Retinitis pigmentosa: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Pigmentær retinitis (et mere præcist udtryk er "pigmentær retinal dystrofi", da der ikke er nogen inflammation i denne proces, diffus retinal dystrofi med overvejende skade på stavsystemet). Pigmentær retinitis (pigmentær degeneration af nethinden, tapetoretinal degeneration) er en sygdom, der er karakteriseret ved skade på pigmentepitelet og fotoreceptorer med forskellige typer arv: autosomal dominant, autosomal recessiv eller kønsbundet. Prævalensen er 1:5000. Det opstår som følge af dannelsen af defekter i den genetiske kode, hvilket resulterer i en unormal sammensætning af specifikke proteiner. Sygdomsforløbet med forskellige typer arv har nogle træk. Rhodopsin-genet er det første identificerede gen, hvis mutationer forårsager udviklingen af pigmentær retinitis med en autosomal dominant type arv.

[ 1 ]

Arvemønster for retinitis pigmentosa

Debutalder, progressionshastighed, prognose for visuelle funktioner og tilhørende oftalmologiske træk er ofte relateret til arvemåden. Mutationer i rhodopsin-genet er de mest almindelige. Elektrokupogram kan forekomme sporadisk eller have en autosomal dominant, autosomal recessiv eller X-bundet arvemåde og kan også være en del af arvelige syndromer, normalt autosomal recessiv.

• Isoleret, uden arvelig byrde, er almindelig.
• Autosomal dominant er almindelig og har en bedre prognose.
• Autosomal recessiv er almindelig og har en dårligere prognose.
• X-bundet - den sjældneste og har den mest alvorlige prognose. Fundus hos kvindelige bærere kan være normal eller have en metallisk tapetal refleks, atrofisk eller pigmenteret foci.

Symptomer på retinitis pigmentosa

Pigmentær retinitis manifesterer sig i den tidlige barndom og er karakteriseret ved en triade af symptomer: typiske pigmenterede foci på fundus' midterste periferi og langs venolerne (de kaldes knoglelegemer), voksagtig bleghed af den optiske disk og forsnævring af arteriolerne.

Patienter med retinitis pigmentosa kan med tiden udvikle pigmentforandringer i makularegionen på grund af degeneration af fotoreceptorer, hvilket ledsages af et fald i synsskarphed, posterior glaslegemeløsning og aflejring af delikat pigment i det. Makulaødem kan forekomme på grund af penetration af væske fra årehinden gennem pigmentepitelet, og efterhånden som processen skrider frem, præretinal makulafibrose. Patienter med retinitis pigmentosa er mere tilbøjelige end den generelle befolkning til at have diskusdrusen, posterior subkapsulær katarakt, åbenvinklet glaukom, keratokonus og myopi. Årehinden forbliver intakt i lang tid og er kun involveret i processen i de sene stadier af sygdommen.

Natblindhed, eller nyktalopi, opstår på grund af skader på stavsystemet. Mørketilpasningen er forringet allerede i sygdommens indledende fase, og tærsklen for lysfølsomhed er forhøjet i både stav- og tappedelen.

Atypiske former for retinitis pigmentosa

Andre former for retinitis pigmentosa omfatter inverteret retinitis pigmentosa (central form), ikke-pigmenteret retinitis pigmentosa, punktformet retinitis pigmentosa og pseudopigmenteret retinitis. Hver af disse former har et karakteristisk oftalmoskopisk billede og elektroretinografiske symptomer.

1. Sektoral retinitis pigmentosa er karakteriseret ved forandringer i én kvadrant (normalt den nasale) eller halvdel (normalt den nederste). Den udvikler sig langsomt eller slet ikke.
2. Pericentral retinitis pigmentosa, hvor pigmenteringen strækker sig fra den optiske disk til de temporale arkader og nasalt.
3. Retinitis pigmentosa med ekssudativ vaskulopati er karakteriseret ved et oftalmoskopisk billede svarende til Coats sygdom med lipidaflejringer i den perifere nethinde og ekssudativ nethindeløsning.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (central form)

I modsætning til den typiske form for pigmentretinitis begynder sygdommen i makulaområdet, og skaden på keglesystemet er mere betydelig end på stavsystemet. Først og fremmest falder det centrale og farvesynet, og der opstår fotofobi (fotofobi). Karakteristiske pigmentforandringer ses i makulaområdet, som kan kombineres med dystrofiske forandringer i periferien. I sådanne tilfælde er et af hovedsymptomerne fraværet af synet i dagslys. I synsfeltet er der et centralt skotom, på ERG er keglekomponenterne signifikant reduceret sammenlignet med stavkomponenterne.

