Gestose: behandling

Ved hævelse kan behandling udføres under betingelser for kvinders konsultationer. Gravide kvinder med præeklampsi, præeklampsi og eklampsi være indlagt i fødeklinikker beliggende i almindelige hospitaler med en intensivafdeling og en enhed til pleje af for tidligt fødte børn eller perinatale centre.

Terapi af gravide er baseret på behandling af symptomer og tegn på sekundære manifestationer af gestose, mens man forfølger målet om at reducere forekomsten af komplikationer fra moderen og fosteret.

Principperne for gestosebehandling består i etablering af et helbredende og beskyttende regime; restaurering af vitale organers funktion hurtig og forsigtig levering.

Oprettelsen af et kurativt beskyttende regime udføres på grund af normaliseringen af centralnervesystemet.

Genoprette funktionen af vitale organer sammen med antihypertensive, infusion-transfusion (ITT) og afgiftning terapi, normalisering af vand-salt metabolisme, rheologiske og koagulationsevne af blod, forbedring af livmoderen og placenta blodgennemstrømning omfatter normalisering af strukturelle og funktionelle egenskaber af cellemembraner.

Behandling af gestose er i øjeblikket nødvendig for at blive kontrolleret:

• CVP (inden for 3-4 cm vandbord);
• diurese (ikke mindre end 35 ml / time);
• koncentrationen af blodparametre (hæmoglobin på mindst 70 g / l, hæmatokrit er mindre end 0,25 l / l, antallet af røde blodlegemer i mindst 2,5 x 10 ¹² / l, og blodplader mindst 100 × 10 ⁹ / l);
• biokemiske indikatorer for blod (total protein ikke mindre end 60 g / l, alkalisk phosphatase, AST, ALT, totalt bilirubin, kreatinin inden for den fysiologiske norm afhængigt af bestemmelsesmetoden)
• elektrolytter (K ⁺ ikke mere end 5,5 mmol / l, Na ⁺ ikke mere end 130-159 mmol / l). Normalisering af funktionen i centralnervesystemet udføres gennem beroligende og psykotrop terapi.

Hos patienter med mild til moderat præeklampsi uden extragenital foretrækkes beroligende plantestoffer (baldrian rhizomer med rødder eller jordstængler af baldrian tinktur 3 gange om dagen, motherwort urt - flydende ekstrakt - 20 dråber 3-4 gange, pæon græs at slå rod, rhizom og rødder - infusionsteknikker - 1 tsk tre gange) i kombination med hypnotika (nitrazepam 1 tablet om natten) eller anxiolytika (diazepam, oxazepam) ved doser afhængig af tilstanden.

Med moderat præeklampsi og eklampsi alle indledende manipulation udføres på baggrund neyroleptoanalgezii anvendelse benzodiazepin-anxiolytika, antipsykotika, analgetika, antihistaminer, barbiturater angivet.

Intubation og kunstig ventilation er indikeret for eclampsia og dens komplikationer. I den postoperative eller postpartum barselspatienter transfer perioder muligt tidligst 2 timer efter fødslen, og spontant åndedræt kun når stabilisering af systolisk blodtryk (ikke højere end 140-150 mm Hg. V.), Normalisering af CVP, puls, urinmængde (mere 35 ml / h) mod baggrunden for bevidstgørelse.

Anvendelsen af gamma-hydroxysmørsyre, calciumsalt er kontraindiceret på grund af dets evne til at forårsage arteriel hypertension og psykomotorisk omrøring.

Hypotensiv terapi udføres ved et systolisk blodtrykniveau, der overstiger initialen før graviditeten med 30 mm Hg. Og diastolisk - med 15 mm Hg. Art. For øjeblikket anbefaler:

• calciumantagonister (magnesiumsulfat op til 12 g / dag, verapamil 80 mg 3 gange dagligt, amlodipin 5 mg en gang dagligt);
• blokkere og stimulatorer af adrenerge receptorer (clonidin 150 mg 3 gange dagligt, betaxolol 20 mg en gang daglig, nebivolol 2,5 mg 2 gange dagligt);
• vasodilatorer (hydralazin 10-25 mg 3 gange dagligt, natriumnitroprussid 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 gange dagligt);
• ganglionblokkere (azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, hexamethoniumbenzensulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Med mild gestose anvendes monoterapi (calciumantagonister, antispasmodik) med en gennemsnitlig grad - kompleks terapi i 5-7 dage med den efterfølgende overgang til monoterapi i nærvær af effekten.

