Neuroretinitis

Neuroretinitis er oftere en ensidig (mindre ofte tosidig) inflammatorisk proces, der er karakteriseret ved skade på synsnerven og nethindens nervefiberlag, synshandicap, skade på den ydre nethinde og nethindens pigmentepitel. Sygdommens nøjagtige oprindelse er ukendt, selvom det er accepteret, at forgiftning er involveret i udviklingen af inflammation. Neuroretinitis er en form for optisk neuritis, der er karakteriseret ved et langsomt progressivt forløb og kræver langvarig behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Neuroretinitis opdages med en omtrentlig hyppighed på 1 til 5 patienter pr. hundrede tusinde indbyggere. Blandt alle oftalmologiske sygdomme er patologien registreret i mindre end 3% af tilfældene.

I mange tilfælde ender neuroretinitis med genoprettelse af synsfunktionen, men 25% af patienterne oplever uoprettelige konsekvenser i form af tab eller forværring af synet. Nogle patienter er handicappede.

Sygdommen rammer mænd og kvinder i alle aldre omtrent ligeligt. Den gennemsnitlige alder for de syge er 25-35 år. I de fleste tilfælde udvikler neuroretinitis sig på baggrund af en anden infektiøs og inflammatorisk proces i kroppen. [ 2 ]

Årsager neuroretinitis

Cytomegalovirus-neuroretinitis udvikles hos patienter med immunforsvarsforstyrrelser - f.eks. hiv. Den inflammatoriske reaktion udvikler sig i området omkring øjets fundus og spreder sig yderligere til nethinden. Hvis sygdommen ikke opdages i tide, er der risiko for nethindeløsning i fremtiden.

Syfilis neuroretinitis er en konsekvens af det tredje stadie af syfilis, hvor patogenet trænger ind i øjets indre struktur. Nogle gange udvikler patologien sig hos spædbørn: i dette tilfælde er neuroretinitis et resultat af arvelig patologi.

Toxoplasmose kan også overføres til barnet i livmoderen. Neuroretinitis er en konsekvens af denne læsion og forekommer hos en person flere år efter fødslen.

Septisk neuroretinitis er en komplikation af purulent-inflammatoriske processer i indre organer.

En viral læsion opstår som følge af et alvorligt forløb af influenza, herpes osv. I en sådan situation udvikles oftest en mild form for neuroretinitis, som går over, når den underliggende sygdom aftager.

Nogle gange er årsagerne medfødte vaskulære patologier - for eksempel hæmoragisk retinitis (Coates sygdom, retinitis pigmentosa ). Disse sygdomme er forårsaget af patologiske ændringer i gener. [ 3 ]

Yderligere årsager kan omfatte:

• Infektion fra andre steder i kroppen;
• Traume på øjet;
• Langvarig eksponering for ioniserende stråling;
• Regelmæssig eksponering for ultraviolet lys.

Risikofaktorer

De nøjagtige faktorer i udviklingen af neuroretinitis er ikke blevet fastslået. Oftest taler vi dog om infektiøse rhinogene inflammatoriske processer, og inflammation kan have forskellige årsager: bakteriel, viral, svampe-, parasitisk, toksisk. Generelt kan enhver akut eller kronisk infektionssygdom teoretisk set forårsage neuroretinitis.

Derudover kan patologi udvikle sig som en del af en autoimmun reaktion - især hos patienter med reumatologiske sygdomme. Problemet er noget sjældnere forårsaget af traumatisk skade på synsorganerne.

Yderligere faktorer:

• Alder - risikoen for neuroretinitis stiger med alderen (sygdommen er mere almindelig hos ældre).
• Arvelig prædisposition - nogle provokerende patologier er arvelige.
• Skadelige vaner, dårlig kost, neuropatologier.
• Karsygdomme, hypertension, åreforkalkning.
• Specifikke sygdomme (HIV, syfilis osv.).
• Diabetes mellitus, perniciøs anæmi, oftalmopati.

