Blødning fra livmoderen i puberteten

Pubertetsblødning fra livmoderen (PUB) er en patologisk blødning forårsaget af abnormiteter i afstødningen af livmoderslimhinden hos unge piger med forstyrret cyklisk produktion af kønssteroidhormoner fra det øjeblik, den første menstruation starter, indtil de fylder 18 år.

Epidemiologi

Hyppigheden af livmoderblødning i puberteten i forbindelse med gynækologiske sygdomme i barndommen og ungdomsårene varierer fra 10 til 37,3 %. Over 50 % af alle besøg hos en gynækolog af unge piger er forbundet med livmoderblødning i puberteten. Næsten 95 % af al vaginal blødning i puberteten skyldes MCPP. Livmoderblødning forekommer oftest hos unge piger i de første 3 år efter menarche.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager Blødning i livmoderen i puberteten

Hovedårsagen til livmoderblødning i puberteten er umodenhed i reproduktionssystemet i en alder tæt på menarche (op til 3 år). Unge piger med livmoderblødning har en defekt i den negative feedback fra æggestokkene og hypothalamus-hypofysen i centralnervesystemet. Stigningen i østrogenniveauer, der er karakteristisk for puberteten, fører ikke til et fald i FSH-sekretion, hvilket igen stimulerer væksten og udviklingen af mange follikler på én gang. Opretholdelse af en højere end normal FSH-sekretion tjener som en faktor, der hæmmer selektionen og udviklingen af en dominant follikel fra mange samtidigt modne cystiske follikler.

Fraværet af ægløsning og efterfølgende produktion af progesteron fra corpus luteum fører til en konstant effekt af østrogener på målorganerne, herunder endometriet. Når det prolifererende endometrium overfylder livmoderhulen, opstår der trofiske lidelser i visse områder med efterfølgende lokal afstødning og blødning. Blødningen opretholdes af øget dannelse af prostaglandiner i det langt prolifererende endometrium. Langvarigt fravær af ægløsning og progesterons indflydelse øger risikoen for livmoderblødning betydeligt under puberteten, mens selv én utilsigtet ægløsning er tilstrækkelig til midlertidig stabilisering af endometriet og dets mere fuldstændige afstødning uden blødning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer Blødning i livmoderen i puberteten

Følgende kriterier for livmoderblødning under puberteten skelnes mellem.

• Varigheden af vaginal blødning er mindre end 2 eller mere end 7 dage på baggrund af en forkortelse (mindre end 21-24 dage) eller forlængelse (mere end 35 dage) af menstruationscyklussen.
• Blodtabet er mere end 80 ml eller er subjektivt mere udtalt sammenlignet med normal menstruation.
• Tilstedeværelse af intermenstruel eller postcoital blødning.
• Fravær af strukturel patologi i endometriumet.
• Bekræftelse af en anovulatorisk menstruationscyklus i perioden med uterin blødning (koncentrationen af progesteron i venøst blod på den 21.-25. dag i menstruationscyklussen er mindre end 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, fravær af en præovulatorisk follikel ifølge ekkografi).

Forms

Der findes ingen officielt accepteret international klassificering af livmoderblødning i puberteten. Ved bestemmelse af typen af livmoderblødning hos unge piger såvel som hos kvinder i den reproduktive alder tages der hensyn til de kliniske træk ved livmoderblødning (polymenoré, metrorrhagi og menometrorrhagi).

• Menorrhagi (hypermenoré) er livmoderblødning hos patienter med en bevaret menstruationsrytme, hvor varigheden af blodudskillelsen overstiger 7 dage, blodtabet er mere end 80 ml, og der er et lille antal blodpropper i den rigelige blodudskillelse, forekomst af hypovolæmiske lidelser på menstruationsdage og tilstedeværelsen af moderat og svær jernmangelanæmi.
• Polymenoré er livmoderblødning, der opstår på baggrund af en regelmæssig, forkortet menstruationscyklus (mindre end 21 dage).
• Metrorrhagi og menometrorrhagi er livmoderblødning, der ikke har en rytme, ofte forekommer efter perioder med oligomenorré og er karakteriseret ved periodiske stigninger i blødning på baggrund af sparsom eller moderat blodudledning.