Den mest effektive er følgende kombinationer:

• calciumantagonister + clonidin (85%);
• vasodilatorer + clonidin (82%).

I alvorlige former for gestose, herunder præeklampsi og eclampsia, udføres kompleks antihypertensiv behandling. Ved lave CVP-figurer (mindre end 3 cm H2O) bør det være ITT forud for antihypertensiv behandling. Det valgte stof er magnesiumsulfat. Den indledende dosis er 2,5 g tørstof. Den samlede daglige dosis af magnesiumsulfat er ikke mindre end 12 g intravenøst under kontrol af respirationsfrekvens, timediurese og aktivitet af knæreflekser. Samtidig med magnesiumsulfat kan calciumantagonister anvendes: verapamil ved 80 mg / dag eller amlodipin 5-10 mg / dag. Calciumantagonister kan kombineres med clonidin i en individuel dosis. I mangel af effekten af antihypertensiv behandling anvendes kortvirkende ganglionblokkere (azamethoniumbromid) eller nitratderivater (natriumnitroprussid).

Infusionstransfusionsterapi (ITT) bruges til at normalisere mængden af cirkulerende blod, kolloid osmotisk tryk i plasma, rheologiske og koagulationsegenskaber af blod, makro- og mikrohemodynamik.

• I sammensætningen af ITT sammen med krystalloider (Mafusol - kaliumchlorid + magnesiumchlorid + natriumchlorid + natriumfumarat, "Hlosol" - natriumacetat + natriumchlorid + kaliumchlorid) indbefatter infukol.
• Forholdet mellem kolloider og krystalloider ITT volumen afhænger af hæmatokritværdien (ikke lavere end 0,27 liter / liter og ikke mere end 0,35 l / l), diurese (50-100 ml / time), centralt venetryk (minimum 3-4 cm vand . V.), hæmostatiske indeks (antitrombin III-niveau på mindst 70%, endogen heparin ikke er lavere end 0,07 U / ml), blodtryk, proteinindhold i plasmaet (ikke mindre end 50 g / l).

Med forekomsten af ITT i kolloider er komplikationer som kolloidale nephrose og forværring af hypertension mulige; I tilfælde af overdosis af krystalloider udvikler hyperhydrering.

Ved udførelse af ITT er hastigheden af væskeadministration og dens forhold til diurese vigtige. Ved infusions begyndelsen er administrationshastigheden 2-3 gange højere end diuresis, efterfølgende i baggrunden eller ved afslutningen af væskeadministration bør mængden af urin pr. Time overstige volumenet af den injicerede væske med 1,5-2 gange.

Til normalisering af diurese gestose mild til moderat uden virkning på bedrest anvendte diuretika fitosbory (enebær frugter 1 spiseskefuld tre gange dagligt, melbærris blade 30 ml 3 gange om dagen, padderokke urt orthosiphon støvdragere blade, tyttebær leafs , kornblomst blå blomster, birk knopper) og naturlægemidler diuretika (lespedezy capitatum tinktur lespedezy duotone skud) 1-2 teskefulde om dagen.

I fravær af effekt fra sidstnævnte, foreskrive kaliumbesparende diuretika (hydrochlorthiazid + triamteren til 1 tablet i 2-3 dage).

Saluretika (furosemid) administreres i moderat til svær gestose med genoprettelse af CVP til 3-4 cm vand. Indholdet af det totale protein i blodet er ikke mindre end 50 g / l, hyperhydrering fænomener med diuresis mindre end 30 ml / h.

I fravær af virkningen af furosemidbehandling ved den maksimale dosis (500 mg / dag fraktion) med henblik på dehydrering anvendes isoleret ultrafiltrering.