Retinitis pigmentosa uden pigment

Navnet er forbundet med fraværet af pigmentaflejringer i form af knoglelegemer, som er karakteristiske for retinitis pigmentosa, i nærvær af symptomer, der ligner manifestationerne af retinitis pigmentosa, og en uregistreret ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Det karakteristiske oftalmoskopiske tegn er flere hvide punktformede pletter i hele fundus med eller uden tilhørende pigmentforandringer ("mølædt væv"). Funktionelle symptomer ligner dem ved retinitis pigmentosa. Sygdommen skal differentieres fra stationær medfødt natteblindhed og fundus albipunctatus.

Pseudopigmentretinitis

Pseudopigmentretinitis er en ikke-arvelig sygdom. Den kan være forårsaget af inflammatoriske processer i nethinden og årehinden, bivirkninger af medicin (thioridazin, melliril, chloroquin, deferoxamin, clofazamin osv.), tilstande efter traumer, nethindeløsning osv. Fundus viser forandringer svarende til dem ved pigmentretinitis. Det primære kendetegn er normal eller let reduceret ERG. I denne form er der aldrig en uregistreret eller kraftigt reduceret ERG.

I øjeblikket findes der ingen patogenetisk underbygget behandling af retinitis pigmentosa. Substitutions- eller stimulerende terapi er ineffektiv. Patienter med retinitis pigmentosa anbefales at bære mørke beskyttelsesbriller for at forhindre lysets skadelige virkninger, vælge maksimal brillekorrektion for synsstyrke og ordinere symptomatisk behandling: i tilfælde af makulaødem - systemisk og lokal brug af diuretika (kulsyreanhydrasehæmmere), såsom diacarb, diamox (acetazolamid); i tilfælde af linseopacitet udføres kirurgisk behandling af grå stær for at forbedre synsstyrken, i tilfælde af neovaskularisering udføres fotokoagulation af kar for at forhindre komplikationer, og vaskulære lægemidler ordineres. Patienter, deres slægtninge og børn bør gennemgå genetisk rådgivning, undersøgelse af andre organer og systemer for at udelukke syndromiske læsioner og andre sygdomme.

Identifikation af det patologiske gen og dets mutationer er grundlaget for at forstå sygdommens patogenese, forudsige processens forløb og finde måder til rationel behandling.

I øjeblikket gøres der forsøg på at transplantere pigmentepitelceller og neuronale nethindeceller fra et ugegammelt embryo. En lovende ny tilgang til behandling af retinitis pigmentosa involverer genterapi baseret på subretinal administration af en adenovirus, der indeholder sunde minikromosomer i sin kapsel. Forskere mener, at virusserne, der penetrerer pigmentepitelcellerne, hjælper med at erstatte muterede gener.

Generaliseret arvelig retinal dystrofi forbundet med systemiske sygdomme og metaboliske lidelser

Der er mange systemiske lidelser, der er kombineret med atypiske former for pigmentretinitis. Til dato kendes omkring 100 sygdomme med forskellige øjenlidelser, forårsaget af en forstyrrelse af metabolismen af lipider, kulhydrater og proteiner. Utilstrækkelighed af intracellulære enzymer fører til genmutationer, som bestemmer forskellige genetiske patologier, herunder forsvinden eller dystrofi af fotoreceptorceller.

Specifikke systemiske sygdomme forbundet med retinitis pigmentosa omfatter forstyrrelser i kulhydratmetabolismen (mukopolysakkaridoser), lipider (mucolipidoser, fukosidose, serøs lipofuscinose), lipoproteiner og proteiner, læsioner i centralnervesystemet, Usher syndrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom osv.

Diagnose af retinitis pigmentosa

Funktionelle undersøgelsesmetoder gør det muligt at detektere progressive ændringer i fotoreceptorer. Under perimetri findes der ringformede komplette og inkomplette skotomer i den midterste periferi (30-50°), som udvider sig til periferien og midten. I sygdommens sene stadium indsnævres synsfeltet koncentrisk til 10°, og kun det centrale tubulære syn bevares.

Fraværet eller et kraftigt fald i den samlede ERG er et patognomonisk tegn på retinitis pigmentosa.

Lokal ERG forbliver normal i lang tid, og ændringer opstår, når keglesystemet i makularegionen er involveret i den patologiske proces. Bærere af det patologiske gen har reduceret ERG og en forlænget latent periode af ERG b-bølgen, på trods af en normal fundus.

