Epilepsi: en oversigt over information

Epilepsi er en af de mest almindelige og alvorlige neurologiske sygdomme, der forekommer i enhver alder. På trods af betydelige fremskridt i diagnosticeringen og behandlingen af denne sygdom tillader de eksisterende behandlingsmetoder ikke at opnå tilstrækkelig kontrol med anfald eller forårsage signifikante bivirkninger hos mange patienter.

Epileptisk anfald er et patologisk, ukontrolleret udbrud af elektrisk aktivitet i neuroner i den cerebrale cortexs grå stof, der midlertidigt forstyrrer hjernens normale funktion. Det ledsages normalt af en kort episode af ændret bevidsthed med motoriske, sensoriske og adfærdsmæssige lidelser.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Årsager epilepsi

Isoleret epileptisk paroxysm kan fremkaldes hos raske mennesker af reversible stressorer (for eksempel hypoxi, hypoglykæmi, børn med feber). Diagnosen foretages, når patienten har to eller flere tilfælde af epilepsi, der ikke er forbundet med virkningen af reversible stressorer.

Etiologien er symptomatisk (hvis der er en kendt årsag, såsom en hjerne tumor eller slagtilfælde) eller idiopatisk (årsagen ikke er kendt) epilepsi. Idiopatisk har måske et genetisk grundlag.

I generaliserede anfald involverer afvigende elektrisk aktivitet diffus i hele hjernehalvdelen af begge halvkugler fra begyndelsen med et normalt bevidsthedsforløb. Generelle kriser er hyppigere forbundet med nedsat metabolisme i hjernen, herunder dem der er forårsaget af genetiske faktorer. Generelt omfatter også neonatale anfald og fravær, tonisk-klonisk, atonisk og myoklonal paroxysmer.

Delvis (fokal) anfald udvikler sig ofte på grund af fokale strukturelle lidelser. Patologisk neuronaktivitet begynder i et afsnit af cortex. Delvis kriser kan være enkle (uden forstyrrelser af bevidstheden) eller komplekse (med en ændring i bevidstheden, men uden at miste det helt). Sommetider fokale læsioner, der kommer ud af det så hurtigt dækker excitation, begge halvkugler af hjernen, der når der er en generaliseret krise, hvor de centrale manifestationer ikke har tid til at udvikle eller generaliseret paroxysm følger den korte brændvidde (kaldet sekundær generalisering).

Etiologiske faktorer

Stat	Eksempler
Autoimmune sygdomme	Cerebral vaskulitis, multipel sklerose (sjældent)
Ødem i hjernen	Eclampsia, hypertensive encefalopati, ventrikulær obstruktion
Cerebral iskæmi	Adams-Stokes syndrom, cerebral venøs trombose, embolisk hjerneinfarkt, vaskulitis
Hjerneskade	Født traume, kraniebrud, trængselskader
Infektioner i centralnervesystemet	HIV, cerebral abscess, 4-dages malaria, meningitis, neurocysticercosis, neurosyphilis, toxoplasmose, viral encefalitis
Medfødte anomalier	Genetiske lidelser (fx fem dage, lipidose, for eksempel Tay-Sachs-sygdom), sygdomme forbundet med krænkelse af neuronernes migration (dvs. Heterotopi)
Medicin	Årsag anfald: kokain, andre CNS-stimulerende, cyclosporin, tacrolimus, pentilenetetrazol, picrotoxin, stryknin sænker grænsen epileptisk aktivitet: aminophyllin, antidepressiva, beroligende antihistaminer, malariamidler, nogle neuroleptika (fx clozapin), buspiron, fluorquinoloner, theophyllin
Omfattende hjerneskade	Intrakraniale blødninger, tumorer
Hypertermi	Feber, varmeslag
Metaboliske lidelser	Normalt hypoglykæmi, hyponatremi; mindre hyppigt aminoaciduri, hyperglykæmi, hypomagnesæmi, hypernatremi
Trykændring	Decompression-sygdom, hyperbarisk oxygenation
Afbestillingssyndrom	Alkohol, anæstetika, barbiturater, benzodiazepiner

Tilpasninger af den femte dag (godartet neonatal) er tonisk-kloniske kriser, der udvikler sig mellem 4. Og 6. Dag i livet hos raske nyfødte; en form er arvelig.

Idiopatisk epilepsi starter normalt mellem 2 og 14 år. Hyppigheden af symptomatiske paroxysmer er højest hos nyfødte og ældre. I en alder af 2 år er de normalt et resultat af udviklingsfejl, fødselstrauma eller metaboliske lidelser. En betydelig del af dem, der optræder i voksenalderen, er sekundære og er forårsaget af hjerne traumer, alkoholablation, tumorer eller cerebrovaskulære sygdomme; i 50% af tilfælde er krisens etiologi fortsat ukendt. Tilfælde af epilepsi hos ældre er oftest på grund af en hjerne tumor eller slagtilfælde. Posttraumatiske anfald efter kraniocerebral trauma med kraniebrud, intrakranielle blødninger eller fokal neurologisk defekt udvikles i 25-75% af tilfældene.

Tilfælde af simulering af epileptiske paroxysmer af personer med psykiatriske lidelser er defineret som ikke-epileptiske eller pseudo-anfald.

[7], [8], [9], [10],

Patogenese

En epileptisk pasning opstår som et resultat af en forstyrrelse i balancen mellem de excitatoriske og hæmmende systemer i hjernen. Forskellige typer af sygdomme formidles af forskellige fysiologiske mekanismer og er forbundet med nederlaget i forskellige zoner i hjernen. Nogle antiepileptiske lægemidler øger hæmmende virkninger i centralnervesystemet, hvilket letter GABA-ergic transmission, mens andre svækker spændende afferentation og reducerer aktiviteten af glutamatergiske systemer. Nogle antiepileptiske lægemidler blokerer hurtige udledninger af neuroner, der interagerer med natriumkanalerne i nerveceller. Siden udseendet i 1912 af phenobarbital er der blevet udviklet flere snesevis af antiepileptika. Til dato er der ikke et enkelt lægemiddel, der ville være mere effektivt end andre, da ingen af dem er effektive til alle typer kriser i alle situationer. I denne forbindelse er valget af medicin baseret på en nøjagtig diagnose og klinisk respons.

