Bughindebetændelse

Peritonitis er karakteriseret ved alvorlige generelle symptomer, herunder endogen forgiftning og multipel organsvigt. Dødelighed i peritonitis var altid en af de højeste og nåede 55-90% i postoperativ kirurgisk peritonitis. På trods af at en sådan alvorlig komplikation som peritonitis efter kejsersnit, er nu relativt sjælden (0,2-0,8%), er fortsat høj letalitet i denne form for septisk sygdom og når 26-35%.

Peritonitis - Peritoneumbetændelse, ledsaget af udvikling af alvorlig forgiftning af kroppen. Ved peritonitis forstås diffus spredning af inflammation.

Lokale betændelser defineres som abscesser i bukhulen (borderline peritonitis). Peritonitis er en sekundær proces, der komplicerer løbet af den underliggende sygdom. Idiopatisk (primær) peritonitis, når der ikke er fundet nogen kilde i de sidste 20 år, forekommer slet ikke og er udelukket fra klassificeringen.

I diffus peritonitis, ved prævalens langs peritoneum skelne: lokal peritonitis, når en del eller en anatomisk region af hulrummet er berørt; fælles peritonitis, når processen fanger flere områder, diffus (almindelig), med nederlaget for hele peritoneum. Sværhedsgraden af forgiftning forklares af den enorme længde af peritoneum, næsten 10 kvadratkilometer. M med højt ekssuberende visceralt blad og parietal resorption. Derfor kommer toksiner hurtigt og i store mængder ind i blodbanen.

På etiologi er peritonit opdelt i bakteriel (infektiøs) udvikling i inflammatoriske sygdomme i indre organer eller perforeringer af hule organer såvel som i traumer; og aseptisk peritonitis, når den inflammatoriske proces i peritoneum forårsager enten irriterende kemikalier eller biologiske væsker - galde, urin, blod. Exudat kan være: serøst, hæmoragisk, fibrinøst, purulent, putrefaktivt. Det kliniske kursus er: akut, subakut og kronisk. Ved akut peritonitis isoleres de reaktive, toksiske og terminale faser af strømmen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsager til peritonitis

Primær peritonitis - betændelse, der udvikler uden brud af hule legemer, resultatet af spontane hæmatogen spredning af mikroorganismer i peritoneal dæksel eller translokation specifik monoinfection fra andre organer.

Varianter af primær peritonitis:

• Spontan peritonitis hos børn.
• Spontan peritonitis hos voksne (ascites-peritonitis, dialysepitititis osv.).
• Tuberkuløs peritonitis

Det forårsagende middel er som regel en bestemt type mikroorganisme. Sekundær peritonitis er den mest almindelige type sygdom, den kombinerer alle former for inflammation i peritoneum, som udvikles som følge af ødelæggelse eller beskadigelse af abdominale organer.

Typer af sekundær peritonitis:

• Peritonitis forårsaget af perforering og destruktion af abdominale organer.
• Postoperativ peritonitis.
• Post-traumatisk peritonitis:
  • med lukket mavebeskadigelse,
  • med indtrængende sår i maven

Tertiær peritonitis er en betændelse i peritoneum af en "tilbagevendende" karakter ("vedvarende" eller "tilbagevendende" peritonitis).

Det udvikler sig i mangel af infektioner og / eller efter kirurgi for en sekundær peritonitis, der udføres fuldt ud, men på baggrund af en udtalt udtømning af mekanismerne for kropsbeskyttelse. Forløbet af denne form kendetegnes ved et slettet klinisk billede, mulig multiorganisk dysfunktion og manifestationen af endotoksikose, der er refraktær over for behandlingen, som skal administreres. Kilden til den patologiske proces er sjældent etableret.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobiologisk struktur

På trods af mangfoldigheden af mikroorganismer, der lever i tarmen, kan kun nogle af dem forårsage peritonitis. Dette skyldes det faktum, at en betydelig del af tarmbakterierne - strenge anaerober (dør i tilstedeværelsen af ilt), andre er følsomme over for bakteriedræbende faktorer i peritoneum. I forbindelse med forskellene i kilden til bakteriel kontaminering af bughulen og betingelserne for udvikling af den patologiske proces, isoleres flere former for peritonitis (samfundsmæssigt erhvervet eller hospital).

Primær peritonitis

Primær peritonitis - infektioner forårsaget af én art af bakteriel agent, udvikling hos patienter med levercirrose (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, gruppe B streptokokker, i sjældne tilfælde, svær .. - S. Aureus) eller til patienter i peritonealdialyse (koagulase-negative stafylokokker, under de mest alvorlige former - S. Aureus (MRSA), i tilfælde af nosokomielle infektioner - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, sjældent -. Candida spp) ..

Sekundær peritonitis

Den primære forårsagende middel i den sekundære peritonitis - E. Coli (56-68%), mindre Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens og Morganella morganii. Ofte er hovedpatogenet forbundet med streptokokker (26-35%) og enterokokker (10-50%). Næsten altid i patienter med sekundær peritonitis udviser blandet (aerob-anaerob) flora og anaerobe gruppe repræsenteret hovedsageligt af Bacteroides spp., I mindre grad Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Årsager til postoperative intra-abdominale infektioner flere andre, i første omgang - Enterococcus spp, koagulase negative stafylokokker, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Med udviklingen af komplikationer mod baggrunden for immunosuppression øges sandsynligheden for svampeinfektioner, og det vigtigste patogen er C. Albicans.

Årsager til peritonitis forbundet med underlivsbetændelse hos kvinder - gruppe B streptokokker, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Patogener med lokalisering af infektionen i galdevejen - Enterobactenaceae og Enterococcus spp.

tertiær Peritonitis

Exciter med videregående bestemme bughindebetændelse ofte mislykkes, men ved omhyggelig mikrobiologisk undersøgelse isoleret normalt mnozhestvennorezistentnye enterokokker, koagulase-negative stafylokokker og C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa og færre enterobakterier. Anaerobeernes rolle i tertiær peritonitis er ikke fuldt ud forstået.

Hvordan udvikler peritonitis?