Det diagnostiske kriterium for retinitis pigmentosa er bilaterale læsioner, nedsat perifert syn og progressiv forværring af stavfotoreceptorernes funktionelle tilstand. Den klassiske triade af retinitis pigmentosa: nedsat arteriolær kaliber

• nethindepigmentering i form af "knoglelegemer"
• voksagtig bleghed af den optiske disk.

Pigmentær retinitis manifesterer sig som nyktalopi i det 3. leveårti, men kan opstå tidligere.

Diagnostiske kriterier for retinitis pigmentosa

• Forsnævring af arteriolerne, delikat støvlignende intraretinal pigmentering og RPE-defekter, oftalmoskopisk billede af pigmentretinitis sine pigmenlo. Mindre almindelig er "hvidplet" retinitis - hvide pletter, hvis tæthed er maksimal i ækvatorialområdet.
• I den midterste periferi er der store perivaskulære pigmentaflejringer i form af "knoglelegemer".
• Det oftalmoskopiske billede er mosaik på grund af atrofi af RPE og blotlægning af store choroidale kar, markant forsnævring af arteriolerne og voksagtig bleghed af den optiske disk.
• Makulopati kan være atrofisk, "cellofan" eller manifestere sig som cystisk makulaødem, som lindres ved systemisk administration af acetazolamid.
• De skotopiske (stav-) og blandede elektroretinogrammer reduceres; senere reduceres det fotopiske elektroretinogram.
• Elektrookulogrammet er subnormalt.
• Mørketilpasning er langsom og er nødvendig i de tidlige stadier, når diagnosen kræver afklaring.
• Det centrale syn er nedsat.
• Perimetri afslører et ringformet skotom i midterperiferien, som udvider sig mod midten og periferien. Den centrale del af synsfeltet forbliver intakt, men kan gå tabt over tid.
• FAG er ikke nødvendig til diagnose. Det afslører diffus hyperfluorescens på grund af "endelige" defekter i PE, små zoner med hypofluorescens (afskærmning af pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Differentialdiagnose af retinitis pigmentosa

Terminalstadie klorokinretinopati

• Lighed: bilateral diffus RPE-atrofi, der afmaskerer store koroidale kar og udtynding af arterioler.
• Forskelle: Pigmentforandringer adskiller sig fra "knoglelegeme"-forandringer; atrofi af den optiske disk uden voksagtig bleghed.

Terminal thioridazinretinopati

• Lighed: bilateral diffus RPE-atrofi.
• Forskelle: plakformede pigmentforandringer, ingen nyktalopi.

Terminal syfilitisk neuroretinitis

• Ligheder: markant indsnævring af synsfelterne, indsnævring af blodkar og pigmentforandringer.
• Forskelle: nyktalopi er svagt udtrykt, ændringerne er asymmetriske, med let eller udtalt koroidal afmaskering.

Kræftassocieret retinopati

• Ligheder: nyktalopi, synsfeltkonstriktion, vasokonstriktion og falmende elektroretinogram.
• Forskelle: hurtig progression, mindre eller ingen pigmentforandringer.

Associerede systemiske sygdomme

Retinitis pigmentosa, især atypisk, kan ledsages af en bred vifte af systemiske sygdomme. De mest almindelige kombinationer er:

1. Bassen-Kornzweig syndrom, en autosomal dominant lidelse, skyldes mangel på b-lipoprotein, hvilket resulterer i intestinal malabsorption.
   • symptomer: spinocerebellar ataksi og akantocytose af perifert blod;
   • retinopati - i slutningen af det første årti af livet. Pigmentklumper er større end ved klassisk retinitis pigmentosa og er ikke begrænset til ækvator; perifere "hvide prikker"-forandringer er karakteristiske;
   • andre symptomer: oftalmoplegi og ptose;
   • Daglig indtagelse af E-vitamin for at reducere neurologiske forandringer.
2. Refsums sygdom er en autosomal recessiv medfødt stofskiftefejl: mangel på enzymet fytansyre 2-hydroxylase fører til forhøjede niveauer af fytansyre i blod og væv.
   • symptomer: polyneuropati, cerebellar ataksi, døvhed, aiosmi, kardiomyopati, iktyose og forhøjede proteinniveauer i cerebrospinalvæsken i fravær af pinocytose (cytoalbumininversion);
   • Retinopati manifesterer sig i det andet leveår med generaliserede forandringer af typen "salt og peber".
   • andre manifestationer: grå stær, miose, fortykkelse af hornhindens nerver;
   • Behandling: først og fremmest plasmaferese, senere - en diæt uden fytansyre, som kan forhindre progression af systemiske lidelser og retinal dystrofi.
3. Usher syndrom er en autosomal recessiv lidelse, der manifesterer sig hos 5% af børn som svær døvhed og i omkring 50% af tilfældene som en kombination af døvhed og blindhed. Retinitis pigmentosa udvikler sig i præpuberteten.
4. Kearns-Sayre syndrom er en mitokondriel cytopati forbundet med mitokondrie-DNA-deletioner. Retinitis pigmentosa er atypisk og er karakteriseret ved aflejring af pigmentklumper, overvejende i den centrale nethinde.
5. Bardet-Biedl syndrom er karakteriseret ved mental retardering, polydaktyli, fedme og hypogonadisme. Retinitis pigmentosa er alvorlig: 75% af patienterne bliver blinde inden 20-årsalderen, og nogle udvikler bull's-eye makulopati.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling af retinitis pigmentosa