Mange af problemerne i forbindelse med denne sygdom er ikke kun medicinske, men også psykosociale. I tilfælde hvor anfald ikke kontrolleres af lægemidler, kan andre behandlingsmetoder være effektive, for eksempel neurokirurgisk indgreb. Det ultimative mål med enhver metode til behandling af epilepsi er at eliminere tilfælde af denne patologi og forbedre patienternes livskvalitet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symptomer epilepsi

En epileptisk pasform kan foregå af en sensorisk aura eller mentale manifestationer (for eksempel duften af rottende kød, fænomenet en fladrende sommerfugl i maven). De fleste af dem slutter spontant inden for 1-2 minutter. Umiddelbart efter anfaldet (normalt generaliseret) kommer postictal tilstand, falder patienten i en dyb søvn, og når den vågner op, husker ikke noget, klager af generel svaghed, træthed, og hovedpine. Sommetider udvikler Todd's lammelse (forbigående lammelse af den del af kroppen involveret i angrebet). Post-admission tilstand varer normalt fra et par minutter til en time.

Mellem beslaglæggelser ser de, der lider af denne patologi, som regel neurologisk sunde mennesker, selv om store doser af antikonvulsiva depressioner hæmmer de psykomotoriske reaktioner. Enhver forværring af psykiske eller psykiatriske lidelser skyldes normalt den underliggende neurologiske lidelse, der forårsagede sygdommen at udvikle, snarere end kriser i sig selv. I sjældne tilfælde er sygdommen refraktær over for terapi (status epilepticus).

Enkle partielle (fokale, fokale) anfald

Enkle partielle anfald begynder med visse motoriske, sensoriske eller psykomotoriske fokale manifestationer og ledsages ikke af bevidsthedstab. Specifikke symptomer angiver det berørte område af hjernen. Med Jacksonian paroxysmer begynder brændselsmotor manifestationer i hånd eller fod og spredes derefter gennem lemmerne. Nogle brandkriser begynder med ansigtet, så kramperne dækker armen og undertiden benet. Nogle fokale bevægelser manifesteres ved at hæve deres hænder og dreje hovederne mod bevægelsesarmen. Nogle gange bliver de generaliserede.

[17], [18]

Komplekse (komplekse) partielle anfald

Et komplekst partielt angreb foregår ofte af en aura. I tilfælde af epilepsi mister patienten i kort tid kontakt med miljøet, øjnene er åbne, synet er rettet til et punkt; han kan lave automatiske målløse bevægelser eller lave uartikulære lyde. Han forstår ikke talen, der er adresseret til ham, og imødekommer undertiden forsøg på at hjælpe ham. Epilepsi varer 1-2 minutter, tilstanden forvirring er stadig 1-2 minutter efter anfaldet, men en relativ forståelse af hvad der sker (målrettet undgå smertefulde stimuli). Patienten kan angribe en person, der forsøger at holde ham under en paroxysm, men ubevidst aggressiv adfærd er ukarakteristisk.

Med lokaliseringen af fokus på det venstre tindingelappen kan udløse anfald af overtrædelse af verbal hukommelse, med lokalisering i den rigtige tindingelappen - visuel rumlig hukommelse lidelse. I interictal periode hos patienter med tidsmæssig form af sygdommen oftere end i den almindelige befolkning, der er psykiske lidelser: af alvorlige psykiske problemer i 33% af patienterne, symptomer på schizofreniform eller depressiv sygdom - 10%. Kendetegnet ved ændringer i adfærd, især fremkomsten af overdreven religiøsitet, eller svær, afhængig af andre mennesker, eller tilbøjeligheden til hypergraphs (skrivestil, som er karakteriseret ved overdreven informationsmængde, pedantisk insisteren på at henvise til mange unødvendige detaljer og en forkærlighed for obsessiv indstik), eller ændringer i seksuel adfærd.

[19], [20]

En partiel epilepsi fortsætte

Dette er en sjælden form for centrale fokalparoxysmer, som normalt involverer armen eller halvdelen af ansigtet; Paroxysmer efter hinanden med intervaller på flere sekunder eller minutter fremstår som perioder, der varer flere dage, uger og nogle gange endda år. Årsagen til epilepsi partialis fortsætter hos voksne er normalt en strukturel læsion af hjernevæv. Hos børn er dette normalt en fokal inflammatorisk proces i hjernebarken (f.eks. Rasmussen's encephalitis) på grund af kronisk viral infektion eller en autoimmun sygdom.

[21], [22]

Generelle anfald

De flyder med bevidsthedstab og nedsat bevægelse fra begyndelsen af angrebet.

For infantile spasmer (salamative kramper) er kendetegnet ved pludselig bøjning af hænderne med torso bøjning fremad og forlænger benene. Angreb varer kun få sekunder, men kan gentages mange gange om dagen. De sker kun i de første 5 år af livet, og senere kan de erstattes af andre typer kriser. Normalt er der tegn på organisk hjerneskade.

Absenser (tidligere petit mal) manifesteres ved bevidsthedstab i 10-30 sekunder, med tab eller bevarelse af muskeltonen. Patienten falder ikke, der er ingen anfald, men samtidig stopper han pludselig enhver aktivitet og genoptager den i slutningen af krisen. Efterfølgelsesperioden i sig selv, såvel som bevidstheden om, hvad der skete, sker ikke. Absence er genetisk bestemt og opstår primært hos børn. Uden behandling gentages fravær mange gange om dagen, for det meste i et roligt miljø. Paroxysmer kan udløses af hyperventilation, men sjældent - under fysisk anstrengelse. Atypiske fravær varer længere, ledsages af mere oplagte twitching eller automatiske bevægelser og ledsages af et mindre udtalt tab af bevidsthed om, hvad der sker. De fleste patienter har en historie om organisk hjerneskade, udviklingsforsinkelse og andre typer anfald. Atypiske fravær fortsætter sædvanligvis i voksenalderen.

Atoniske anfald forekommer hos børn

De er præget af et kortvarigt fuldstændigt tab af muskelton og bevidsthed, hvilket fører til fald og øger risikoen for skade, især craniocerebral.

Generaliserede tonisk-kloniske anfald (primære generaliserede) begynder normalt med ufrivillig skrig, efterfulgt af tab af bevidsthed og falde til tonic, derefter kloniske kramper af lemmer, torso og hoved. Nogle gange under et angreb er der ufrivillig vandladning og afføring, skum fra munden. Epilepsi varer normalt 1-2 minutter. Sekundær-generaliserede tonic-clonic paroxysmer begynder med enkle eller komplekse partielle kriser.

