Mæslinger

Mæslinger er en meget smitsom virusinfektion, der er mest almindelig hos børn. Den er karakteriseret ved feber, hoste, rhinitis, konjunktivitis, enanthem (Kopliks pletter) på slimhinden i kinderne eller læberne og et makulopapuløst udslæt, der spreder sig fra top til bund. Diagnosen er klinisk. Behandlingen er symptomatisk. Der findes en effektiv vaccination mod mæslinger.

Mæslinger er udbredt verden over, med 30-40 millioner rapporterede tilfælde årligt, og omkring 800.000 børn dør af mæslinger. I USA er antallet af tilfælde meget lavere på grund af vaccination; omkring 100-300 tilfælde rapporteres hvert år.

ICD-10-koder

• B05. Mæslinger.
  • B05.0. Mæslinger kompliceret af encefalitis.
  • B05.1. Mæslinger kompliceret af meningitis.
  • B05.2. Mæslinger kompliceret af lungebetændelse.
  • B05.3. Mæslinger kompliceret af mellemørebetændelse.
  • B05.4. Mæslinger med tarmkomplikationer.
  • B05.8. Mæslinger med andre komplikationer (keratitis).
  • B05.9. Mæslinger uden komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi af mæslinger

En syg person er en kilde til patogenet og samtidig et reservoir for det. Smitsomhedsindekset er 95-96%.

Patienter er smitsomme i 1-2 dage før de første symptomer på mæslinger viser sig og indtil slutningen af den 4. dag fra det øjeblik udslættet viser sig. Hvis der udvikles komplikationer som lungebetændelse, øges perioden for virusudskillelse. Mæslinger overføres via luftbårne dråber. Infektion er mulig selv ved kortvarig kontakt. Fra kilden kan virussen sprede sig til andre rum med luftstrømme gennem ventilationskanaler. Personer, der ikke har haft mæslinger og ikke er blevet vaccineret mod det, forbliver meget modtagelige for patogenet hele deres liv og kan blive syge i alle aldre. Før introduktionen af mæslingsvaccination havde 95% af børnene mæslinger før 16-årsalderen. I de senere år har mæslinger primært ramt børn under 6 år. Den højeste dødelighed ses hos børn i de første 2 leveår og voksne. Et stort antal tilfælde ses blandt skolebørn, unge, værnepligtige, studerende osv. Dette skyldes et betydeligt fald i immuniteten 10-15 år efter immunisering. Mæslingsudbrud er også mulige blandt vaccinerede personer (67-70% af alle udbrud).

Mæslinger er udbredt; under naturlige forhold bliver kun mennesker syge, i eksperimenter er det muligt for primater at blive smittet. Før introduktionen af vaccination blev der registreret mæslingeudbrud hvert 2. år. Efter introduktionen af massevaccination og revaccination blev perioderne med epidemiologisk velvære længere (8-9 år). Mæslinger er karakteriseret ved vinter-forårs sæsonbestemt sygelighed, de færreste tilfælde af mæslinger er om efteråret.

Mæslinger rangerer stadig som den første i den samlede smitsomme sygelighed i befolkningen i en række lande. Ifølge WHO registreres der årligt op til 30 millioner tilfælde af mæslinger i verden, hvoraf mere end 500.000 er dødelige.

Efter en naturlig mæslingsinfektion er der stadig en stærk immunitet.

Gentagne sygdomme er sjældne. Immunitet efter vaccinationer er korterevarende (10 år efter vaccination bevarer kun 36 % af de vaccinerede beskyttende antistoftitre).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvad forårsager mæslinger?

Mæslinger forårsages af en paramyxovirus. Det er en meget smitsom infektion, der spredes gennem luften gennem sekret fra næse, hals og mund i prodromet og den tidlige periode af udslættet. Den mest smitsomme periode varer flere dage før udslættet viser sig og flere dage efter udslættet viser sig. Mæslinger er ikke smitsom, når udslættet skaller af.

Nyfødte, hvis mødre havde mæslinger, modtager beskyttende antistoffer transplacentalt, som giver immunitet i løbet af det første leveår. Infektionen giver livslang immunitet. I USA importeres de fleste tilfælde af mæslinger af immigranter.