Patogenesen af peritonitis er meget kompliceret, afhænger af årsagen, virulens, mikroflora, tilstanden af reparative processer, tilstedeværelsen af skærpende faktorer. De vigtigste punkter, der bestemmer sværhedsgraden af strømmen er:

1. stort vandtab, salte og proteiner i bukhulen og tarmene, som er i parese; en dag er tabet af væske op til 4-8 liter, hvilket fører til dehydrering, hypovolemi, udvikling af hjerte- og respirationssvigt, acidose;
2. hastighed og volumen af absorption af toksiner fra peritoneumets overflade, hvilket bestemmes af forekomsten af peritonitis og delimiteringstilstanden;
3. endointoxication forårsagede anafilaksinom (det er dannet ved binding af mikrobielle lipopolysaccharider blod med antistof og komplement) og en ikke-dannende poliallergiyu udgangspunkt for udviklingen af forgiftning.

Med svækkede reparative processer eller massiv invasion udvikler afgrænsningen ikke sig, og peritonitis formes som en diffus, idet processen går langsommere med operationen. Hyperperistalmen, der er karakteristiske for de første timer af peritonitis, den udmattede omentum, tilstedeværelsen af blod og exudat i maveskavheden, forhindrer også afgrænsningen.

Symptomer på peritonitis

Kliniske tegn er i vid udstrækning bestemt af årsagen til peritonitis, lokaliseringen af dens kilde, såvel som tidspunktet for sygdommen. Fra diagnosetidspunktet og tidspunktet for laparotomi afhænger resultatet af behandling og udfald, så det er vigtigt at kende de tidlige tegn på denne sygdom.

De tidligste og konstante tegn på bughindebetændelse - smerter i underlivet, kan det ske pludseligt, som er typisk for perforering af hule organer og krænkelse af mesenterisk cirkulation, eller udvikles gradvist, svarende inflammatoriske-destruktiv processer af alle organer i maven. Lokalisering af smerte afhænger af sted og art af den patologiske proces (årsager til peritonitis), men bliver snarere udbredt. Smerter i maven er intense, stiger med en forandring i kroppens stilling, ofte ledsaget af opkastning af maveindhold, uden at bringe lindring. Patientens stilling er tvunget "begrænset", maven deltager ikke i åndedrættet, dets væg er spændt.

Med palpation, ømhed i alle dele af maven, mere udtalt i projiceringen af den patologiske proces. Det positive symptom på Shchetkin-Blumberg og symptomerne karakteristisk for sygdommen er årsagerne til peritonitis. Som progressionen af fremgangsmåden er forbedret tørhed sprog vokse takykardi, spænding og mavesmerter, intestinal lammelse optræder, og eventuel forsinkelse stol flatus, er der tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion, dehydrering og endotoksæmi.

Diffus peritonitis

Symptomer på diffus peritonitis er polymorfe. Afhænger af det primære fokus og stadium af processen Volumen og type exudat (med undtagelse af hæmoperitoneum) har ingen signifikant effekt på klinikken.

I de første 24 timer (reaktiv fase) er de førende symptomer som følger. Smerten er skarp, konstant, stigende, når man forsøger at bevæge sig, hoste, dyb vejrtrækning, palpation. For at ryste maven tager patienten en tvungen position: Med lokale smerter presser han den berørte del med hænderne; med diffus smerte ligger på ryggen med strammede ben, der presser maven med hænderne under hoste. Dehydrering: manifesteret af tørst, tørhed i tungen, huden, takykardi. Symptomer på spænding og irritation af peritoneum: maven er trukket ind, fladt, deltager ikke i adfærdsaktionen, er anstrengt til en "dolorøs" tilstand; palpering er stærkt smertefuld over det ramte organ eller i maven med diffus peritonitis; positive symptomer på irritation af peritoneum - et symptom på Shchetkin-Blumberg og andre, der er specifik for hvert berørt organ. Hyperperistalitet er synlig ved øjet eller er bestemt af øget tarmstøj. Ikke obligatorisk, men kan være: opkastning, diarré, tenesmus. I blodprøver øges hastigheden for hver time: leukocytose, neutrofili, ESR, LII, FSM. Disse laboratorieindikatorer anvendes til differentialdiagnose, der udfører timeplanlægning.

Hvis operation ikke udføres i de næste 2-3 dage udvikler giftig fase af peritonitis, som bestemmes ved dannelsen af forgiftning syndrom med forrang lokale manifestationer. Forgiftning udvikler hurtigt og er meget udtalt: skærpede funktioner, bleg hud, med en jordnær nuance, cyanose af læber, indsunkne øjne (hippokratiske ansigt), tør tunge, ligesom en pensel, kan lakeres, er stigende hypotension, hypovolæmi, takykardi, hypertermi.

Lokale manifestationer falder i sværhedsgrad, men selve processen vokser og spredes gennem mavens hulrum. Smerterne i underlivet bliver sårbare, de er permanente, men spredes over maven. Den beskyttende spænding i abdominalvæggen glattes, Shchetkin-Blumberg-symptomet er mindre udtalt, men er almindeligt i maven. Peristalsis forsvinder, udviklingen af tarmen udvikler sig, som i maven auskultation afsløres ved symptomet om "dødsstilhed" svulmer maven.

I det adynamiske stadium er kontakten med patienten vanskelig på grund af en propper eller er umulig på grund af koma. Intoxikation er udtalt, ledsaget af udviklingen af hypovolemisk shock. Underlivet er hævet, tarmen er parese, symptomerne på mavens spænding og peritoneal irritation er ikke udtalt, med en høj svedtende væske udsving bestemmes. Opkastning ukontrollabel, med en svag lugt.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

afgrænset bughindebetændelse,

Vigtigt i patogenesen er tilstanden af de reparative processer, som afhænger af processen afgrænsning. Inflammation af peritoneum udvikler en vaskulær reaktion med sved af plasma og blodceller. Fra plasmaet falder fibrin ud, som tjener som en lim, der sikrer kirtlen rundt om det berørte organ i tarmsløjfen. Spikes, der oprindeligt er løs, er fortyndet, og der er dannet et inflammatorisk infiltrat i bukhulen, hvor i midten er et ømt organ. Hvis der er en ødelæggelse af dette organ - i bukhulen er der dannet en abscess kaldet afgrænset peritonitis. Den hyppigst forekommende lokalisering af abscesser: Douglasabces, subhepatiske og subdiaphragmatiske rum, interintestinale abscesser. Hvis inflammationen stopper, opløses infiltrationen langsomt.