Patogenese

Neuroretinitis er en inflammatorisk proces, der involverer synsnerven og nethindens nervefiberlag. Synsnerven er et segment af den perifere neuron i den synsbane. Dens begyndelse er defineret i området omkring øjets fundus, og dens afslutning - i den midterste kraniefossa. Den dannes af de aksiale cylindre i nethindens ganglier og repræsenteres af cirka 1 million nervefibre. Nerven forlader øjenhulen gennem den synsåbning, hvorefter begge nerver ledes til den tyrkiske sadel. [ 4 ]

Udviklingen af neuroretinitis kan forårsages af både akut og kronisk infektion. Især ofte er de primære kilder øre-næse-hals-sygdomme ( bihulebetændelse i kæben, bihulebetændelse og tonsillitis ), tandpatologier (parodontitis eller karies), betændelse i hjernen og hjernemembranerne ( meningitis - serøs, syfilitisk eller tuberkuløs, encephalitis - viral, rickettsial, bakteriel eller protozoal), samt influenza, tuberkulose, syfilis, rugbetændelse osv.). [ 5 ]

Blandt sygdomme i indre organer er patologiske kilder ofte nyre- og blodsygdomme, allergiske processer, diabetes mellitus, gigt, kollagenose, avitaminose. Forgiftning - for eksempel alkohol-tobak, bly, methanol - er også af betydelig betydning. En stor procentdel af tilfældene af neuroretinitis er af uforklarlig oprindelse. [ 6 ]

Symptomer neuroretinitis

Cytomegalovirus neuroretinitis er karakteriseret ved tegn som:

• Udseendet af små pletter, flyver foran øjnene;
• Udseendet af glitrende glimt (hvilket er især mærkbart om natten);
• Fald i synsskarphed, dannelse af blinde pletter;
• Forringelse af perifer visuel funktion.

Ved syfilitisk neuroretinitis ses glaslegemeuklarhed, hævelse af nethinden og synsnerven. Nethindeblødninger er mulige.

Ved septiske komplikationer udvikles glaslegemeuklarhed, ødem i synsnerven og i fremskredne tilfælde en udtalt purulent inflammation.

Neuroretinitis forbundet med patologiske ændringer i gener ledsages ofte af nedsat farveopfattelse, sløring af det synlige billede, skarp indsnævring af synsfeltet og nedsat rumlig orientering.

Generelt klager patienter oftest over kraftig forringelse af synsfunktionen, forsnævring og tab af synsfelter, nedsat farveopfattelse (især det blågrønne spektrum). Mange patienter oplever lysglimt og smerter i øjeæblet. [ 7 ]

Komplikationer og konsekvenser

Neuroretinitis kan føre til synsnedsættelse, lige fra forværring til fuldstændigt tab af synsfunktionen i enten det ene øje eller begge øjne. Synet kan forringes dramatisk over flere dage. Nogle gange er 1-2 dage nok til, at patienten mister mere end 50% af den visuelle funktion.

Farveopfattelsen er særligt påvirket, men patienten bemærker eller er muligvis ikke opmærksom på dette i lang tid. De fleste patienter med neuroretinitis oplever intraokulære smerter, som øges under øjeæblebevægelser. Derudover er sygdommen tilbøjelig til at komme tilbage.

I forbindelse med komprimering eller beskadigelse af synsnervens axoner forstyrres den axoplasmatiske transport. Der udvikles ødem i synsnerven, fiberen beskadiges, og evnen til at se forringes, hvilket kan forårsage delvis eller fuldstændig optisk atrofi, hvis det behandles forkert eller for sent. [ 8 ]

Diagnosticering neuroretinitis

Diagnosen neuroretinitis stilles på baggrund af en oftalmologisk undersøgelse. I den første diagnostiske fase interviewer lægen patienten, analyserer sygdommens historie, præciserer resultaterne af undersøgelser foretaget af andre specialister (neurolog, endokrinolog, neurokirurg), udfører en fuldstændig oftalmologisk undersøgelse og vurderer sandsynligheden for mulige symptomer på forskellige neuropatologier. Om nødvendigt ordineres en række yderligere undersøgelser og den videre behandlingsregime bestemmes.

Obligatoriske tests til diagnose af neuroretinitis:

• Generel blodprøve (for at udelukke kronisk inflammation og systemisk autoimmun proces);
• Urinanalyse;
• Biokemisk blodprøve med bestemmelse af glukose, AST, ALT;
• Bakteriologisk udtagning fra konjunktivalhulen med bestemmelse af det forårsagende agens og dets følsomhed over for antibiotikabehandling;
• Blodprøver for syfilis (RW) og HIV ved ELISA;
• ELISA-analyse af hepatitis B- og C-markører;
• Ig A, M, G analyse for herpes simplex, klamydia, cytomegalovirus, toxoplasmosevirus.

Yderligere anbefalinger kan omfatte:

• Blodprøve for C-reaktivt protein;
• Blodprøve for reumatiske prøver.