Patogenese

Indgangspunktet for infektion er slimhinden i de øvre luftveje. Virussen formerer sig i epitelceller, især i luftvejenes epitel. Elektronmikroskopi af materiale taget fra Filatov-Belsky-Koplik-pletter og hududslæt afslører virusklynger. Fra de sidste inkubationsdage og frem til 1-2 dage efter udslættets opståen kan virussen isoleres fra blodet. Patogenet spredes hæmatogent i hele kroppen, fikseres i organerne i det retikuloendoteliale system, hvor det formerer sig og akkumuleres. Ved slutningen af inkubationsperioden observeres en anden, mere intens bølge af viræmi. Patogenet har udtalt epiteliotropisme og påvirker huden, bindehinden, slimhinderne i luftvejene, mundhulen (Filatov-Belsky-Koplik-pletter) og tarmene. Mæslingevirus kan også findes i slimhinden i luftrøret, bronkierne og nogle gange i urinen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer på mæslinger

Sygdommens inkubationsperiode er 10-14 dage, hvorefter prodromperioden begynder, som er karakteriseret ved feber, forkølelsessymptomer, tør hoste og tarsal conjunctivitis. Patognomoniske er Kopliks pletter, som optræder på 2.-4. dag af sygdommen, normalt på kindens slimhinde modsat 1. og 2. øvre molarer. De ligner hvide korn omgivet af en rød areola. De kan sprede sig og udvikle sig til udbredt erytem på hele overfladen af kindens slimhinde. Nogle gange spreder de sig til svælget.

Individuelle symptomer på mæslinger observeres fra anden halvdel af inkubationsperioden (patientens vægttab, hævelse af det nedre øjenlåg, konjunktival hyperæmi, subfebril temperatur om aftenen, hoste, let løbende næse).

Udslættet viser sig 3-5 dage efter de første symptomer og 1-2 dage efter Koplik-pletternes opståen. Det makulolignende udslæt viser sig først i ansigtet og bevæger sig derefter ned langs siderne af halsen og bliver makulopapuløst. Efter 24-48 timer spreder udslættet sig til kroppen og ekstremiteterne, inklusive håndflader og fodsåler, og forsvinder gradvist i ansigtet. I alvorlige tilfælde kan der være et petechialt udslæt og ekkymose.

Under sygdommens højdepunkt når temperaturen 40 °C med forekomst af periorbitalt ødem, konjunktivitis, fotofobi, tør hoste, rigeligt udslæt, nedtrykthed og mild kløe. Generelle symptomer og tegn korrelerer med udslættet og smitsomhedsperioden. Ved 3.-5. dag falder temperaturen, patientens velbefindende forbedres, udslættet begynder at falme hurtigt og efterlader en kobberbrun pigmentering med efterfølgende afskalning.

Immunkompromitterede patienter kan udvikle alvorlig lungebetændelse og har muligvis ikke udslæt.

Atypiske mæslinger kan forekomme hos patienter, der tidligere er blevet immuniseret med en dræbt mæslingsvaccine, som ikke har været brugt siden 1968. Ældre vacciner kan ændre sygdomsforløbet. Atypiske mæslinger kan opstå pludseligt med høj feber, udmattelse, hovedpine, hoste og mavesmerter. Udslættet kan forekomme inden for 1 til 2 dage, ofte startende på ekstremiteterne, og kan være makulopapulært, vesikulært, urtikariel eller hæmoragisk. Hævelse af hænder og fødder kan udvikle sig. Lungebetændelse og lymfadenopati er almindelige og kan være vedvarende; radiografiske forandringer kan vare ved i uger til måneder. Tegn på hypoxæmi kan udvikle sig.

Bakteriel superinfektion er karakteriseret ved lungebetændelse, mellemørebetændelse og andre læsioner. Mæslinger undertrykker forsinket overfølsomhed, hvilket forværrer forløbet af aktiv tuberkulose, og neutraliserer midlertidigt hudreaktioner på tuberkulin og histoplasmin. Bakterielle komplikationer kan mistænkes ved tilstedeværelsen af fokale symptomer eller tilbagefald af feber, leukocytose og prostration.

