Tertiær syfilis - Symptomer.

Tertiær syfilis udvikler sig hos patienter, der har modtaget utilstrækkelig behandling eller ingen behandling i de tidligere stadier af syfilis. Dette stadie opstår i sygdommens 3.-4. år og fortsætter på ubestemt tid. I modsætning til den sekundære periode er indre organer, centralnervesystemet og bevægeapparatet meget oftere involveret i processen i det tertiære stadie. Tertiære syfilider er karakteriseret ved en lang eksistens (måneder og år), et ekstremt lille antal lyse treponemer findes i dem (på grund af hvilket der slet ikke udføres undersøgelser for patogenets tilstedeværelse), lav infektionsevne og en tendens til at udvikle specifikke læsioner på steder med uspecifikke irritationer (primært på steder med mekaniske skader). Klassiske serologiske reaktioner er negative hos 1/3 af patienterne med tertiær syfilis. I denne periode falder intensiteten af den specifikke immunitet gradvist (dette skyldes et fald i antallet af blege treponemer i patientens krop), hvilket resulterer i, at ægte re-superinfektion bliver mulig med udviklingen af en hård chancre på stedet for ny introduktion af blege treponemer.

Syfilider i den tertiære periode er repræsenteret af tuberkuløse og gummatøse elementer.

Hovedelementet i tuberkuløs syfilis er en lille, tæt, halvkugleformet knold på størrelse med en kirsebærkerne, med en glat eller skinnende overflade, mørkerød eller blårød i farven. Knolden blødgør ret hurtigt, inden for en uge eller en måned, og danner sår, hvilket danner et rundt, ret dybt sår med kamlignende, stejlt afskårne kanter. Gradvist renses bunden af såret for forrådnelse, dækkes af granuleringer og bliver til et atrofisk ar, der er pigmenteret i periferien, hvorpå der aldrig opstår nye udslæt. Gruppen af ar har et mosaikudseende.

Gumma forekommer i det subkutane væv og er en begrænset, mobil kugle på størrelse med en valnød, blålig-rød i farven, med en tæt, elastisk konsistens og skarpe kanter. Subjektive fornemmelser er fraværende eller ubetydelige. Over tid bemærkes blødgøring og henfald af gummien med dannelse af en nekrotisk kerne ("gummatøs kerne"). Som følge heraf opstår et dybt sår, hvis bund er dækket af rester af det henfaldende infiltrat. Såret har afrundede konturer, en dyb bund og meget karakteristiske, kamformede, tykke, tætte, elastiske blålig-røde kanter. Derefter dannes sår-ar, der efterlader et misfarvet, stjerneformet ar med en hyperpigmenteringszone langs periferien. Gumma er ofte placeret på slimhinderne i næsehulen og svælget. Når gummien er placeret på tungen, den hårde og bløde gane, næse, svælg, larynx, observeres alvorlige og ofte uoprettelige konsekvenser (taleforstyrrelser, synkeforstyrrelser, vejrtrækningsforstyrrelser, "sadel"-næse, fuldstændig ødelæggelse af næsen, perforation af den hårde gane). En enkelt gummi observeres ofte, flere gummier er sjældne.

Tertiær syfilis

Tertiær syfilis er karakteriseret ved forekomst af tandkød eller kardiovaskulær involvering, men ikke ved tegn på neurosyfilis. Patienter, der ikke er allergiske over for penicillin, og som ikke har symptomer på neurosyfilis, bør behandles i henhold til følgende regime.

Anbefalet ordning

Benzathinpenicillin G, i alt 7,2 millioner enheder, 3 doser på 2,4 millioner enheder intramuskulært med 1 uges intervaller.

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Patienter med symptomer på sen syfilis bør få deres cerebrospinalvæske (CSF) undersøgt før behandling. Nogle eksperter anbefaler at behandle alle patienter med kardiovaskulær syfilis med samme behandlingsregime som for neurosyfilis. En fuldstændig diskussion af behandlingen af patienter med kardiovaskulær eller gummatøs syfilis ligger uden for rammerne af disse retningslinjer. Behandling af sådanne patienter bør styres af en ekspertkonsultation.

