Gestose - behandling

I tilfælde af ødem kan behandlingen udføres på fødselsklinikker. Gravide kvinder med gestose, præeklampsi og eklampsi bør indlægges på fødeklinikker, der er placeret på tværfaglige hospitaler med intensiv afdeling og en afdeling for pleje af for tidligt fødte babyer, eller på perinatale centre.

Terapi for gravide kvinder er baseret på behandling af symptomer og tegn på sekundære manifestationer af gestose med det formål at reducere forekomsten af komplikationer for moder og foster.

Principperne for gestosebehandling består i at skabe et terapeutisk og beskyttende regime; genoprette vitale organers funktion; og hurtig og skånsom fødsel.

Oprettelsen af et terapeutisk og beskyttende regime udføres ved at normalisere centralnervesystemets funktion.

Genoprettelse af vitale organers funktion, sammen med hypotensiv, infusions-transfusion (ITT) og afgiftningsbehandling, normalisering af vand-saltmetabolisme, blodets rheologiske og koagulationsegenskaber, forbedring af uteroplacental blodgennemstrømning, omfatter normalisering af cellemembranernes strukturelle og funktionelle egenskaber.

Behandling af gestose skal i øjeblikket udføres under kontrol af:

• CVP (inden for 3-4 cm H2O);
• diurese (mindst 35 ml/t);
• indikatorer for blodkoncentration (hæmoglobin ikke under 70 g/l, hæmatokrit ikke under 0,25 l/l, antal erytrocytter ikke under 2,5×1012 ^/ l og blodplader ikke under 100×109 ^/ l);
• biokemiske blodparametre (totalprotein ikke under 60 g/l, alkalisk fosfatase, ASAT, ALT, total bilirubin, kreatinin inden for den fysiologiske norm afhængigt af bestemmelsesmetoden);
• elektrolytter (K ⁺ højst 5,5 mmol/l, Na ⁺ højst 130-159 mmol/l). Normalisering af centralnervesystemets funktion opnås ved beroligende og psykotrop behandling.

Hos patienter med mild til moderat gestose uden ekstragenital patologi foretrækkes beroligende midler af planteoprindelse (baldrianrodstængler med rødder eller baldrianrodstængeltinktur 3 gange dagligt; motherwort - flydende ekstrakt - 20 dråber 3-4 gange dagligt; pæonrodende urt, jordstængler og rødder - tinktur - 1 tsk 3 gange dagligt) i kombination med sovepiller (nitrazepam 1 tablet om natten) eller beroligende midler (diazepam, oxazepam) i doser afhængigt af tilstanden.

I tilfælde af moderat gestose og præeklampsi udføres alle indledende manipulationer på baggrund af neuroleptoanalgesi ved hjælp af benzodiazepin-beroligende midler, neuroleptika, smertestillende midler, antihistaminer, barbiturater som angivet.

Intubation og kunstig ventilation er indiceret ved eklampsi og dens komplikationer. I den postoperative eller postpartum periode kan moderen overføres til uafhængig vejrtrækning tidligst 2 timer efter fødslen og kun med stabilisering af systolisk blodtryk (ikke højere end 140-150 mm Hg), normalisering af centralt venetryk, hjertefrekvens og diuresehastighed (mere end 35 ml/t) på baggrund af bedring af bevidstheden.

Brugen af gamma-hydroxysmørsyre, calciumsalt, er kontraindiceret på grund af dets evne til at forårsage arteriel hypertension og psykomotorisk agitation.

Antihypertensiv behandling udføres, når det systoliske blodtryk overstiger det oprindelige niveau før graviditeten med 30 mm Hg og det diastoliske blodtryk med 15 mm Hg. I øjeblikket anbefales følgende:

• calciumantagonister (magnesiumsulfat op til 12 g/dag, verapamil 80 mg 3 gange dagligt, amlodipin 5 mg 1 gang dagligt);
• adrenerge receptorblokkere og stimulanter (clonidin 150 mg 3 gange dagligt, betaxolol 20 mg 1 gang dagligt, nebivolol 2,5 mg 2 gange dagligt);
• vasodilatorer (hydralazin 10-25 mg 3 gange dagligt, natriumnitroprussid 50-100 mcg, prazosin 1 mg 1-2 gange dagligt);
• ganglionblokkere (azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, hexamethoniumbenzosulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Ved mild gestose anvendes monoterapi (calciumantagonister, antispasmodika); ved moderat gestose anvendes kompleks terapi i 5-7 dage, efterfulgt af en overgang til monoterapi, hvis der er en effekt.

