Epilepsi - årsager

Årsager til epileptiske anfald

Enhver skade på hjernen kan være årsag til dannelsen af et epileptisk fokus, men hos mere end halvdelen af patienter med epilepsi findes der ingen fokal skade eller andre åbenlyse årsager. Det antages, at der i sådanne tilfælde er en skjult (mikrostrukturel) skade eller ubalance i excitatoriske og hæmmende neurotransmittersystemer i hjernen. Epileptologer skelner i øjeblikket mellem to typer epilepsi:

1. idiopatisk, det vil sige ikke forbundet med nogen fokal skade og formodentlig af arvelig karakter;
2. kryptogen, det vil sige epilepsi forårsaget af en specifik læsion af ikke-genetisk karakter, som efterfølgende i princippet kan fastslås.

Med alderen ændrer andelen af visse årsager til epileptiske anfald sig. I barndommen er anfald især ofte forårsaget af fødselsskader, infektioner (såsom meningitis) eller feber. I middelalderen er anfald oftere forbundet med kranio-cerebralt traume, infektioner og brug af alkohol, kokain eller stoffer. Hos ældre er de mest almindelige årsager til anfald hjernetumorer og slagtilfælde. Imidlertid er anfald forbundet med kryptogen epilepsi mest almindelige i alle aldre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Genetiske årsager til epileptiske anfald

Grundlæggende videnskabelig og klinisk forskning har fastslået betydningen af genetiske faktorer i oprindelsen af epilepsi. Genetiske faktorer synes at være særligt vigtige i de generaliserede former for epilepsi, som inkluderer absenser, generaliserede tonisk-kloniske anfald eller myokloniske anfald. Det ser ud til, at den genetiske defekt ikke i sig selv forårsager epilepsi, men snarere ændrer hjernens følsomhed og derved prædisponerer individet for at udvikle epilepsi. Nogle gange er flere genetiske ændringer eller en kombination af en genetisk defekt og miljømæssige faktorer nødvendige for at forårsage epilepsi. Over tid vil mange, måske hundredvis, genetiske mutationer forbundet med epilepsi blive opdaget. Selvom relativt få sådanne genetiske mutationer er blevet identificeret på nuværende tidspunkt, er dette et af de hurtigst voksende områder inden for videnskabelig forskning. Efterhånden som genetisk prædisposition for anfald er bedre karakteriseret, vil medicinalvirksomheder være i stand til at udvikle nye, mere effektive og sikrere antiepileptiske lægemidler.

Slægtninge til patienter med idiopatiske former for epilepsi har en højere risiko for epileptiske anfald sammenlignet med andre individer. Da penetransen af de gener, der bestemmer udviklingen af epilepsi, er ret lav, udvikler de fleste slægtninge dog ikke denne sygdom. Nogle former for epilepsi forårsaget af fokale hjernelæsioner af ikke-genetisk karakter kan ikke desto mindre være forbundet med en genetisk bestemt prædisposition, hvilket for eksempel øger sandsynligheden for at udvikle anfald efter en traumatisk hjerneskade.

Traumatisk hjerneskade

Traumatisk hjerneskade (TBI) er steget som en epidemi i de seneste årtier. Traumatisk hjerneskade er en væsentlig årsag til epilepsi. De fleste mennesker, der har haft en TBI, udvikler dog ikke epilepsi, fordi TBI'en skal være alvorlig nok til at forårsage permanent hjerneskade for at forårsage epilepsi. Epilepsi opstår normalt efter en penetrerende hjerneskade eller en alvorlig lukket hovedskade, der forårsager langvarig koma og hukommelsestab. Hjernerystelse, som normalt forårsager et kortvarigt bevidsthedstab, forårsager normalt ikke epilepsi. At have et anfald på skadestidspunktet betyder ikke nødvendigvis, at epilepsi vil udvikle sig senere. I sådanne tilfælde bør antiepileptika kun ordineres i en kort periode, og et forsøg med seponering kan udføres for at vurdere behovet for fortsat brug. Posttraumatisk epilepsi kan manifestere sig flere år efter skaden. Der er udviklet særlige algoritmer til at forudsige sandsynligheden for at udvikle epilepsi efter en traumatisk hjerneskade.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hjernetumorer

Hjernetumorer er en alvorlig, omend relativt sjælden, årsag til epileptiske anfald. Både godartede og ondartede tumorer kan forårsage anfald, herunder meningiomer, godartede eller ondartede astrocytomer, glioblastomer, oligodendrogliomer, gangliogliomer, lymfomer og mestiske tumorer. Tumorinducerede anfald er normalt fokale (partielle) af natur, og deres manifestationer afhænger af tumorens placering. Med nogle undtagelser, såsom gangliogliom, genereres anfald normalt ikke af selve tumorcellerne, men af det omgivende væv, der er irriteret af tumoren. Fokale anfald forårsaget af hjernetumorer er vanskelige at behandle. Nogle gange er det eneste realistiske mål med behandlingen at blokere sekundær generalisering. Med vellykket tumorbehandling bliver anfaldene normalt mindre hyppige og mindre alvorlige. Patienter bør advares om, at fuldstændig eller delvis fjernelse af tumoren ved kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi ikke altid resulterer i fuldstændig regression af epileptiske anfald. Derfor kan behovet for antiepileptisk behandling vare ved i lang tid. Hos en patient med en hjernetumor kræver en uforklarlig ændring i hyppigheden eller arten af anfald altid yderligere undersøgelse.