[ 8 ]

Diagnosticering Blødning i livmoderen i puberteten

Diagnosen livmoderblødning i puberteten stilles efter udelukkelse af de nedenfor anførte sygdomme.

• Spontan afbrydelse af graviditeten (hos seksuelt aktive piger).
• Sygdomme i livmoderen (myom, endometriepolypper, endometritis, arteriovenøse anastomoser, endometriose, tilstedeværelse af en intrauterin præventionsanordning, meget sjældent adenocarcinom og sarkom i livmoderen).
• Patologi i vagina og livmoderhals (traumer, fremmedlegeme, neoplastiske processer, eksofytiske kondylomer, polypper, vaginitis).
• Ovariesygdomme (polycystiske æggestokke, for tidlig svigt, tumorer og tumorlignende formationer).
• Blodsygdomme [von Willebrands sygdom og mangel på andre plasmahæmostasefaktorer, Werlhofs sygdom (idiopatisk trombocytopenisk purpura), Glanzmann-Nageli trombasteni, Bernard-Soulier, Gauchers leukæmi, aplastisk anæmi, jernmangelanæmi].
• Endokrine sygdomme (hypothyroidisme, hyperthyroidisme, Addisons eller Cushings sygdom, hyperprolaktinæmi, postpubertal form for medfødt adrenal hyperplasi, binyretumorer, empty sella syndrom, mosaikvariant af Turners syndrom).
• Systemiske sygdomme (leversygdom, kronisk nyresvigt, hypersplenisme).
• Iatrogene årsager - applikationsfejl: manglende overholdelse af doserings- og administrationsregime, uberettiget ordination af lægemidler indeholdende kvindelige kønshormoner og langvarig brug af høje doser af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), trombocythæmmende midler og antikoagulantia, psykotrope lægemidler, antikonvulsiva og warfarin, kemoterapi.

[ 9 ], [ 10 ]

Historie og fysisk undersøgelse

• Indsamling af anamnese.
• Fysisk undersøgelse.
  • Sammenligning af graden af fysisk udvikling og seksuel modning ifølge Tanner med aldersstandarder.
  • Vaginoskopi og undersøgelsesdata gør det muligt at udelukke tilstedeværelsen af et fremmedlegeme i vagina, kondylomer, lichen planus, neoplasmer i vagina og livmoderhals. Tilstanden af vaginalslimhinden og østrogenmætning vurderes.
    • Tegn på hyperøstrogenisme: udtalt foldning af vaginslimhinden, saftig hymen, cylindrisk form af livmoderhalsen, positivt "pupil"-symptom, rigelige slimstriber i blodig udflåd.
    • Hypoøstrogenæmi er karakteriseret ved en lyserød vaginal slimhinde; dens foldning er svagt udtrykt, hymen er tynd, livmoderhalsen er subkonisk eller konisk i form, og blodig udflåd blandes ikke med slim.
• Evaluering af menstruationskalenderen (menocyklogram).
• Afklaring af patientens psykologiske karakteristika.

[ 11 ]