Myokloniske tilfælde af epilepsi er korte, lynkramper af en eller flere ekstremiteter eller torso. De kan gentage sig mange gange og blive til en tonisk-klonisk krise. I modsætning til andre anfald med bilaterale motoriske lidelser går bevidstheden ikke tabt, medmindre generaliseret paroxysm udvikler sig.

Juvenil myoklonisk epilepsi udvikler sig i barndommen eller pubertet. Bilaterale myokloniske kriser består af en enkelt eller korte ryk arytmiske hænder, ben og nogle gange ved normalt klar bevidsthed, at 90% af provenuet til generaliserede tonisk-kloniske anfald. Beslaglæggelser fremkaldes ofte ved mangel på søvn, alkoholforbrug og er ofte om morgenen under opvågnen.

Feberkramper forekommer med en stigning i kropstemperaturen, men der bør ikke være tegn på intrakraniel infektion. Febrile krampe forekommer hos ca. 4% af børnene i alderen 3 måneder til 5 år. Godartede feberkramper er kortvarig, enkelt og generaliseret tonisk-klonisk. Komplicerede febrile anfald er brændvidde, sidste mere end 15 minutter og gentages to eller flere gange i løbet af dagen. Hos patienter med feberkramper øges sandsynligheden for forekomsten af gentagne afebrile anfald i fremtiden, i 2% udvikles sygdommen. Sandsynligheden for udvikling og tilbagefald af sygdommen i fremtiden øges hos børn med komplicerede feberkramper, med forudgående neurologiske lidelser, med anfald begynder før en alder af 1 år eller have en familie historie af epilepsi.

[23]

Epileptisk status

Ved epileptisk status følger generaliserede tonisk-kloniske krampe (to eller flere kriser) hinanden i 5-10 minutter, og i intervallerne mellem dem genvinder patienten ikke bevidstheden. Tidligere vedtaget for definitionen af denne nosologi blev tidsintervallet "mere end 30 minutter" revideret for øjeblikkeligt at yde lægebehandling. I mangel af omhu medfører et generaliseret anfald, der varer mere end 1 time, permanent skade på hjernen og kan resultere i et fatalt udfald. Blandt de mange grunde, der fremkalder dens udvikling, er hyppigst tilbagetrækning af antikonvulsive midler. I komplekse partielle kriser eller fravær manifesterer man sig ofte som en langvarig forstyrrelse af bevidstheden.

[24], [25], [26]

Adfærd

Epilepsi er af interesse for retsmedicinske psykiatere på grund af dens indvirkning på bevidstheden (som kan relateres til en forbrydelse) og den mulige etiologiske tilknytning til adfærdsmæssige lidelser (herunder kriminalitet) mellem anfald.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Aura

Det er det primære fokus for angrebet og kommer før man mister bevidstheden. Faget er bevidst om tilstedeværelsen af forskellige oplevelser, som bestemmes af udløbsområdet i hjernen, og er i stand til at huske dem senere. Normalt med en aura udilsigtet lemmer bevægelser, diskrete fornemmelser, følelser, forskellige hallucinationer og påtrængende tanker bemærkes. Aura kan gå i fuld paroxysm, men det må ikke gå.

[33], [34], [35], [36], [37],

Fuldstændigt tab af bevidsthed

Det kan være meget kort, som for eksempel med petit mal, eller sidste et par minutter, som for eksempel med grand mal. Stuporstilstanden er også beskrevet, hvilket kan forekomme med petitmal som et resultat af hurtigt efterfølgende en efter andre tilfælde af sygdommen.

[38], [39], [40]

Epileptisk automatisme

Med et unormalt billede af hjernens elektriske aktivitet, normalt i den tidlige region (forskellige komplekse partielle anfald), kan en person have en vanskelig og delvist målrettet aktivitet. Denne aktivitet udføres i en tilstand af mørkelig bevidsthed, selv om en person samtidig kan styre kroppens og muskeltonens stilling. Automatisme varer normalt fra et par sekunder til flere minutter, hovedsagelig mindre end fem minutter, men i sjældne tilfælde kan det vare længere (psykomotorisk status). Et sådant emne ser ud til, at den eksterne observatør er lidt dumbfounded, eller hans adfærd virker utilstrækkelig i denne situation. Kulminationen kan være grand mal. Et sådant emne har sædvanligvis en hukommelse af automatiskitet. Teoretisk set kan man i denne tilstand begå en "forbrydelse", hvis faget f.eks. Havde en kniv i begyndelsen af automatikken, og så fortsatte han med at lave skærebevægelser.

[41], [42], [43], [44], [45]

Samlinger

Denne adfærdsmæssige lidelse ligner en kompleks epileptisk automatisme, men varer meget længere (flere timer eller dage). I løbet af denne tid kan ture laves et sted, køb kan ske mv. Under alle omstændigheder ser denne adfærd lidt underligt ud. Emnet beholder ikke en sådan begivenhed i hukommelsen. Store problemer kan skyldes problemet med differentiering af epileptiske og psykogene fuger, der virkelig falder sammen i mange henseender. Dette kan hjulpes af tilstedeværelsen i anfaldskonkurrencer, unormal EEG og tilstedeværelsen af en fugue i anamnesen.

Twilight stater

Lishman anbefaler at begrænse brugen af dette udtryk til episoder af tidskrævende abnormale subjektive oplevelser, der varer op til flere timer med en forstyrret bevidsthed. Dette er en drømmelignende spredt adfærd og en langsom reaktion. Graden af reaktion på miljøet kan være meget anderledes. Faget oplever en stærk følelse af panik, rædsel, vrede eller rapture; han kan sidde stille under et angreb, men han kan have pludselige udbrud af aggressiv eller destruktiv adfærd. Sådanne emner kan være meget irritabel og kan give udbrud udbrud til ethvert forsøg på intervention. Dette kan føre til en "forbrydelse". Disse oplevelser ledsages af nedsat elektrisk aktivitet i hjernen, ofte med lokalisering af fokus i den tidlige region. Denne tilstand kan udfyldes af grand mal.

Postictal betingelser

Efter ictus kan en person have svært ved at genvinde fuld bevidsthed. Et sådant emne ser forvirret og akavet ud. Han er irriteret, og der kan være aggressiv adfærd (som kan føre til kriminalitet), som normalt er en reaktion på uønsket indblanding fra andre. Nogle gange er der en postictal twilight tilstand, som kan vare fra flere timer til flere dage og er karakteriseret ved hæmning, hallucinationer og affektiv lidelse eller postical paranoid psykose.

