Hyperplastiske processer i endometriet

Endometriehyperplastiske processer (EHP) er patologisk diffus eller fokal proliferation (fortykkelse) af kirtel- og stromale komponenter i livmoderslimhinden med overvejende skade på kirtelstrukturer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Hyperplastiske processer i endometriet er mulige i alle aldre, men deres hyppighed stiger betydeligt i perimenopauseperioden. Ifølge de fleste forskere betragtes hyperplastiske processer i endometriet som forløbere for selve endometriecancer. Simpel endometriehyperplasi uden atypi udvikler sig til kræft i 1% af tilfældene, den polypoide form uden atypi - 3 gange oftere. Simpel atypisk endometriehyperplasi uden behandling udvikler sig til kræft hos 8% af patienterne, kompleks atypisk hyperplasi - hos 29% af patienterne.

Den mest almindelige type endometriehyperplastisk proces er polypper, som forekommer hos gynækologiske patienter med en hyppighed på op til 25%. Endometriepolypper opdages oftest før og efter overgangsalderen. Endometriepolypper bliver maligne i 2-3% af tilfældene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsager endometriehyperplastiske processer

Oftest diagnosticeres hyperplastiske processer i endometriet hos kvinder med øgede koncentrationer af østrogener af enhver oprindelse. Øgede niveauer af østrogener hos kvinder, der tager hormonbehandling (HRT), øger risikoen for at udvikle endometriehyperplasi. Tamoxifen anses for effektivt til behandling af patienter med brystkræft, men dets anvendelse øger risikoen for at udvikle hyperplastiske processer i endometriet.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomer endometriehyperplastiske processer

De vigtigste kliniske manifestationer af endometriehyperplastiske processer er livmoderblødning, ofte acyklisk i form af metrorrhagi, sjældnere menorrhagi. Nogle gange er endometriepolypper asymptomatiske, især efter overgangsalderen.

Da det patogenetiske grundlag for endometriehyperplastiske processer er anovulation, er det primære symptom hos patienter i den reproduktive alder infertilitet, normalt primær.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Forms

Der er tre hovedtyper af endometriehyperplastiske processer: endometriehyperplasi, endometriepolypper og atypisk hyperplasi (adenomatose).

I 1994 vedtog WHO en klassificering af endometriehyperplasi baseret på anbefalinger fra førende gynækologer og patologer, herunder hyperplasi uden cellulær atypi og hyperplasi med cellulær atypi (atypisk endometriehyperplasi eller adenomatose). I hver gruppe skelnes mellem simpel og kompleks hyperplasi, afhængigt af sværhedsgraden af proliferative processer i endometriet.

En endometriepolyp er en godartet tumorlignende formation, der stammer fra endometriums basale lag. Det patognomoniske anatomiske træk ved en endometriepolyp er dens base, "pediklen". Afhængigt af den histologiske struktur skelnes der mellem glandulære (funktionelle eller basale typer), glandulært-fibrøse, fibrøse og adenomatøse polypper i endometrium. Adenomatøse polypper er karakteriseret ved intensiv proliferation af kirtler og deres epitel med relativt høj mitotisk aktivitet. Adenomatøse polypper betragtes som præcancerøse tilstande. Glandulære polypper er mest typiske for reproduktionsperioden, glandulært-fibrøse - for præ- og perimenopause, fibrøst-glandulære og fibrøse - for postmenopause.

I den reproduktive og præmenopausale periode af en kvindes liv kan endometriepolypper som en histologisk uafhængig form bestemmes både på baggrund af endometriehyperplasi og med en normal slimhinde i forskellige faser af menstruationscyklussen.

Endometriepolypper i postmenopausen er normalt enkeltstående og kan forekomme på baggrund af en atrofisk slimhinde. I postmenopausen når endometriepolypper undertiden store størrelser og strækker sig ud over livmoderhalsen og imiterer derved en cervikal polyp.

Begrebet "tilbagefald" af en endometriepolyp er uacceptabelt, hvis hysteroskopisk kontrol ikke tidligere er blevet anvendt under fjernelse af endometriepolyppen, da skrabning af livmoderslimhinden uden hysteroskopi kan efterlade patologisk ændret væv.

