Behandling af præeklampsi

Radikal behandling af præeklampsi består af hurtig fødsel, hvorefter sygdomssymptomerne aftager efter 48 timer. Indtil da er det vigtigt at korrigere arteriel hypertension, basalcellekarcinommangel, blodstørkningsforstyrrelser samt at forebygge og stoppe kramper.

Behandling af arteriel hypertension

Der skal skelnes tydeligt mellem arten af arteriel hypertension:

• arteriel hypertension, mod hvilken graviditeten opstår;
• graviditetsinduceret arteriel hypertension.

Den første variant af arteriel hypertension er hypervolæmisk, den anden er volumenafhængig, dvs. når der udføres hypotensiv behandling, er tilstrækkelig genopfyldning af BCC-underskuddet nødvendig. Behandling af arteriel hypertension afhænger af den gravide kvindes hæmodynamik:

• hyperkinetisk - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinetisk - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hypokinetisk - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS op til 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Målet med hypotensiv behandling er at omdanne hyper- og hypokinetiske typer af blodcirkulation til eukinetiske.

Ved hyperkinetisk hæmodynamik er betablokkere (propranolol) og calciumantagonister (verapamil) indiceret. Det skal huskes, at propranolol og verapamil har potentierende aktivitet i forhold til narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler, hvor den første har en fødselsaktiverende effekt, og den anden har en tokolytisk effekt. Propranolol, ligesom verapamil, reducerer myokardiets iltbehov, da det er et antistressmiddel. Om nødvendigt administreres lægemidlet intravenøst i den passende dosis:

Verapamil oralt 1,7-3,4 mg/kg (op til 240 mg/dag), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Propranolol oralt 1,5-2 mg/kg (op til 120 mg/dag), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans. I tilfælde af hypokinetisk hæmodynamik er de foretrukne lægemidler hydralazin og clonidin. Det skal huskes, at hypokinetisk blodcirkulation ledsages af nedsat myokardiets kontraktilitet (ekkokardiografi med bestemmelse af EF er nødvendig: norm - 55-75%):

Hydralazin intravenøst 6,25-12,5 mg, derefter oralt 20-30 mg hver 6. time, afhængigt af blodtrykket, eller Clonidin oralt 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 gange dagligt eller intravenøst 1,5-3,5 mcg/kg. Hyppigheden og varigheden af administrationen bestemmes af klinisk gennemførlighed. Clonidin har en antistress-effekt, øger signifikant følsomheden over for narkotiske smertestillende midler, angstdæmpende midler og neuroleptika (et kraftigt smertestillende middel, der påvirker den vegetative komponent af smerte) og har en tokolytisk effekt. Ved langvarig brug af clonidin af en gravid kvinde kan den nyfødte udvikle en hypertensiv krise - abstinenssyndrom, som manifesterer sig ved alvorlige neurologiske symptomer (advar neonatologen).

I den eukinetiske hæmodynamiske variant anvendes betablokkere (propranolol), calciumantagonister (verapamil), clonidin eller methyldopa afhængigt af værdien af EF:

Verapamil oralt 1,7-3,4 mg/kg (op til 240 mg/dag), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Clonidin oralt 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 gange dagligt eller intravenøst 1,5-3,5 mcg/kg, administrationshyppigheden og administrationsvarigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Methyldopa oralt 12,5 mg/kg/dag, administrationsvarigheden bestemmes af klinisk relevans, eller Propranolol oralt 1,5-2 mg/kg (op til 120 mg/dag), administrationshyppigheden bestemmes af klinisk relevans. Ved eu- og hypokinetiske typer af hæmodynamik er brugen af dihydropyridin-calciumantagonister indiceret ud over de angivne lægemidler eller som monoterapi:

Nimodipin intravenøst 0,02-0,06 mg/kg/t, afhængigt af tilstandens sværhedsgrad og det ønskede resultat (særlige indikationer - for eklampsi og præeklampsi) eller Nifedipin oralt, sublingualt eller transbukalt 0,05 mg/kg/dag (20-40 mg/dag). Administrationsvarigheden bestemmes ud fra klinisk gennemførlighed. Hvis kontrolleret normotension er nødvendig, er natriumnitroprussid og triphosadenin indiceret. Det skal huskes, at calciumantagonister, clonidin og nitrater er tocolytika, og betablokkere stimulerer livmoderkontraktiliteten. Dette skal tages i betragtning ved valg af antihypertensiv behandling for at undgå hypo- eller hypertonicitet af myometriet.

Methyldopa i doser på over 2 g/dag kan fremkalde udviklingen af meconiumileus hos et for tidligt født spædbarn.

Et kraftigt fald i blodtrykket bør ikke tillades, da dette vil påvirke den uteroplacentale og cerebrale blodgennemstrømning.

Infusionsbehandling af præeklampsi

Det er tydeligt, at de fleste opløsninger, der anvendes til infusionsbehandling hos gravide kvinder, er hyperosmolære og hyperonkotiske. Det gennemsnitlige plasmavolumen hos gravide kvinder med mild gestose er 9 % under det normale og 40 % under det normale i alvorlige tilfælde. Derfor er normalisering af plasmavolumen den vigtigste opgave ved infusionsbehandling. Det skal huskes, at eklampsi først og fremmest er en generaliseret endotelskade med en kraftig stigning i dens permeabilitet og interstitiel hyperhydrering. I denne henseende er infusion af albuminopløsninger (lungeødem), lav- og mellemmolekylære dextraner og gelatine ekstremt farlig. Kolloider (dextraner) forårsager ofte allergiske reaktioner, kan forårsage koagulopati (provokere og forstærke fibrinolyse, ændre aktiviteten af faktor VIII), reducere koncentrationen af ioniseret Ca2+ og forårsage osmotisk diurese (lavmolekylær). Ved sepsis, ARDS/OLP, præeklampsi, eklampsi kan kolloider forværre kapillær lækagesyndrom. Gelatineopløsninger bør anvendes med stor forsigtighed. Gelatine øger frigivelsen af IL-1b, reducerer koncentrationen af fibronektin, hvilket bidrager til en yderligere stigning i endotelporøsiteten. Infektion med "kogalskab" er mulig - patogenet dør ikke under de anvendte steriliseringsmetoder.