Adfærdssygdomme mellem angreb

Forholdet mellem epilepsi og frustreret adfærd i perioden mellem anfald skal betegnes som kompleks. Dette kan skyldes ændringer i hjernen, der forårsagede sygdommen, eller ændringer i hjernen på grund af alvorlig form eller på grund af medicinering; dette kan også være et resultat af den psykologiske virkning af lidelsepatologi. Som en mulig årsag til den forstyrrede adfærd mellem angreb er der også nævnt eventuelle tilknyttede psykiske lidelser eller psykiske sygdomme.

Som et resultat af ovenstående faktorer kan emnet opleve:

• ændringer i følelsesmæssig tilstand eller personlighed
• betingelser svarende til mental sygdom;
• En vis grad af mental retardation; eller
• krænkelser af seksuel adfærd.

[46], [47], [48], [49]

Ændringer i følelsesmæssig tilstand, adfærd eller personlighed

[50],

Prodrom prkoskov

Nogle emner (oftest med sygdommens tidsmæssige form) bemærker ændringer i deres følelsesmæssige tilstand et par timer eller dage før grand mal. Normalt er dette en ubehagelig tilstand med øget irritabilitet, stress og et dystert humør. Denne følelsesmæssige tilstand kan være forbundet med vanskelig opførsel. I en sådan stat er det ikke umuligt at begå et angreb på en anden person.

Adfærdssygdomme hos børn

Det er vist, at sandsynligheden for manifestationer af antisocial adfærd er højere end normalt for børn, der lider af visse typer (især tidsmæssig epilepsi). Denne adfærd er ikke direkte relateret til anfald, og det er sandsynligvis på grund af et komplekst samspil af mange faktorer, herunder hjerneskader, den negative indflydelse af familien, såsom parokszma, den psykologiske reaktion af barnet til sygdommen, effekten af medicinsk behandling og effekten af hospitalsindlæggelse eller placering i en specialiseret institution. Børn med petit mal er mindre aggressive end børn med grand mal.

[51], [52], [53], [54], [55]

Personlighedsforstyrrelser hos personer

Det er nu generelt accepteret, at der ikke er nogen separat epileptisk personlighedsforstyrrelse. De træk ved adfærd, der tidligere blev anset for at være resultatet af epileptisk personlighedsforstyrrelse, forstås nu som et resultat af en fælles manifestation af hjerneskaderfaktorer, institutionalisering og virkninger af antikonvulsiver i den gamle generation. Sådanne personlighedstræk som aggression er mere almindelige i sygdommens tidsmæssige form. I den lille del af personer, der har en personlighedsforstyrrelse, er dens etiologi sandsynligvis multifaktoriel. Disse faktorer omfatter psykosociale virkninger, effekter forbundet med hjerneskade, unormal elektrisk aktivitet mellem kriser og effekten af antikonvulsive midler.

Mental begrænsning

Epilepsi er meget mere almindelig blandt mennesker med mental retardation. Dette er en afspejling af en dyb hjernesygdom, der kan ligge under begge omstændigheder. Selvfølgelig kan alvorlige anfald føre til hjerneskade, hvilket kan forværre en allerede eksisterende grad af en persons mentale begrænsninger. Blandt dem med en alvorlig grad af mental retardation havde 50% et epileptisk anfald i historien. Men hvis du udelukker hjernens nederlag, så er intelligens for børn inden for normale grænser.

Seksuel dysfunktion

En række undersøgelser har konsekvent beskrevet et fald i libido og impotens hos individer. Men hvis vi udelukker antagelsen om at sænke niveauerne af mandlige kønshormoner, accepteres den direkte forbindelse mellem sygdommen og seksuel dysfunktion ikke af specialister. Hyperexualitet er sjælden. I nogle sjældne tilfælde er der vist en forbindelse med tidsmæssig epilepsi af fetishisme og transvestisme. I litteraturen er der beskrevet tilfælde, der hævdede, at kirurgisk fjernelse af fokuset i den tidsmæssige region helbredes fetishisme. Det er imidlertid ikke klart, om der virkelig var en direkte forbindelse til sygdommens tidsmæssige form eller seksuel dysfunktion, var resultatet af forvrængede menneskelige relationer på grund af emnet.

Forbrydelser

I XIX århundrede blev epilepsi eller tendens til det betragtet som et træk ved mange kriminelle. Og ifølge tidsbegreberne blev forbrydelser begået i blind raseri også betragtet som en manifestation af den epileptiske proces. Moderne forskning afviser denne opfattelse. Undersøgelser af patienter, der deltog i ambulante klinikker, fandt ikke, at de var overdrevne kriminelle. En mere fuldstændig undersøgelse af Gudmundsson alle islændinge afslørede dog en lille overdrivelse af kriminalitet hos mænd med denne patologi. Gunn viste at forekomsten af patologi i engelske fængsler er højere end i befolkningen: blandt fanger, 7-8 personer pr. Tusind lider af sygdommen, mens i befolkningen i alderen 4-5 personer. I en undersøgelse af 158 fanger var der ikke overbevisende beviser for en forbrydelse i en tilstand af automatisme, selv om ti personer begik forbrydelser umiddelbart før eller umiddelbart efter angrebet. I en undersøgelse af 32 personer på særlige hospitaler kunne to på tidspunktet for kriminaliteten være i en tilstand af efterforvirring. Det vil sige, at selv om epilepsi faktisk kan være en af de faktorer, der fører til antisocial adfærd i nogle tilfælde, er dette forhold generelt ikke udtrykt blandt individer, og forbrydelser under en krise er sjældent begået.

1. Kriminalitet kan forekomme i forstyrret tilstand, hvis årsag er direkte paroxysm. Dette sker sjældent.
2. Kriminalitet og angreb kan være en tilfældig tilfældighed.
3. Hjernens nederlag på grund af epilepsi kan medføre personlige problemer, hvilket resulterede i antisocial adfærd.
4. Et emne kan udvikle en stærk antisocial holdning til fænomener som et resultat af de vanskeligheder, han oplever i livet på grund af sygdom.
5. Et deprivationsmiljø i den tidlige barndom kan både skabe en antisocial holdning til fænomener og udsætte emnet for virkningerne af epileptogene faktorer.
6. Antisociale emner er mere tilbøjelige til at komme ind i farlige situationer og lider mere hovedskader, der kan forårsage sygdom end normalt.

