Bronchiolitis obliterans: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Udslettende bronkiolitis er en sygdom fra gruppen af "sygdomme i de små luftveje", hvor bronkiolerne er påvirket - luftveje med en diameter på mindre end 2-3 mm, der ikke har en bruskbase og slimkirtler.

Der skelnes mellem terminale og respiratoriske bronkioler. Terminale (membranøse) bronkioler er luftførende luftveje, hvis væg indeholder glatte muskelceller. Terminale bronkioler er opdelt i respiratoriske bronkioler af 1., 2. og 3. orden.

De tredje ordens respiratoriske bronkioler forgrener sig i alveolære passager, som forgrener sig 1 til 4 gange og ender i alveolesække. Tre generationer af respiratoriske bronkioler, alveolære passager og alveolesække udgør den respiratoriske del, hvor gasudveksling mellem luft og blod finder sted.

Væggen i de respiratoriske bronkioler indeholder cilierede epitelceller og alveolocytter og har ikke glatte muskelceller. Antallet af cilierede celler falder, efterhånden som de respiratoriske bronkioler forgrener sig, og antallet af ikke-cilierede kubiske celler stiger.

Respiratoriske bronkioler er overgangsluftveje, dvs. de deltager i både luftpassage og gasudveksling.

Tværsnitsarealet af de små luftveje er 53-186 cm3 ^, hvilket er mange gange større end arealet af luftrøret (3-4 cm3 ⁾ og de store bronkier (4-10 cm3 ⁾. De små luftveje tegner sig kun for 20% af den samlede respirationsmodstand. Derfor er skader på bronkiolerne i de tidlige stadier af sygdommen muligvis ikke ledsaget af udtalte symptomer. Et levende klinisk billede fremkommer ved fremskreden skade på de små luftveje.

Årsager og patogenese af udslettende bronkiolitis

Hovedårsagerne til sygdommen er:

• hjerte-lunge-kompleks og knoglemarvstransplantation;
• virusinfektioner (respiratorisk syncytialvirus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus osv.);
• mykoplasmainfektion;
• indånding af giftige stoffer (svovldioxid, nitrogendioxid, klor, fosgen, ammoniak, chlorpicrin osv.);
• diffuse bindevævssygdomme (leddegigt, systemisk lupus erythematosus, Sjögrens syndrom);
• tager visse lægemidler (D-penicillamin, guldpræparater, sulfasalazin);
• inflammatorisk tarmsygdom;
• strålebehandling;
• IgA nefropati;
• Stevens-Johnsons syndrom (en type akut erythema multiforme exudativ, karakteriseret ved et ekstremt alvorligt forløb).

De mest velundersøgte former er dem, der udvikler sig efter lungetransplantation. I de fleste tilfælde kan årsagen til oblitererende bronkiolitis bestemmes. Hvis årsagen er ukendt, kaldes sygdommen idiopatisk.

Ved oblitererende bronkiolitis udvikles inflammation og efterfølgende alvorlig fibrose i bronkiolerne.

De vigtigste patogenetiske faktorer er:

• overdreven produktion af cytokiner, blandt hvilke gammainterferon og interleukin 1-0 spiller en vigtig rolle; i udslettelsen af bronkiolitis øges genekspressionen af disse cytokiner. Interleukin 1-beta regulerer væksten af lymfocytter, deres differentiering og cytotoksicitet, og gammainterferon inducerer ekspressionen af HLA klasse II-antigener på bronkiolernes epitelceller og regulerer produktionen af immunoglobuliner;
• øget ekspression af HLA klasse II-antigener på bronkiolære epitelceller (denne mekanisme er primært vigtig i autoimmune, lægemiddelinducerede former af sygdommen efter transplantation);
• aktivering af cytotoksiske T-lymfocytter;
• høj aktivitet af blodpladeafledt vækstfaktor, som stimulerer fibroblastproliferation;
• øget sekretion af fibronektin fra bronkiolære epitelceller, som er et kemoterapeutisk middel til fibroblaster;
• signifikant stigning i aktiviteten af integriner, som udfører funktionen af adhæsion af fibroblaster, endotelceller til fibronektin, fibrinogen. Adhæsion af celler til fibronektin sker ved hjælp af alfa-5-beta-1-integrin, til fibrinogen - ved hjælp af alfa-5-beta-3-integrin. Disse processer stimulerer dannelsen af fibrose i bronkiolerne.

De vigtigste patomorfologiske manifestationer af sygdommen er:

• bronkiolær eller peribronkiolær inflammatorisk infiltrat af varierende tæthed;
• udvikling af bronkiolektasier med sekretionsstase, ophobning af makrofager og slimpropper;
• delvis eller fuldstændig udslettelse af bronkiolerne ved groft arvæv;

Ved oblitererende bronkiolitis påvirkes de terminale bronkioler normalt. Luftvejsbronkioler, alveolære kanaler, alveolesække og alveoler er ikke involveret i den inflammatoriske proces. Ud over små luftveje er store bronkier også involveret i den inflammatoriske proces, hvor cylindrisk bronkiolektasi, slimpropper, purulent ekssudat og kronisk inflammatorisk infiltrat ofte findes.