Varianter af hypervolæmisk og normovolæmisk hæmodilution med 6 og 10% HES-opløsninger i kombination med kontrolleret arteriel normotension og efferente behandlingsmetoder er vist. HES-opløsninger trænger ikke ind i placenta, er effektive i tilfælde af uteroplacentale cirkulationsforstyrrelser og påvirker kapillærlækagesyndrom og vævsødem signifikant, idet de forsegler porer i endotelet, der optræder i forskellige former for dets skade.

Sikkerhedskriterier for fortyndingsmetoder:

• værdien af CODpl bør ikke være mindre end 15 mm Hg;
• infusionshastighed - højst 250 ml/t;
• fald i gennemsnitligt blodtryk - ikke mere end 20 mm Hg/t;
• Forholdet mellem infusionshastighed og urinoutput bør være mindre end 4.

Brugen af osmotiske diuretika ved præeklampsi og især ved eklampsi er ekstremt farlig!

Graviditet øger væskefiltreringen ind i det pulmonale interstitium, hvilket skaber ideelle betingelser for udvikling af interstitiel pulmonal hyperhydrering. Streng kontrol over mængden af administrerede opløsningsmidler er nødvendig (oxytocin, insulin, heparin osv. administreres ofte ikke via en infusionspumpe, men som drop, uden at tage hensyn til mængden af opløsningsmiddel og under nøje overholdelse af dosis/tidsforholdet). Hypertransfusion af krystalloider kan ledsages af hyperkoagulation.

Hypertoniske opløsninger (7,5% natriumkloridopløsning) har en positiv effekt på MC, forårsager ikke ødem og stabiliserer hurtigt hæmodynamikken, især i kombination med kolloider, på grund af væskebevægelsen fra det ekstracellulære rum ind i karrenes lumen.

Inklusion af dextrose i infusionsbehandling hos gravide kvinder kræver glykæmisk kontrol.

Behandling af præeklampsi med det formål at korrigere blodkoagulationsforstyrrelser

Det er nødvendigt at vurdere hæmostasesystemets tilstand, især ved svær præeklampsi. Transfusion af FFP, blodplademasse osv. kan være nødvendig. Risiko for infektionssmitte: hepatitis C - 1 tilfælde pr. 3.300 transfunderede doser, hepatitis B - 1 tilfælde pr. 200.000 doser, HIV-infektion - 1 tilfælde pr. 225.000 doser. Transfusionslungeødem - 1 pr. 5.000 transfusioner, årsagen er leukoagglutinationsreaktionen. I én dosis plasma er antallet af donorleukocytter fra 0,1 til 1 x 108. Reaktionen udløser eller bidrager til progressionen af SIRS og yderligere skade på endotelet. Plasma fremstillet af blod fra kvinder, der har haft flerfødsler, forårsager oftere de anførte komplikationer. I denne henseende bør FFP anvendes i henhold til de strengeste indikationer: behovet for at genoprette koagulationsfaktorer!

Medicinsk korrektion af syntesen af tromboxan A2 og prostacyclin er nødvendig:

• stimulering af prostacyclinsyntese (lave doser af nitrater, dipyridamol, nifedipin);
• nedbremsning af prostacyclinmetabolismen (små doser furosemid, kun i mangel af kontraindikationer, er indiceret hos gravide kvinder med gestose på baggrund af hypertension, overvågning af basalcellekarcinomet er nødvendig);
• erstatningsterapi med syntetisk prostacyklin (epoprostenol);
• fald i syntesen af thromboxan A2.

Ordineret:

• Acetylsalicylsyre oralt 50-100 mg 1 gang dagligt, langvarig.

Antikonvulsiv behandling af præeklampsi

Hvis der er tendens til kramper, anvendes magnesiumsulfat.

Magnesiumsulfat intravenøst 2-4 g over 15 minutter (initial dosis), derefter intravenøst som drop 1-2 g/t, mens et terapeutisk niveau af magnesium i blodet opretholdes på 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Beroligende behandling af præeklampsi

Barbiturater og neuroleptika anvendes til sedation. Brug af anxiolytika (beroligende midler) kan forårsage respirationsdepression, hypotension i skeletmuskulaturen, urin- og fækalretention og gulsot hos nyfødte. Det er også nødvendigt at huske bivirkningerne af droperidol (Kulenkampf-Tarnow syndrom): paroxysmal hyperkinese - paroxysmale spasmer i tyggemusklerne, toniske spasmer i nakkemusklerne, vanskelig artikulation, hyperrefleksi, hypersalivation, bradypnø. Spasmer i musklerne i overkroppen og lemmerne (bizarre stillinger) er mulige, hvilket ledsages af ophidselse, angst, en følelse af frygt med klar bevidsthed. Syndromet er ikke livstruende, men på grund af overdiagnosticering af eklampsi fremkalder det for tidlig operativ fødsel.