[56], [57], [58], [59],

EEG ændringer og voldelige forbrydelser

Vold vil sandsynligvis ikke tilskrives den udbredte fænomen i direkte forbindelse med epileptiske anfald. Generelt misbrug i forbindelse med beslaglæggelsen sker stand postsputannosti og er et angreb på mennesker, der er på en eller anden måde forstyrrer den situation. Vold kan også ske (meget sjældent) med epileptisk automatisme. Det blev også beskrevet i forbindelse med udledninger i amygdalaen. Det meste af volden begået af enkeltpersoner sker i perioder mellem kriser. Undersøgelser af videnskabelige undersøgelser om spørgsmålet om øget forekomst af vold hos personer med sygdommen giver forskellige resultater. Så i studiet af 31 forsøgspersoner med FLE, der tager sigte på klinikken, 14 var i historien om aggression. Vold var normalt let og korrelerede ikke med EEG eller scan (CAT). Men denne adfærd korreleret med mandlige køn, tilstedeværelse af adfærdsmæssige forstyrrelser i barndommen (som ofte førte til træning i særlige kostskoler), personlige problemer i voksenalderen og kedelig intellekt. Og selvfølgelig kan der forekomme vold i tilfælde af psykose.

Det blev også antaget, at EEG-ændringer ofte observeres hos personer, der begik voldelige forbrydelser. Denne opfattelse er baseret på resultaterne af en klassisk undersøgelse, der fastslog, at EEG-abnormiteter var mere udtalte, hvis mordet var impulsivt eller umotiveret. Wiliam argumenterede for, at impulsive mænd med voldelige manifestationer havde forhøjede niveauer af anomalier i den tidlige region. Sammen blev disse data ikke bekræftet af andre forskere, og derfor behandles de med stor forsigtighed. For eksempel fandt Gunn og Bonn ingen forbindelse mellem tidsmæssig epilepsi og vold. Lishmans undersøgelse, udført på ansigter, der havde lidt hovedtrauma, bekræftede, at de mest almindelige læsioner med aggressionen var læsioner af de frontale hjerneområder. Driver et al. Det var ikke muligt at påvise væsentlige forskelle mellem EEG-dræbte og EEG af personer uden karakteristika af vold, hvis EEG-forskeren ikke havde nogen oplysninger om disse personer på forhånd.

[60], [61], [62], [63]

Vurdering af lovovertræderen

Fenwick foreslog følgende seks kriterier for at hjælpe psykiatere med at fastslå, hvorvidt subjektets erklæring er sand, at den forbrydelse han begik, opstod i en tilstand af forstyrret bevidsthed.

1. Om patienten bør være opmærksom på, at han lider af denne patologi, det vil sige det bør ikke være hans første angreb.
2. Den perfekte handling skal være ukarakteristisk for denne person og utilstrækkelige omstændigheder.
3. Der bør ikke være tegn på hensigt, men også forsøg på at skjule forbrydelsen.
4. Vidne til kriminalitet skal beskrive tilstanden i lovovertrædelsens tilstand, herunder beskrivelsen af emnet, når han pludselig indser, hvad der sker, og hans forvirring i øjeblikket for at standse automatikken.
5. Der skal være amnesi over hele perioden med automatisme.
6. Der bør ikke være hukommelsesforstyrrelser, der går forud for automatisme.

Diagnosen af epilepsi og epileptisk automatisme er en klinisk diagnose. Særlige undersøgelser som magnetisk resonansspektroskopi, computertomografi og EEG kan være nyttige, men de kan ikke bevise eller udelukke tilstedeværelsen af automatisme.

[64], [65]

Forms

Epilepsi er klassificeret i ICD-10 som en sygdom i nervesystemet, ikke en mental forstyrrelse, men det erhverver betydning i forbindelse med de virkninger, det producerer på fagets mentale tilstand. Det er opdelt i generaliseret og fokuseret (eller delvis).

Generaliseret igen er opdelt i primære generaliserede i to forskellige former - grand mal og petit mal, og sekundært generaliseret, som fejres når omdrejningspunktet epilepsi indfanger thalamo-kortikal sti, hvilket førte generaliserede anfald. Dette kan føre til grand mal med en tidligere aura.

Grand mal er præget af en tonisk fase efterfulgt af en klonisk fase og en periode med bevidstløshed, der varer flere minutter. Med petit mal forekommer kun øjeblikke af bevidsthedstab, og patienten genoptager straks sin normale aktivitet. Fravær vises til udenforstående iagttager i forbigående "blank" ansigtsudtryk, og måske i lyset ryk af lemmerne eller øjenlåg, akinetiske anfald, udtrykt i et pludseligt tab, og myoklonisk pludselige bevægelser udstrakte lemmer.

I fokal (delvis) epilepsi begynder sådanne angreb i hjernens kortikale del. Symptomerne afhænger derfor af det involverede område af hjernen. Hvis kun en del af hjernen er involveret, så kan der være en bevidst fornemmelse (aura). Sensationens natur giver nøglen til bestemmelse af udledningssonen. Fokalform er igen opdelt i simple partielle (fokale) paroxysmer uden beskadigelse af bevidsthed og komplekse partielle fokale anfald med komplekse bevægelser og nedsat bevidsthed (hovedsagelig forekommende i den tidlige region).

[66], [67], [68], [69]

Diagnosticering epilepsi

Først og fremmest bør du sørge for, at patienten har epileptisk paroxysm og ikke besvimelse, en episode af hjertearytmi eller symptomer på overdosering af lægemidler, og identificer mulige årsager eller provokerende faktorer. Ved sygdomsbegyndelsen vises en undersøgelse i intensivafdelingen med en tidligere diagnose i ambulant indstilling.

[70], [71], [72], [73]

Historie

Tilstedeværelsen af en aura, klassiske epileptiske anfald, samt tungebid, urininkontinens, langvarig tab af bevidsthed og tilstand af forvirring efter krisen vidne til fordel for et epileptisk anfald. Ved indsamlingen historie bør indhente oplysninger om den første og efterfølgende kriser (varighed, hyppighed og sekvens af den længste og den korteste interval mellem anfald, tilstedeværelsen af aura og postictal tilstand, udfældning faktorer). Det er nødvendigt at identificere potentielle årsager til symptomatisk epilepsi (tidligere traumatisk hjerneskade eller CNS-infektioner, neurologiske lidelser er tilgængelige, brugen af et lægemiddel eller annullering abnormitet modtager antikonvulsiva, tilstedeværelsen af anfald eller neurologiske lidelser, slægtshistoriske).

