Hyperplastiske processer af endometrium

Endometriehyperplasi (GGE) - patologisk diffus eller fokal proliferation (fortykkelse) af glandulær og stromal livmoderslimhinden komponent med en primær læsion kirtelstrukturer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Hyperplastiske processer i endometriumet er mulige i enhver alder, men deres frekvens øges signifikant ved perimenopauseperioden. Hyperplastiske processer af endometrium, ifølge de fleste forskere, betegnes som forstadier til selve endometriecanceren. Enkel endometrisk hyperplasi uden atypi passerer ind i kræft i 1% af tilfældene, polypoid form uden atypi - 3 gange oftere. Enkel atypisk endometrisk hyperplasi uden behandling udvikler sig til kræft hos 8% af patienterne, kompliceret atypisk hyperplasi - hos 29% af patienterne.

Den mest almindelige type af hyperplastisk endometrialproces er polypper, der forekommer hos gynækologiske patienter med en frekvens på op til 25%. Oftere opdages polypper af endometrium hos præ- og postmenopausale kvinder. Endometriepolypper er ondartede i 2-3% af observationerne.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Årsager hyperplastiske endometrialprocesser

Oftest diagnostiseres de endometrial hyperplastiske processer hos kvinder med en øget koncentration af østrogener af enhver genese. Det forhøjede østrogenindhold hos kvinder, der tager hormonudskiftningsterapi (HRT), øger risikoen for at udvikle endometriehyperplasi. Tamoxifen anses for effektivt til behandling af patienter med brystkræft, men brugen øger risikoen for hyperplastiske endometrialprocesser.

[14], [15], [16], [17], [18]

Symptomer hyperplastiske endometrialprocesser

De vigtigste kliniske manifestationer af hyperplastiske processer i endometrium er livmoderblødning, oftere acyklisk i form af metrorrhagi, mindre ofte af menorrhagier. Nogle gange er endometriepolyper asymptomatiske, især hos postmenopausale kvinder.

Da det patogenetiske grundlag for hyperplastiske processer i endometrium er anovulering, er det primære symptom hos patienter i reproduktiv alder infertilitet.

[19], [20], [21], [22]

Forms

Der er tre hovedtyper af hyperplastiske endometrialprocesser: endometriehyperplasi, endometriepolyper og atypisk hyperplasi (adenomatose).

I 1994 WHO vedtog en klassificering af endometriehyperplasi er baseret på retningslinjerne fra gynækologer og patologer, herunder hyperplasi uden cellulær atypi og hyperplasi med cellulær atypi (atypisk endometriehyperplasi eller adenomatosis). I hver gruppe udsender simple og komplekse (kompleks) hyperplasi, afhængigt af alvorligheden af proliferative processer i endometriet.

Polypeptometrium er en godartet tumorlignende formation, der stammer fra det endometriumbasale lag. Pathognomonisk anatomisk tegn på endometrial polyp er dens base "ben". Afhængig af den histologiske struktur, kendetegnes kirtlen (funktionel eller basal type), kirtlerfibrotiske, fibrotiske og adenomatøse polypper i endometriumet. Adenomatøse polypper er karakteriseret ved intensiv proliferation af kirtler og deres epitel med en relativt høj mitotisk aktivitet. Adenomatøse polypper betegnes som precancerøse tilstande. Glandular polypper er mest typiske for reproduktionsperioden, glandulær fibrotisk - til præ- og perimenopause, fibrous-ferruginøse og fibrotiske - til postmenopausen.

I reproduktiv og præmenopausale kvindes liv som endometriepolypper kan defineres histologisk selvstændig form som på baggrund af endometrisk hyperplasi og normal slimhinde i forskellige faser af menstruationscyklus.

Polypter af endometrium i postmenopausen er som regel enslige og kan forekomme på baggrund af en atrofisk slimhinde. I den postmenopausale periode når endometriepolypper undertiden store størrelser og strækker sig ud over livmoderhalsen og derved imiterer polypen i livmoderhalsen.