Der findes i øjeblikket ingen kur mod retinitis pigmentosa, men der findes behandlinger og behandlingsmuligheder, der kan bremse sygdommens progression og forbedre patienternes livskvalitet.

Konservativ behandling

• Vitaminbehandling: Undersøgelser har vist, at indtagelse af A-vitamin i nogle tilfælde kan bremse sygdommens progression. A-vitamin bør dog kun tages under lægens opsyn på grund af risikoen for hypervitaminose.
• Omega-3 fedtsyrer: Der er foreløbige beviser for, at omega-3 fedtsyretilskud kan hjælpe med at bremse synstab.

Solbeskyttelsesprodukter

Brug af solbriller til at beskytte dine øjne mod ultraviolet og blåt lys kan hjælpe med at bremse sygdommens udvikling.

Progressive behandlingsmetoder

• Genterapi: Nyere forskning har til formål at korrigere de genetiske defekter, der forårsager retinitis pigmentosa. For eksempel godkendte FDA i 2017 verdens første genterapi til behandling af en arvelig nethindesygdom forårsaget af mutationer i et specifikt gen kaldet RPE65.
• Implantation af mikroelektroniske enheder: Der forskes i og udvikles forskellige typer nethindeimplantater, som kan genoprette synet i et vist omfang hos patienter med retinitis pigmentosa.
• Stamceller: Forskning i stamcellebehandling sigter mod at reparere beskadigede nethinder.

Understøttende teknologier

• Brugen af særlige visuelle hjælpemidler såsom teleskopbriller, elektroniske forstørrelsesglas og skærmlæsningssoftware kan hjælpe patienter med bedre at navigere i deres omgivelser og bevare uafhængigheden.

Livsstil og kost

• En sund livsstil, herunder regelmæssig motion og en afbalanceret kost rig på antioxidanter, kan understøtte den generelle sundhed og bremse sygdommens progression.

Behandling af retinitis pigmentosa bør være omfattende og individualiseret under hensyntagen til sygdommens stadium, genetiske karakteristika og patientens generelle helbredstilstand. Regelmæssig observation af en øjenlæge er vigtig for at overvåge sygdommen og justere behandlingsstrategien.

Vejrudsigt

Langtidsprognosen er dårlig, da ændringer i foveazonen forårsager en gradvis nedgang i det centrale syn. Daglig tilskud med A-vitamin kan bremse progressionen.

Generel prognose

• Omkring 25 % af patienterne bevarer den synsskarphed, der er nødvendig for læsning, i hele deres erhvervsaktive alder, på trods af fraværet af et elektroretinogram og en indsnævring af synsfeltet til 2-3.
• Op til 20-årsalderen er synsstyrken hos de fleste mennesker >6/60.
• Ved 50-årsalderen har mange patienter en synsskarphed <6/60.

Associeret okulær patologi

Patienter med retinitis pigmentosa bør overvåges regelmæssigt for at identificere andre årsager til synstab, herunder behandlingsbare årsager.

• Posterior subkapsulær katarakt påvises ved alle typer retinitis pigmentosa, og kirurgisk indgreb er effektivt.
• Åbenvinklet glaukom - hos 3% af patienterne.
• Myopi er almindelig.
• Keratokonus diagnosticeres sjældent.
• Forandringer i glaslegemet: posterior glaslegemeløsning (almindelig), perifer uveitis (sjælden).
• Diskdruser i synsorganerne er mere almindelige end i den normale befolkning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]