Smerte-kutant lymfonodulært syndrom (Kawasaki syndrom): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Mukokutan limfonodulyarny syndrom (akut barndom febril mukokutan-glandulær syndrom, Kawasaki sygdom, Kawasaki syndrom) - akut strømmende systemisk sygdom karakteriseret morfologisk primære læsion af de midterste og små arterier til udviklingen af destruktive og proliferativ vaskulitis identisk nodulær polyarteritis, og klinisk - feber, ændringer i slimhinderne, hud, lymfeknuder, mulige koronare og andre viscerale arterier.

ICD-kode 10

M30.3 Slemhinde-kutant lymfonodulært syndrom (Kawasaki).

Epidemiologi af Kawasaki Syndrom

Kawasaki syndrom forekommer oftere end andre former for systemisk vaskulitis. I Japan er Kawasaki syndrom mere almindeligt end i andre lande - omkring 112 tilfælde af denne sygdom pr. 100 000 børn under 5 år, i USA - 10-22, i Tyskland, Finland, 6,2-9, i Italien - 14,7. Sæsonligheden for sygdommen er også sporet (top er i november-februar og juni-august) med en vis forskel i lande. Børn lider hovedsagelig fra en alder af flere uger til 5 år; forholdet mellem drenge og piger er 1,5: 1. I de seneste år har der været rapporter om isolerede tilfælde af Kawasaki syndrom hos voksne 20-30 år.

[1], [2], [3]

Årsager til Kawasaki Syndrome

Tilstedeværelsen af sæsonbetinget og cykliske variation af sygdommen antyder dens smitsomme natur, men det var ikke muligt at bekræfte denne hypotese til dato. Som et muligt kausale midler drøftet mange organismer og toxiner: vira (Epstein-Barr virus, et retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spirochæter, bakterielle toksiner (streptococcus, Staphylococcus), dannelsen af en superantigentoksin under indflydelse. Diskutere problemstillinger og racemæssig disposition på grund af den markant højere forekomst i Østen.

Selvom det forårsagende middel er endnu ikke identificeret, erkendes det, at patogenesen af en stor kan spille en rolle immunaktivering, hvilket i særdeleshed identifikationen af immunkompleksaflejringer i det påvirkede væv og udvikling af destruktive og proliferativ vaskulitis. Det foreslås, at som reaktion på eksponering for et toksin eller et infektiøst middel udskiller aktiverede T-celler, monocytter og makrofager forskellige cytokiner, der forårsager kliniske manifestationer af sygdommen.

Symptomer på Kawasaki Syndrom

Kawasaki syndrom er præget af cykliske manifestationer, feberens sværhedsgrad, mod hvilke symptomerne på slimhinde, hud, lymfeknuder og forskellige systemer, især kardiovaskulære, udvikles.

Fælles manifestationer

 Kawasaki syndrom begynder akut med en stigning i kropstemperaturen, normalt op til høje figurer (39 ° C og derover). Patientens excitabilitet er mere typisk end i andre febrile forhold hos børn. Patienter lider af høj feber, de er ofte ondt i smerter i små led, underliv. I mangel af behandling varer feber 7-14 dage (nogle gange op til 36).

Lesion af slimhinder. På baggrund af høj feber i flere dage, forekommer hyperæmi i bindehinden uden udtalt eksudative manifestationer. Bilateral konjunktivitis vedvarer i 1-2 uger og forsvinder. Fra sygdommens første dage er tørhed, rødme og krakning af læberne, hyperemi i mundslimhinden, ødem af papillerne i tungen, som i anden uge bliver "crimson".

Nederlag af huden. Kort efter åbningen eller feber, der begynder på torso, ben og ingvinale områder udslæt forekommer i forskellige udførelsesformer: uregelmæssigt formede erytematøse scarlatiniform udslæt, erythema multiforme. Eventuel erytem i perineum, som inden for 48 timer passerer til desquamation. Et par dage efter sygdommens begyndelse er der erytem og / eller kondensering af hudens palme og såler, ledsaget af skarp ømhed og begrænsning af mobiliteten af fingre og tæer. Samtidig er der hyperæmi i palmerne og sålerne, intens erythem og tæt ødem i hænder og fødder. I anden uge udslæt udslæt. Efter 2-3 uger sker perinopleg flakskrælning med spredning til fingrene, og nogle gange - til hele børsten eller foden.

Lymfeknudeinddragelse. En signifikant stigning (ikke mindre end 1,5 cm i diameter) af en eller flere cervicale lymfeknuder er karakteristisk.