Følgende kombinationer er mest effektive:

• calciumantagonister + clonidin (85%);
• vasodilatorer + clonidin (82%).

Ved svære former for gestose, herunder præeklampsi og eklampsi, udføres kompleks hypotensiv behandling. Ved lave CVP-værdier (mindre end 3 cm H2O) bør hypotensiv behandling forudgås af ITT. Magnesiumsulfat er det foretrukne lægemiddel. Initialdosis er 2,5 g tørstof. Den samlede daglige dosis magnesiumsulfat er mindst 12 g intravenøst under kontrol af respirationsfrekvens, timediurese og knærefleksaktivitet. Calciumantagonister kan anvendes samtidigt med magnesiumsulfat: verapamil 80 mg/dag eller amlodipin 5-10 mg/dag. Calciumantagonister kan kombineres med clonidin i en individuel dosis. Hvis der ikke er nogen effekt af hypotensiv behandling, anvendes korttidsvirkende ganglieblokkere (azamethoniumbromid) eller nitratderivater (natriumnitroprussid).

Infusions-transfusionsbehandling (ITT) bruges til at normalisere volumenet af cirkulerende blod, plasmaets kolloidosmotisk tryk, blodets reologiske og koagulationsegenskaber samt makro- og mikrohæmodynamiske parametre.

• Ud over krystalloider (Mafusol - kaliumchlorid + magnesiumchlorid + natriumchlorid + natriumfumarat, Khlosol - natriumacetat + natriumchlorid + kaliumchlorid) omfatter ITT også infucol.
• Forholdet mellem kolloider og krystalloider samt ITT-volumenet afhænger af hæmatokritværdien (ikke lavere end 0,27 l/l og ikke højere end 0,35 l/l), diurese (50-100 ml/t), centralt venetryk (ikke mindre end 3-4 cm H2O), hæmostaseparametre (antitrombin III-niveau ikke mindre end 70 %, endogent heparin ikke lavere end 0,07 U/ml), arterielt tryk og plasmaproteinindhold (ikke mindre end 50 g/l).

Hvis kolloider dominerer i ITT-sammensætningen, er komplikationer som kolloid nefrose og forværret hypertension mulige; med en overdosis af krystalloider udvikles hyperhydrering.

Ved udførelse af ITT er væskeadministrationshastigheden og dens forhold til diuresen vigtig. Ved begyndelsen af infusionen er administrationshastigheden af opløsninger 2-3 gange højere end diuresens, og efterfølgende, under eller ved afslutningen af væskeadministrationen, bør mængden af urin i løbet af 1 time overstige den administrerede væskemængde med 1,5-2 gange.

For at normalisere diuresen ved mild til moderat gestose, hvis sengeleje er ineffektivt, anvendes vanddrivende urteinfusioner (enebær, 1 spiseskefuld 3 gange dagligt, bjørnebærblade, 30 ml 3 gange dagligt, padderokke, orthosiphon stamineus-blade, tyttebærblade, blå kornblomstblomster, birkeknopper) og urte-diuretika (lespedeza capitata-tinktur, lespedeza bicolor-skud) 1-2 teskefulde dagligt.

Hvis sidstnævnte er ineffektive, ordineres kaliumbesparende diuretika (hydrochlorthiazid + triamteren, 1 tablet i 2-3 dage).

Saluretika (furosemid) administreres ved moderat og svær gestose med genoprettelse af det centrale venetryk til 3-4 cm H2O, et totalt proteinindhold i blodet på mindst 50 g/l, hyperhydrering og diurese på mindre end 30 ml/t.

Hvis der ikke er nogen effekt af administration af furosemid ved den maksimale dosis (500 mg/dag fordelt på opdelte doser), anvendes isoleret ultrafiltrering med henblik på dehydrering.

