Dysfunktionel blødning fra livmoderen hos kvinder

Dysfunktionel uterin blødning (DUB, unormal uterin blødning) er en regulatorisk blødning forårsaget af dysfunktion i et af leddene i den neurohumorale regulering af menstruationsfunktionen. Dette er patologisk blødning fra kønsorganerne, der ikke er forbundet med organiske læsioner i de organer, der er involveret i menstruationscyklussen. Det er nødvendigt at være opmærksom på den relative karakter af denne definition, på en vis konventionalitet af den. For det første er det meget muligt at antage, at organiske årsager til uterin blødning ikke kan identificeres ved eksisterende diagnostiske metoder, og for det andet kan de læsioner af endometriet, der observeres ved DUB, ikke betragtes som andet end organiske.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Det forekommer oftest hos kvinder over 45 år (>50% af tilfældene) og hos unge (20% af tilfældene).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Årsager dysfunktionel blødning fra livmoderen

Dysfunktionel uterinblødning er den mest generelle betegnelse for unormal uterinblødning.

Hovedårsagen er øget produktion af østrogener og nedsat produktion af progesteron. Øget produktion af østrogener kan føre til endometriehyperplasi. I dette tilfælde afstødes endometriet ujævnt, hvilket fører til enten kraftig eller langvarig blødning. Endometriehyperplasi, især atypisk adenomatøs hyperplasi, prædisponerer for udvikling af endometriecancer.

Hos de fleste kvinder er dysfunktionel uterin blødning anovulatorisk. Anovulation er normalt sekundær, såsom ved polycystisk ovariesyndrom, eller idiopatisk; hypothyroidisme kan lejlighedsvis forårsage anovulation. Hos nogle kvinder kan dysfunktionel uterin blødning være anovulatorisk på trods af normale gonadotropinniveauer; årsagerne til sådan blødning er idiopatiske. Omkring 20% af kvinder med endometriose har dysfunktionel uterin blødning af ukendt oprindelse.

[ 10 ]

Symptomer dysfunktionel blødning fra livmoderen

Blødning kan forekomme hyppigere end en typisk menstruation (mindre end 21 dage - polymenoré). Forlængelse af selve menstruationen eller øget blodtab (>7 dage eller >80 ml) kaldes menorrhagi eller hypermenoré, forekomsten af hyppig, uregelmæssig blødning mellem menstruationer - metrorrhagi.

Dysfunktionel uterin blødning er, afhængigt af tidspunktet for forekomsten, opdelt i juvenil, reproduktiv periode og klimakterie. Dysfunktionel uterin blødning kan være ovulatorisk og anovulatorisk.

Ovulatorisk blødning er karakteriseret ved bevarelsen af tofasecyklussen, men med en forstyrrelse af den rytmiske produktion af ovariehormoner af typen:

• Forkortelse af follikelfasen. Forekommer oftere i puberteten og overgangsalderen. I reproduktionsperioden kan de være forårsaget af inflammatoriske sygdomme, sekundære endokrine lidelser og vegetativ neurose. I dette tilfælde reduceres intervallet mellem menstruationer til 2-3 uger, og menstruationen opstår som hyperpolymenoré.

Ved undersøgelse af ovarie-TFD begynder stigningen i rektaltemperatur (RT) over 37°C på cyklussens 8.-10. dag, cytologiske smears indikerer en forkortelse af 1. fase, histologisk undersøgelse af endometriet giver et billede af sekretoriske transformationer af dens type insufficiens i 2. fase.

Terapien sigter primært mod at eliminere den underliggende sygdom. Symptomatisk behandling - hæmostatisk (vicasol, dicinon, syntocinon, calciumpræparater, rutin, ascorbinsyre). Ved kraftig blødning - oral prævention (ikke-ovlon, ovidon) i henhold til præventionsskemaet (eller initialt hæmostatisk - op til 3-5 tabletter om dagen) - 2-3 cyklusser.

• Forkortelse af lutealfasen er ofte karakteriseret ved forekomsten af normalt små blodige udflåd før og efter menstruation.

Ifølge æggestokkenes TFD observeres en stigning i rektaltemperaturen efter ægløsning kun i 2-7 dage; cytologisk og histologisk afsløres utilstrækkelighed af sekretoriske transformationer af endometrium.