Begrebet "tilbagefald" af endometriepolypper er ikke acceptabel, hvis tidligere, hvor fjernelse endometriepolypper ikke anvendes hysteroskopisk kontrol, da afskrabning af slimhinden i livmoderen hysteroskopi uden mulighed for at forlade det syge væv.

Fra de morfologiske positioner til precancer indbefatter endometrium hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) og adenomatøs polypper.

[23], [24], [25]

Diagnosticering hyperplastiske endometrialprocesser

Ud over konventionelle metoder til undersøgelse, en vigtig punkt - identifikation af co-morbiditet og evaluering af hepatisk, kardiovaskulære system (CVS), mavetarmkanalen (GIT), da dette er vigtigt, når vælger en fremgangsmåde til behandling, i særdeleshed udpegelse af hormonbehandling.

De vigtigste metoder til diagnosticering af hyperplastiske endometrialprocesser på nuværende stadium omfatter cytologisk undersøgelse af aspirater fra livmoderhulen, transvaginal ultralyd, hydrosonografi og hysteroskopi. Diagnosen kan dog kun bekræftes efter en histologisk undersøgelse af endometrium opnået med separat diagnostisk curettage af livmoderhindehinden.

Cytologisk undersøgelse af aspirater fra livmoderhulen anbefales som en screening af endometriumpatologien og bestemmelse af dets tilstand i dynamik mod hormonbehandling. Denne metode gør det muligt at bestemme sværhedsgraden af proliferative ændringer, men giver ikke en klar ide om dens patomorfologiske struktur.

Transvaginal ultralydscanning er en værdifuld metode til diagnosticering af endometrie-hyperplastiske processer i forbindelse med høj informativitet, ikke-invasivitet, harmløshed for patienten. Ultralyd kan evaluere ikke kun tilstanden af endometriumet, men også myometriumet, identificere adenomyose, livmoderens myoma. Desuden bør ultralyd udføres for at bestemme størrelsen af æggestokkene og evaluere deres funktioner.

Diagnose af endometriehyperplasi i ultralyd er baseret på detektion af forøget i anteroposteriorstørrelsen af median maternaleko (M-ekko) med øget akustisk densitet. Ved menstruation af kvinder skal M-ekkotykkelsen vurderes i overensstemmelse med menstruationscyklusfasen. Det er bedst at foretage en undersøgelse lige efter menstruation, når den tynde M-ekko svarer til en fuldstændig afvisning af det funktionelle lag af endometriet og øge anterior-posterior størrelse M-ekko hele eller lokalt betragtes som unormal. For at skelne glandular hyperplasi af et endometrium fra atypisk ved USA er det ikke muligt.

Hvis postmenopausale mindre end 5 år, M-ekko tykkelse til 5 mm betragtes som normalt, med mere end 5 år postmenopausal M-ekko tykkelse må ikke overstige 4 mm (homogen struktur). Nøjagtigheden af diagnosen ultralyd i hyperplastiske processer i endometrium er 60-70%.

Hydro-sonografi kan forbedre resultaterne af diagnostik betydeligt. Ultralydbilledet af endometriepolyperne viser ujævne, mindre ofte afrundede indeslutninger i strukturen af M-ekkoet og livmoderhulen af forøget ekkolokation. Diagnostiske vanskeligheder forbundet med glandulær endometriepolypper med blad-konfiguration eller fladere form af livmoderen og ikke i stand til at føre til fortykkelse af M-ekko. Ifølge den akustiske ledningsevne er de tæt på det omgivende endometrium. Registrer ekko farve Doppler undersøgelse på inklusion i strukturen gør det muligt at skelne mellem polypper med intrauterin sammenvoksninger, og menstruerende kvindelige patienter - med blodpropper, men blodgennemstrømningen i farve duplex kortlægning at bestemme de polypper ikke altid. Informativiteten af transvaginal ultralyd med polypper af endometrium er 80-90%. Kontrast af livmoderhulen med hydrosonografi kan forbedre de diagnostiske evner ultralyd. Transvaginal hydrosonografi og endometrialbiopsi tillader 98% at diagnosticere GGE.

