Konjunktiva

Bindehinden (tunica conjunctiva) er en lyserød slimhinde, der beklæder bagsiden af øjenlågene og strækker sig over øjeæblet til hornhinden og dermed forbinder øjenlåget med øjeæblet. Når øjenhulefissuren er lukket, danner bindehinden et lukket hulrum, konjunktivalsækken, som er et smalt spaltelignende rum mellem øjenlågene og øjeæblet.

Slimhinden, der dækker bagsiden af øjenlågene, kaldes den palpebrale bindehinde (tunica conjunctiva palpebrarum), og den, der dækker senehinden, kaldes øjeæblets bindehinde (tunica conjunctiva bulbaris) eller senehinde. Den del af den palpebrale bindehinde, der går over i senehinden og danner hvælvinger, kaldes overgangsfoldernes bindehinde eller hvælvingen. Følgelig er der øvre og nedre konjunktivalhvælvinger (fornix conjunctiva superior et inferior). I øjets indre hjørne, i området omkring det tredje øjenlågs rudiment, danner bindehinden en lodret halvmåneformet fold og tårebåndet.

Hele rummet foran øjeæblet, begrænset af bindehinden, kaldes konjunktivalsækken (saccus conjunctivalis), som lukker sig, når øjenlågene lukkes. Øjets laterale vinkel (angulus oculi lateralis) er skarpere, den mediale (angulus oculi medialis) er afrundet, og på den mediale side begrænser fordybningen - tåresøen (lacus lacrimalis). Her, ved øjets mediale vinkel, er der en lille forhøjning - tårehulen (caruncula lacrimalis), og lateralt i forhold til den - bindehindens halvmåneformede fold (plica semilunaris conjunctivae) - en rest af det blinkende (tredje) øjenlåg hos nedre hvirveldyr. På den frie kant af det øvre og nedre øjenlåg, nær øjets mediale vinkel, uden for tåresøen, er en forhøjning mærkbar - tårepapillen (papilla lacrimalis). Øverst på papillen er der en åbning - tårepunktet (punctum lacrimale), som er begyndelsen på den lacrimale canaliculus.

Bindehinden har to lag - epitel og subepitel. Øjenlågenes bindehinde er tæt forbundet med bruskpladen. Bindehindens epitel er flerlags, cylindrisk med et stort antal bægerceller. Øjenlågenes bindehinde er glat, skinnende, lyserød, hvorigennem de gullige søjler af meibomske kirtler, der passerer gennem bruskens tykkelse, er synlige. Selv med en normal tilstand af slimhinden i øjenlågenes ydre og indre hjørner ser den bindehinde, der dækker dem, let hyperæmisk og fløjlsblød ud på grund af tilstedeværelsen af små papiller.

Følgende skelnes:

• Konjunktivalepitel er 2 til 5 cellelag tykt. Basale kubiske celler overgår til flade polyedriske celler, der når overfladen. Ved kronisk eksponering og udtørring kan epitelet blive keratiniseret.
• Stroma (substantia propria) består af stærkt vaskulariseret bindevæv, der er adskilt fra epitelet af basilarmembranen. Det overfladiske adenoidlag udvikles først cirka 3 måneder efter fødslen. Dette er ansvarlig for fraværet af en follikulær konjunktival reaktion hos den nyfødte. Det dybere, tykkere fibrøse lag er forbundet med tarsalpladerne og repræsenterer subkonjunktivalvæv snarere end selve konjunktiva.

Konjunktivalkirtler

Mucin-secernerende celler

• Bægerceller er placeret i epitelet, med den højeste tæthed i den nedre næseregion;
• Henles krypter er placeret i den øvre tredjedel af den øvre og nedre tredjedel af den nedre tarsal conjunctiva;
• Manz-kirtlerne omgiver limbus.

NB: Destruktive processer i konjunktiva (f.eks. ardannelse i pemfigoidregionen) forårsager normalt en forstyrrelse i mucinsekretionen, hvorimod kronisk inflammation er forbundet med en stigning i antallet af bægerceller.