Laboratorieforskning

• En generel blodprøve for at bestemme koncentrationen af hæmoglobin og antallet af blodplader udføres på alle patienter med livmoderblødning i puberteten.
• Biokemisk blodprøve: undersøgelse af koncentrationen af glukose, kreatinin, bilirubin, urinstof, serumjern, transferrin i blodet.
• Hæmostase (bestemmelse af aktiveret partiel tromboplastintid, protrombinindeks, aktiveret rekalcificeringstid) og vurdering af blødningstid gør det muligt at udelukke makroskopisk patologi i blodkoagulationssystemet.
• Bestemmelse af β-underenheden af humant choriongonadotropin i blodet hos seksuelt aktive piger.
• Blodhormonkoncentrationstest: TSH og frit T for at afklare skjoldbruskkirtelfunktionen; østradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid for at udelukke PCOS; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, døgnrytme af kortisolsekretion for at udelukke medfødt adrenal hyperplasi; prolaktin (mindst 3 gange) for at udelukke hyperprolaktinæmi; serumprogesteron på dag 21 (med en 28-dages menstruationscyklus) eller på dag 25 (med en 32-dages menstruationscyklus) for at bekræfte den anovulatoriske karakter af uterin blødning.
• Kulhydrattolerancetest for PCOS og overvægt (kropsmasseindeks lig med 25 kg/m2 ^og derover).

Instrumentel forskning

• Mikroskopi af et vaginalt smear (Gram-farvning) og PCR af materiale opnået ved skrabning fra vaginalvæggene udføres for at diagnosticere klamydia, gonoré og mykoplasmose.
• Ultralyd af bækkenorganerne gør det muligt at bestemme livmoderens størrelse og endometriets tilstand for at udelukke graviditet, uterine defekter (bicornuate, sadelformet livmoder), patologier i livmoderens og endometriets krop (adenomyose, uterine myomer, polypper eller hyperplasi, adenomatose og endometriecancer, endometritis, receptordefekter i endometriet og intrauterine adhæsioner), vurdere æggestokkenes størrelse, struktur og volumen, udelukke funktionelle cyster (follikulære, corpus luteumcyster, der fremkalder menstruationsforstyrrelser såsom livmoderblødning både på baggrund af en forkortet menstruationscyklus og på baggrund af en foreløbig forsinkelse i menstruationen på op til 2-4 uger med corpus luteumcyster) og volumetriske formationer i livmodervedhængene.
• Diagnostisk hysteroskopi og curettage af livmoderhulen hos unge anvendes sjældent og bruges til at afklare tilstanden af endometriet, når der opdages ultralydstegn på endometriepolypper eller livmoderhalskanalen.

Indikationer for konsultation med andre specialister

• Konsultation af en endokrinolog er indiceret, hvis der er mistanke om skjoldbruskkirtelpatologi (kliniske symptomer på hypothyroidisme eller hypertyreose, diffus forstørrelse eller knudeformationer af skjoldbruskkirtlen ved palpation).
• En konsultation med en hæmatolog er nødvendig ved begyndelsen af livmoderblødning i puberteten med menarche, tegn på hyppige næseblod, forekomst af petekkier og hæmatomer, øget blødning fra snitsår, sår og kirurgiske manipulationer, og når der opdages en stigning i blødningstiden.
• Konsultation af en læge er indiceret i tilfælde af livmoderblødning under puberteten på baggrund af langvarig vedvarende subfebril temperatur, acyklisk blødning, ofte ledsaget af smertesyndrom, i fravær af et patogent infektiøst agens i udskillelsen af urogenitalkanalen, relativ eller absolut lymfocytose i den generelle blodprøve, positive tuberkulintest.
• En konsultation med en terapeut bør udføres i tilfælde af livmoderblødning i puberteten på baggrund af kroniske systemiske sygdomme, herunder sygdomme i nyrer, lever, lunger, hjerte-kar-system osv.

Differential diagnose

Hovedformålet med differentialdiagnostik af uterin blødning i puberteten er at afklare de vigtigste ætiologiske faktorer, der fremkalder sygdommens udvikling. De sygdomme, som uterin blødning i puberteten bør differentieres fra, er anført nedenfor.