Ved akut nyresvigt overføres patienten til en specialiseret nefrologisk afdeling til hæmodialyse. Normalisering af blodets reologiske og koagulationsegenskaber bør omfatte et af disaggregeringsmidlerne. Dipyridamol (2 tabletter 3 gange) eller pentoxifyllin (1 tablet 3 gange), eller xanthinolnikotinat (1 tablet 3 gange) eller acetylsalicylsyre ordineres. Dipyridamol er et af de mest effektive lægemidler, det korrigerer placentabloedgennemstrømningen, forhindrer placentadystrofi og eliminerer føtal hypoxi. Det er muligt at anvende antikoagulantia - lavmolekylære hepariner (calciumnadroparin, natriumenoxaparin, natriumdalteparin). Disaggregeringsmidler anvendes initialt i form af intravenøse opløsninger, derefter - tabletter, i mindst 1 måned.

Indikationer for brug af lavmolekylære hepariner (calciumnadroparin, natriumenoxaparin, natriumdalteparin) er et fald i niveauet af endogent heparin til 0,07-0,04 U/ml og derunder, antitrombin III til 85,0-60,0% og derunder, kronometrisk og strukturel hypercirkulation ifølge tromboelastogramdata, en stigning i blodpladeaggregering til 60% og derover. Lavmolekylære hepariner anvendes, når dynamisk laboratorieovervågning af blodets koagulationsegenskaber er mulig. De bør ikke anvendes ved trombocytopeni, svær hypertension (BT 160/100 mm Hg og derover), da der er risiko for blødning.

Normalisering af cellemembranernes strukturelle og funktionelle egenskaber og cellulær metabolisme udføres af antioxidanter (E-vitamin, actovegin, solcoseryl), membranstabilisatorer indeholdende flerumættede fedtsyrer (fosfolipider, sojaolie + triglycerider, omega-3 triglycerider [20%]).

Korrektion af strukturelle og funktionelle forstyrrelser i cellemembraner hos gravide kvinder med mild gestose opnås ved at inkludere tabletter (E-vitamin op til 600 mg/dag) i behandlingskomplekset, såvel som fosfolipider (2 dråber 3 gange dagligt).

Ved moderat og svær gestose administreres membranaktive stoffer intramuskulært og intravenøst, indtil effekten er opnået, efterfulgt af en overgang til tabletter, forløbet varer op til 3-4 uger.

Hos patienter med moderat gestose og intrauterin væksthæmning af fosteret i en drægtighedsperiode på op til 30-32 uger eller mindre administreres sojaolie + triglycerider med 100 ml hver 2.-3. dag og Solcoseryl med 1 ml i 15-20 dage.

Den komplekse terapi af gestose sigter mod at normalisere den uteroplacentale cirkulation. Derudover anvendes beta-adrenomimetika (hexoprenalin) til dette formål.

Immunterapi med mandens allogene lymfocytter (immunocytoterapi) og immunoglobulin. Mekanismen bag den terapeutiske effekt af immunocytoterapi med allogene lymfocytter er forbundet med normaliseringen af moderens immunologiske genkendelse af føtale alloantigener og forbedringen af suppressormekanismer [34]. Immunisering af moderen med mandens allogene lymfocytter, der reaktiverer det svækkede lokale immunrespons, aktiverer syntesen af interleukiner og vækstfaktorer samt udskillelsen af placentaproteiner, som sikrer en normal udvikling af graviditeten. Immunocytoterapi udføres en gang om måneden. De optimale graviditetsperioder for immunocytoterapi er 15-20, 20-24, 25-29 og 30-33 uger.

Overvågning udføres ved ugentlig generel klinisk undersøgelse i 1 måned. Hyppigheden af lymfocytadministration afhænger af den kliniske effekt, proteinuri, hæmodynamiske parametre, kropsvægt og niveauet af placentaproteiner i blodserum.

Ekstrakorporale metoder til afgiftning og dehydrering - plasmaferese og ultrafiltrering - anvendes til behandling af alvorlige former for gestose.

Indikationer for plasmaferese:

• svær gestose med gestationstider op til 34 uger og ingen effekt fra ITT med det formål at forlænge graviditeten;
• komplicerede former for gestose (HELLP-syndrom og akut mave-tarmsygdom) for at stoppe hæmolyse, dissemineret intravaskulær koagulation og eliminere hyperbilirubinæmi. Indikationer for ultrafiltrering:
• posteklamptisk koma;
• cerebralt ødem;
• uhåndterligt lungeødem;
• anasarka.