Med udviklingen af akut nyresvigt overføres patienten til en specialiseret nefrologisk afdeling for hæmodialyse. Normalisering af rheologiske og koagulationsegenskaber af blod skal indeholde en af disaggregeringsmidlerne. Tilsæt dipyridamol (2 tabletter 3 gange) eller pentoxifyllin (1 tablet 3 gange) eller xantinol nicotinat (1 tablet 3 gange) eller acetylsalicylsyre. Dipiridamol - et af de mest effektive lægemidler, det korrigerer blodflødens placenta, forhindrer dystrofi i placenta, eliminerer føtal hypoxi. Mulig anvendelse af antikoagulantia - hepariner med lav molekylvægt (calcium supraparin, natrium enoxaparin, dalteparin natrium). Disaggregeringsmidler anvendes i første omgang i form af intravenøse opløsninger, i følgende tabletter, ikke mindre end 1 måned.

Indikationer for anvendelsen af hepariner med lav molekylvægt (nadroparin calcium, enoxaparin, dalteparinnatrium) - nedsættelse af endogent heparin til 0,07 til 0,04 U / ml og derunder, antitrombin III til 85,0-60,0% eller mindre, og kronometriske strukturel hypercirkulation i henhold til tromboelastogram, forhøjet blodpladeaggregering til 60% og højere. Hepariner med lav molekylvægt anvendes med muligheden for dynamisk laboratorieovervågning af blodkoagulationsegenskaber. De bør ikke påføres ved thrombocytopeni, svær hypertension (blodtryk 160/100 mm Hg. V. Or højere), da der er fare for blødning.

Normalisering af strukturelle og funktionelle egenskaber af cellemembraner og cellemetabolisme gennemført antioxidanter (E-vitamin, aktovegin, Solcoseryl) membran indeholdende polyumættede fedtsyrer (phospholipider, sojabønneolie + triglycerider, triglycerider af omega-3 [20%]).

Korrektion af strukturelle og funktionelle lidelser i cellemembraner hos gravide kvinder med mild præeklampsi nå inklusionskompleks behandling tabletterede lægemidler (Vitamin E 600 mg / dag) og phospholipider med 2 dråber 3 gange om dagen).

Med moderat til svær grad gestus administreres membranaktive stoffer intramuskulært og intravenøst, indtil effekten opnås, efterfulgt af skift til tabletter, kurset op til 3-4 uger.

Hos patienter med moderat og svangerskabsgestose tilstedeværelse intrauterin føtal udvikling i drægtighedsperioden op til 30-32 uger eller mindre administreres sojaolie triglycerider + 100 ml 2-3 dage og "Solcoseril" til 1 ml i 15-20 dage.

Gennemført kompleks terapi af gestose er rettet samtidigt ved normaliseringen af uteroplacental blodcirkulation. Derudover anvendes beta-adrenomimetika (hexoprenalin) til dette formål.

Immunoterapi med mandens allogene lymfocytter (immunocytoterapi) og immunoglobulin. Mekanisme af terapeutiske virkninger immunotsitoterapii allogene lymfocytter er forbundet med normaliseringen af immungenkendelse af alloantigener føtal maternal organisme, og forøgelse af suppressor mekanismer [34]. Immunisering mor allogen lymfocytter mand, Genaktivering svækket lokalt immunrespons, aktiverer syntesen af interleukiner og vækstfaktorer, placentalt sekretion af proteiner, der sikrer den normale udvikling af graviditeten. Immunocytoterapi udføres en gang om måneden. Den optimale graviditetstid for immunocytoterapi er 15-20, 20-24, 25-29 og 30-33 uger.

Kontrol udføres ved ugentlig generel klinisk undersøgelse i 1 måned. Multiplikationen af introduktionen af lymfocytter afhænger af den kliniske virkning, proteinuri, hæmodynamiske parametre, kropsvægt og niveauet af placenta proteiner i blodserumet.

Ekstrakorporeale metoder til afgiftning og dehydrering - plasmaferes og ultrafiltrering - bruges til behandling af alvorlige former for gestose.

Indikationer for plasmaferese:

• svær gestose med svangerskabsbetingelser op til 34 uger og ingen effekt af ITT med det formål at forlænge graviditeten
• komplicerede former for præeklampsi (HELLP-syndrom og OZHGB) til lindring af hæmolyse, DIC-syndrom, eliminering af hyperbilirubinæmi. Indikationer for ultrafiltrering:
• post-eclampsia koma;
• ødem i hjernen;
• ukontrollabelt lungeødem;
• Anasarca.