Ved posttransplantationsobliterende bronkiolitis er skader på lungekarrene karakteristiske.

Symptomer på udslettende bronkiolitis

De vigtigste kliniske manifestationer af udslettende bronkiolitis er følgende:

1. Progressiv dyspnø er et kardinalsymptom på sygdommen. I starten generer dyspnø primært efter fysisk anstrengelse, men senere tiltager den hurtigt og bliver konstant.
2. En uproduktiv hoste er et almindeligt symptom på sygdommen.
3. Under auskultation af lungerne på forskellige stadier af sygdommen høres tørre hvæsende lyde, undertiden en karakteristisk inspiratorisk "knirk", især i de nedre dele af lungerne, men efterhånden som sygdommen skrider frem, svækkes den vesikulære vejrtrækning i stigende grad, og tørre hvæsende vejrtrækning forsvinder.
4. Den patologiske proces involverer ofte store bronkier, hvor kolonisering af bakteriel (oftest Pseudomonas aeruginosa) og svampe (Aspergillus fumigatus) flora kan forekomme, hvilket forårsager høj kropstemperatur, produktiv hoste og mulig dannelse af bronkiektasi.
5. I de senere stadier af sygdommen udvikles diffus varm cyanose, "pustende" vejrtrækning og udtalt spænding i de accessoriske respirationsmuskler.

Udbruddet af oblitererende bronkiolitis kan være akut (efter inhalation af saltsyre eller svovldioxid, efter virusinfektioner), forsinket, dvs. efter et tydeligt interval (efter inhalation af nitrogenoxid) og gradvis, næsten umærkelig - ved diffuse bindevævssygdomme og efter lungetransplantation.

Diagnose af udslettende bronkiolitis

Instrumentel forskning

Røntgenbillede af lungerne

Røntgenundersøgelse kan vise øget gennemsigtighed i lungerne (hyperluftighed), sjældnere - svagt udtalt disseminering af den fokal-retikulære type. Disse ændringer observeres dog kun hos 50% af patienterne.

Computertomografi med høj opløsning

Normalt er uændrede bronkioler ikke synlige på en CT-scanning, da deres vægtykkelse ikke er mere end 0,2 mm, hvilket er mindre end metodens opløsning. Ved oblitererende bronkiolitis bliver bronkioler synlige på grund af inflammatorisk og fibrøs fortykkelse af væggene.

Karakteristiske diagnostiske tegn på computertomografi er:

• små forgrenede uklarheder eller centrilobulære knuder (på grund af peribronkiale fortykkelser);
• bronkiektasi, påvist ved udånding hos 70% af patienterne;
• Mosaisk oligæmi af "plettet" natur på grund af hypoventilation og "luftfangst" (obliteration af bronkiolerne forhindrer fuldstændig evakuering af luft). Obliteration af bronkiolerne ledsages af sekundær vasokonstriktion på baggrund af lokal hypoxi. Mosaisk oligæmi manifesterer sig ved, at det område af lungeparenkym, der svarer til de uændrede bronkioler, bliver tættere ved udånding, og de berørte områder bliver supertransparente.

Funktionelle tests

En undersøgelse af den eksterne respirationsfunktion afslører obstruktive lidelser:

• fald i maksimal pulmonal ventilation;
• fald i FVC og FEV1, samt Tiffeneau-indekset (FEV/VC).

En stigning i koncentrationen af nitrogenoxid i udåndet luft betragtes også som karakteristisk.

Blodgasanalyse

De mest karakteristiske er hypoxæmi og hypokapni, hyperkapni opdages sjældnere.

Bronkoskopi, lungebiopsi

Bronkoskopi er ikke tilstrækkeligt informativ, da den patologiske proces er lokaliseret distalt for bronkierne, i bronkiolerne, og er vanskelig at undersøge. Transbronkial eller åben lungebiopsi afslører karakteristiske inflammatoriske og fibroplastiske forandringer i bronkiolerne.

Klinisk klassificering

Det Internationale Selskab for Hjerte- og Lungtransplantation (1993) foreslår, at graden af obliterativ bronkiolitis bør bestemmes ved at bestemme baseline FEV1 som gennemsnittet af de to højeste tidligere målinger og derefter sammenligne den aktuelle FEV1-værdi med baseline.

• Grad 0: FEV1 mere end 80 % af baseline.
• Grad I: FEV1 - 66-79% af det oprindelige niveau.
• Grad II: FEV1 - 51-65% af det oprindelige niveau.
• Grad III: FEV1 mindre end 50 % af baseline.

Derudover er det nødvendigt at evaluere det histologiske billede for at identificere tegn på udslettende bronkiolitis.

• Type A - ingen tegn på udslettende bronkiolitis (eller biopsi blev ikke udført).
• Type B - morfologiske tegn på udslettende bronkiolitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]