Fra et morfologisk synspunkt omfatter endometriel præcancer hyperplasi med atypi (atypisk hyperplasi) og adenomatøse polypper.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnosticering endometriehyperplastiske processer

Ud over generelt accepterede undersøgelsesmetoder er et vigtigt punkt identifikation af samtidige sygdomme og vurdering af leverens, det kardiovaskulære systems (CVS), mave-tarmkanalens (GIT) tilstand, da dette er vigtigt ved valg af en behandlingsmetode, især udnævnelsen af hormonbehandling.

De vigtigste metoder til diagnosticering af endometriehyperplastiske processer på nuværende tidspunkt omfatter cytologisk undersøgelse af aspirat fra livmoderhulen, transvaginal ultralyd, hydrosonografi og hysteroskopi. Diagnosen kan dog først endeligt verificeres efter en histologisk undersøgelse af endometriet, opnået ved separat diagnostisk curettage af livmoderslimhinden.

Cytologisk undersøgelse af aspirat fra livmoderhulen anbefales som en screeningstest for endometriepatologi og bestemmelse af dens tilstand i dynamik på baggrund af hormonbehandling. Denne metode gør det muligt at bestemme sværhedsgraden af proliferative forandringer, men giver ikke en klar idé om dens patomorfologiske struktur.

Transvaginal ultralydsscanning er en værdifuld metode til diagnosticering af endometriale hyperplastiske processer på grund af dens høje informationsindhold, ikke-invasivitet og harmløshed for patienten. Ultralyd gør det muligt at vurdere ikke kun endometriets tilstand, men også myometriet og identificere adenomyose og uterinmyom. Ultralyd bør også udføres for at bestemme æggestokkenes størrelse og vurdere deres funktioner.

Diagnosen endometriehyperplasi ved ultralyd er baseret på detektion af en forstørret anteroposterior størrelse af det mediane uterine ekko (M-ekko) med øget akustisk tæthed. Hos menstruerende kvinder bør tykkelsen af M-ekkoet vurderes i overensstemmelse med menstruationscyklussens fase. Det er bedst at udføre undersøgelsen umiddelbart efter menstruation, når et tyndt M-ekko svarer til fuldstændig afstødning af det funktionelle lag af endometriet, og en forøgelse af M-ekkoets anteroposterior størrelse langs hele dets længde eller lokalt betragtes som patologi. Det er umuligt at skelne glandulær hyperplasi af endometriet fra atypisk ved ultralyd.

Hvis den postmenopausale periode ikke overstiger 5 år, betragtes en tykkelse af M-ekkoet på op til 5 mm som normal, og hvis den er mere end 5 år efter overgangsalderen, bør tykkelsen af M-ekkoet ikke overstige 4 mm (med en homogen struktur). Nøjagtigheden af ultralydsdiagnostik for endometriehyperplastiske processer er 60-70%.

Hydrosonografi kan forbedre diagnostiske resultater betydeligt. Ultralydsbilleder af endometriepolypper viser ovale, sjældnere runde inklusioner i M-ekkoets og livmoderhulens struktur med øget ekkotæthed. Diagnostiske vanskeligheder opstår med kirtelpolypper i endometriet, som har en bladformet eller fladtrykt konfiguration i livmoderhulens form og ikke er i stand til at føre til fortykkelse af M-ekkoet. Med hensyn til lydledningsevne er de tæt på det omgivende endometrium. Registrering af farveekkosignaler under Doppler-undersøgelse i inklusionens struktur gør det muligt at differentiere polypper fra intrauterine adhæsioner, og hos menstruerende patienter - fra blodpropper, men blodgennemstrømningen i polypper bestemmes ikke altid under farveduplexkortlægning. Informationsindholdet i transvaginal ultralyd for endometriepolypper er 80-90%. Kontrast af livmoderhulen under hydrosonografi kan øge ultralydens diagnostiske muligheder. Transvaginal hydrosonografi og endometriebiopsi muliggør diagnosticering af GPE i 98%.