Appendikulær infiltration og abscess - udvikler sig med uopereret akut blindtarmbetændelse, oftere med sen behandling af patienter, brug af varmere osv.

I dette tilfælde er inflammationszonen først afgrænset af omentumet, i de efterfølgende loops af tarmene er loddet, hvilket danner en elastisk, tæt, smertefuld infiltration. Patientens tilstand forbedres, smerten bliver mindre, symptomerne på irritation af peritoneum forsvinder. Sådanne patienter er konservative: massiv antiinflammatorisk behandling, kold på maven; med konstant overvågning af procesens forløb - grænserne for infiltreret trækkes rundt om markøren. Hvis processen ikke degenererer og inflammationen stopper, opløses infiltratet i 2-3 uger.

Når ødelæggelsen af tillægget i midten af infiltrat dannede byld: mavesmerter ikke stilne af, og nogle gange begynder at gøre fremskridt, som viser tegn på forgiftning, maven bliver stram, smertefuld ved palpation over infiltration, kan være et symptom på Shchetkina-Blumberg, infiltrere størrelse stiger. I dette tilfælde vises den operative intervention, hvis omfang afhænger af resultaterne

Douglas abscess - en begrænset ophobning af pus i endetarmen (hos mænd) og rektal-vaginal (hos kvinder) fordybelse af bækkenet.

En byld kan udvikle sig på alle patologi bughulen, når ekssudat forskydes til en lille bassin, afgrænset og bylder, afgrænsning, som regel er ganske kraftige, men gennembruddet af pus i bughulen med bughindebetændelse kan være. Det kliniske billede har følgende egenskaber: høj kropstemperatur; Forskellen mellem temperaturen i armhulen og rektum er mere end 1 grad (Lennander's symptom); smerter i suprapubisk område på dyb palpation, overhængende væg af endetarmen eller svulmende bageste vaginal hvælving, bestemmes ved palpering tætte, smertefulde "faste infiltrere med opblødning i midten. Karakteristisk er tenesmus, hyppig vandladning. Røntgenbilleder stående i bækken gas med væskeniveauet, for at opdage ultralyd væske i bækkenet, i tvivlstilfælde punktering gennem vagina eller rektum.

Mezhkishechny absces afslører ganske vanskelige og udgangspunkter er tilstedeværelsen af forgiftning, som ikke reduceres på trods af aktiv behandling, lang intestinal parese, smerter ved palpering af maven, tilstedeværelsen i varierende grader af symptomer på peritoneal irritation. I betragtning af den ringe afgrænsning af bylder, ofte udvikler en diffus peritonitis, ville det være at foretrække relaparotomy tidligt snarere end forventningsfulde ledelse.

Subdiaphragmatisk abscess er en intraperitoneal abscess placeret i det sub-membranrum.

Subdiaphragmatisk rum er opdelt i 2 dele - intraperitoneal og retroperitoneal.

Abcessen er oftest dannet i den intraperitoneale del - den venstre-sidede og højre-sidede, som kommunikerer med det sub-hepatiske rum, hvor en abscess også kan danne. Årsagerne er forskellige, de kan opdeles i 4 grupper:

1. brysthulenes patologi;
2. patologi i pleurhulen
3. purulent nyrepatologi;
4. blandet form, hovedsageligt med thoracoabdominale skader.

Det kliniske billede er polymorf, har en slettet, atypisk form, især med massiv antibakteriel behandling. Men nogle manifestationer er karakteristiske: det eksisterende abdominale traume, kirurgi eller akut patologi af bukhulrummets indre organer; vedvarende forgiftning på trods af aktiv inflammatorisk behandling; smerter i højre øvre kvadrant, de nedre områder af brystet, ryggen, højre side af underlivet, forværres ved hoste, kropsbevægelse, dyb vejrtrækning, som ledsages af en tør hoste (Troyanova symptom). Patienter bliver tvungen position polusidja, bleg hud, sclera subikterichnost, interkostale mellemrum ved bunden af cellen vanskelig glattet, pastaagtige hud, fortykket hudfolden kan være hud hyperæmi. Det samme er bemærket i abscess retroperitoneal placering, ofte afslørende "psoas syndrom".

Den forreste abdominal væg ligger bag i adfærdsaktionen, er smertefuld i palpation, membranets stående er høj, dets mobilitet er begrænset. Palpation af XI-XII-ribbenne til højre, især på tidspunktet for deres fusion på costalbuen, er smertefuldt (Kryukovs symptom). På røntgenbilleder er der på baggrund af en højstående kuppel af membranen undertiden en gas med en vandret grænse af væsken synlig. Tidlig diagnose giver dig mulighed for at udføre ultralyd. Behandlingen er hurtig, metoden afhænger af typen af abscess.

Diagnosticering af peritoneal sygdom hjemme er baseret på nærvær af: konstante smerter i underlivet, mest i det berørte organ eller ensartet i hele underlivet, tunge tørhed, takykardi. I alle tilfælde skal patienten føres til et kirurgisk hospital i nødstilfælde.

[23], [24]

Klassifikation af peritonitis

Der er primær og sekundær peritonitis.

Primær (idiopatisk) peritonitis - infektion i peritoneum med hæmatogene eller lymfogene pathways (uden tilstedeværelse af et purulent fokus i maveskavheden).

Sekundær peritonitis er spredning af infektion i peritoneum fra purulent-destruktive foci i maveskavheden.

Afhængig af den peritoneale læsions storhed i peritonitis og graden af inddragelse af de anatomiske områder udmærker sig følgende typer af peritonitis:

• lokal (læsion af et anatomisk område);
• udbredt (læsion af flere anatomiske regioner);
• generel (diffus) - nederlaget for alle dele af bukhulen.

Ifølge en anden klassificering, afhængigt af funktionerne i udbredelsen af den inflammatoriske proces (virulens af patogenet, organismen evne til afgrænsning purulent fokus på grund af immunsystemet tilstødende organer, bughinden, omentum, fibrin indskud) skelne ikke at have en tendens til afgrænsning af diffus peritonitis (alias generel eller diffuse) og afgrænset peritonitis (i det væsentlige - cystebærende bylder fra bughulen). Eksempler er afgrænset kirurgisk peritonitis appendicular, subdiaphragmatic, subhepatiske, mezhkishechnye bylder.