[74], [75],

Fysisk undersøgelse

Dataene fra den fysiske undersøgelse er næsten altid normale med idiopatiske former, men med alvorlige symptomer kan der opdages alvorlige abnormiteter. I nærvær af feber og stivhed i nakke muskler bør meningitis, subarachnoid blødning eller encephalitis udelukkes. Stagnerende optiske diske angiver en stigning i intrakranielt tryk. Fokale neurologiske lidelser (fx asymmetri af reflekser eller muskelstyrke) er tegn på strukturelle skader på hjernen (f.eks. En tumor). Hud læsioner forekommer i neurocutaneous sygdomme (især pletter i underarm område eller staffagefarve "kaffe med mælk" i neurofibromatosis, gipopigmentnye pletter på huden eller shagreen plaques med tuberøs sklerose).

Undersøgelse

Patienter med etableret diagnose og ingen afvigelser fra den neurologiske undersøgelse viser kun bestemmelsen af den antikonvulsive koncentration i blodet, forudsat at der ikke blev fundet tegn på craniocerebralt traume eller metaboliske forstyrrelser.

Hvis det er et første-ever-angreb, eller hvis patienten har en patologi i en neurologisk undersøgelse, viser en nødsituation CT-scanning af hjernen at udelukke fokale læsioner eller blødninger. Hvis der ikke blev registreret nogen ændringer på CT, udføres MRI på grund af bedre opløsningskraft i detektion af tumorer og hjerneabcesser, cerebral venøs trombose og herpetisk encephalitis. Patienter med metaboliske lidelser foreskrives udvidede laboratorieundersøgelser, herunder kliniske og biokemiske blodprøver (glukose, urea nitrogen, kreatinin, Na, Ca, Mg og P og lever enzymer). Hvis der er en mistanke om meningitis eller CNS-infektion, udføres CT i hjernen og lændepinden i fravær af abnormiteter i CT. EEG giver mulighed for at diagnosticere status epilepticus med komplekse partielle paroxysmer og fravær.

Hos patienter med komplekse temporale partielle paroxysmer observeres ændringer i EEG også i interictal (interictal) perioden i form af spikebølger eller langsomme bølger. I generaliserede tonisk-kloniske kriser i interictalperioden registreres symmetriske blændinger af akut og langsom aktivitet med en frekvens på 4-7 Hz på EEG. Ved sekundære generaliserede anfald på EEG bestemmes patologisk fokalaktivitet. For fravær er spidsbølger med en frekvens på 3 / s karakteristiske. Ved juvenil myoklonisk epilepsi registreres flere spidsbølger med en frekvens på 4-6 Hz og patologiske bølger.

Ikke desto mindre foretages diagnosen på baggrund af det kliniske billede og kan ikke udelukkes med normal EEG. Med sjældne angreb reduceres sandsynligheden for EEG-bekræftelse af epilepsi. Hos patienter med en bekræftet diagnose i 30% af tilfældene har det første EEG ingen patologiske ændringer; Det andet EEG, der udføres efter søvnløshed, afslører patologi i kun 50% af tilfældene. Hos nogle patienter er der aldrig en patologisk ændring på EEG.

Videoovervågning af EEG i 1-5 dage bruges til at identificere type og frekvens af anfald (differentiering af frontal fra en falsk) og for at overvåge effektiviteten af behandlingen.

Behandling epilepsi

Den optimale tilgang er rettet mod at eliminere de mulige årsager til symptomatiske paroxysmer. Hvis en potentiel årsag ikke kan fastslås, er brugen af antikonvulsiva midler, normalt efter det andet tilfælde af epilepsi, angivet. Feasibility destination antikonvulsive terapi efter en (undertiden ental) Kriza kontroversielle, potentielle risici og fordele skal drøftes med patienten.

Under anfaldet er hovedopgaven at forhindre skade. Det er nødvendigt at frigøre halsen fra fastholdelsestøjet og læg en pude under hovedet for at forhindre udsugning. Forsøg ikke at forhindre skade på tungen, da der er stor risiko for at beskadige patientens tænder eller fingrene på plejeren. Disse aktiviteter bør være kendt for familiemedlemmer og kolleger.

Før man opnår tilstrækkelig kontrol med sygdoms tilfælde, bør man afholde sig fra visse aktiviteter, hvor bevidstløshed kan være livstruende (kørsel, svømning, klatring i et bjerg, badning i et bad). Når fuld kontrol er opnået (normalt over 6 måneder), løses disse aktiviteter ved at overholde forsigtighedsforanstaltninger (for eksempel i en persons tilstedeværelse). En sund livsstil med moderat fysisk aktivitet og deltagelse i sociale aktiviteter opfordres. Nogle tilfælde er underlagt anmeldelse (for eksempel til transportkontrol i henhold til lokal lovgivning), selvom patienten i tilfælde af sygdomsfremkaldende behandling inden for 6-12 måneder ikke har tilladelse til at køre bil.

Det anbefales at undgå at drikke alkohol og stoffer, fordi kokain, phencyclidin og amfetamin kan udløse kriser. Det er også ønskeligt at udelukke alle lægemidler, der sænker tærsklen for beslaglæggelsesaktivitet (især haloperidol, phenothiazin).

Familiemedlemmer har brug for at udvikle en rimelig adfærdssituation i forhold til patienten. Overdreven pleje, som skaber en følelse af mindretal, erstattes bedre af støtte og empati, hvilket gør det muligt at overvinde disse og andre psykologiske problemer, som forhindrer patientens yderligere handicap. Inpatient psykiatrisk behandling er kun indiceret i tilfælde af alvorlige psykiske lidelser eller med hyppige alvorlige angreb, der ikke giver sig til farmakoterapi.

Førstehjælp

De fleste tilfælde af patologi er løst på egen hånd inden for få minutter og kræver ikke akut farmakoterapi.