• Graviditetskomplikationer hos seksuelt aktive unge. Først og fremmest afklares klager og anamnesedata, hvilket gør det muligt at udelukke afbrudt graviditet eller blødning efter en abort, herunder hos piger, der nægter seksuel kontakt. Blødning forekommer oftere efter en kort menstruationsforsinkelse på over 35 dage, sjældnere ved en forkortet menstruationscyklus på mindre end 21 dage eller til tider tæt på den forventede menstruation. Anamnesen indikerer som regel seksuel kontakt i den foregående menstruationscyklus. Patienter bemærker klager over brystforstoppelse, kvalme. Blodig udflåd, normalt rigelig, med blodpropper, med vævsstykker, ofte smertefuldt. Graviditetstest er positiv (bestemmelse af β-underenheden af choriongonadotropin i patientens blod).
• Defekter i blodets koagulationssystem. For at udelukke defekter i blodets koagulationssystem indsamles familiehistorie (forældres blødningstendens) og livshistorie (næseblod, forlænget blødningstid under kirurgiske indgreb, hyppig og uforklarlig forekomst af petekkier og hæmatomer). Livmoderblødning har som regel karakter af menorrhagi, startende med menarche. Undersøgelsesdata (bleghed af huden, blå mærker, petekkier, gulfarvning af håndflader og øvre gane, hirsutisme, striae, akne, vitiligo, flere fødselsmærker osv.) og laboratorieforskningsmetoder (koagulogram, generel blodprøve, tromboelastogram, bestemmelse af koncentrationen af de vigtigste blodkoagulationsfaktorer) gør det muligt at bekræfte hæmostasesystemets patologi.
• Polypper i livmoderhalsen og livmoderhalsen. Livmoderblødning er normalt acyklisk med korte, lette intervaller; udflåden er moderat, ofte med slimtråde. Ultralyd afslører ofte endometriehyperplasi (endometrietykkelsen på baggrund af blødningen er 10-15 mm) med hyperekkoiske formationer af varierende størrelse. Diagnosen bekræftes ved hysteroskopi og efterfølgende histologisk undersøgelse af den fjernede endometrieformation.
• Adenomyose. Livmoderblødning under puberteten på baggrund af adenomyose er karakteriseret ved svær dysmenoré, langvarig pletblødning med en karakteristisk brun farvetone før og efter menstruation. Diagnosen bekræftes af resultaterne af ultralyd i 1. og 2. fase af menstruationscyklussen og hysteroskopi (hos patienter med svær smertesyndrom og i fravær af effekt af lægemiddelbehandling).
• Inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne. Som regel er livmoderblødning acyklisk og opstår efter hypotermi, ubeskyttet, især tilfældigt eller promiskuøst (promiskuøst) samleje hos seksuelt aktive unge, på baggrund af forværring af kroniske bækkensmerter. Smerter i underlivet, dysuri, hypertermi, kraftig patologisk leukoré uden for menstruation, samt en skarp, ubehagelig lugt på baggrund af blødning er bekymrende. En rektoabdominal undersøgelse afslører en forstørret, blødgjort livmoder og vævspasta i området omkring livmodervedhængene; den udførte undersøgelse er normalt smertefuld. Bakteriologiske undersøgelsesdata (mikroskopi af smears med Gram-farvning, undersøgelse af vaginal udflåd for tilstedeværelsen af seksuelt overførte infektioner ved hjælp af PCR, bakteriologisk undersøgelse af materiale fra den bageste vaginale fornix) bidrager til at afklare diagnosen.
• Traume på de ydre kønsorganer eller fremmedlegeme i vagina. Anamnesedata og resultater af vulvovaginoskopi er nødvendige for diagnosen.
• Polycystisk ovariesyndrom. Hos patienter med PCOS, livmoderblødning i puberteten, sammen med klager over forsinket menstruation, overdreven hårvækst, akne i ansigtet, brystet, skuldrene, ryggen, balderne og lårene, er der tegn på sen menarche med progressive menstruationscyklusforstyrrelser såsom oligomenoré.
• Hormonproducerende ovarieformationer. Livmoderblødning under puberteten kan være det første symptom på østrogenproducerende tumorer eller tumorlignende formationer af æggestokkene. En mere præcis diagnose er mulig efter en ultralydsundersøgelse af kønsorganerne med bestemmelse af æggestokkenes volumen og struktur samt koncentrationen af østrogener i det venøse blod.
• Skjoldbruskkirteldysfunktion. Livmoderblødning under puberteten forekommer normalt hos patienter med subklinisk eller klinisk hypothyroidisme. Patienterne klager over kulderystelser, hævelse, vægtøgning, hukommelsestab, døsighed og depression. Ved hypothyroidisme gør palpation og ultralyd med bestemmelse af skjoldbruskkirtelens volumen og strukturelle træk det muligt at detektere dens forstørrelse, og undersøgelse af patienter - tilstedeværelsen af tør subicterisk hud, vævspastøsitet, hævelse i ansigtet, forstørrelse af tungen, bradykardi og øget afslapningstid for dybe senereflekser. Bestemmelse af indholdet af TSH og frit T4 i blodet gør det muligt at afklare skjoldbruskkirtelens funktionelle tilstand.
• Hyperprolaktinæmi. For at udelukke hyperprolaktinæmi som årsag til uterin blødning i puberteten er undersøgelse og palpation af brystkirtlerne med afklaring af arten af udflåd fra brystvorterne, bestemmelse af prolaktinindholdet i blodet, røntgen af kraniet med en målrettet undersøgelse af størrelsen og konfigurationen af sella turcica eller MR-scanning af hjernen indiceret. Gennemførelse af en forsøgsbehandling med dopaminomimetiske lægemidler hos patienter med uterin blødning i puberteten forårsaget af hyperprolaktinæmi hjælper med at genoprette menstruationens rytme og art inden for 4 måneder.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling Blødning i livmoderen i puberteten