Behandlingen består i at ordinere lægemidler mod corpus luteum - gestagener (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisteron, norcolut).

• Forlængelse af lutealfasen (vedvarende corpus luteum). Opstår, når hypofysen er dysfunktionel, ofte forbundet med hyperprolaktinæmi. Klinisk kan det udtrykkes som en let forsinkelse i menstruationen efterfulgt af hyperpolymenoré (meno-, menometrorrhagi).

TFD: forlængelse af stigningen i rektal temperatur efter ægløsning til 14 dage eller mere; histologisk undersøgelse af livmoderskrabning - utilstrækkelig sekretorisk transformation af endometriet, skrabning er ofte moderat.

Behandlingen begynder med at skrabe livmoderslimhinden, hvilket stopper blødningen (afbrydelse af den aktuelle cyklus). Derefter - patogenetisk behandling med dopaminagonister (parlodel), gestagener eller p-piller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatorisk blødning

Anovulatorisk dysfunktionel uterin blødning, karakteriseret ved fravær af ægløsning, er mere almindelig. Cyklussen er enfaset, uden dannelse af et funktionelt aktivt corpus luteum, eller der er ingen cyklicitet.

Under pubertet, amning og præmenopause er hyppigt forekommende anovulatoriske cyklusser muligvis ikke ledsaget af patologisk blødning og kræver ikke patogenetisk behandling.

Afhængigt af niveauet af østrogen produceret af æggestokkene skelnes der mellem anovulatoriske cyklusser:

1. Med utilstrækkelig modning af folliklen, som efterfølgende undergår omvendt udvikling (atresi). Det er karakteriseret ved en forlænget cyklus efterfulgt af sparsom, langvarig blødning; forekommer ofte hos unge.
2. Langvarig persistens af folliklen (hæmoragisk Schroeder-metropoli). Den modne follikel har ikke ægløsning, fortsætter med at producere østrogener i øgede mængder, og det gule legeme dannes ikke.

Sygdommen er ofte karakteriseret ved kraftig, langvarig blødning i op til tre måneder, som kan forudgås af forsinkelser i menstruationen i op til 2-3 måneder. Den forekommer oftere hos kvinder over 30 år med samtidige hyperplastiske processer i reproduktionssystemets målorganer eller i tidlig præmenopause. Den ledsages af anæmi, hypotension og dysfunktion i nerve- og kardiovaskulærsystemet.

Differentialdiagnostik: RT - enkeltfase, kolpocytologi - nedsat eller øget østrogen indflydelse, serum E2-niveau multidirektionel, progesteron - kraftigt nedsat. Ultralyd - lineært eller kraftigt fortykket (mere end 10 mm) heterogent endometrium. Histologisk undersøgelse afslører endometriets compliance med starten af cyklussens follikulære fase eller dets udtalte proliferation uden sekretoriske transformationer. Graden af endometrieproliferation varierer fra glandulær hyperplasi og endometriepolypper til atypisk hyperplasi (strukturel eller cellulær). Svær cellulær atypi betragtes som præinvasiv endometriecancer (klinisk stadium 0). Alle patienter med dysfunktionel uterin blødning i den reproduktive alder lider af infertilitet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticering dysfunktionel blødning fra livmoderen

Diagnosen dysfunktionel uterin blødning er en udelukkelsesdiagnose og kan overvejes hos patienter med uforklarlig vaginal blødning. Dysfunktionel uterin blødning bør differentieres fra lidelser, der forårsager sådan blødning: graviditet eller graviditetsrelaterede lidelser (f.eks. graviditet uden for livmoderen, spontan abort), anatomiske gynækologiske lidelser (f.eks. fibromer, kræft, polypper), fremmedlegemer i vagina, inflammatoriske processer (f.eks. cervicitis) eller lidelser i det hæmostatiske system. Hvis patienter har ovulatorisk blødning, bør anatomiske ændringer udelukkes.