Instrumentel diagnose er ofte repræsenteret ved grundlæggende diagnostiske procedurer såsom:

• Visometri er en traditionel metode til vurdering af synsskarphed;
• Biomikroskopi - en teknik til at detektere linseuklarhed, fokal eller diffus glaslegemeuklarhed, glaslegemeblødninger, celler, ekssudat, hypopyon;
• Tonometri er en metode til bestemmelse af intraokulært tryk;
• Oftalmoskopi - undersøgelse af ændringer i det bageste okulære segment, inflammatoriske foci, muffer langs karrene, intraretinale blødninger, hårde aflejringer, makulaødem, neuropati, atrofiske ændringer i synsnerven, der er karakteristiske for chorioretinal inflammation;
• Perimetri - vurdering af mulig indsnævring af synsfeltet, påvisning af skotomer, diagnose af centrale og perifere synsdysfunktioner;
• Refraktometri - påvisning af okulære refraktive lidelser;
• Røntgen af bihuler og brystkasse - for at udelukke patologiske processer, der kan forårsage udvikling af neuroretinitis.

Øjenfundusbiomikroskopi, gonioskopi, undersøgelse af øjenfundusens periferi, oftalmokromoskopi, elektroretinogram, ultralydsundersøgelse af øjeæblet og hjernekar, optisk kohærens retinotomografi, fluorescensangiografi, røntgen af øjenhule og kranium i forskellige projektioner kan ordineres, hvis det er indiceret.

Registrering af fremkaldte visuelle potentialer anvendes ofte, hvilket er nødvendigt for at vurdere synsnervens tilstand og differentialdiagnose af neuroretinitis ud fra funktionelle og organiske synsforstyrrelser. [ 9 ]

Differential diagnose

Retinitis pigmentosa

Patologi	Grundlag for differentialdiagnose af neuroretinitis
Sekundær central chorioretinal dystrofisk proces	Der er tegn på tidligere øjenbetændelse. Der er et centralt skotom i synsfeltet.
Aldersrelateret degenerativ proces i makula	Der er et centralt skotom i synsfeltet, og der ses et fald i synsstyrken.
Der er defekter i synsfeltet, et fald i synsskarpheden. Oftalmoskopi afslører forskellige patologiske foci i nethindeområdet.
Chorioide tumorer	Der er et fald i synsskarpheden, og oftalmoskopi afslører et fokusområde med utydelige omrids, indrykning.
Chorioretinopati, central serøs af natur	Der er en kraftig forringelse af synet, nogle gange forbundet med en virussygdom.
Epiteliopati, akut placoid multifokal type	Synet forringes efter en virussygdom, paracentrale eller centrale skotomer observeres. Fotopsi og metamorfopsi kan detekteres.
Subretinale og subkoroidale blødninger	Synet falder kraftigt, skotomer optræder i synsfeltet. Oftalmoskopi afslører et fokus med utydelige konturer.
Hæmoragisk nethindeløsning	Synet forringes kraftigt, og der opstår skotom i synsfeltet. Oftalmoskopi afslører et patologisk fokus i nethindeområdet.

Behandling neuroretinitis

Konservativ terapi kan omfatte forskellige lægemidler, afhængigt af årsagen til neuroretinitis.

Hvis pupiludvidelse er nødvendig, ordineres cykloplegiske og mydriatiske lægemidler:

• 1% tropicamid - 2 dråber to gange dagligt i en uge;
• 1% phenylephrin 2 dråber to gange dagligt i en uge.

Glukokortikosteroider bruges til at blokere den inflammatoriske reaktion ved neuroretinitis, reducere kapillærpermeabilitet, hæmme produktionen af prostaglandiner og dermed bremse proliferationsprocesserne:

• 0,1% dexamethason 2 dråber. 4-5 gange dagligt;
• 0,4% dexamethason én gang dagligt 1,2-2 mg under konjunktiva eller 2-2,8 mg parabulbært;
• Prednisolon 5 på 30-80 mg dagligt oralt (om morgenen) med yderligere gradvis dosisreduktion i 10 dage (indiceret ved regelmæssigt tilbagevendende neuroretinitis, systemiske patologier);
• Methylprednisolon 250-1000 mg dagligt intravenøst drop i 4-5 dage (hvis lokal behandling er ineffektiv, eller der er en alvorlig chorioretinal inflammation med en stigende risiko for tab af synsfunktion, eller ved bilateral neuroretinitis forbundet med systemiske patologier).