Indikationer for hospitalsindlæggelse:

• Kraftig (overdreven) livmoderblødning, der ikke lindres af lægemiddelbehandling.
• Livstruende fald i hæmoglobinkoncentration (under 70-80 g/l) og hæmatokrit (under 20%).
• Behovet for kirurgisk behandling og blodtransfusion.

Ikke-medicinsk behandling af livmoderblødning i puberteten

Der er ingen data, der understøtter brugen af ikke-medicinsk behandling hos patienter med uterin blødning i puberteten, undtagen i situationer, der kræver kirurgisk indgreb.

Lægemiddelbehandling mod livmoderblødning i puberteten

De generelle mål for lægemiddelbehandling af livmoderblødning i puberteten er:

• Stop blødning for at undgå akut hæmoragisk syndrom.
• Stabilisering og korrektion af menstruationscyklussen og endometriums tilstand.
• Antianæmisk terapi.

Følgende lægemidler anvendes:

I den første fase af behandlingen anbefales det at anvende hæmmere af omdannelsen af plasminogen til plasmin (tranexaminsyre og aminocapronsyre). Blødningsintensiteten falder på grund af et fald i blodplasmas fibrinolytiske aktivitet. Tranexaminsyre ordineres oralt i en dosis på 5 g 3-4 gange dagligt ved kraftig blødning, indtil blødningen stopper helt. Intravenøs administration af 4-5 g af lægemidlet er mulig i løbet af den første time, derefter drypadministration af lægemidler i en dosis på 1 g/t i 8 timer. Den samlede daglige dosis bør ikke overstige 30 g. Ved store doser øges risikoen for at udvikle intravaskulært koagulationssyndrom, og ved samtidig brug af østrogener er sandsynligheden for tromboemboliske komplikationer høj. Det er muligt at anvende lægemidlet i en dosis på 1 g 4 gange dagligt fra 1. til 4. dag af menstruationen, hvilket reducerer blodtabet med 50%.

En signifikant reduktion i blodtab hos patienter med menorrhagi observeres ved brug af NSAID'er, monofasiske candidiasis-præparater og danazol.