De accessoriske tårekirtler hos Krause og Wolfring er placeret dybt inde i lamina propria.

Bindehinden i overgangsfolderne er løst forbundet med det underliggende væv og danner folder, der tillader øjeæblet at bevæge sig frit. Bindehinden i fornices er dækket af lagdelt pladeepitel med et lille antal bægerceller. Det subepiteliale lag er repræsenteret af løst bindevæv med indeslutninger af adenoidelementer og ophobninger af lymfoide celler i form af follikler. Bindehinden indeholder et stort antal yderligere Krause-tårekirtler.

Skleras bindehinde er sart og løst forbundet med det episklerale væv. Det flerlagede, flade epitel i scleras bindehinde forløber glat over i hornhinden.

Bindehinden grænser op til huden på øjenlågskanterne og på den anden side til hornhindeepitelet. Sygdomme i hud og hornhinde kan sprede sig til bindehinden, og sygdomme i bindehinden kan sprede sig til huden på øjenlågene (blepharoconjunctivitis) og hornhinden (keratoconjunctivitis). Gennem tårepunktum og tårekanalen er bindehinden også forbundet med slimhinden i tåresækken og næsen.

Bindehinden forsynes rigeligt med blod fra øjenlågenes arterielle grene samt fra de forreste ciliære kar. Enhver betændelse og irritation af slimhinden ledsages af lys hyperæmi i karrene i øjenlågenes og fornices bindehinde, hvis intensitet aftager mod limbus.

På grund af det tætte netværk af nerveender i den første og anden gren af trigeminusnerven fungerer bindehinden som et dækkende følsomt epitel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funktioner

Bindehindens primære fysiologiske funktion er at beskytte øjet: Når et fremmedlegeme kommer ind, bliver øjet irriteret, udskillelsen af tårevæske øges, og blinkebevægelser bliver hyppigere, hvilket resulterer i, at fremmedlegemet mekanisk fjernes fra konjunktivalhulen. Konjunktivalsækkens sekret fugter konstant øjeæblets overflade, reducerer friktion under dets bevægelser og hjælper med at opretholde den fugtede hornhindes gennemsigtighed. Denne sekretion er rig på beskyttende elementer: immunoglobuliner, lysozym, laktoferrin. Bindehindens beskyttende rolle sikres også af mængden af lymfocytter, plasmaceller, neutrofiler, mastceller og tilstedeværelsen af immunoglobuliner af alle fem klasser.

Kliniske træk, der er karakteristiske for diagnosen af konjunktivalsygdomme, er: klager, udflåd, konjunktivalreaktion, film, lymfadenopati.

Symptomer på konjunktivalsygdomme

Uspecifikke symptomer: tåreflåd, irritation, smerte, brændende fornemmelse og fotofobi.

1. Smerte og en følelse af fremmedlegeme tyder på hornhindepåvirkning.
2. Kløe er et tegn på allergisk konjunktivitis, selvom det kan forekomme ved blefaritis og tør keratokonjunktivitis.

Adskillelig

Består af ekssudat, der filtreres gennem konjunktivalepitel fra udvidede blodkar. Overfladen af konjunktiva indeholder produkter fra nedbrydning af epitelceller, slim og tårer. Udflådet kan variere fra vandig, mukopurulent til udtalt purulent.

1. Vandig udflåd består af serøs ekssudat og store mængder refleksivt udskilte tårer. Det er typisk for akutte virale og allergiske inflammationer.
2. Slimudflåd er typisk for forårskonjunktivitis og keratokonjunktivitis sicca.
3. Purulent udflåd forekommer ved alvorlige akutte bakterieinfektioner.
4. Mukopurulent udflåd forekommer ved både milde bakterielle og klamydiske infektioner.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Konjunktival reaktion