Diskret plasmaferes og ultrafiltrering udføres af en specialist, der er blevet uddannet i afdelingen for ekstrakorporeale metoder til afgiftning.

Undersøgelser i de senere år har vist, at calciumholdige kosttilskud kan opnå en reduktion af forekomsten af hypertension, præeklampsi, for tidlig fødsel. Det er interessant at bemærke, at gravide kvinder med en transplanteret nyre under behandling med glukokortikoider (methylprednisolon) og immunnosupressivnoy cytostatisk terapi (cyclosporin) ikke udvikler præeklampsi og som havde vattersot ikke forvandlet til en mere alvorlig form. Hertil kommer, at i løbet af forebyggelse af glukokortikoid-distress syndrom hos kvinder med alvorlige præeklampsi det var markant forbedring og evnen til at forlænge deres graviditet i mere end 2 uger.

Ved behandling af gestose er varigheden af terapi hos gravide vigtige. Med mild gestose anbefales det at udføre hospitalsbehandling inden for 14 dage med i gennemsnit 14-20 dage. I fremtiden træffes foranstaltninger for at forhindre gentagelse af gestose i en kvindes høring. Ved svær gestose udføres hospitalsbehandling før levering.

Behandling og behandling af gravide kvinder med HELLP-syndrom og OBZHB:

• intensiv præoperativ forberedelse (ITT);
• akut abdominal levering;
• substitution og hepatoprotective terapi;
• forebyggelse af massivt blodtab under operationen og i postpartumperioden
• antibakteriel terapi.

Behandling af gravide og puerperas for disse komplikationer udføres med yderligere kontrol hver 6 timer:

• antallet af erythrocytter og blodplader
• total protein;
• bilirubin;
• protrombin indeks;
• aPTT;
• blodkoaguleringstid ifølge Lee-White;
• niveau af levertransaminaser.

Urgent abdominal levering udføres på baggrund af kompleks intensiv behandling.

Infusion-transfusion terapi komplement hepatoprotectors (10% glucoseopløsning blev kombineret med makrodozami ascorbinsyre - op til 10 g / d) substitutionsterapi [frisk frosset plasma ikke er mindre end 20 ml / (kghsut), transfusion af blodpladekoncentrat (mindst 2 doser) med blodpladetællinger mindre end 50 x ^{10 9} / l]. I fravær af blodplade acceptabel indgift mindst 4 doser plasma rig på blodplader, som kan høstes fra donoren reserve på forskellige typer af centrifuger i den bløde sedimentation tilstand. Med en stigning i systolisk blodtryk over 140 mm Hg. Art. Viser adfærd af relativ kontrolleret hypotension.

Denne komplekse terapi udføres på baggrund af indførelsen af glucocorticoider (prednisolon mindst 500 mg / dag intravenøst).

Postoperativt midt grundig klinisk og laboratoriemonitorering fortsatte opfyldning af plasma koagulationsfaktorer [12-15 ml frisk frosset plasma / (kghsut)], leverbeskyttende terapi (glutaminsyre) mod massive antibiotikabehandling, plasmaferese udføres på indikationer og ultrafiltrering.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktik for behandling af graviditet og fødsel

Med effektiviteten af igangværende gestosebehandling fortsætter graviditeten indtil det tidspunkt, der garanterer fødslen af et levedygtigt foster, eller før indtræden af arbejde.

På nuværende tidspunkt, med svære former for gestose, udføres mere aktiv taktik for graviditetsforvaltning. Indikationen for tidlig levering tjener ikke kun eklampsi og dens komplikationer, men alvorlig grad af præeklampsi og præeklampsi uden effekt fra terapi for 3-12 timer, og den gennemsnitlige sværhedsgrad af præeklampsi i fravær af virkningen af terapi inden for 5-6 dage.

På nuværende tidspunkt er indikationerne for kejsersnit blevet udvidet:

• eclampsia og dens komplikationer;
• komplikationer af præeklampsi:. Koma, hjerneblødning, akut nyresvigt, HELLP-syndrom, OZHGB, nethindeløsning og blødning i hendes tidlig frigørelse af normalt beliggende placenta, osv;
• alvorlig gestose og præeklampsi med en ubehandlet cervix og tilstedeværelsen af indikationer for tidlig levering
• kombination af gestose med anden obstetrisk patologi
• langvarig gestose (mere end 3 uger).