• Danazol anvendes meget sjældent til patienter med livmoderblødning i puberteten på grund af alvorlige bivirkninger (kvalme, dybere stemme, hårtab og øget fedtethed, akne og hirsutisme).
• NSAID'er (ibuprofen, diclofenac, indomethacin, nimesulid osv.) påvirker metabolismen af arachidonsyre, reducerer produktionen af prostaglandiner og thromboxaner i endometriet, hvilket reducerer mængden af blodtab under menstruation med 30-38%. Ibuprofen ordineres i en dosis på 400 mg hver 4.-6. time (daglig dosis 1200-3200 mg) på dage med menorrhagi. En stigning i den daglige dosis kan dog forårsage en uønsket stigning i protrombintiden og koncentrationen af lithiumioner i blodet. Effektiviteten af NSAID'er er sammenlignelig med effektiviteten af aminocapronsyre og kombinerede præventionsmidler. For at øge effektiviteten af hæmostatisk terapi er kombineret brug af NSAID'er og hormonbehandling berettiget. Denne type kombineret terapi er dog kontraindiceret hos patienter med hyperprolaktinæmi, strukturelle anomalier i kønsorganerne og skjoldbruskkirtelpatologi.
• Orale lavdosis-præventionsmidler med moderne progestogener (desogestrel i en dosis på 150 mcg, gestoden i en dosis på 75 mcg, dienogest i en dosis på 2 mg) anvendes oftere til patienter med kraftig og acyklisk uterin blødning. Ethinylestradiol i kombinerede præventionsmidler giver en hæmostatisk effekt, og progestogener - stabilisering af stroma og basallaget af endometriet. Kun monofasiske kombinerede præventionsmidler ordineres til at stoppe blødning.
  • Der findes mange ordninger for brug af kombinerede p-piller til hæmostatiske formål hos patienter med uterin blødning. Følgende ordning anbefales ofte: 1 tablet 4 gange dagligt i 4 dage, derefter 1 tablet 3 gange dagligt i 3 dage, derefter 1 tablet 2 gange dagligt, og derefter 1 tablet dagligt indtil slutningen af den 2. pakke med lægemidlet. Uden for blødning ordineres kombinerede p-piller i 3-6 cyklusser for at regulere menstruationscyklussen, 1 tablet dagligt (21 dages brug, 7 dages hvile). Varigheden af hormonbehandling afhænger af sværhedsgraden af den indledende jernmangelanæmi og hastigheden af genoprettelsen af hæmoglobinindholdet. Brugen af kombinerede p-piller i denne behandling er forbundet med en række alvorlige bivirkninger: forhøjet blodtryk, tromboflebitis, kvalme og opkastning, allergier. Derudover er der vanskeligheder med at vælge den passende antianæmiske behandling.
  • Et alternativ er at anvende lavdosis monofasiske COC'er i en dosis på en halv tablet hver 4. time indtil fuldstændig hæmostase, da den maksimale koncentration af lægemidlet i blodet opnås 3-4 timer efter oral indtagelse af lægemidlet og falder betydeligt i de næste 2-3 timer. Den samlede dosis af EE varierer i dette tilfælde fra 60 til 90 mcg, hvilket er mere end 3 gange mindre end med den traditionelt anvendte behandlingsregime. I de følgende dage reduceres den daglige dosis af COC'er - en halv tablet om dagen. Når den daglige dosis reduceres til 1 tablet, anbefales det at fortsætte med at tage lægemidlet under hensyntagen til hæmoglobinkoncentrationen. Som regel bør varigheden af den første cyklus med COC-indtagelse ikke være mindre end 21 dage, regnet fra den 1. dag fra starten af hormonel hæmostase. I de første 5-7 dage efter indtagelse af lægemidlet er en midlertidig stigning i endometriumtykkelsen mulig, som aftager uden blødning ved fortsat behandling.