I gynækologi afgrænset peritonitis eksempler er følgende sygdomme: piosalpinks, piovar, purulent tubo-ovarie-dannelse (Tubo-ovarie absces), absces Douglas plads, og livmoder i udviklingen af absces panmetrita. Symptomer, diagnose og behandling af disse sygdomme samt ekstragenital purulent foci.

I klinisk praksis betyder udtrykket peritonitis normalt en diffus læsion af peritoneum, og i fremtiden ved hjælp af dette udtryk vil vi huske nøjagtigt den diffuse peritonitis.

Ved den type kliniske kursus skelner akut, subakut (kronisk) og kronisk peritonitis, nogle forfattere skelner den fulminante form af sygdommen.

Akut peritonitis er en hurtigt progressiv alvorlig sygdom, normalt med et typisk klinisk billede, alternerende faser af sygdommen og, i mangel af kirurgisk behandling, fører hurtigt til døden.

Subakut (trægt) peritonitis karakteristisk for en længere, hyppigere otgranichenie purulent proces og dannelse af abscesser cystebærende, ofte med efterfølgende perforeringer i tilstødende hule legemer.

Kronisk peritonitis er ekstremt sjælden, hovedsagelig med en specifik læsion i peritoneum (fx carcinomatose eller tuberkulose).

Lynperitonitis er faktisk peritonitis kompliceret af septisk shock.

I løbet af peritonitis sondres tre faser: reaktive, giftige og terminale. Reaktiv trin ved akut peritonitis i gennemsnit varer cirka en dag, varigheden af giftige og terminale stadier er variabel og afhænger af mange faktorer (massiv bakterieangreb og karakter, "volumen" af den primære purulent fokus immunkompetente patient, arten af behandlingen). Per eksponering er peritonitis opdelt i:

• serøs;
• fibrinoznыy;
• purulent;
• blødende;
• urin;
• fækal.

Det er umuligt ikke at skelne særskilt postoperativ peritonitis.

NA Efimenko (1999) mener, at den primære postoperative peritonitis forekommer efter planlagte kirurgiske indgreb af tre hovedårsager:

• utilstrækkelighed af sømmerne af anastomoser,
• intraoperativ infektion i bughulen,
• tekniske fejl eller fejl i operationen.

Sekundær postoperativ peritonitis er progressionen af peritonitis til stede under den første nødintervention.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnose af peritonitis

I historien om patienter med peritonitis ofte bemærke inflammatoriske sygdomme i bughulen og lille bækken, abdominal trauma, gastrointestinale ulcera med forskellig lokalisering, cholelithiasis, bære frem af laparotomi neoplastiske processer.

Når man interviewer en patient, er det nødvendigt at finde ud af sygdommens recept, ændringen i arten og lokaliseringen af smerte, manifestationsdynamikken, tegn på komplikationer.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Fysisk undersøgelse

Det er nødvendigt at være opmærksom på sværhedsgraden af tegn på systemisk inflammatorisk reaktion og organs dysfunktionstemperatur, puls, blodtryk, hyppighed og åndedræbte, på bevidsthedsniveau, tilstanden af slimhinder. Hos patienter med peritonitis takykardi er mere end 100-120 pr. Minut, kan BP øges eller formindskes, respirationshastigheden er mere end 20 pr. Minut. Manifestationen af toksisk encephalopati er hæmning, excitation af patienten eller delirium.

Underlivet er symmetrisk, deltager ikke i åndedrættet, stærkt smertefuldt ved palpation.

Når rektal og vaginal undersøgelse - overhængende buer og ømhed på grund af akkumulering af inflammatoriske ekssudater

Laboratorieforskning

I en laboratorieundersøgelse er peritonitis karakteriseret ved tegn på stigende levernerven, ukontrolleret reduktion i proteinniveauer, tegn på azotæmi, inflammatoriske ændringer i hvidt blod, anæmi.

Den enkleste og mest pålidelige metode til laboratorie- diagnose gnoynovospalitelnyh abdominal sygdomme - bestemmelse af leukocyt forgiftning indeks (LII) (oprindeligt formel blev foreslået til diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse), der benyttes til beregning af modificerede formel YY-Khalifa Kalf.

LII = 32Pl + 8Mi + 410 + 2P + C / 16E +

2 B + Mo + L (norm 1,08 ± 0,45),

Hvor Pl - plasmaceller, Mi - myelocytter, Yu - unge neutrofiler, P - stab neutrofiler, C - segmenterede neutrofiler, E - eozinofi- ly, B - basofiler, Mo - monocytter, A - B-lymfocytter.

En lovende yderligere laboratorieindikator for diagnosen abdominal sepsis og peritonitis er koncentrationen af procalcitonin i blodplasmaet. Dette tal - en markør i differentialdiagnosen af SIRS og septisk abakteriel oprindelse, især sterile og inficerede former pankreasnekrose, akut respiratorisk distress syndrom, inficerede og ikke-inficerede intraabdominale fluid akkumulationer. Overskydende koncentrationer procalcitonin plasma over 2 ng / ml - kriteriet septisk proces. Indikatoren fungerer som et værdifuldt redskab til at beslutte taktik kirurgisk eller intensiv medicinsk behandling af septisk komplikationer af abdominal kirurgi.

Instrumentel forskning

Instrumentale metoder til forskning kan identificere de årsager, der forårsagede peritonitis. Således, når perforerende hullegemer på almindeligt filmstrimmel er synlig fri gas under mellemgulvet, akut cholecystitis med ultralyd - forøgelse galdeblæren inhomogene indhold concrements fordobling kredsløb og dets væg. Denne samme undersøgelse giver dig mulighed for at identificere fri væske i bukhulen eller infiltrere i den ileokale region med akut blindtarmbetændelse.

Forøgelsen af endotoksikose, spænding og ømhed i den forreste abdominalvæg under palpation, udtrykt af Shtetkin-Blumberg-symptomet, kræver ikke yderligere undersøgelsesmetoder. Med et slettet klinisk billede, især hos ældre, skal der foretages en diagnostisk laparoskopi for at afklare diagnosen og omfanget af den patologiske proces. Synlig uklar exudat i bughulen, overlægningsfunktionerne strenge af fibrin på visceral peritoneum, udløb galde, perforering eller indholdet i maven eller tarmen i den frie bughulen og andre patologiske ændringer.