Opfølgende observation

Der er meget få data om langtidsopfølgning af patienter med sen syfilis. Responsen på behandlingen afhænger delvist af læsionernes art.

Særlige bemærkninger

• Allergi over for penicillin

Patienter med penicillinallergi bør behandles med de behandlinger, der anbefales til behandling af sen latent syfilis.

• Graviditet

Gravide patienter med penicillinallergi bør behandles med penicillin, om nødvendigt efter desensibilisering (se Behandling af patienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).

Neurosyfilis

Behandling

Centralnervesystemets påvirkning kan observeres i ethvert stadie af syfilis. Hvis patienter med syfilis har kliniske tegn på nervesystemets påvirkning (f.eks. visuelle og auditive symptomer, kranienerveparese, tegn på meningitis), bør cerebrospinalvæsken undersøges.

Syfilitisk uveitis eller andre øjenlæsioner er ofte forbundet med neurosyfilis, og sådanne patienter bør behandles i henhold til retningslinjerne for behandling af neurosyfilis. CSF-undersøgelse bør udføres hos alle sådanne patienter. Hvis der opdages abnormiteter i CSF, bør den undersøges igen under opfølgning for at overvåge behandlingens effektivitet.

Patienter med neurosyfilis eller syfilitisk øjensygdom (f.eks. uveitis, neuroretinitis eller optisk neuritis) uden penicillinallergi bør behandles som følger.

Anbefalet ordning

Vandopløselig krystallinsk penicillin G 18-24 millioner IE dagligt, 2-4 millioner IE intravenøst hver 4. time i 10-14 dage.

Patienter kan behandles med følgende alternative behandling, hvis det tolereres.

Alternativ ordning

Procain penicillin 2,4 millioner enheder intramuskulært dagligt plus probenecid 500 mg oralt 4 gange dagligt, begge i 10-14 dage.

Varigheden af dette regime er kortere end dem, der anvendes til behandling af sen syfilis i fravær af neurosyfilis. Derfor foreslår nogle eksperter at bruge 2,4 millioner benzathinpenicillin intramuskulært efter afslutningen af dette behandlingsforløb for neurosyfilis for at opnå en sammenlignelig samlet behandlingsvarighed.

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Andre overvejelser ved behandling af patienter med neurosyfilis omfatter:

• Alle patienter med syfilis bør testes for HIV.
• Mange eksperter anbefaler at behandle patienter med hørenedsættelse på grund af syfilis som neurosyfilis, uanset resultaterne af CSF-undersøgelse. Selvom systemiske steroider ofte anvendes som supplerende behandling af syfilitiske ørelæsioner, er fordelen ved denne tilgang ikke blevet bevist.

Opfølgende observation

Hvis der påvises pleocytose i cerebrospinalvæsken ved den første undersøgelse, bør cerebrospinalvæsken hos disse patienter undersøges igen hver 6. måned, indtil celletallet vender tilbage til det normale. Opfølgning kan også bruges til at bestemme ændringer i cerebrospinalvæskens VDRL og cerebrospinalvæskeprotein for at vurdere behandlingens effektivitet, selvom disse to parametre ændrer sig langsommere, og detektion af abnormiteter er mindre vigtig. Hvis celletallet i cerebrospinalvæsken ikke falder inden for 6 måneder, eller hvis cerebrospinalvæskeværdierne ikke er fuldstændigt normaliserede inden for 2 år, bør genbehandling overvejes.

Særlige bemærkninger

• Allergi over for penicillin

Der findes ingen systematiske data, der evaluerer effekten af alternative behandlingsregimer til neurosyfilis. Derfor bør patienter med penicillinallergi behandles med penicillin, om nødvendigt efter desensibilisering eller ekspertrådgivning. I nogle situationer kan hudtestning for at bekræfte penicillinallergi være nyttig (se Behandling af patienter med penicillinallergi).

• Graviditet

Gravide patienter med penicillinallergi bør om nødvendigt desensibiliseres og derefter behandles med penicillin (se Behandling af patienter med penicillinallergi og syfilis under graviditet).