  • For at regulere menstruationsrytmen og forhindre tilbagefald af livmoderblødning ordineres efterfølgende kombinerede præventionsmidler (COC'er) i henhold til standardskemaet (21-dages kure med 7-dages pauser imellem). Alle patienter, der tog lægemidlet i henhold til det beskrevne skema, bemærkede ophør af blødning inden for 12-18 timer fra starten af administrationen og god tolerabilitet i fravær af bivirkninger. Brugen af COC'er i korte kure (10 dage i 2. fase af den modulerede cyklus eller i et 21-dages regime i op til 3 måneder) er ikke patogenetisk berettiget.
• Hvis hurtig stopning af livstruende blødning er nødvendig, er førstevalget af lægemidler konjugerede østrogener administreret intravenøst i en dosis på 25 mg hver 4.-6. time, indtil blødningen stopper helt, hvilket sker inden for de første 24 timer. Det er muligt at anvende tabletformen af konjugerede østrogener i en dosis på 0,625-3,75 mcg hver 4.-6. time, indtil blødningen stopper helt, med en gradvis reduktion af dosis over de næste 3 dage til en dosis på 0,675 mg/dag, eller østradiol efter et lignende skema med en initialdosis på 4 mg/dag. Efter blødningen stopper, ordineres progestogener.
• Uden for blødning ordineres konjugerede østrogener oralt for at regulere menstruationscyklussen i en dosis på 0,675 mg/dag eller østradiol i en dosis på 2 mg/dag i 21 dage med obligatorisk tilsætning af progesteron i 12-14 dage i den 2. fase af den modulerede cyklus.
• I nogle tilfælde, især hos patienter med alvorlige bivirkninger, intolerance eller kontraindikationer for brugen af østrogener, kan progesteron alene ordineres. Lav effekt af lave doser progesteron er blevet observeret på baggrund af kraftig uterin blødning, primært i 2. fase af menstruationscyklussen med menoragi. Patienter med kraftig blødning ordineres høje doser progesteron (medroxyprogesteronacetat i en dosis på 5-10 mg, mikroniseret progesteron i en dosis på 100 mg eller dydrogesteron i en dosis på 10 mg), enten hver 2. time i tilfælde af livstruende blødning eller 3-4 gange dagligt i tilfælde af kraftig, men ikke livstruende blødning, indtil blødningen stopper. Efter blødningen stopper, ordineres lægemidlet 2 gange dagligt, 2 tabletter i højst 10 dage, da langvarig brug kan forårsage ny blødning. Reaktionen ved progestogenabstinens manifesterer sig normalt i kraftig blødning, hvilket ofte kræver brug af symptomatisk hæmostase. For at regulere menstruationscyklussen ved menoragi kan medroxyprogesteron ordineres i en dosis på 5-10-20 mg/dag, dydrogesteron i en dosis på 10-20 mg pr. dag eller mikroniseret progesteron i en dosis på 300 mg pr. dag i anden fase (i tilfælde af lutealfasedefekt) eller i en dosis på henholdsvis 20, 20 og 300 mg/dag fra 5. til 25. dag i menstruationscyklussen (i tilfælde af ovulatorisk menoragi). Hos patienter med anovulatorisk uterin blødning bør progestogener ordineres i 2. fase af menstruationscyklussen under konstant brug af østrogener. Det er muligt at anvende progesteron i mikroniseret form i en daglig dosis på 200 mg i 12 dage om måneden under kontinuerlig østrogenbehandling.