Tidlige tegn på sekundær peritonitis (baseline sygdomssymptomer) diagnosticeret ved abdominal ultralyd og retroperitoneum, radiologisk undersøgelse af abdomen og thorax, CT, og, som en sidste etape af diagnose, blev en diagnostisk laparoskopi udføres.

Mållig vurdering af sværhedsgraden af tilstand og prognose hos patienter med peritonitis

En objektiv vurdering af sværhedsgraden af patientens tilstand tager højde for et stort antal faktorer.

Udbredt skala integreret vurdering af alvorlighed (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), vægte, overvejer funktioner peritonitis (Mannheim peritonitis index - PIR - MPI, relaparotomies prognostisk indeks).

Individuelle indekser for homeostase anvendes som uafhængige forudsigere af et ugunstigt resultat.

Syndrom af systemisk inflammatorisk reaktion og objektiv vurdering af sværhedsgraden af en tilstand med peritonitis

Base nuværende forståelse respons på infektion - begrebet abdominal sepsis (patologisk proces, baseret på omsætningen af organismen i form af generel inflammation som reaktion på infektion i operationen af bughulen). Den kliniske fortolkning af denne opfattelse af patogenesen af sepsis (herunder abdominal) - kriterierne for diagnosticering af SIRS og sepsis klassificering foreslået af samrådet i American College of Chest Physicians og Society of Critical Medicin Specialister - ACCP / SCCM.

Når abdominal sepsis, forårsaget generaliseret peritonitis, der er en sammenhæng mellem sværhedsgraden af SIRS (tre funktion SIRS - SIRS-3, fire træk SIRS - SIRS-4, alvorlig sepsis, septisk shock) og sværhedsgraden af patienten på en skala fra sværhedsgrad - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheims peritonitisindeks (IIP / MP1)

M Linder og en gruppe tyske kirurger i Mannheim udviklede et indeks for forudsigelse og udfald af purulent peritonitis, herunder 8 risikofaktorer:

1. patientens alder,
2. gulv,
3. organsvigt
4. Tilstedeværelsen af ondartet neoplasma,
5. Varigheden af peritonitis før kirurgi mere end 24 timer,
6. fælles peritonitis,
7. stedet for primær fokus,
8. type peritoneal exudat.

IIP værdierne kan variere fra 0 til 47 IIP. IIP'en sørger for tre grader af sværhedsgrad af peritonitis. Ved et indeks på under 21 point (I grad af sværhedsgrad) er dødeligheden 2,3%, 21-29 point (klasse II) - 22,3%, mere end 29 point (III grad af sværhedsgrad) - 59,1%. Der foreslås også en formel til beregning af forudsagt dødelighed baseret på MPI.

Lethalitet (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Men selv ved hjælp af denne specielt udviklede skala var det umuligt at forudsige resultatet af en bestemt patient og bestemme behandlingens taktik.

Mannheims peritonitisindeks

Alder over 50 år	1
Kvinde sex	5
Tilstedeværelsen af organsvigt	7
Tilstedeværelsen af en malign tumor	4
Varigheden af peritonitis mere end 24 timer	4
Tykktarm som kilde til peritonitis	4
Peritonitis diffus	6
Exudate (kun ét svar)
Gennemsigtig	0
Sløret-gnilostnyj	6
Kalovo-rådden	12

At vurdere tilstanden af objektivering abdominal peritoneal brugte Altona indeks (PIA) og PIA II, men har en lavere prædiktiv værdi i sammenligning med MPI På Institut for Kirurgi SMU førte Acad VS Savelieva lignende systemer udviklet til at optimere valget af behandling taktik med diffus peritonitis og nekrotiserende pancreatitis (et indeks for bughulen - UPS).

Abdominale hulrumsindeks for peritonitis

Udbredelse af peritonitis	Lokal (eller abscess)	1
	Spildt	3
Ekssudatets art	Serøs	1
	Purulent	3
	Hæmorrhagisk	4
	Stercorous	4
Den pålagte fibrin	I form af skal	1
	I form af løse masser	4
Tarmens tilstand	Infiltrering af væggen	3
	Manglende spontan og stimuleret peristaltik	3
	Tarmfistel eller inkonsistens af anastomose	4
Tilstanden af maven	Sårets tilførsel eller nekrose	4
	Eventeratsiya	3
	Udefinerede devitalized væv	3
Det samlede antal point er bukhuleindekset (UPS)

Behandling af peritonitis

Behandling af patienter med peritonitis udføres kun under forholdene i et kirurgisk hospital. Behandlingens opgaver:

• Sanering / eliminering af et purulent-inflammatorisk fokus.
• Tilstrækkelig antibakteriel terapi.
• Optimering af vævsperfusion og ilttransport.
• Ernæringsmæssig støtte.
• Immunterapi.
• Forebyggelse af komplikationer.
• Effektiv intensiv behandling af sepsis er kun mulig, hvis infektionsfokus er saniteret, og der gives tilstrækkelig antimikrobiell behandling.

Kirurgisk behandling

Trin af kirurgisk behandling:

• Rationel adgang.
• Fjernelse af patologisk indhold.
• Revision af bukhuleorganerne, eliminering eller lokalisering af kilden til peritonitis (omfatter valg af yderligere taktik til patienten - etablering af indikationer for terminal behandling af peritonitis).
• Sanering af bughulen.
• Tømning af tyndtarmen.
• Abdominal dræning

Varianter af den afsluttende fase af operationen med avanceret peritonitis afhænger af den videre taktik for kirurgisk behandling i "on demand" eller "ifølge programmet" -tilstanden.

I nogle tilfælde afsluttes operationen ved lag-for-lag suturering af såret af den forreste abdominalvæg. Indikationer for re-laparotomi forekommer med progressionen af den intra-abdominale inflammatoriske proces eller dens komplikationer. Med udtrykt intestinal parese eller tegn på inflammation i det viscerale og parietale peritoneum er det muligt kun at suturere det subkutane væv og huden. Med denne operationsteknik dannes en ventral brok, men patientens død fra progressiv peritonitis eller syndromet af intra-abdominal hypertension forhindres.