• Konjunktivalinjektion er mest udtalt i fornices. Fløjlsblød, klarrød konjunktiva indikerer bakteriel ætiologi.
• Subkonjunktivalblødninger forekommer normalt ved virusinfektioner, selvom de også kan forekomme ved bakterieinfektioner forårsaget af Strep. pneumoniae og N. aegypticus.
• Ødem (kemose) opstår ved akut betændelse i bindehinden. Den gennemskinnelige hævelse skyldes udskillelse af proteinrig væske gennem væggene i betændte blodkar. Store, overdrevne folder kan dannes i fornix, og i alvorlige tilfælde kan den ødematøse bindehinde strække sig ud over de lukkede øjenlåg.
• Ardannelse kan forekomme ved trachom, okulær ardannelse i øjnene, atopisk konjunktivitis eller ved langvarig brug af topiske lægemidler.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Follikulær konjunktival reaktion

Forbindelse

• Follikler er subepiteliale foci af hyperplastisk lymfoidt væv i stroma med yderligere vaskularisering;

Symptomer

• Talrige, separate, let hævede formationer, der minder om små riskorn, er mest fremtrædende i hvælvingerne.
• Hver follikel er omgivet af et lille blodkar. Størrelsen af hver formation kan variere fra 0,5 til 5 mm, hvilket indikerer betændelsens sværhedsgrad og varighed.
• Folliklerne øges i størrelse, så det ledsagende kar bevæger sig til periferien, hvilket resulterer i dannelsen af en vaskulær kapsel, som danner grundlaget for folliklen.

Årsager

• Årsager kan omfatte virus- og klamydiale infektioner, Parinaud syndrom og overfølsomhed over for lokal behandling.

[ 19 ], [ 20 ]

Papillær konjunktival reaktion

Den papillære reaktion i konjunktiva er uspecifik og har derfor mindre diagnostisk værdi end den follikulære reaktion.

Forbindelse

• Hyperplastisk konjunktivalepitel arrangeret i talrige folder eller kamme med et centralt kar, diffust infiltrat af inflammatoriske celler, herunder lymfocytter, plasmaceller og eosinofiler.
• Papiller kan kun dannes i palpebrale og bulbære konjunktiva i den limbale region, hvor konjunktivalepitelet er forbundet med fibrøse septa til de underliggende strukturer.

Symptomer

• Papiller er det mest almindelige fund på det øvre øjenlågs konjunktiva og fremstår som en delikat mosaiklignende struktur med hævede polygonale hypersmetiske områder adskilt af lysere riller.
• Den centrale fibrovaskulære kerne af papillen udskiller et sekret på dens overflade.
• Ved langvarig inflammation kan de fibrøse septa, der fastgør papillerne til det underliggende væv, briste, hvilket får dem til at smelte sammen og øges i størrelse.
• Nylige ændringer omfatter overfladisk stromal hyalinisering og dannelse af krypter indeholdende bægerceller mellem papillerne;

Med en normal øvre kant af tarsalpladen (når den nederste er udadvendt) kan papillerne imitere follikler, hvilket ikke kan betragtes som et klinisk tegn.

Årsager

Kronisk blefaritis, allergisk og bakteriel konjunktivitis, kontaktlinsebrug, keratokonjunktivitis i det øvre limbale område og sovende øjenlågssyndrom.

Film

1. Pseudomembraner består af koaguleret ekssudat, der er bundet til det betændte konjunktivale epitel. De fjernes let, hvilket efterlader epitelet intakt (et karakteristisk træk). Årsager kan omfatte alvorlige adenovirus- og gonokokinfektioner, fibrøs konjunktivitis og Stevens-Johnsons syndrom.
2. Ægte membraner gennemsyrer de overfladiske lag af konjunktivalepitelet. Forsøg på at fjerne membranen kan være ledsaget af epitelruptur og blødning. Hovedårsagerne er infektioner forårsaget af streptokokker, pyogener og difteri.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lymfadenopati

Lymfedræning fra bindehinden går til parotis- og submandibulære lymfeknuder (ligesom lymfedrænage fra øjenlågene). Hovedårsagerne til lymfadenopati er virus-, klamydiale-, gonokokinfektioner og Parinauds syndrom.