Kejsersnitt i gestose udføres på baggrund af epidural anæstesi. Efter ekstraktion af fostret til blødende profylakse, anbefales det at injicere 20.000 enheder aprotinin intravenøs bolus efterfulgt af 5 IE oxytocin. Intraoperativt blodtab kompenseres med friskfrosset plasma, en opløsning af hydroxyethylstivelse (6 eller 10%) og krystalloider.

Hvis det er muligt at gennemføre arbejde gennem den naturlige fødselskanal, administreres en prostaglandingel for at forbedre livmoderens funktionelle tilstand og forberede livmoderhalsen til livmoderhalskanalen eller til den bageste vaginale hvælving. Med den forberedte livmoderhalsen er livmoderen amniotomiseret med efterfølgende induktion.

Til vaginal fødselskanalen i den første fase af arbejdskraft, sammen med anvendelse af klassiske metoder (tidlig åbning af membranerne, passende antihypertensiv behandling, ITT højst 500 ml) blev udført trinvis forlænget analgesi, herunder epidural.

I den anden fase af arbejdskraft er den mest optimale fortsættelse af epiduralanæstesi.

Ved administration af arbejde hos gravide kvinder med gestose er forebyggelse af blødning i anden periode nødvendig, tilstrækkelig udskiftning af blodtab i tredje og tidlige postpartumperiode.

I postpartumperioden udføres ITT i sin helhed i mindst 3-5 dage afhængigt af regressionen af symptomerne på den patologiske proces under kontrol af kliniske og laboratoriedata.

De mest almindelige fejl i behandlingen af alvorlige former for gestose:

• undervurdering af tilstandens sværhedsgrad
• utilstrækkelig behandling og / eller dens uafbrudt adfærd
• ukontrolleret ITT, som fremmer hyperhydrering;
• Forkert leverings taktik - Forvaltning af fødsler gennem naturlige fødselsmærker i svære former for gestose og deres komplikationer;
• utilstrækkelig profylakse af blødning.

Obstetrisk taktik. Hvis der er en effekt af igangværende gestosisbehandling, fortsætter graviditeten indtil det tidspunkt, der garanterer fødslen af et levedygtigt foster eller før arbejdets begyndelse.

I øjeblikket, med moderate og svære former for gestose, udføres en aktiv taktik til graviditetsforvaltning. Indikationen for tidlig levering er ikke kun eklampsi og dens komplikationer, men alvorlig (uden effekt fra terapi i 3-6 timer) og moderat (i fravær af virkningen af terapi inden for 5-6 dage) danner svangerskabsgestose.

Indikationer for kejsersnitt til gestose er:

1. Eclampsia og dens komplikationer.
2. Komplikationer af præeklampsi (koma, hjerneblødning, OPN, HELLP-syndrom, OZHGB, nethindeløsning, blødning ind i det, abruptio placentae, placentofetal svigt).
3. Gestosis alvorlig, pre-eclampsia med en ubehandlet cervix.
4. Kombination af gestose med anden obstetrisk patologi.

I alvorlige former for gestose udføres kæsarsektion kun under endotracheal anæstesi. Brugen af epiduralbedøvelse er kun tilladt for milde og moderat-alvorlige former for gestose.

Hvis det er muligt at udføre arbejde gennem den naturlige fødselskanal til fremstilling af livmoderhalsen, skal prostaglandinholdige geler (cerviprost) anvendes. Med den forberedte livmoderhals udføres en amniotomi efterfulgt af induktion.

Ved levering gennem den naturlige fødselskanal udføres en gradvis forlænget analgesi, herunder epidural anæstesi.

De mest almindelige fejl i behandlingen af gestose er:

• undervurdering af historie og kliniske metoder til forskning
• Forkert fortolkning af laboratorieinstrumentets metoder til forskning
• utilstrækkelig behandling og dens tidlige begyndelse;
• ukontrolleret ITT, som fremmer hyperhydrering;
• Forkert leverings taktik;
• utilstrækkelig profylakse af blødning.