Indikationer for udvælgelsen af den terminale behandlingsmetode:

• diffus fibrinøspurulent eller fækal peritonitis,
• tegn på anaerob infektion i bukhulen,
• umuligheden af øjeblikkelig eliminering eller pålidelig lokalisering af kilden til peritonitis,
• tilstanden af det laparotomiske sår, som ikke tillader at lukke defekten i den forreste abdominalvæg,
• et syndrom af intra-abdominal hypertension,
• stadium af peritonitis, svarende til svær sepsis eller septisk shock.

Postoperative intra-abdominale komplikationer af peritonitis og tilstande, der kræver gentagen kirurgisk behandling.

Disse stater omfatter:

• bukhule abscesser,
• KNA,
• eventration,
• inkonsekvens af sømme af hul organer, anastomoser og stomi, dannelsen af tarmfistel,
• postoperativ blødning,
• syndrom af intra-abdominal hypertension.

Forberedelse Predoieratsioiiaya

Patienter med høj risiko:

• alder over 60 år
• Estimatet for ABA er 3-4,

Akut myokardisk iskæmi, led i det sidste år. Standard præoperativt præparat hos patienter med peritonit bør ikke overskride 2-3 timer. I særlige tilfælde (alvorlig hypovolemi, alvorlig hjerte-kar-svigt) kan præoperativ forberedelse forlænges op til 4-5 timer.

Manglende evne til at opnå det krævede korrektionsniveau for den angivne tidsramme er ikke grundlag for yderligere udsættelse af det kirurgiske indgreb.

De vigtigste opgaver ved præoperativ forberedelse er at forudsige og forhindre mulig forringelse af patienterne under anæstesi.

Anæstesi kan forårsage forstyrrelse af hæmodynamiske kompensationsmekanismer på grund af de vasodilaterende og negative inotrope virkninger af de anvendte lægemidler. I denne henseende er en ekstremt vigtig faktor for prognosen for kirurgisk behandling som helhed en omhyggelig præoperativ korrektion af patientens vollemiske status.

Klinisk evaluering af manglen på ekstracellulær væske giver visse vanskeligheder. Når pares af tarmene i dens lumen er 1500-3000 ml væske og mere. Hos patienter med god kompenserende kapacitet af det kardiovaskulære system af BP og puls - utilstrækkelige kriterier i staten af pulmonal blodgennemstrømning. Patienter ældre med reduceret kompenserende kapacitet infarkt og perifer vaskulær modstand øget kliniske tegn på hypovolæmi kan forekomme, når den cirkulerende underskud væskevolumen på mindst 15-20% på grund af aldersrelateret nedgang følsomheden af baroreceptor kompenserende takykardi kan afvige sværhedsgraden af hypovolæmi. Samtidig, ortostatisk hypotension - et sikkert tegn på betydelig væske underskud stand (hvis utilstrækkelig korrektion) føre til en betydelig reduktion af blodtrykket ved trin anæstesi induktion.

Estimering af ekstracellulær væsketabvolumen

grad af	Volumenet af væsketab i ml hos en patient, der vejer 70 kg	Kliniske egenskaber
Minimumet	Mere end 2500	Tørst, nedsat elastik i huden, nedsat intraokulært tryk, tørhed i tungen, nedsat svedtendens
Moderat	Mere end 4500	Alle ovennævnte plus ortostatiske hypotension, nedsat påfyldning af perifere vener, oliguri, kvalme, nedsat CVP, apati, hæmokoncentration
Central	Mere end 5500	Alt ovenfor plus hypotension, trådlignende puls, kold hud
Vægt	7000-10 500	Stød, koma, død

Pre-præoperativ forberedelse og overvågning

• Central venekateterisering
• Catheterisering af blæren
• Montering af et nasogastrisk rør
• Oxygenoterapi gennem ansigtsmasken
• Infusion af krystalloid og kolloide opløsninger i et volumen på ikke mindre end 1500 ml

Administration af lægemidler, der øger pH-værdien af gastrisk indhold af protonpumpehæmmere (omeprazol 40 mg intravenøst) eller H ₂ -receptorblokkere (ranitidin 50 mg intravenøst).

Problemet med opblødning af maveindholdet med dets efterfølgende aspiration i tracheo-bronchialtræet er et af de alvorligste problemer med bedøvelse af anæstesi i tilfælde af peritonitis. Truslen om opsving og forhåbning eksisterer, når restvolumenet af maveindhold overstiger 25 ml. Aspiration af en væske med en pH <2,5 forårsager forbrænding af bronchial slimhinde, bronchioler og alveoler, hvilket resulterer i udvikling af atelektase, OL og et fald i lungekontrol. Derudover kan bronchospasme udvikle sig. I nogle tilfælde, regurgitation skjult og åbenbar først senere lungebetændelse eller aspiration pneumonitis sandsynlighed for gastrisk reflux bestemmes af trykforskellen i maven og den nederste tredjedel af spiserøret.

Brug ikke lægemidler, der reducerer tonen i spiserøret, især cholinolytika, ganglionblokkere, hvilket forklarer afvisningen af atropin til præmedicinering hos patienter med peritonitis.

Preoperativ antibakteriel behandling inden operationen begynder, er det nødvendigt at påbegynde empirisk antibiotikabehandling, hvis behandling bestemmes af peritonitis ætiologi.

Omtrentlige ordninger af antibakteriel terapi:

• Peritonitis uden for hospitalet er cefotaxim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Initial hospital peritonitis - cefepim (2 g) + metronidazol (500 mg) IV.
• Intrahospital på baggrund af den tidligere antibiotikabehandling - meropenem (1 g) IV.

Præmedicinering

Det udføres på betjeningsbordet. Anbefalet intravenøs administration af midazolam (5 mg) og metoclopramid (10-20 mg). Anvendelsen af atropin eller metociniumiodid af ovennævnte årsager er begrænset til strenge indikationer (udtalt bradykardi).