Anamnese og fysisk undersøgelse fokuserer på at opdage tegn på inflammation og tumor. For kvinder i den reproduktive alder er en graviditetstest nødvendig. Hvis der er kraftig blødning, bestemmes hæmatokrit og hæmoglobin. TGG-niveauet undersøges også. Transvaginal ultralyd udføres for at detektere anatomiske ændringer. For at bestemme anovulatorisk eller ovulatorisk blødning bestemmes serumprogesteronniveauet; hvis progesteronniveauet er 3 ng/ml eller mere (9,75 nmol/l) i lutealfasen, antages blødningen at være ovulatorisk. For at udelukke endometriehyperplasi eller kræft er det nødvendigt at udføre en endometriebiopsi hos kvinder over 35 år, i tilfælde af fedme, i tilfælde af polycystisk ovariesyndrom, i tilfælde af ovulatorisk blødning, uregelmæssig menstruation, der tyder på tilstedeværelsen af kronisk anovulatorisk blødning, med en endometrietykkelse på mere end 4 mm, med tvivlsomme ultralydsdata. Hos kvinder uden ovenstående situationer med en endometrietykkelse på mindre end 4 mm, inklusive patienter med uregelmæssig menstruationscyklus og en forkortet anovulationsperiode, er yderligere undersøgelse ikke nødvendig. Hos patienter med atypisk adenomatøs hyperplasi er det nødvendigt at udføre hysteroskopi og separat diagnostisk curettage.

Test brugt til at udelukke årsagen til anovulatorisk blødning:

• Humant choriongonadotropin (hCG).
• Fuldstændig blodtælling.
• Pap-smear.
• Endometrieundersøgelse.
• Funktionelle tests af skjoldbruskkirtlen og prolaktin.
• Leverfunktionstests.
• Koagulogram.
• Andre hormonelle undersøgelser.
• Histologiske undersøgelser.
• Hos overvægtige patienter og med mistanke om kræft i æggestokkene eller livmoderen, livmoderfibromer, udføres en ultralydsscanning af bækkenorganerne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling dysfunktionel blødning fra livmoderen

Ved anovulatorisk dysfunktionel uterin blødning er p-piller den mest effektive anvendelse. Ved kraftig blødning kan p-piller ordineres i følgende regime: 1 tablet 4 gange dagligt i 3 dage; derefter 1 tablet 3 gange dagligt i 3 dage; derefter 1 tablet 2 gange dagligt i 3 dage; derefter 1 tablet 1 gang dagligt. Ved meget kraftig blødning kan østrogener ordineres med 25 mg intravenøst hver 6.-12. time, indtil blødningen aftager. Efter blødningen er aftaget, bør en kombination af østrogen-progestin p-piller ordineres i 3 måneder for at forhindre tilbagefald.

Hvis patienter har kontraindikationer for brugen af østrogener, eller hvis normal menstruation ikke genoptages efter 3 måneders oral præventionsbehandling, og graviditet ikke er ønsket, ordineres et progesteron (f.eks. medroxyprogesteron 510 mg én gang dagligt oralt i 10-14 dage hver måned). Hvis patienten ønsker at blive gravid, og blødningen ikke er kraftig, ordineres clomiphen 50 mg oralt fra 5. til 9. dag i menstruationscyklussen for at fremkalde ægløsning.

Hvis dysfunktionel uterin blødning ikke reagerer på hormonbehandling, er hysteroskopi med separat diagnostisk curettage nødvendig. Hysterektomi eller endometrieablation kan udføres.

Endometrieablation er et alternativ for patienter, der ønsker at undgå hysterektomi, eller som ikke er kandidater til større operationer.

Ved atypisk adenomatøs endometriehyperplasi ordineres medroxyprogesteronacetat med 20-40 mg oralt én gang dagligt i 36 måneder. Hvis en gentagen intrauterin biopsi viser forbedring af endometriets tilstand ved hyperplasi, ordineres cyklisk medroxyprogesteronacetat (5-10 mg oralt én gang dagligt i 10-14 dage i hver måned). Hvis graviditet ønskes, kan clomiphencitrat ordineres. Hvis en biopsi ikke viser nogen effekt af behandlingen af hyperplasi, eller hvis der observeres progression af atypisk hyperplasi, bør der udføres en hysterektomi. Ved benign cystisk eller adenomatøs endometriehyperplasi bør cyklisk medroxyprogesteronacetat ordineres; biopsien gentages efter ca. 3 måneder.