Nederlag af det kardiovaskulære system. Patologiske ændringer i det kardiovaskulære system forekommer hos næsten halvdelen af patienterne. Kardiale ændringer er klinisk manifesteret af takykardi, arytmi, galoprytme, udseendet af hjertemuslinger; kan udvikle kongestiv hjertesvigt. Patologiens art og lokalisering bestemmes ved hjælp af instrumentelle metoder. Oftere er det perikardial effusion, myokardieændringer og mitralregurgitation. Ændringer i hjertets membraner ledsager den akutte fase af sygdommen og har normalt en positiv dynamik med forbedring af patientens tilstand og genopretning. Samtidig er den særprægede egenskab ved denne vaskulitis risikoen for hurtig udvikling af koronararterieaneurysmer. Aneurysmer af koronararterierne opstår normalt inden for en periode på 1 til 4 uger fra feberstart, nye læsioner kan sjældent ses efter 6 uger. En- eller tosidede læsioner af koronararterierne er repræsenteret ved dilatation af fartøjet, hovedsageligt påvirkes de proximale dele af karrene.

Foruden koronararterier, andre blodkar, herunder den abdominale aorta, øvre mesenteriske, axillære, subclavia, overarm, iliac eller renal arterie distalt iskæmi og nekrose resulterende aktiv vaskulitis kan være involveret.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andre manifestationer

Halvdelen af patienterne har ledsmerter, 40-45% har mave- og leverskader, og tegn på nyreskade og CNS er mindre almindelige. Artralgi eller polyarthritis af små ledd af hænder og fødder, med efterfølgende skader på knæ og ankelleddet fremgår af sygdommens første uge. Gastrointestinale manifestationer omfatter hepatomegali, galdeblæreødem, diarré og pankreatitis. Sjældent forekommer sådanne manifestationer som aseptisk meningitis, lungeinfiltrater og pleural effusion. Disse syndromer og symptomer passerer uden spor i 2-3 uger.

Kursus

Kawasaki syndrom afviger cyklisk kursus med vekselvirkning af tre faser: akut febril stadium, der varer 1-2 uger, subakut stadium - 3-5 uger, opsving - 6-10 uger efter sygdommens begyndelse. I nogle tilfælde (3%) er tilbagefald mulig, som normalt udvikler sig inden for 12 måneder, oftere hos børn under 3 år og hos dem, der har haft kardiale manifestationer i starten af Kawasaki syndrom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klassificering af Kawasaki syndrom

Der er et fuldstændigt og ufuldstændigt Kawasaki syndrom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnose af Kawasaki Syndrome

For at etablere diagnosen Kawasaki syndrom bør 5 af de 6 vigtigste kriterier, inklusive feber, eller 4 hovedsymptomer i kombination med koronar aneurysmer være til stede. Med færre kriterier og tegn på hjertesygdomme klassificeres tilstanden som ufuldstændigt (atypisk) Kawasaki syndrom. Ved vurderingen af symptomerne vurderes det, at udviklingen af disse symptomer ikke kan forklares ved tilstedeværelsen af en anden sygdom. Nøglekriterier for Kawasaki sygdom:

• stigning i kropstemperatur i mindst 5 dage
• hypermi i bindehinden;
• inflammatoriske ændringer i slimhinden i læber og mundhule
• palmar og plantar erythema med ødem og efterfølgende skrælning af fingers hud
• polymorf udslæt;
• en nasal forstørrelse af cervikal lymfeknudepunktet (mere end 1,5 cm i diameter).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriediagnose af Kawasaki Syndrome

Generel blodprøve. I de tidlige stadier af sygdommen opdages leukocytose, en signifikant stigning i ESR, ofte normokromisk anæmi og trombocytose. I den subakutiske fase af sygdommen øges antallet af blodplader og når ofte 1000 x ^{10 9} / l eller mere i uge 3 af sygdommen.

Biokemisk blodprøve. En episodisk stigning i transaminasernes aktivitet kan noteres, med en galdeblæredråbe med funktionel obstruktion af galdevejen, kan niveauet af direkte bilirubin og urobilinogen øges.

Immunologisk analyse af blod. Karakteristisk en forøgelse af indholdet af C-reaktivt protein.

Urinanalyse. Ofte i den akutte fase detekteres en lille proteinuri, en mikrohematuri og en steril pyuria.

Lumbal punktering (med meningeal syndrom). I cerebrospinalvæsken detekteres mononukleær pleocytose med normalt protein og glucoseindhold.

Instrumentdiagnose af Kawasaki Syndrome

EKG. I akutte og subakutiske stadier kan faldet i spændingen af R-bølgen, ST-segmentets depression, fladning eller inversion af T-bølgen i ledningsforstyrrelser, forlænges PR- eller QT-intervallerne.

Ekkokardiografi bør udføres fra den første eller anden uge af Kawasaki syndrom ved udgangen af måneden og i tilfælde af koronararteriesygdom - hver 3. Måned til et år og derefter - hver 6. Måned. Perikardiale effusioner, ændringer i myokardiet og mitralregurgitation kan detekteres, for det meste af mild grad.

Koronarangiografi afslører ikke kun aneurysmer, men også stenoser af nogen del af kranspulsårerne. Det udføres efter patientens tilbagesøgning med yderligere observation.