Ved neuroretinitis på grund af infektiøse processer er antibiotikabehandling indiceret:

• 0,3% Tobramycin 2 dråber. 5 gange dagligt;
• 0,3% Ciprofloxacin 2 dråber. 5 gange dagligt i en uge;
• Levofloxacin eller Moxifloxacin 2 dråber. 5 gange dagligt i en uge;
• Ciprofloxacin 250-500 mg dagligt oralt i en uge;
• Amoxicillin 250-500 mg dagligt oralt i to uger;
• Clindamycin 150 mg oralt 4 gange dagligt i 1-2 uger;
• Ceftriaxon 1 g dagligt som intramuskulære injektioner, et forløb på 1-2 uger;
• 30% lincomycin 600 mg to gange dagligt som intramuskulære injektioner, 1 uges forløb.

Hvis neuroretinitis fremkaldes af en virussygdom, ordineres antiviral behandling:

• Acyclovir 200 mg 5 gange dagligt i en uge;
• Valacyclovir 500 mg tre gange dagligt i en uge.

Hvis neuroretinitis er forårsaget af en svampepatogen, er svampedræbende behandling passende:

• Ketoconazol 200 mg to gange dagligt oralt i 1-2 uger;
• Fluconazol 150 mg to gange dagligt i 10 dage.

Når neuroretinitis kombineres med øget intraokulært tryk, ordineres diuretika:

• Furosemid 40 mg dagligt i tre dage i træk;
• Furosemid 1% x 2 ml som intramuskulære injektioner dagligt i 2-3 dage.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er indiceret til at blokere den inflammatoriske reaktion:

• Diclofenacnatrium 25-75 mg dagligt intramuskulært i 5 dage;
• Meloxicam 15 mg dagligt som intramuskulære injektioner i et forløb på 5 dage;
• Indomethacin 25 mg tre gange dagligt oralt i 2 uger.

I komplicerede tilfælde af neuroretinitis, systemiske og ofte tilbagevendende patologier, fravær af positiv respons fra glukokortikosteroider, er det muligt at ordinere antimetabolitter (methotrexat, 5-fluorouracil i subtenonrummet). [ 10 ]

Behandlingens effektivitet vurderes ud fra følgende indikatorer:

• Forbedret syn;
• Eliminering af den inflammatoriske reaktion;
• Resorption af infiltratet;
• Nedsat sværhedsgrad af objektforvrængning, fotopsi, skotom.

Kirurgi er ikke indiceret for neuroretinitis.

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger bør udføres for alle personer, der har en tendens til at udvikle neuroretinitis (herunder genetisk prædisponering for patologi):

• Få regelmæssige kontrolbesøg og konsultationer hos øjenspecialister;
• Undgå hoved- og øjenskader;
• Undlad at selvmedicinere mod infektionssygdomme (herunder forkølelse);
• Hold dig fysisk aktiv, undgå hypodynami;
• Giv op med dårlige vaner;
• Spis en varieret og afbalanceret kost;
• Overanstreng ikke dine øjne, undgå at bruge lange perioder foran en computerskærm eller gadgets;
• Nok hvile, få mindst 7-8 timers søvn om natten;
• Få regelmæssige blod- og urinprøver for at vurdere præstationen;
• Gå hyppige ture i frisk luft;
• Undgå aktiviteter, der involverer overdreven visuel belastning;
• Besøg tandlægen regelmæssigt for at forhindre udvikling af huller i tænderne og parodontitis.

Derudover anbefales det at bruge solbriller for at forhindre neuroretinitis for at beskytte nethinden mod ultraviolet lys, og regelmæssigt konsultere specialister for at eliminere risikofaktorer.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger hovedsageligt af den underliggende årsag til neuroretinitis - det vil sige af forløbet af den underliggende patologi. Nogle milde inflammatoriske processer forsvinder af sig selv, og synet vender tilbage i løbet af et par uger (måneder). I fravær af dynamisk ustabile og systemiske sygdomme (bindevævspatologier) kan synsfunktionen genoprettes, men ofte bliver problemet tilbagevendende og påvirker det samme eller et andet øje.

For at optimere prognosen er det nødvendigt at behandle akutte og tilbagevendende patologiske processer rettidigt, eliminere dårlige vaner, regelmæssigt besøge specialiserede specialister og udføre forebyggende undersøgelser. [ 11 ]

Hvis neuroretinitis udvikler sig til en kronisk form, øges risikoen for komplikationer og bivirkninger dramatisk.