Den informative værdi af hysteroskopi ved diagnosticering af endometrielle hyperplastiske processer er 63-97% (afhænger af typen af hyperplastiske endometriumprocesser). Hysteroskopi er nødvendig både før skrabning af livmoderhindehinden for at afklare patologien og dens lokalisering og efterfølgende at overvåge grundigheden af vævsfjernelse. Hysteroskopi giver dig mulighed for visuelt at vurdere tilstanden af livmodervæggene, identificere adenomyose, submucøse livmoderfibroider og andre former for patologi. Atypisk endometrisk hyperplasi har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, det hysteroskopiske mønster ligner den sædvanlige kirtiske cystiske hyperplasi. Ved alvorlig atypisk hyperplasi kan glandulære polypoidvækst af svagt gullig eller grålig farve identificeres.

Histologisk undersøgelse af skrabninger af livmoderhinden er den endelige metode til diagnosticering af hyperplastiske endometrialprocesser.

[26], [27]

Behandling hyperplastiske endometrialprocesser

Terapi hos kvinder i forskellige aldre består i at stoppe blødning, genoprette menstruationsfunktionen i reproduktionsperioden eller nå overgangsalderen i en ældre alder og forhindre gentagelse af hyperplastisk proces.

Behandling af endometrial hyperplastiske processer hos patienter af reproduktiv alder

Den traditionelle metode til behandling af hyperplastiske processer i endometrium er hormonbehandling.

Tilbagefald endometrisk hyperplastisk proces indikerer utilstrækkelig eller terapi af hormonalt aktive processer i æggestokkene, der kræver klarhed over deres status, herunder visuelle diagnostiske metoder (ultralyd, laparoskopi, ovarie biopsi). Fraværet af morfologiske ændringer i æggestokkene giver mulighed for at fortsætte hormonbehandling med højere doser af lægemidler. Det er nødvendigt at udelukke den smitsomme faktor som en mulig årsag til sygdommen og ineffektiviteten af hormonbehandling.

Med hormonbehandlingens ineffektivitet er tilbagevenden af endometrisk hyperplasi uden atypi passende ablation (resektion) af endometrium. Ablation af endometrium kan udføres ved forskellige metoder: ved hjælp af mono- og bipolære koagulatorer, en laser, cylindre. Nødvendige betingelser for ablationen: Kvindens uvillighed til at have børn i fremtiden, alder over 35 år, ønsket om at redde livmoderen, er livmoderens størrelse ikke mere end 10 ugers svangerskab. Myom i livmoderen betragtes ikke som en kontraindikation for ablation af endometrium; Hvis ingen af knuderne er mere end 4-5 cm, forværrer adenomyosen resultaterne af operationen.

Den gentagne forekomst af atypisk endometrisk hyperplasi hos patienter med reproduktiv alder er en indikation for dybtgående undersøgelse og udelukkelse af det polycystiske ovariesyndrom.

Behandling i præ- og perimenopause

Den første behandlingsfase omfatter hysteroskopi med separat diagnostisk curettage af livmoderhinden. Valget af yderligere terapi afhænger af den morfologiske struktur af endometrium, samtidig gynækologisk og ekstragenital patologi. Valget af hormonforberedelse, ordningen og behandlingens varighed bestemmes også af behovet for at opretholde en rytmisk menstruationslignende reaktion (under 50 år) eller vedvarende ophør af menstruation.

Når tilbagevendende endometriehyperplasi uden atypia, umuligheden af hormon grund samtidig extragenital vist hysteroskopisk kirurgi - endometrieablation. Gentagelser af endometrisk hyperplasi, og kombinationen af denne patologi livmodermyom og / eller adenomyose patienter præ- og perimenopausale er indikationer for kirurgi (hysterektomi).