Differentiel Diagnose af Kawasaki Syndrom

Det kliniske billede af Kawasaki syndrom simulerer mange barndomssygdomme. Differentialdiagnose af virusinfektioner, toksicitet, med skarlagensfeber, pseudotuberculosis, erythema multiforme, stafylokok toksikodermiya, sepsis dosering sygdom debut juvenil rheumatoid arthritis, nodulær polyarteritis. Diffus erytem, skorpe, petekkier, purpura, dannelsen af vesikler er ikke karakteristisk for Kawasakis syndrom og bør rejse mistanke for en anden sygdom. I betragtning af de morfologiske identitet vaskulære ændringer i differentialdiagnosen skal bemærkes, at syndromet Kawasaki modsætning polyarteritis nodosa ikke forekomme knuder distale koldbrand, arteriel hypertension, appendicular arteritis, flere asymmetriske mononeuritis.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikationer for høring af andre specialister

• Reumatolog - til diagnosticering af Kawasaki syndrom, hvis barnet er indlagt på et infektiøst hospital.
• Infektionist - at udelukke en smitsom sygdom, hvis barnet er indlagt på en reumatologisk eller somatisk afdeling.
• Cardiosurgeon - i tilfælde af udvikling af kronosens stenose samt ved gentagne episoder af koronar iskæmi til behandling af spørgsmålet om kirurgisk behandling.

Behandling af Kawasaki Syndrom

Indikationer for indlæggelse er debut, tilbagefald af sygdommen, myokardieinfarkt, behov for koronar angiografi hos barnet, der er behov for kirurgisk indgreb i kranspulsårerne, en undersøgelse for at fastlægge behandlingen protokol i remission.

Medicinsk behandling af Kawasaki syndrom

Da etiologien er ukendt, har terapien en uspecifik karakter. Det sigter mod at modulere immunresponsen og hæmme aktiveringen af blodplader for at forhindre koronaraneurysmer. Den vigtigste behandlingsmetode er kombinationen af acetylsalicylsyre med IVIG; Anvendelse af sidstnævnte reducerer risikoen for koronararterieskade fra 25 til 5% eller mindre.

IVIG anvendes i en kursusdosis på 2 g / kg (fortrinsvis i de første 10 dage af sygdommen). I den udførte metanalyse blev det påvist, at indførelsen af IVIG i en dosis på 2 g / kg engang mere effektivt forhindrer dannelsen af koronære aneurysmer end den daglige anvendelse af 0,4 g / kg i 5 dage. Lægemidlet bør indgives med en hastighed på ikke over 20 dråber pr. Minut, monitorere patienten under infusion og 1-2 timer efter ophør. IVIG anvendes i kombination med acetylsalicylsyre, som administreres i en daglig dosis på 50-80 mg / kg for at reducere forhøjet kropstemperatur og i 6 uger dosis på 3-5 mg / kg per dag i fravær af kransarterielæsioner. I nærvær af koronararterieaneurysmer ordineres acetylsalicylsyre, indtil de forsvinder (12 måneder eller mere). Ca. 10% af patienterne har trods IVIG-behandling en resistent eller gentagen feber. I dette tilfælde kan en gentagen dosering af IVIG i en dosis på 1 g / kg pr. Dag hjælpe, men det vides ikke, om det forhindrer aneurysmer. Nogle patienter er resistente over for IVIG. De har størst risiko for aneurysmer og et forlænget forløb af sygdommen. Der er rapporter om, at der i nogle patienter er resistente over for IVIG, er det muligt at anvende PS-pulsbehandling.

Langsigtet forvaltning af Kawasakis syndrom undergik patienter med aneurismer skal rettes til forebyggelse af koronar hjertesygdom og atherosklerose (lang modtagelse acetylsalicylsyre, hyperlipidæmi korrektion, etc.).

Kirurgisk behandling af Kawasaki syndrom

Med udviklingen af koronararteriestenose og gentagne episoder med koronar iskæmi (myokardieinfarkt eller efter) i forbindelse med koronararterie aneurisme, hos individer, som gennemgik Kawasakis syndrom gennemføres aorto-koronar bypass-operation, angioplasti eller stenting.

Forebyggelse af Kawasaki Syndrome

Primær forebyggelse er ikke udviklet. Sekundær profylakse af koronararterie-trombose udføres i nærvær af en aneurisme af koronararterierne.

Prognose for Kawasaki syndrom

Prognosen er oftere gunstig. De fleste patienter genvinder. Gentagne gentagelser af Kawasaki syndrom er sjældne, og deres risiko er højere i de første 12 måneder efter den første episode af sygdommen. Dødeligheden er 0,1-0,5%. Den umiddelbare årsag til død i den akutte fase af sygdommen - myocarditis eller en arytmi, en subakut - koronar aneurismebrud eller akut hjertesvigt som følge af koronar trombose under rekonvalescens - myokardieinfarkt. En fjern prognose af Kawasaki syndrom er stadig ikke klart. Dynamikken i koronar aneurisme er blevet sporet i flere undersøgelser. I næsten halvdelen af tilfældene regenererer coronary aneurysmer inden for 2 år. Der er dog rapporter om unge voksne ramt af myokardieinfarkt årtier efter sygdommen.