Infiltrativ lungetuberkulose

Infiltrativ lungetuberkulose er en klinisk form for tuberkulose, der opstår på baggrund af specifik hypersensibilisering af lungevæv og en signifikant stigning i den ekssudative vævsreaktion i inflammationsområdet.

Det kliniske og morfologiske træk ved infiltrativ tuberkulose anses for at være udbredt lungeskade med en tendens til hurtig progression af tuberkuloseprocessen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltrativ lungetuberkulose: epidemiologi

Infiltrativ tuberkulose rammer hovedsageligt voksne, oftere unge mennesker. Sandsynligheden for at udvikle infiltrativ tuberkulose stiger med dårligt organiseret opsporing af tidligere former af sygdommen. Infiltrativ tuberkulose diagnosticeres hos 65-75% af nydiagnosticerede patienter med lungetuberkulose. Patienter med denne form udgør 45-50% af patienter med aktiv tuberkulose observeret på tuberkuloseapoteker.

I dødelighedsstrukturen fra tuberkulose tegner infiltrativ tuberkulose sig for omkring 1%. Et dødeligt udfald af sygdommen observeres hovedsageligt med udvikling af komplikationer: kaseøs lungebetændelse, lungeblødning.

Hvad forårsager infiltrativ lungetuberkulose?

Udviklingen af infiltrativ tuberkulose er forbundet med progressionen af fokal tuberkulose, forekomsten og den hurtige stigning i infiltrationszonen omkring friske eller gamle tuberkuløse foci. Spredningen af perifokal inflammation fører til en betydelig stigning i mængden af lungevævsskade. Tuberkuløst infiltrat er et kompleks af et frisk eller gammelt fokus med en omfattende zone af perifokal inflammation. Infiltrater er oftest lokaliseret i lungens 1., 2. og 6. segment, dvs. i de områder, hvor tuberkuløse foci normalt er placeret.

Afhængigt af lokalisering og omfang af lungevævsskaden er der bronkolobulære, normalt påvirker 2-3 lungelobuler, segmentale (inden for et segment) og polysegmentale eller lobære infiltrater. Et infiltrat, der udvikler sig langs hoved- eller yderligere interlobærfissur, kaldes periskissuritis.

Den inflammatoriske reaktion omkring foci forstærkes af massiv tuberkulose-superinfektion og ledsagende sygdomme (diabetes, alkoholisme, stofmisbrug, HIV-infektion). Disse faktorer skaber forudsætningerne for hurtig vækst af den mikrobielle population. En inflammatorisk reaktion med en udtalt ekssudativ komponent udvikler sig omkring tuberkulosefokus. Specifik inflammation spreder sig ud over lungelappen, det samlede skadevolumen øges. Således dannes et broncholobulært infiltrat.

Ved relativt moderate forstyrrelser af den immunologiske reaktivitet er ekssudationsintensiteten relativt lav, og cellulær infiltration er moderat udtrykt. Alveolerne er fyldt med makrofager, epiteloid- og plasmaceller og en relativt lille mængde ekssudat. Inflammatoriske forandringer har en blandet ekssudativ-proliferativ karakter og spredes relativt langsomt. Zonen med tuberkuløs inflammation er normalt begrænset til det segment, hvor et infiltrat dannes, hvilket normalt kaldes afrundet.

En betydelig svækkelse af lokal og generel immunitet bidrager til højere vækstrater i den mikrobielle population. Den hyperergiske reaktion i lungevævet på en stor population af virulente og hurtigt multiplicerende mykobakterier forårsager udtalt ekssudation. Perifokal inflammation er karakteriseret ved en dårlig cellulær sammensætning og svage tegn på specifik inflammation. Alveolerne er fyldt med vævsvæske, der hovedsageligt indeholder neutrofiler og et lille antal makrofager. Der er en tendens til, at tuberkulose udvikler sig med hurtig skade på mange segmenter af lungen (skylignende infiltrat). Yderligere progression af immunologiske lidelser er karakteriseret ved øget aktivitet af T-suppressorer og hæmning af DTH. Makrofagceller dør og danner en zone med kaseøs nekrose. Kaseøse masser smelter gradvist og frigives i den drænende bronkie. Således opstår der i zonen med progressiv tuberkuløs inflammation et destruktionsområde, begrænset af inflammeret-ændret lungevæv. Gradvist dannes et henfaldshulrum, der tjener som en kilde til yderligere bronkogen og lymfogen spredning af mykobakterier. Inddragelse i den patologiske proces af næsten hele lungens lob og dannelsen af flere forfaldshuler i den berørte lob indikerer dannelsen af lobit.

Over tid forsvinder forskellene mellem forskellige infiltrater i vid udstrækning. Med et progressivt forløb omdannes infiltrativ lungetuberkulose til kasøs lungebetændelse eller kavernøs tuberkulose.

