningopolyradikulopati, spedalskhed, thallium, kviksølv, arsen, guld, penicillin, diphenin, disulfuram, Strahn-Scott syndrom, malabsorption og ernæring, Fabrys sygdom, Refsums sygdom, ataksi-telangiektasi, Riley-Day familiær dysautonomi, porfyri, kryoglobulinæmi, Merkelson-Rosenthal syndrom, lupus erythematosus, sklerodermi, Wegeners granulomatose, acrodermatitis atrophicans, Behcets sygdom.

Polyneuropatier med symptomer på autonom neuropati (perifer autonom svigt):

Akut autonom neuropati (paraneoplastisk, Guillain-Barré syndrom, porfyrisk polyneuropati, toksisk (vincristin), autonom neuropati ved diabetes mellitus, amyloid polyneuropati, autonom neuropati ved HIV-infektion, arvelig sensorisk og autonom neuropati (Riley-Day syndrom).

Der findes forskellige klassifikationer af polyneuropati (og neuropati generelt), men der findes ingen generelt accepteret klassifikation. Vi vil gerne supplere ovenstående data med en af de generelle klassifikationer, der primært er bygget på kliniske principper.

Klassificering af polyneuropati

Der findes i øjeblikket ingen generelt accepteret klassificering af polyneuropatier. Ifølge det patogenetiske træk er polyneuropatier opdelt i axonal, hvor den primære skade er på den aksiale cylinder, og demyeliniserende, som er baseret på myelinpatologi.

Afhængigt af det kliniske billedes natur skelnes der mellem motoriske, sensoriske og vegetative polyneuropatier. I deres rene form observeres disse former sjældent; oftere detekteres en kombineret læsion af to eller alle tre typer nervefibre, for eksempel motorisk-sensoriske, sensorisk-vegetative former.

Ifølge den ætiologiske faktor kan polyneuropatier opdeles i arvelig, autoimmun, metabolisk, fordøjelsesfremmende, toksisk og infektiøs-toksisk.

Arvelige polyneuropatier:

• arvelig motorisk-sensorisk neuropati (HMSN) type I (synonymer - Charcot-Marie-Tooth neural amyotrofi, demyeliniserende type HMSN);
• Russi-Levy syndrom (fænotypisk variant HMSN IA);
• NMSN type II (aksonal type NMSN);
• NMSN type III (Dejerine-Sottas syndrom, hypertrofisk type NMSN);
• NMSN type IV (Refsum sygdom);
• neuropati med tendens til tryklammelse;
• porfyritisk polyneuropati;
• arvelige sensorisk-vegetative polyneuropatier.

Erhvervede polyneuropatier:

• Autoimmune polyneuropatier:
  • akutte inflammatoriske demyeliniserende polyneuropatier (Guillain-Barré syndrom, Miller-Fisher syndrom);
  • akut inflammatorisk axonal polyneuropati (aksonal type Guillain-Barré syndrom);
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati;
  • paraproteinæmiske polyneuropatier;
  • paraneoplastiske polyneuropatier;
  • multiple mononeuropatier: motorisk multifokal neuropati med ledningsblokeringer, sensorimotorisk multifokal neuropati med ledningsblokeringer (Sumner-Lewis syndrom);
• Metaboliske polyneuropatier:
  • diabetisk polyneuropati;
  • polyneuropati i andre endokrine sygdomme;
  • uræmisk polyneuropati;
  • hepatisk polyneuropati;
  • polyneuropati ved primær systemisk amyloidose;
• Polyneuropatier forbundet med vitaminmangel:
  • vitamin B1 mangel på polyneuropati;
  • vitamin _B6 - polyneuropati med mangel;
  • vitamin _B12 -mangel polyneuropati;
  • E-vitaminmangel polyneuropati;
• Toksiske polyneuropatier:
  • alkoholisk polyneuropati;
  • lægemiddelinducerede polyneuropatier;
  • polyneuropati på grund af forgiftning med tungmetaller, organiske opløsningsmidler og andre giftige stoffer;
  • polyneuropati i systemiske sygdomme (systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, leddegigt, Sjögrens syndrom, sarkoidose, vaskulitis);
• Infektiøse toksiske polyneuropatier:
  • difteritisk infektiøs toksisk polyneuropati;
  • polyneuropati efter influenza, mæslinger, fåresyge, infektiøs mononukleose;
  • polyneuropati efter vaccination;
  • polyneuropati ved flåtbåren borreliose;
  • polyneuropati på grund af HIV-infektion;
  • polyneuropati ved spedalskhed.

Multifokale motoriske og sensorimotoriske mononeuropatier er strengt taget ikke polyneuropatier, men også systemiske autoimmune sygdomme i de perifere nerver, og diskuteres derfor i dette afsnit.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi af polyneuropati

Polyneuropatier er en meget almindelig gruppe af sygdomme. De opdages hos cirka 2,4% og hos ældre aldersgrupper - næsten 8% af befolkningen. De mest almindelige polyneuropatier omfatter diabetiske og andre metaboliske, toksiske og nogle arvelige polyneuropatier. I klinisk praksis er formuleringen "polyneuropati af ukendt genese" meget almindelig, som i virkeligheden i de fleste tilfælde har en autoimmun eller arvelig genese. 10% af alle polyneuropatier af ukendt genese er paraproteinæmiske, omkring 25% er toksiske polyneuropatier.

Forekomsten af arvelige polyneuropatier er 10-30 pr. 100.000 indbyggere. De mest almindelige er type IA HMSN (60-80 % af arvelige neuropatier) og type II HMSN (axonal type) (22 %). X-bundet HMSN og type IB HMSN påvises ret sjældent. Type IA HMSN påvises lige ofte blandt mænd og kvinder; i 75 % af tilfældene debuterer sygdommen før 10-årsalderen, i 10 % - før 20-årsalderen. Type II HMSN debuterer oftest i det andet årti af livet, men en senere debut (op til 70 år) kan også forekomme.

Prævalensen af kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati er 1,0-7,7 pr. 100.000 indbyggere, sygdommen begynder oftest i 5.-6. leveårti, selvom den kan debutere i alle aldre, inklusive barndommen. Mænd er syge dobbelt så ofte som kvinder. Incidensen af Guillain-Barré syndrom er 1-3 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året, mænd er syge oftere end kvinder. Sygdommen kan forekomme i alle aldre (fra 2 til 95 år), toppen er ved 15-35 og 50-75 år.

Prævalensen af multifokal motorisk neuropati er cirka 1 ud af 100.000 indbyggere, hvor mænd rammes tre gange oftere end kvinder. Den gennemsnitlige debutalder er 40 år.

Tegn på diabetisk polyneuropati påvises hos 10-60% af patienter med diabetes mellitus (op til 66% med type 1-diabetes mellitus og op til 59% med type 2-diabetes mellitus). Ved diagnosticering af diabetes mellitus påvises tegn på polyneuropati hos 7,5% og 25 år efter sygdommens debut - hos 50%.

Uræmisk polyneuropati findes hos 10-83% af patienter med kronisk nyresvigt. Sandsynligheden for dens udvikling er ikke så meget forbundet med patientens alder som med varigheden og sværhedsgraden af nyresvigt.

Difteritisk polyneuropati udvikler sig hos 20% af patienter, der har haft difteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]