Presserende indgriben er nødvendig til lindring af status epilepticus og krizov længere end 5 minutter, styreparametre vejrtrækning. Hvis der er tegn på obstruktion intuberet patients luftveje og tilvejebringe en IV-linie, lorazepam begynder indgivelse af en dosis på 0,05-0,1 mg / kg ved 2 mg / min. øge dosis om nødvendigt. Hvis der er tale om epilepsi undladt at standse efter administration af 8 mg lorazepam, indgives yderligere fosphenytoin i en dosis på 10-20 EF (phenytoin ækvivalenter) / kg intravenøst med en hastighed på 100-150 EF / min; lægemiddel er phenytoin anden række - i en dosis på 15-20 mg / kg intravenøst med en hastighed på 50 mg / min. I gentagne angreb tilsættes yderligere 5-10 EF / fosphenytoin kg eller 5-10 mg / kg phenytoin. Persistens af anfald efter administration af lorazepam og phenytoin dokumentation for refraktær status epilepticus, når du ønsker at komme ind i tredje række af medicin - phenobarbital, propofol, midazolam, eller valproat. Phenobarbital indgives i en dosis på 15-20 mg / kg intravenøst med en hastighed på 100 mg / min (børn på 3 mg / kg / min); hvis sygdomstilfælde fortsætter, indtaste yderligere phenobarbital hastighed på 5-10 mg / kg eller valproat i en dosis på 10-15 mg / kg intravenøst. Hvis status epilepticus ikke er lettet efter disse begivenheder, er patienten intuberes under fuld narkose. Optimal bedøvelsesmiddel anbefaler kompliceret, men i de fleste tilfælde foretrækkes det propofol - 15-20 mg / kg ved en hastighed på 100 mg / min eller phenobarbital på 5-8 mg / kg (initialdosis) efterfulgt af infusion af 2,4 mg / kg / time at undertrykke tegn på aktivitet i EEG. Inhalationsanæstetika bruges sjældent. Efter lindring af status epilepticus er primært identificere og fjerne årsagen.

Udpegelsen af antikonvulsive midler til forebyggende formål er hensigtsmæssigt for patienter, der har lidt kranskærbral trauma med brud på kraniet knogler, intrakraniel blødning eller fokal neurologiske symptomer. Brug af antikonvulsiv terapi reducerer risikoen for en patologisk hændelse inden for den første uge efter skaden, men forhindrer ikke posttraumatisk epilepsi efter flere måneder eller år. Hvis der ikke var nogen anfald i en akut periode af skaden, afbrydes antikonvulsiv behandling efter 1 uge.

[76],

Langvarig medicinering

Der er ikke noget universelt middel til alle typer kriser, og forskellige patienter har brug for forskellige medikamenter, og nogle gange er et stof ikke nok.

Med nyligt diagnosticeret epilepsi ordineres monoterapi, for hvilken et af de antikonvulsive lægemidler er valgt under hensyntagen til typen af anfald. Indledningsvis foreskrives lægemidlet i relativt lave doser, så øges dosis gradvist inden for 1-2 uger til det normale terapeutiske niveau (baseret på patientens kropsvægt) under evaluering af tolerancen for lægemidlet. Efter ca. En uges behandling bestemmes standarddosis af koncentrationen af lægemidlet i blodet. Hvis patienten fortsætter anfald på subterapeutisk niveau, øges den daglige dosis gradvist. Hvis patienten har symptomer på forgiftning, og tilfælde af patologi fortsætter, nedsættes dosis, og det andet lægemiddel tilsættes gradvist. Ved behandling med to agenser er der behov for særlig forsigtighed, da deres interaktion kan øge den toksiske effekt på grund af en langsommelse af deres metaboliske nedbrydning. Derefter reduceres dosis af ineffektivt lægemiddel gradvist til en fuldstændig aflysning. Hvis det er muligt, er det tilrådeligt at undgå polypharmacy og ikke at foreskrive flere antikonvulsiver samtidig med en stigning i hyppigheden af bivirkninger og interlægemiddelinteraktioner. Udnævnelsen af et andet lægemiddel hjælper omkring 10% af patienterne, med hyppigheden af bivirkninger mere end fordobling. Yderligere lægemidler kan øge eller formindske koncentrationen af det primære antikonvulsivmiddel. Derfor bør lægen først og fremmest overveje aspekterne af interlægemiddelinteraktion ved valg af terapi.

Når under de udvalgte afhjælpe tilfælde af sygdommen helt stoppet, skal du fortsætte med at tage det uafbrudt i 1-2 år, hvorefter lægemidlet kan for at forsøge at annullere, reducere dosis med 10% hver 2. Uge. Ca. Halvdelen af patienterne i fremtiden sker ingen kriser uden behandling. Tilbagefald er mere sandsynligt, hvis iagttages tilfælde af epilepsi i barndommen, hvis kontrol anfald kræve mere end ét stof, hvis angreb fortsatte på baggrund af antikonvulsiv terapi hvis tilfælde af sygdommen - den delvise eller myokloniske, eller hvis patienten har encephalopati eller patologiske ændringer i EEG i løbet af det foregående år. I disse tilfælde forekommer tilbagefald inden for det første år efter afbrydelsen af antikonvulsiv terapi i 60% og i den anden - i 80% af patienterne. Hvis anfald siden begyndelsen dårligt kontrollerede lægemidler blev fornyet, når de forsøger at annullere behandling eller særdeles uønsket for patienten på grund af sociale årsager, at behandlingen skal udføres på ubestemt tid.

Efter reaktionen på lægemidlet er etableret, er dataene om dets indhold i blodet langt mindre vigtige for lægen end det kliniske kursus. Hos nogle patienter manifesteres den toksiske virkning selv med et lavt indhold af lægemidlet i blodet, andre tolererer høje doser godt, så overvågning af koncentrationen tjener kun som en hjælpelinje til lægen. En passende dosis af nogen antikonvulsiv middel er den laveste dosis, der helt stopper anfald med minimale bivirkninger uanset værdien af koncentrationen i blodet.

I generaliserede tonisk-kloniske kriser er de valgte lægemidler phenytoin, carbamazepin og valproinsyre (valproat). Den voksne daglige dosis phenytoin er opdelt i flere doser, eller hele dosen er ordineret til natten. Hvis tilfælde af epilepsi ikke stopper, kan dosis gradvist øges til 600 mg / dag under kontrol af indholdet af lægemidlet i blodet. Ved en højere daglig dosis gør det muligt at svække toksiske virkninger af lægemidlet ved at opdele det i flere doser.

I komplekse partielle (psykomotoriske) anfald er det valgte lægemiddel carbamazepin og dets derivater (f.eks. Oxcarbazepin) eller phenytoin. Valproat mindre effektiv, og klinisk fordel helt nye effektive lægemidler - gabapentin, lamotrigin, tiagabin, topiramat, vigabatrin, og zonisamid - sammenlignet med dokumenteret langvarig praksis carbamazepin indtil sæt.