De vigtigste problemer i den tidlige peslooperational periode og måder at løse dem på

Anbefalinger:

• Hypotermi. Det er nødvendigt at varme patienter med varme infusionsmedier og moderne opvarmningsanordninger.
• Hypoxi. Der kræves oxygenbehandling (eller langvarig ventilation) i 72 timer.
• Hypovolæmi. Det korrigeres ved en passende infusionsterapi. Den fulde status overvåges løbende med vurdering af hjertefrekvens, blodtryk, diurese, CVP, væskedræning gennem dræning, gennem stomi osv.
• Gastrointestinal parese. Optimal - tidlig genopretning af GI-motilitet ved hjælp af langvarig epidural blokade med lokalbedøvelse (mindst 72 timer).
• Smerte syndrom. Den optimale teknik postoperativ smertelindring - kombinerer den langvarige epiduralanalgesi 0,2% ropivacain-opløsning (hastighed 5,7 ml / h + fentanyl 0,1-0,2 mg / dag), med intravenøs administration af NSAID - lornoxicam (op til 24 mg / dag ) eller ketorolac (op til 90 mg / dag). Kombinationen af den langvarige epidural anæstesi og NSAID kan reducere patientens muskelmasse tab ved at reducere proteinnedbrydning forårsaget af overproduktion af cortisol og prostaglandin E2.

Antimikrobiell behandling af peritonitis

Diagnosen "peritonitis" er en ubestridelig indikation for udnævnelsen af antibiotikabehandling. Behandlingen bør påbegyndes på forhånd, fordi der under operationen er uundgåelig forurening af operationssåret, og tidlig administration af antibiotika vil reducere forekomsten af infektioner efter operationen.

Valget af stoffer er baseret på den mest sandsynlige årsag til infektionsprocessen. Når dette er upraktisk ordinere antibiotika eller en kombination deraf, virkningsspektret bredere end listen over mulige patogener er ikke praktisk at tildele præparater er aktive mod mnozhestvennoustoychivyh bakterieinfektioner forårsaget af følsomme stammer.

Ved valg af antibakterielle lægemidler er det nødvendigt at tage hensyn til:

• lokalisering af kilden,
• sandsynlig mikrobiologisk struktur,
• farmakodynamik og farmakokinetik af antibiotika,
• sværhedsgrad af tilstanden (APACHE II)
• økonomiske realiteter.

[40], [41], [42], [43]

Antimikrobiell behandling af sekundær peritonitis

Forberedelser og kombinationer heraf til mild og moderat sværhedsgrad af lokalt erhvervet peritonitis:

• beskyttede aminopenicilliner (amoxicillin og ampicillin / sulbactam),
• kombinationer af cephalosporiner II-III generationer (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon) med antineaerobiske lægemidler,
• en kombination af fluoroquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, pefloxacin, ciprofloxacin) med anti-anaerobe stoffer.

Af de anaerobe stoffer er metronidazol for tiden det mest anvendelige, da modstand mod det praktisk taget mangler. Clindamycin (lincomycin) og anti-anaerobe cefalosporiner (cefoxytin) observeres at stige i resistens.

Ansøgning for ambulant terapi peritonitis billigere kombinationer af antibakterielle lægemidler (ampicillin / gentamicin, cefazolin / gentamicin, gentamicin / metronidazol eller gentamicin / clindamycin) er ineffektiv på grund af den høje forekomst af resistens over for disse mikroorganismer, især E. Coli.

Hvis kilden til infektion er galdeveje eller øvre mave-tarmkanalen, så er der i mangel af obstruktion eller kræft brug af stoffer uden antianaerob aktivitet.

I tilfælde af ambulante peritonitis alvorlige med symptomer på OPA (alvorlig sepsis) og / eller septisk chok i et første trin behandling berettiget udpegelse antibakterielle regimer, den maksimale overlappende vifte af potentielle patogener med minimal modstand mod dem usikre stammer af cefepim + metronidazol, ertapenem, levofloxacin + metronidazol , moxifloxacin.

I en separat gruppe bør tildeles peritonitis, udviklet hos patienter med samtidige sygdomme eller risikofaktorer, alvorlig byrde for den infektiøse proces og forøgelse af den etiologiske rolle af den multiresistente hospital mikroflora:

• længe ophold på hospitalet før operationen (det er ikke muligt at etablere en kritisk varighed),
• tidligere antibiotikabehandling (mere end 2 dage),
• immunodefektetilstande (onkologiske sygdomme, transplantation, behandling med glucocorticoider eller cytostatika, HIV-infektion),
• pancreas nekrose,
• de overførte kirurgiske indgreb på bukhuleorganernes organer,
• umuligheden af passende sanering af fokus for infektion,
• diabetes mellitus.

Det maksimale spektrum af potentielle årsagsmidler til postoperativ peritonitis og peritonitis hos patienter med disse risikofaktorer er omfattet af følgende lægemidler eller deres kombinationer:

• carbapenemer (meropenem),
• beskyttede cefalosporiner (cefoperazon / sulbactam),
• cephalosporiner fra IV-generationen (cefepim) i kombination med metronidazol.

I kontrollerede kliniske forsøg er den høje kliniske effekt af andre behandlingsformer til behandling af svær peritonitis blevet bekræftet. Imidlertid kan deres anvendelse i denne patientgruppe være forbundet med en øget risiko for ineffektiv behandling på grund af den høje hyppighed af patogener af nosokomielle infektioner:

• en kombination af fluoroquinoloner med metronidazol,
• en kombination af cephalosporiner fra anden generation (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazon) med metronidazol.

Muligheden for at anvende til behandling af nosokomial peritonitis fluoroquinolon, som har antianaerob aktivitet - moxifloxacin - er ikke blevet fuldt bekræftet.

Muligheden for en kombination af cephalosporiner eller carbapenemer med aminoglycosider (amikacin, netilmicin) bekræftes ikke i kontrollerede undersøgelser.

På trods af at stafylokokker er sjældne patogener af peritonitis, bortset fra tilfælde af udvikling deraf mod PD, på hospitaler med høj forekomst af meticillinresistente stammer, er forsigtighed nødvendig. I nogle tilfælde er det muligt at inkludere vancomycin i empiriske behandlingsregimer.