Infektioner

Epileptiske anfald hos børn og voksne er relativt ofte forårsaget af infektionssygdomme, primært bakteriel, svampe- eller viral meningitis. Anfald forekommer også ved direkte skade på hjernevævet i form af encephalitis eller abscesser. Alle disse infektiøse læsioner kan manifestere sig i tilbagevendende anfald. Ved encephalitis forårsaget af herpes simplex-virus, som normalt påvirker temporallappen, er sandsynligheden for at udvikle epileptiske anfald særlig høj. Parasitinfektioner (såsom cysticercose) er en af de mest almindelige årsager til epilepsi på verdensplan. I de senere år er betydningen af toxoplasmose som årsag til anfald hos patienter med AIDS steget.

Slagtilfælde

Et epileptisk fokus kan dannes i det område af hjernen, hvor et slagtilfælde forårsager delvis skade, men ikke celledød. Cirka 5-15% af anfaldene forekommer i den akutte fase af et slagtilfælde (oftere ved emboliske og hæmoragiske slagtilfælde), men kun mindre end halvdelen af disse patienter udvikler efterfølgende vedvarende epilepsi. Slagtilfældeinducerede anfald er normalt fokale eller sekundært generaliserede. Nogle gange er vaskulær skade på hjernen ikke klinisk evident på grund af fokusets lille størrelse eller dets lokalisering i et funktionelt stille område. Små slagtilfælde huskes muligvis ikke af patienterne og visualiseres muligvis ikke ved MR-scanning. Ofte mistænkes en patient med nye anfald for at have et lille slagtilfælde, men det er ikke muligt at bekræfte denne antagelse eller bestemme fokuss placering ved hjælp af neuroimaging. Det modsatte problem opstår hos ældre patienter med nye anfald, hvor MR næsten altid afslører diffuse eller små fokale ændringer i den hvide substans forbundet med skade på små hjernekar. I øjeblikket er der ingen måde at afgøre, om anfaldene er relateret til disse mikroinfarkter eller ej.

Epileptiske anfald forårsaget af dysplasi

Dysplasi er en klynge af normale hjerneceller i et område af hjernen, der er usædvanligt for disse celler. Andre udtryk, der bruges til at beskrive dysplasier, omfatter migrationsforstyrrelser, heterotopier og udviklingsanomalier. De signaler, der får udviklende neuroner til at migrere til de korrekte områder af hjernen, er dårligt forstået. Det er muligt, at nogle hjerneceller modtager de forkerte instruktioner og kun migrerer en del af vejen til cortex. Måske fordi disse celler ikke er omgivet af deres sædvanlige naboer, undgår de de kontroller, der normalt hæmmer deres excitabilitet. Dysplasier er mere almindelige end tidligere antaget. Selvom de normalt er usynlige på CT-scanninger, kan de detekteres på MR-scanning med høj opløsning. Dysplasier varierer i sværhedsgrad fra mikrodysplasier, der er usynlige på MR, til et fuldt udviklet dysplastisk syndrom, såsom tuberøs sklerose.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Forstyrrelse af biokemisk balance

Ikke alle anfald skyldes strukturel skade på hjernen. Biokemiske ubalancer kan være årsagen til anfald i tilfælde, hvor MR-scanning ikke afslører nogen ændringer. Biokemisk ubalance i hjernen kan forstyrres af en række stoffer eller patologiske faktorer, herunder alkohol, kokain, psykostimulerende midler, antihistaminer, ciprofloxacin, metronidazol, aminophyllin, phenothiaziner, tricykliske antidepressiva, hypoglykæmi, hypoksi, hyponatriæmi, hypocalcæmi, nyre- eller leversvigt, kompliceret graviditet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hormoner

Nogle kvinder rapporterer en sammenhæng mellem udviklingen af anfald og menstruationscyklussen. Derudover kan anfald under graviditet enten blive hyppigere eller mindre hyppige. Anfald forekommer undertiden eller bliver mere alvorlige i puberteten og kan aftage i overgangsalderen. Kvindelige kønshormoner, især østrogener og relaterede forbindelser, er i stand til at regulere hjernens excitabilitet, hvilket forklarer sammenhængen mellem hormoner og epileptiske anfald. Desværre er der ingen måde at påvirke hormonbalancen på en måde, der ville give langvarig anfaldskontrol.

Situationer, der fremkalder epileptiske anfald

Selvom de fleste anfald opstår spontant, er der visse faktorer, der kan udløse dem. Disse omfatter manglende doser af antiepileptisk medicin, visse faser af menstruationscyklussen, graviditet, blinkende lys, fjernsyn, computerspil, mangel på søvn, interkurrent sygdom og migræne. Mindre almindelige udløsere omfatter visse lyde, fødevarer, sensoriske stimuli og temperaturændringer. Selvom stress ofte nævnes som en udløser, er denne sammenhæng ikke blevet bevist. Stressfulde situationer er almindelige i vores samfund, men de fleste udløser ikke anfald. Derfor er det uklart, hvorfor stressfulde situationer udløser anfald i nogle tilfælde og ikke i andre.

Alkoholforbrug og alkoholabstinenser er almindelige udløsere for anfald, ligesom pludselig abstinens fra beroligende midler og hypnotika såsom barbiturater eller benzodiazepiner. Mange almindeligt anvendte lægemidler kan forårsage anfald, men der er ingen beviser for, at koffein eller rygning kan udløse anfald, selvom nogle patienter rapporterer individuel følsomhed over for disse stoffer. Meget usædvanlige udløsere er blevet rapporteret, hvor nogle patienter oplever anfald udløst af bestemte lugte, musik og endda tanker. Nogle udløsere betragtes fejlagtigt som udløsere, fordi de er tilfældige. Denne mulighed er mere sandsynlig, når anfaldet forekommer mere end en dag efter eksponering for den formodede udløser, eller når anfaldet kun forekommer én gang efter eksponering for udløseren. Faktisk forekommer de fleste anfald uden nogen udløser.