Den informative værdi af hysteroskopi i diagnostikken af endometriehyperplastiske processer er 63-97% (afhængigt af typen af endometriehyperplastiske processer). Hysteroskopi er nødvendig både før curettage af livmoderslimhinden for at afklare patologien og dens lokalisering, og efter den for at kontrollere grundigheden af vævsfjerningen. Hysteroskopi muliggør en visuel vurdering af livmodervæggenes tilstand, identifikation af adenomyose, submukøs uterinmyom og andre former for patologi. Atypisk endometriehyperplasi har ikke karakteristiske endoskopiske kriterier, det hysteroskopiske billede ligner almindelig glandulær cystisk hyperplasi. Ved svær atypisk hyperplasi kan glandulære polypoide vækster med en mat gullig eller grålig farve identificeres.

Histologisk undersøgelse af skrabninger af livmoderslimhinden er den definitive metode til diagnosticering af hyperplastiske processer i endometriet.

[ 26 ]

Behandling endometriehyperplastiske processer

Terapi for kvinder i forskellige aldre består i at stoppe blødning, genoprette menstruationsfunktionen i reproduktionsperioden eller opnå overgangsalderen i en ældre alder, samt forhindre gentagelse af den hyperplastiske proces.

Behandling af endometriehyperplastiske processer hos patienter i den reproduktive alder

Hormonbehandling betragtes som en traditionel metode til behandling af endometriehyperplastiske processer.

Tilbagefald af den endometriale hyperplastiske proces indikerer utilstrækkelig terapi eller hormonelt aktive processer i æggestokkene, hvilket kræver afklaring af deres tilstand, herunder visuelle diagnostiske metoder (ultralyd, laparoskopi, ovariebiopsi). Fraværet af morfologiske ændringer i æggestokkene muliggør fortsat hormonbehandling med højere doser af lægemidler. Det er nødvendigt at udelukke en infektiøs faktor som en mulig årsag til sygdommen og ineffektiviteten af hormonbehandling.

Hvis hormonbehandling er ineffektiv, eller der er et tilbagefald af endometriehyperplasi uden atypi, tilrådes ablation (resektion) af endometriet. Endometrieablation kan udføres ved hjælp af forskellige metoder: ved hjælp af mono- og bipolære koagulatorer, lasere og balloner. Nødvendige betingelser for at udføre ablation: kvinden ønsker ikke at få børn i fremtiden, er over 35 år gammel, ønsker at bevare livmoderen, og livmoderstørrelsen er ikke mere end 10 ugers graviditet. Livmoderfibromer betragtes ikke som en kontraindikation for endometrieablation; hvis ingen af lymfeknuderne overstiger 4-5 cm, forværrer adenomyose operationens resultater.

Tilbagevendende atypisk endometriehyperplasi hos patienter i den reproduktive alder er indikation for dybdegående undersøgelse og udelukkelse af polycystisk ovariesyndrom.

Behandling i præ- og perimenopause

Den første behandlingsfase omfatter hysteroskopi med separat diagnostisk curettage af livmoderslimhinden. Valget af yderligere behandling afhænger af endometriets morfologiske struktur, samtidig gynækologisk og ekstragenital patologi. Valget af hormonelt lægemiddel, behandlingsskema og behandlingsvarighed bestemmes også af behovet for at opretholde en rytmisk menstruationslignende reaktion (op til 50 år) eller et vedvarende ophør af menstruation.

I tilfælde af recidiverende endometriehyperplasi uden atypi, hvor det er umuligt at udføre hormonbehandling på grund af samtidig ekstragenital patologi, er hysteroskopisk kirurgi - endometrieablation - indiceret. Recidiv af endometriehyperplastiske processer, samt kombinationen af denne patologi med uterin myom og/eller adenomyose hos patienter i præ- og perimenopause, er indikationer for kirurgisk indgreb (hysterektomi).