Fravær er foretrukket for ethosuximid. Med atypiske fravær eller fravær kombineret med andre typer kriser er valproat og clonazepam effektive, selvom tolerance ofte udvikler sig til sidstnævnte. I ildfaste tilfælde administreres acetazolamid.

Infantile spasmer, atoniske og myokloniske tilfælde af sygdommen er vanskelige at behandle. Præference gives til valproat såvel som clonazepam. Sommetider er ethosuximid og acetazolidamid effektive (i doser brugt til behandling af fravær). Lamotrigin anvendes både i monoterapi og i kombination med andre lægemidler. Effekten af phenytoin er begrænset. Med infantile spasmer resulterer en god effekt i en 8-10 ugers behandling med glukokortikoider. Der er ingen konsensus om den optimale tilstand af glucocorticoidbehandling. ACTH kan administreres 20-60 enheder intramuskulært en gang om dagen. En hjælpefaktor tilvejebringes af ketogen diæt, men det er vanskeligt at overholde. Carbamazepin kan forværre tilstanden hos patienter med primær generaliseret epilepsi og med en kombination af flere typer.

Ved juvenil myoklonisk epilepsi er et lægemiddel (fx valproat) sædvanligvis effektivt, og andre (såsom carbamazepin) forværrer sygdommens forløb; livslang behandling.

Ved feberkramper er anti-narkotiske lægemidler ikke ordineret, medmindre sygdommens tilfælde gentages efter normalisering af kropstemperaturen. Tidligere overholdt en anden taktik, idet man troede på, at tidlig behandling ville forhindre mulige ikke-febrile anfald i fremtiden, men overvejelsen af phenobarbitalets negative virkninger over det profylaktiske resultat var årsagen til at opgive det.

Bivirkninger af stoffer

Alle antikonvulsiver kan forårsage allergisk scarlet feber eller en korealignende udslæt, og ingen af dem er helt sikre under graviditeten.

Det første års behandling med carbamazepin holdes under konstant kontrol af blod formel; kan reducere mængden af lægemiddel leukocytter væltede betydeligt. Med udviklingen af dosisbegrænsende neutropeni (neutrofiltal under 1000 / L) og den manglende evne til at erstatte en anden lægemiddel dozukarbamazepina reduceret. Valproat behandling udføres under regelmæssig overvågning af leverfunktion (hver 3. Måned i det første år), i tilfælde af forøgelse af aktiviteten af transaminaser eller ammoniak indhold på mere end to gange sammenlignet med den normale lægemiddel vælter. Acceptable niveauer for ammoniak stigning til 1,5 gange i sammenligning med normen.

Modtagelse antikonvulsiva under graviditet i 4% af tilfældene kompliceres af udviklingen af fosteret føtalt antikonvulsiv syndrom (de mest almindelige mangler - læbe, ganespalte, hjerte- værdiforringelse, mikrocephali, væksthæmning, væksthæmning, hypoplasi af fingrene). Blandt de mest anvendte antikonvulsive lægemidler har carbamazepin mindst teratogenicitet, og valproat er den største. Men på grund af det faktum, at fortsatte i graviditet sager er ofte selv giver anledning til fosterskader, behandling af en antikonvulsive stof er ikke nødvendigt at aflyse. Det er altid nyttigt at afveje potentielle fordele og risici: Ethylalkohol er meget mere giftig for det udviklende foster end noget antikonvulsivt middel. Du kan ordinere folsyre, hvilket reducerer risikoen for neuralrørsdefekter i fostret betydeligt.

Kirurgisk behandling af epilepsi

Ca. 10-20% af patienterne er medicinering ineffektiv. Hvis anfaldene er forbundet med tilstedeværelsen af et patologisk fokus, fører dets kirurgiske fjernelse i de fleste tilfælde til en betydelig forbedring eller fuldstændig opsving. Da kirurgisk behandling kræver seriøs undersøgelse, intensiv observation og høj kvalifikation af personale, foretrækkes det at finde sted i specialiserede centre.

Stimulering af vagusnerven

Periodisk elektrostimulering af de afferente fibre i den venstre vagusnerve ved hjælp af implanterede pacemakerlignende anordninger reducerer antallet af partielle anfald med 1/3. Pacemakeren er programmeret, patienten aktiverer det uafhængigt af en magnet, der senserer angrebets tilgang. Stimulering af vagusnerven anvendes som et supplement til antikonvulsiv terapi. Bivirkninger omfatter nedsat stemme under stimulering, hoste og dysfoni. Komplikationer er minimal. Stimulansvarigheden er endnu ikke blevet fastslået.

Juridiske aspekter

Selv om epilepsi i sig selv ikke betragtes som en psykisk lidelse, viser det ovenstående klart, at det kan være tæt forbundet med en mental lidelse. Psykisk lidelse er på sin side grundlaget for enhver beskyttelse eller søgning efter modtagende midler samt alle behandlingsanbefalinger i henhold til mental sundhed loven.

Samtidig insisterede domstolene på, at en alvorlig krænkelse af bevidstheden i forbindelse med epilepsi betragtes som en psykisk sygdom. Dette afspejles i Sullivan-sagen. Sullivan begik en alvorlig voldshandling og gjorde det i en tilstand af forvirring efter et tilfælde af patologi. Forsvaret udstedte en erklæring om automatikken, ikke forbundet med sindssyge. Imidlertid blev der vedtaget en afgørelse (støttet af Court of Appeal og senere af House of Lords), at det var en automatisme forbundet med sindssyge, hvilket resulterede i dommen "ikke skyldig" på grund af sindssyge. På den tid havde retten ingen anden vej, hvordan man søgte isolering af Sullivan-kunst. 37/41 i lov om mental sundhed i 1983, som om han var sindssyg i overensstemmelse med loven om strafferet (sindssyge), 1964. Dette var en af disse sager, som følge af, at der er ændringer i lovgivningen. Således giver den nuværende straffelovslov (1991) og dræbte at deltage i forsøget i 1991 dommeren friheden til at henvise overtrædelsen til institutionen efter at have oprettet sindssyge.

Et resultat af ændringer i loven kan være minimal værdi adskillelse automatisme, ikke er forbundet med sindssyge, og automatik forbundet med sindssyge, da der i det øjeblik af skibe der er andre muligheder for at gøre domme. Derfor henhold til lov om strafferetspleje (Sindssyge og den manglende evne til at deltage i sagen) fra 1991 kan ganske lykkeligt erklære automatik forbundet med galskaben, og vente på henvisning til den relevante institution under tilsyn.