Hos immunkompromitterede patienter øger sandsynligheden for svampetiologi af peritonitis, især Candida spp. Med isoleringen af Candida albicans er det valgte lægemiddel fluconazol. Andre arter af Candida (C. Crusei, C. Glabrata) er mindre følsomme eller resistente over for azoler (fluconazol), i hvilket tilfælde det er tilrådeligt at anvende voriconazol eller caspofungin.

Efter laboratoriebestemmelsen af patogenets antibiotikaresistibilitet foretages de nødvendige justeringer til terapien.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Indgivelsesvej for antimikrobielle midler

Med peritonitis administreres antibakterielle midler intravenøst, er der ikke noget afgørende bevis for intraarteriel eller endolymatisk administrering

Intraluminal administration af antibakterielle lægemidler

Det vigtigste stof til intrakavitær administration er dioxidin. Når intrakavitær administration er ikke muligt at forudsige, hvilke lægemiddelkoncentration i serum er mulig, og om toksiske reaktioner degeneration og destruktion af binyrebarken (dosisrespons), embryotoksisk, teratogent og mutagene effekter. I denne forbindelse den vigtigste årsag til ikke dioksidina intrakavitær administration og andre antibakterielle stoffer - uforudsigelighed deres farmakokinetik og evne moderne antimikrobielle godt trænge ind i organer, væv og hulrum, når de indgives intravenøst, hvilket skaber en terapeutisk koncentration deri.

Varigheden af antibiotikabehandling bestemmes af effekten, som vurderes efter 48-72 timer efter dets indtræden. Terapi korrigeres ved at ordinere mere effektive lægemidler i isolering af en stabil flora og anvende præparater af et snævrere aktivitetsspektrum ved isolering af stærkt følsomme patogener (de-eskaleringsterapi).

Effektkriterierne (48-72 timer efter indtræden) af antibakteriel behandling af peritonitis:

• positiv dynamik af symptomer på abdominal infektion,
• fald i feber (maksimal temperatur ikke højere end 38,9 ° C)
• reduktion af forgiftning,
• fald i sværhedsgraden af den systemiske inflammatoriske reaktion.

I mangel af et vedvarende klinisk laboratorie svar på igangværende antibiotikabehandling i 5-7 dage er der behov for en yderligere undersøgelse (ultralyd, CT osv.) For at detektere komplikationer eller et andet infektionsfokus.

Kriterier for tilstrækkelighed (ophør) af antibiotikabehandling:

• Manglende symptomer på systemisk inflammatorisk reaktion.
• Temperaturen er <38 ° C og> 36 ° C.
• Hjertefrekvens <90 pr. Minut.
• Respirationshastighed <20 pr. Minut.
• Leukocytter <12x10 ⁹ / l eller> 4x10 ⁹ / l med antallet af rodtrofitrofiler <10%.
• Fravær af PON, hvis årsagen var forbundet med en infektion.
• Restaurering af fordøjelseskanalen.
• Fravær af nedsat bevidsthed.

Bevarelse af kun ét tegn på bakteriel infektion (feber eller leukocytose) er ikke en absolut indikation for fortsættelsen af antibiotikabehandling. Isoleret forøget til subfebrile temperatur (maksimal daglig temperatur i området 37,9 ° C) kulderystelser og ingen ændringer i det perifere blod kan være display infektion asteni eller ikke-bakteriel inflammation efter kirurgiske indgreb og kræver ikke en fortsættelse af antimikrobiel terapi. Bevarelse af moderat leukocytose (9-12x10 ⁹ / L) i fravær af venstre skift og andre tegn på bakteriel infektion kræver heller ikke fortsættelse af antibiotisk behandling.

Varigheden af effektiv antimikrobiel terapi i de fleste tilfælde er omkring 7-10 dage, længere ønskelig på grund af risikoen for eventuelle komplikationer ved behandling, udvælgelse af resistente stammer af mikroorganismer og udviklingen af superinfektion.

Bevis for effektiviteten af intensiv pleje for abdominal sepsis

Metoder, der er blevet testet for deres effektivitet i multicenter undersøgelser af et højt bevisniveau:

• Anvendelse af antibiotika.
• Udførelse af ernæringsmæssig støtte.
• Anvendelse af "Activated Protein C" * til behandling af alvorlig sepsis.
• Anvendelse af polyvalent immunglobuliner til erstatning immunterapi.
• Brug af små mængder luftveje.

Metoder, der er blevet testet i en række undersøgelser, men ikke i multicenterforsøg:

• Anvendelse af antikoagulantia til behandling af sepsis.
• Anvendelsen af små doser hydrocortison (300 mg / dag) med ildfast septisk shock.
• Kontrol og korrektion af niveauet af glykæmi.
• Metoder, der ikke kan anbefales til brug i bred klinisk praksis, da der ikke foreligger tilstrækkelige beviser.
• Ultraviolet og laserbestråling af blod.
• Hemosorption.
• Limfosorbtsiya.
• Diskret plasmaferes.
• Elektrokemisk oxidation af blod, plasma, lymfe.
• Infusion af xenophorese.
• Infusion af ozoniserede opløsninger af krystalloider.
• Endolymatisk antibiotikabehandling.
• Immunoglobuliner til intramuskulær injektion.

De vigtigste retninger og opgaver for behandling af patienter med abdominal sepsis, bekræftet ved tegn på I og II niveauer:

• Hæmodynamisk støtte HPC 8-12 mm RTST, BP _Wed 65 mm RTST, diurese 0,5 ml / kg per time i mere end 30% hæmatokrit, iltmætning af blandet venøst blod ikke er mindre end 70%.
• Åndedrætsstøtte toptryk i luftvejene under 35 cm vand, oxygenindåndingsfraktion under 60%, respirationsvolumen mindre end 6 ml / kg, ikke-inverteret inspiration til udåndingsforhold.
• Glucocorticoider "små doser" - 240-300 mg pr. Dag.
• Aktiveret protein C 24 μg / kg pr. Time i 4 dage med alvorlig sepsis (APACHE II mere end 25).
• Immunokorrektionssubstitutionsbehandling med pentaglobin.
• Profylakse af dyb venetrombose.
• Forebyggelse af dannelsen af stresssår i mave-tarmkanalen ved anvendelse af H2-receptorblokkere og protonpumpeinhibitorer.
• Erstatning af nyrebehandling ved akut nyresvigt på grund af alvorlig sepsis.