Behandling hos postmenopausale kvinder

Separat diagnostisk curettage med hysteroskopi er blevet vist til patienter med mistænkt patologi af endometrium, afsløret under screening. Med den nyligt diagnosticerede endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinder anbefales hormonbehandling.

Med atypisk hyperplasi af endometrium i postmenopausen er det nødvendigt at straks løse problemet med en radikal operation - pangysterectomy. Med udpræget ekstragenital patologi og øget risiko for kirurgisk behandling indikeres langtidsbehandling som angivet i tabel. 3 hormonelle præparater.

På baggrund af hormonbehandling er det tilrådeligt at anbefale hepatoprotektorer, antikoagulanter, antiaggreganter i sædvanlige doser.

Tilbagefald af endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinder er en indikation for kirurgisk indgreb: hysteroskopisk ablation af endometrium eller udstødning af livmoderen med appendages. Supposabel supravaginal amputation af livmoderen med appendages (i mangel af patologi af livmoderhalsen).

Den vigtigste metode til behandling af patienter med endometriepolyper i postmenopausen er målrettet polypektomi. Radikal fjernelse af den endometriale polyp (med basalaget på polypositionen) er kun mulig ved brug af hysteroskopisk udstyr. Til polypektomi kan du bruge både mekaniske endoskopiske instrumenter og elektrokirurgisk teknologi samt en laser. Elektrokirurgisk excision af polyplen med hysteroskopi anbefales til fibromotiske og parietale polypper i endometriumet såvel som til tilbagevendende polypper i endometriumet.

Efter fjernelse af kirtler og glandulære fibrøse polypper i endometriumet anbefales hormonbehandling. Typen af hormonbehandling og varigheden af dens adfærd er afhængig af den morfologiske struktur af den pol polypeptiske patologi.

Hormonal terapi for endometrielle polypper hos postmenopausale kvinder

Lægemidlet	Glandulære fibre, fibrøse polypper	Glandular polypper
Norétïsteron	5 mg / dag i 6 måneder	10 mg / dag i 6 måneder
Hydroxyprogesteron caproat	250 mg en gang om ugen i 6 måneder	250 mg to gange om ugen i 6 måneder
Medroksiprogesteron	10-20 mg / dag i 6 måneder	20-30 mg / dag i 6 måneder

Yderligere ledelse

Patienter med endometriehyperplasi bør være under medicinsk overvågning i mindst 2 år efter ophør hormonbehandling, atypisk hyperplasi (hvis udført hormonbehandling) receptur observationsperiode bør være mindst 5 år. Obligatorisk ultralyd af bækkenorganer og cytologisk undersøgelse af aspirater hver 6. Måned. Sensibiliteten af endometrialbiopsi med Pipelle er 99% til definitionen af endometriecancer og 75% for endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinder. Identificere sygdommen, ifølge US og cytologi, vist falder hysteroskopi og separat diagnostisk curettage af endometriet med histologisk undersøgelse af afskrabninger. Tilbagevenden af hyperplastiske processer i endometriumet tjener som grundlag for at gennemgå referenceretningen. Hvis patienten har modtaget hormonbehandling fuldt ud, bør spørgsmålet om ablation (i mangel af patologi i æggestokkene) eller hysterektomi hæves.

Vanskeligheder ved behandling af patienter er patienter, der er blevet behandlet med ablation eller resektion af endometrium, hvorefter synechia kan forekomme i livmoderhulen. Ultralyd til disse patienter bør udføres af en specialist, der kender tolkningen af echografiske tegn på synechia. Tilstedeværelsen af blodig udledning i disse patienter tjener imidlertid som indikation for hysteroskopi og separat diagnostisk curettage af slimhinde under betingelser af en specialiseret gynækologisk institution.

Vejrudsigt

Ved korrekt differentieret tilgang til behandling af patienter med endometrisk hyperplasi behandling effektivitetsområder fra 80% (med hormonbehandling) og 90-100% (for endometrieablation) hos patienter med postmenopausal periode.

[28], [29], [30], [31], [32]