Efter infektionen er forsvundet, kan der opstå akut trombocytopenisk purpura, hvilket fører til udvikling af blødning, som undertiden kan være alvorlig.

Encephalitis udvikler sig i 1/1000-2000 tilfælde, normalt 2-7 dage efter udslættets opståen, ofte startende med høj feber, hovedpine, kramper og koma. I cerebrospinalvæsken er lymfocyttallet 50-500/mcl, moderat forhøjet protein, men kan også være normalt. Encephalitis kan forsvinde inden for 1 uge, men kan fortsætte længere og føre til døden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose af mæslinger

Ved lav incidens er mæslingsdiagnostikken omfattende og involverer en vurdering af den epidemiologiske situation i patientens miljø, klinisk observation over tid og serologisk testning.

Typiske mæslinger kan mistænkes hos en patient med symptomer på rhinitis, konjunktivitis, fotofobi og hoste, hvis han/hun har haft kontakt med en syg person, men diagnosen stilles normalt efter udslættets forekomst. Diagnosen er normalt klinisk og baseret på påvisning af Koplik-pletter eller udslæt. Fuldstændig blodtælling er ikke obligatorisk, men hvis det udføres, kan leukopeni med relativ lymfocytose påvises. Laboratoriediagnose af mæslinger er nødvendig for udbrudskontrol og udføres sjældent. Den er begrænset til påvisning af anti-mæslingeantistoffer af IgM-klassen i serum eller epitelceller i nasofaryngeale og urethrale skylninger (i urin), farvet ved immunofluorescensmetoden, ved PCR-analyse af faryngeale skylninger eller urinprøver eller ved dyrkningsmetoden. En stigning i IgG-niveauet i parrede sera er en præcis, men sen diagnosemetode. Differentialdiagnose for mæslinger omfatter røde hunde, skarlagensfeber, lægemiddeludslæt (f.eks. fra sulfonamider og phenobarbital), serumsyge, roseola neonatorum, infektiøs mononukleose, erythema infectiosum og ECHO-coxsackievirusinfektion. Atypiske mæslinger kan simuleres af et større antal sygdomme på grund af symptomernes variabilitet. Tegn, der adskiller røde hunde fra typiske mæslinger, omfatter fravær af et udtalt prodrom, ingen feber eller lav feber, forstørrelse (normalt mild) af parotis- og occipitale lymfeknuder og et kort forløb. Lægemiddeludslæt ligner ofte mæslingeudslæt, men der er intet prodrom, ingen stadieinddeling af udslættet fra top til bund, ingen hoste og ingen tilsvarende epidemiologisk historie. Roseola neonatorum er sjælden hos børn over 3 år; i dette tilfælde er der høj temperatur ved sygdommens debut, fravær af Kopliks pletter og utilpashed, udslættet optræder samtidigt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling af mæslinger

Dødeligheden i USA er omkring 2/1000, men er højere i udviklingslande på grund af dårlig ernæring og A-vitaminmangel. Tilskud af A-vitamin anbefales til højrisikogrupper.

Mistanke om mæslinger skal straks indberettes til lokale eller statslige sundhedsmyndigheder uden at vente på laboratoriebekræftelse.

Behandling af mæslinger er symptomatisk, selv i tilfælde af hjernebetændelse. Vitaminadministration reducerer sygelighed og dødelighed hos børn med dårlig ernæring, men er ikke nødvendig hos andre. Til børn over 1 år med synshandicap på grund af A-vitaminmangel ordineres 200.000 IE oralt dagligt i 2 dage og gentages efter 4 uger. Børn, der bor i regioner med A-vitaminmangel, får det én gang i en enkelt dosis på 200.000 IE. Børn i alderen 4-6 måneder ordineres en enkelt dosis på 100.000 IE.

[ 26 ], [ 27 ]

Hvordan forebygger man mæslinger?

Mæslinger kan forebygges med mæslingsvaccinen. Moderne mæslingsvacciner har en forebyggende effektivitet på 95-98%.