Fortsat blødning på baggrund af hormonel hæmostase tjener som indikation for hysteroskopi for at afklare tilstanden af endometrium.

Alle patienter med livmoderblødning i puberteten får ordineret jernpræparater for at forhindre udvikling af jernmangelanæmi. Høj effektivitet af brugen af jernsulfat i kombination med ascorbinsyre i en dosis på 100 mg divalent jern pr. dag er blevet bevist. Den daglige dosis jernsulfat vælges under hensyntagen til koncentrationen af hæmoglobin i blodet. Kriteriet for korrekt valg af jernpræparater til jernmangelanæmi er udviklingen af en retikulocytkrise (en stigning på 3 gange eller mere i antallet af retikulocytter 7-10 dage efter administrationens start). Antianæmisk behandling udføres i mindst 1-3 måneder. Jernsalte bør anvendes med forsigtighed til patienter med samtidig gastrointestinal patologi.

Natriumetamsylat i anbefalede doser har lav effektivitet til at stoppe kraftig uterin blødning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgisk behandling

Skrabning af kroppen og livmoderhalsen (separat) under kontrol af et hysteroskop udføres meget sjældent hos piger. Indikationer for kirurgisk behandling er:

• akut kraftig livmoderblødning, der ikke stopper trods lægemiddelbehandling;
• tilstedeværelsen af kliniske og ultralydsmæssige tegn på endometriepolypper og/eller cervikalkanal.

Hvis det er nødvendigt at fjerne en ovariecyste (endometrioid, dermoid follikulær eller corpus luteum cyste, der har varet i mere end 3 måneder) eller at afklare diagnosen hos patienter med en volumetrisk formation i området omkring livmodervedhængene, er terapeutisk og diagnostisk laparoskopi indiceret.

Patientuddannelse

• Patienten skal have hvile, og i tilfælde af kraftig blødning - sengeleje. Det er nødvendigt at forklare teenagepigen behovet for en obligatorisk undersøgelse hos en fødselslæge-gynækolog, og i tilfælde af kraftig blødning - indlæggelse på hospitalets gynækologiske afdeling i de første dage af blødningen.
• Det anbefales at informere patienten og hendes nærmeste familie om mulige komplikationer og konsekvenser af uopmærksom holdning til sygdommen.
• Det er tilrådeligt at føre samtaler, hvor årsagerne til blødning forklares, og man forsøger at lindre følelsen af frygt og usikkerhed omkring sygdommens udfald. Pigen skal, under hensyntagen til sin alder, forklares sygdommens væsen og læres at følge lægelige instruktioner korrekt.

Videre behandling af patienten

Patienter med uterin blødning i puberteten kræver konstant dynamisk overvågning en gang om måneden, indtil menstruationscyklussen er normaliseret, hvorefter undersøgelsesfrekvensen kan begrænses til en gang hver 3.-6. måned. Ultralyd af bækkenorganerne bør udføres mindst en gang hver 6.-12. måned. Alle patienter bør trænes i reglerne for at føre en menstruationskalender og vurdere blødningsintensiteten, hvilket gør det muligt at vurdere behandlingens effektivitet.

Patienter bør informeres om, hvorvidt det er tilrådeligt at korrigere og opretholde en optimal kropsvægt (både i tilfælde af under- og overvægt) og at normalisere arbejds- og hvileregimer.

Vejrudsigt

De fleste unge piger reagerer på lægemiddelbehandling og udvikler fuld ovulatorisk menstruationscyklus og normal menstruation inden for det første år.

Hos patienter med livmoderblødning i puberteten, er tilbagefald af livmoderblødning ekstremt sjældne på baggrund af behandling, der sigter mod at hæmme dannelsen af PCOS i de første 3-5 år efter menarche. Prognosen for livmoderblødning i puberteten forbundet med patologi i hæmostasesystemet eller systemiske kroniske sygdomme afhænger af graden af kompensation af eksisterende lidelser. Piger, der forbliver overvægtige og har tilbagefald af livmoderblødning i livmoderperioden i alderen 15-19 år, bør inkluderes i risikogruppen for udvikling af endometriecancer.

De mest alvorlige komplikationer ved livmoderblødning i puberteten er akut blodtabssyndrom, som dog sjældent fører til dødelig udgang hos somatisk raske piger, og anæmisk syndrom, hvis sværhedsgrad afhænger af varigheden og intensiteten af livmoderblødningen i puberteten. Dødeligheden hos unge piger med livmoderblødning i puberteten skyldes oftere akut multiorgandysfunktion som følge af svær anæmi og hypovolæmi, komplikationer ved transfusion af fuldblod og dets komponenter samt udvikling af irreversible systemiske lidelser på baggrund af kronisk jernmangelanæmi hos piger med langvarig og tilbagevendende livmoderblødning.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]