Behandling efter menopausen

Separat diagnostisk curettage med hysteroskopi er indiceret til patienter med mistanke om endometriepatologi påvist under screeningsundersøgelse. I tilfælde af nyopdaget endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinder tilrådes det at ordinere hormonbehandling.

I tilfælde af atypisk endometriehyperplasi efter overgangsalderen er det nødvendigt straks at beslutte sig for en radikal operation - panhysterektomi. I tilfælde af alvorlig ekstragenital patologi og øget risiko for kirurgisk behandling er langvarig behandling med hormonelle lægemidler angivet i tabel 3 tilladt.

På baggrund af hormonbehandling anbefales det at anbefale leverbeskyttende midler, antikoagulantia og trombocythæmmende midler i normale doser.

Tilbagevendende endometriehyperplasi efter overgangsalderen er indikation for kirurgisk indgreb: hysteroskopisk ablation af endometriet eller fjernelse af livmoderen med vedhæng. Supravaginal amputation af livmoderen med vedhæng er acceptabel (i mangel af cervikal patologi).

Den primære metode til behandling af patienter med endometriepolypper efter overgangsalderen er målrettet polypektomi. Radikal fjernelse af en endometriepolyp (med basallaget på polyppens lokaliseringssted) er kun mulig ved brug af hysteroskopisk udstyr. Til polypektomi kan både mekaniske endoskopiske instrumenter og elektrokirurgisk teknologi samt en laser anvendes. Elektrokirurgisk excision af polyppen under hysteroskopi anbefales til fibrøse og parietale polypper i endometriet samt til tilbagevendende endometriepolypper.

Efter fjernelse af glandulære og glandulært-fibrøse polypper i endometriet anbefales det at ordinere hormonbehandling. Typen af hormonbehandling og dens varighed afhænger af polyppens morfologiske struktur og den ledsagende patologi.

Hormonbehandling af endometriepolypper efter overgangsalderen

Forberedelse	Kirtelfibrøse, fibrøse polypper	Kirtelpolypper
Norethisteron	5 mg/dag i 6 måneder	10 mg/dag i 6 måneder
Hydroxyprogesteron caproat	250 mg én gang om ugen i 6 måneder	250 mg 2 gange om ugen i 6 måneder
Medroxyprogesteron	10-20 mg/dag i 6 måneder	20-30 mg/dag i 6 måneder

Videre ledelse

Patienter med endometriehyperplasi bør være under ambulatorisk observation i mindst 2 år efter ophør af hormonbehandling; i tilfælde af atypisk hyperplasi (hvis hormonbehandling er udført) bør observationsperioden være mindst 5 år. Ultralyd af bækkenorganerne og cytologisk undersøgelse af aspirat hver 6. måned er obligatorisk. Sensitiviteten af endometriebiopsi med Pipelle er 99% for bestemmelse af endometriecancer og 75% for endometriehyperplasi hos postmenopausale kvinder. Hvis patologi påvises ved ultralyd og cytologisk undersøgelse, er hysteroskopi og separat diagnostisk curettage af livmoderslimhinden med histologisk undersøgelse af skrabninger indiceret. Tilbagefald af endometriehyperplastiske processer tjener som grundlag for at revidere behandlingstaktikken. Hvis patienten har modtaget fuld hormonbehandling, bør spørgsmålet om ablation (i fravær af patologi i æggestokkene) eller hysterektomi rejses.

Patienter, der har gennemgået ablation eller endometrieresektion, hvorefter der kan opstå synechier i livmoderhulen, har problemer med patientbehandlingen. Ultralydsundersøgelse af disse patienter bør udføres af en specialist, der er dygtig til at fortolke de ekografiske tegn på synechier. Tilstedeværelsen af blodig udflåd hos disse patienter er dog indikation for hysteroskopi og separat diagnostisk curettage af livmoderslimhinden på en specialiseret gynækologisk institution.

Vejrudsigt

Med den korrekte differentierede tilgang til behandling af patienter med endometriehyperplastiske processer varierer behandlingseffektiviteten fra 80 % (med hormonbehandling) til 90-100 % (med endometrieablation) hos postmenopausale patienter.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]