I de fleste udviklede lande får børn en levende, svækket vaccine. Den første dosis anbefales i alderen 12 til 15 måneder, men kan gives så tidligt som 6 måneder under et mæslingsudbrud. To doser anbefales. Børn, der er vaccineret under 1 år, har brug for to boostere mere i deres andet leveår. Vaccination giver langvarig immunitet og har reduceret forekomsten af mæslinger i USA med 99%. Vaccinen forårsager mild eller usynlig sygdom. Feber over 38 °C i 5 til 12 dage efter vaccination forekommer hos mindre end 5 % af de vaccinerede, efterfulgt af udslæt. Reaktioner i centralnervesystemet er ekstremt sjældne; vaccinen forårsager ikke autisme.

Nuværende vacciner i den nationale vaccinationskalender:

• Tørvaccine med levende mæslingekultur (Rusland).
• Vaccination mod mæslinger, fåresyge og røde hunde
• Ruvax levende mæslingsvaccine (Frankrig).
• Levende MMR-II-vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (Holland).
• Priorix levende vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (Belgien).

En mikroindkapslet levende mæslingevaccine gennemgår i øjeblikket prækliniske forsøg, og en DNA-mæslingevaccine er under undersøgelse.

Kontraindikationer for mæslingsvaccination omfatter systemiske tumorer (leukæmi, lymfom), immundefekter, behandling med immunsuppressive midler såsom glukokortikoider, alkylerende midler, antimetabolitter og strålebehandling. HIV-infektion er kun en kontraindikation, hvis der er alvorlig immunsuppression (CDC stadium 3 med CD4 mindre end 15%). Ellers opvejer risikoen for infektion med den vilde stamme risikoen for infektion fra den levende vaccine. Vaccination bør udskydes hos gravide kvinder, kvinder med feber, kvinder med aktiv ubehandlet tuberkulose, eller hvis antistoffer (fuldblod, plasma eller andre immunglobuliner) er blevet anvendt. Varigheden af udsættelsen afhænger af typen og dosis af immunglobulin, men kan være op til 11 måneder.

Børn og voksne, der er modtagelige for mæslinger, immuniseres med en levende mæslingsvaccine i tilfælde af kontakt med en patient, og hvor der ikke er kontraindikationer, men senest 72 timer efter den forventede kontakt. Hvis perioden fra forventet infektion er længere, samt for svækkede personer eller personer med kontraindikationer for administration af en levende mæslingsvaccine, er normalt humant immunglobulin indiceret. Immunglobulin administreret intramuskulært i de første 6 dage efter infektion beskytter mod mæslinger eller lindrer deres forløb.

Metoden til ikke-specifik forebyggelse er tidlig isolering af patienten for at forhindre yderligere spredning af sygdommen. Patienter er underlagt isolering i 7 dage, hvis der opstår komplikationer - 17 dage fra sygdommens begyndelse.

Børn, der ikke er vaccineret eller syge, men som har været i kontakt med personer, der er syge med mæslinger, må ikke komme ind i børneinstitutioner i 17 dage fra kontakttidspunktet, og dem, der har fået profylaktisk immunoglobulin, må ikke komme ind i børneinstitutioner i 21 dage. Børn må ikke isoleres de første 7 dage fra kontaktens begyndelse.

Nødprofylakse mod mæslinger er mulig, hvis den administreres inden for 3 dage efter eksponering hos en patient med mæslinger. Hvis vaccinationen forsinkes, administreres serumimmunglobulin i en dosis på 0,25 ml/kg intramuskulært (maksimal dosis 15 ml) straks med efterfølgende vaccination 5-6 måneder senere, medmindre der er kontraindikationer. I tilfælde af eksponering hos en patient med immundefekt, for hvem vaccination er kontraindiceret, administreres serumimmunglobulin i en dosis på 0,5 ml/kg intramuskulært (maksimalt 15 ml). Immunglobuliner bør ikke administreres samtidig med vaccinen.

[ 28 ], [ 29 ]

Hvad er prognosen for mæslinger?

Mæslinger har en gunstig prognose i tilfælde af et ukompliceret sygdomsforløb. Med udvikling af kæmpecelle-lungebetændelse, encephalitis og utilstrækkelig for tidlig behandling er en dødelig udgang mulig. I tilfælde af udvikling af subakut skleroserende panencephalitis har mæslinger i alle tilfælde et ugunstigt udfald.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]