Diskret plasmaferese og ultrafiltrering udføres af en specialist, der har gennemgået uddannelse i afdelingen for ekstrakorporale afgiftningsmetoder.

Nyere undersøgelser har vist, at calciumtilskud kan reducere forekomsten af hypertension, præeklampsi og for tidlig fødsel. Det er interessant at bemærke, at gravide kvinder med en transplanteret nyre ikke udviklede gestose, mens de fik glukokortikoid (methylprednisolon) og immunsuppressiv behandling med cytostatika (cyclosporin), og den eksisterende vattersot udviklede sig ikke til en mere alvorlig form. Derudover blev der observeret en forbedring af deres tilstand og muligheden for at forlænge deres graviditet med mere end 2 uger, når man forebygger distress syndrom med glukokortikoider hos kvinder med svær gestose.

Ved behandling af gestose er behandlingsvarigheden hos gravide kvinder af stor betydning. Ved mild gestose anbefales indlæggelse i 14 dage, ved moderat - 14-20 dage. Derefter træffes foranstaltninger for at forhindre gentagelse af gestose under en kvindekonsultation. Ved svær gestose udføres indlæggelse indtil fødslen.

Håndtering og behandling af gravide kvinder med HELLP syndrom og AFGB:

• intensiv præoperativ forberedelse (IPT);
• akut abdominal fødsel;
• erstatnings- og hepatoprotektiv terapi;
• forebyggelse af massivt blodtab under operation og i postpartumperioden;
• antibakteriel terapi.

Behandling af gravide kvinder og kvinder i fødsel med ovenstående komplikationer udføres med yderligere overvågning hver 6. time:

• antallet af røde blodlegemer og blodplader;
• totalt protein;
• bilirubin;
• protrombinindeks;
• APTT;
• Lee-White blodstørkningstid;
• levertransaminase niveauer.

Akut abdominal fødsel udføres på baggrund af kompleks intensiv terapi.

Infusions-transfusionsbehandling suppleres med leverbeskyttende midler (10% glukoseopløsning i kombination med makrodoser af ascorbinsyre - op til 10 g/dag), erstatningsterapi [friskfrossen plasma mindst 20 ml/(kg x dag), transfusion af trombocytkoncentrat (mindst 2 doser), hvis trombocytniveauet er mindre end 50x10 ⁹ /l]. I mangel af trombocytkoncentrat er det tilladt at administrere mindst 4 doser trombocytrigt plasma, som kan fremstilles fra reservedonorer på forskellige typer centrifuger i en blød sedimentationstilstand. Hvis det systoliske blodtryk stiger til over 140 mm Hg, er relativ kontrolleret hypotension indiceret.

Den specificerede komplekse terapi udføres på baggrund af administration af glukokortikoider (prednisolon mindst 500 mg/dag intravenøst).

I den postoperative periode fortsættes genopfyldning af plasmakoagulationsfaktorer [friskfrossen plasma 12-15 ml/(kg x dag)] og leverbeskyttende behandling (glutaminsyre) under massiv antibakteriel behandling under omhyggelig klinisk og laboratoriemæssig overvågning. Plasmaferese og ultrafiltrering udføres som indiceret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktikker for håndtering af graviditet og fødsel

Hvis behandlingen af gestose er effektiv, fortsætter graviditeten indtil det tidspunkt, der garanterer fødslen af et levedygtigt foster, eller indtil fødslen finder sted.

I øjeblikket anvendes mere aktive taktikker til graviditetshåndtering ved alvorlige former for gestose. Indikationer for tidlig fødsel omfatter ikke kun eklampsi og dens komplikationer, men også alvorlig gestose og præeklampsi uden effekt af behandling inden for 3-12 timer, samt moderat gestose uden effekt af behandling inden for 5-6 dage.

I øjeblikket er indikationerne for kejsersnit blevet udvidet:

• eklampsi og dens komplikationer;
• komplikationer ved gestose: koma, hjerneblødning, akut nyresvigt, HELLP-syndrom, akut nyresvigt, nethindeløsning og blødning i den, for tidlig løsning af en normalt placeret placenta osv.;
• svær gestose og præeklampsi med en uforberedt livmoderhals og indikationer for tidlig fødsel;
• kombination af gestose med anden obstetrisk patologi;
• langvarig gestose (mere end 3 uger).