Regressionshastigheden for infiltrativ tuberkulose afhænger af ekssudatets art, læsionens forekomst, omfanget af kaseøs nekrose og patientens krops reaktivitet. Små infiltrater med serøst ekssudat kan forsvinde relativt hurtigt med tilstrækkelig behandling. Ved serøst-fibrinøst eller hæmoragisk ekssudat sker resorptionen langsommere og kombineres med udviklingen af fibrose. Kaseøse masser bliver tættere og indkapsles, efterhånden som de infiltrative forandringer forsvinder. En fibrøs læsion med kaseøse inklusioner dannes på stedet for henfaldshulen. Et lineært eller stjerneformet ar kan efterfølgende dannes på læsionsstedet.

Symptomer på infiltrativ lungetuberkulose

Hos patienter med bronkolobulært eller afrundet infiltrat er symptomerne på infiltrativ lungetuberkulose milde (øget træthed, nedsat appetit, episodiske stigninger i kropstemperatur), og sygdommen opdages ofte under en rutinemæssig lægeundersøgelse.

Skyformet infiltrat med skade på et eller flere lungesegmenter og periskissuritis er normalt karakteriseret ved en akut debut med udtalte symptomer på forgiftning, en let hoste med opspyt og undertiden hæmoptyse. Involvering af pleura i den patologiske proces fører til forekomst af smerter i brystet på den berørte side, som er forbundet med respirationsbevægelser. Yderligere progression af tuberkuløs inflammation med udvikling af lobit er karakteriseret ved en kraftig forværring af patientens tilstand, øget forgiftning og respiratoriske symptomer.

Stetoakustiske forandringer hos patienter med broncholobulært og afrundet infiltrat er normalt fraværende. Ved uklar infiltrat kan periscissuritis, lobit, forkortelse af perkussionslyden, øget vokal fremitus og bronkial vejrtrækning detekteres over det berørte område. Nogle gange høres et par fugtige fine bobler, og over karieshulen - inkonstante mellemboblede raler, som ofte kun optræder ved indånding efter patientens hoste.

Diagnose af infiltrativ lungetuberkulose

Røntgendiagnostik af infiltrativ lungetuberkulose giver os mulighed for at fastslå den kliniske og radiologiske type infiltrat og en række detaljer om læsionen .

Ved bronkolobulært infiltrat i den kortikale zone af lungefeltet, oftere i 1., 2. eller 6. segment, detekteres en begrænset mørkfarvning, ofte af lav intensitet, med slørede konturer, op til 3 cm i størrelse. Infiltratet har en polygonal form, aflangt mod lungeroden. CT-undersøgelse gør det muligt at identificere lumen og opdelingen af den lille bronkie, omkring hvilken infiltratet har dannet sig. Bronkielumen er undertiden fyldt med tætte kaseøse masser. På et tomogram ligner et bronkolobulært infiltrat ofte et konglomerat af flere mere eller mindre tætte små foci, forenet af en zone med perifokal inflammation.

Det afrundede infiltrat er repræsenteret ved en begrænset mørkning af en afrundet form, hovedsageligt af medium intensitet med klare, men ikke skarpe konturer. Den klassiske type Assmann-Redeker-infiltrat er lokaliseret i subclavia-regionen.

En inflammatorisk bane strækker sig fra de mediale dele af mørkningen til lungens rod, hvor projektionen af den drænende bronkie undertiden afsløres ("tennisketcher"-symptomet). Når infiltratet opløses, afsløres der normalt hulrum i dets centrale dele. I de nedre dele af lungen er der ofte mærkbare fokuspunkter for bronkogen såning.

Et skylignende infiltrat på et røntgenbillede ligner en ujævn mørkning, begrænset af et eller flere segmenter og uden klare grænser. Når infiltratet er lokaliseret nær den interlobære fissur (periscissuritis), nærmer det sig en trekantet form med en vag øvre kant og en forholdsvis tydelig nedre kant, der løber langs den interlobære fissur. CT giver os mulighed for at undersøge strukturen af det infiltrat, der er dannet ved fusion af mange foci. Et skylignende infiltrat er karakteriseret ved tilstedeværelsen af flere små karieshulrum i det berørte område, begrænset af inflammatorisk komprimeret lungevæv; dannelsen af store hulrum er mulig.

Ved lobær infiltrat (lobitis) afhænger mørkningens placering og form af, hvilken lungelap der er påvirket. På CT visualiseres lobititis undertiden som en kontinuerlig, næsten homogen kompaktering af lungelap. I den berørte lap findes deformerede og delvist blokerede af kaseøse masser bronkier, samt flere hulrum med lille og mellemstor diameter ("bikage" eller "brødkrumme"). Efterhånden som lobititis progredierer, detekteres fokal dissemination ofte i den modsatte lunge, hovedsageligt i 4. og 5. segment.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]