Kejsersnit ved gestose udføres under epidural anæstesi. Efter at fosteret er udtaget, anbefales det at administrere 20.000 IE aprotinin intravenøst som en bolus efterfulgt af 5 IE oxytocin for at forhindre blødning. Intraoperativt blodtab kompenseres med frisk frossen plasma, hydroxyethylstivelsesopløsning (6 eller 10%) og krystalloider.

Hvis det er muligt at føde barnet gennem den naturlige fødselskanal, injiceres en prostaglandingel først i livmoderhalskanalen eller i den bageste vaginale fornix for at forbedre livmoderens funktionelle tilstand og forberede livmoderhalsen. Når livmoderhalsen er forberedt, udføres en amniotomi med efterfølgende igangsættelse af fødslen.

Under vaginal fødsel i den første fase af fødslen administreres der, sammen med brugen af klassiske metoder (tidlig ruptur af fosterhinden, tilstrækkelig hypotensiv behandling, ITT ikke mere end 500 ml), trinvis langvarig analgesi, inklusive epidural anæstesi.

I anden fase af fødslen er fortsættelse af epiduralbedøvelse mest optimal.

Ved håndtering af fødsel hos gravide kvinder med gestose er det nødvendigt at forhindre blødning i anden periode og tilstrækkeligt genopbygge blodtab i den tredje og tidlige postpartumperiode.

I postpartumperioden udføres ITT fuldt ud i mindst 3-5 dage, afhængigt af regressionen af symptomer på den patologiske proces under kontrol af kliniske og laboratoriedata.

De mest almindelige fejl i behandlingen af alvorlige former for gestose:

• undervurdering af tilstandens sværhedsgrad;
• utilstrækkelig behandling og/eller dens utidige implementering;
• ukontrolleret ITT, som fremmer hyperhydrering;
• forkert fødselstaktik - fødsel gennem den naturlige fødselskanal i alvorlige former for gestose og deres komplikationer;
• utilstrækkelig forebyggelse af blødning.

Obstetrisk taktik. Hvis behandlingen af gestose er effektiv, fortsætter graviditeten indtil den periode, der garanterer fødslen af et levedygtigt foster, eller indtil fødslen begynder.

I øjeblikket anvendes aktive taktikker til graviditetshåndtering ved moderate og svære former for gestose. Indikationer for tidlig fødsel omfatter ikke kun eklampsi og dens komplikationer, men også svære former (uden effekt af behandling inden for 3-6 timer) og moderate former (uden effekt af behandling inden for 5-6 dage) for gestose.

Indikationer for kejsersnit ved gestose er:

1. Eklampsi og dens komplikationer.
2. Komplikationer af gestose (koma, hjerneblødning, akut nyresvigt, HELLP-syndrom, akut uterusinsufficiens, nethindeløsning, nethindeblødning, for tidlig løsning af en normalt placeret placenta, føtoplacentarinsufficiens).
3. Svær gestose, præeklampsi med en uforberedt livmoderhals.
4. Kombination af gestose med anden obstetrisk patologi.

Ved svære former for gestose udføres kejsersnit kun under endotrakeal anæstesi. Brug af epidural anæstesi er kun tilladt ved milde og moderate former for gestose.

Hvis det er muligt at føde barnet gennem den naturlige fødselskanal, bør prostaglandinholdige geler (cerviprost) anvendes til at forberede livmoderhalsen. Når livmoderhalsen er forberedt, udføres fostervand med efterfølgende igangsættelse af fødslen.

Under vaginal fødsel administreres gradvis langvarig smertelindring, herunder epidural anæstesi.

De mest almindelige fejl i behandlingen af gestose er:

• undervurdering af anamnesedata og kliniske forskningsmetoder;
• forkert fortolkning af laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder;
• utilstrækkelig behandling og dens utidige påbegyndelse;
• ukontrolleret ITT, som fremmer hyperhydrering;
• forkert leveringstaktik;
• utilstrækkelig forebyggelse af blødning.