Tyktarmskræft

Kræft i tyktarmen optager nu det tredje sted blandt sine andre lokaliseringer.

Tykktarmskræft tegner sig for 98-99% af alle tarmkræft, hovedsageligt adenocarcinom, mindre almindelige, slim og skarphoseformer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

I USA rangerede tyktarmskræft i sin udbredelse 2 nd efter maligne hudtumorer. Blandt andre maligne læsioner i tyktarmen dominerer maligne tumorer, der tegner sig for 95-98% ifølge forskellige forfattere.

Tykktarmskræft varierer i vid udstrækning i forskellige regioner i verden. De laveste priser i Afrika (1,6 - 5,9 tilfælde pr. 100.000 mennesker), gennemsnittet i Syd- og Østeuropa (23,6 - 33,8 tilfælde pr. 100.000 mennesker) og det højeste i Vesteuropa og Nordamerika (46,3 - 51,7 tilfælde pr. 100.000 mennesker).

Med dynamikken i tidsmæssige tendenser har der været et fald i forekomsten i de seneste år i USA, i europæiske lande som Portugal, Grækenland, Italien og Spanien. Samtidig er der i de fleste udviklingslande en stigning i forekomsten af disse tumorer hos både mænd og kvinder.

Tykktarmskræft er dobbelt så stor at påvirke mænd som kvinder. Den hyppigste lokalisering af tumoren - en sigmoid, nogle forfattere peger på en relativt høj frekvens (på grundlag af deres observationer) coecum cancer (25-30%), og især rektum (40%). Alle andre dele af tyktarmen påvirkes sjældent af en kræftformet tumor. Disse resultater er noget forskellige i forskellige forfattere, men kun lidt - fra den 3 til 68% (for den opstigende del af tyktarmen, lever- og milt krumning, tværgående tyktarm og dets nedadgående del).

Blandt befolkningen i Afrika, Asien og Sydamerika, tyktarmskræft er langt sjældnere end i Europa og Nordamerika, som tilsyneladende skyldes økonomiske problemer - og alligevel havde færre levetid i ovennævnte regioner (og tyktarmskræft forekommer i hovedsageligt hos ældre). Det menes også, at i de økonomisk mere udviklede lande, er en højere sats for tyktarmskræft forårsaget af en række funktioner mad, der er understøttet af undersøgelser af et meget stort antal af forfattere (større forbrug af animalsk fedt og kød, nogle produkter konserveringsmidler og så videre. D.), Samt frigivelse i luften og vand fra industrielle virksomheder af nogle giftige stoffer med kræftfremkaldende virkning.

Forklare forskellen i forekomsten af tyktarmskræft i regioner i verden er vigtige også nogle forskelle bakterieflora der lever i tyktarmen fra forskellige nationer, forklares ved magt, hovedsagelig forbruget af visse fødevarer, og det er kendt, i vid udstrækning bestemmer karakteren af den intestinale flora, hvoraf nogle arter måske i løbet af deres livsvigtige aktivitet kan frigive stoffer, der har kræftfremkaldende virkning. Tilsyneladende har traditionerne af kulinarisk behandling af fødevarer fra forskellige nationaliteter også betydning.

Samtidig, sig, at kræftfremkaldende stoffer findes i meget lave koncentrationer i visse fødevarer (aflatoksiner, N-nitroforbindelser, polycykliske aromatiske carbonhydrider, etc.) og kræftfremkaldende stoffer, der kan forekomme under fremstilling af fødevarer, systematisk anvendelse af disse produkter øger normalt forekomsten af kræft i spiserør, mave og lever og har lille effekt på stigningen i forekomsten af tyktarmskræft. Derfor kan det antages, at nogle typer (stammer) af bakterier producerer hele sit liv kræftfremkaldende stoffer på dem helt "godartet", dvs.. E. Ikke-selv kræftfremkaldende, produkter af fordøjelsen af mad, der når tyktarmen og lang forsinket i det (før den næste afføring). Faktisk er nogle bakteriestammer er i stand til at producere kræftfremkaldende og mutagene midler (metilazoksitonol flygtige phenoler, pyrrolidin-, etc.), og omfatter respektive enzymer. Udviklingen af kræftfremkaldende stoffer i tyktarmen ved disse mikroorganismer afhænger af ernæringens art eftersom forøgelse af indholdet af klid i kosten bidrager til lavere produktion af kræftfremkaldende stoffer og reducere hyppigheden af cancer i colon.

Der er spekulationer om, at nogle nationer, der spiser det meste vegetabilske fødevarer, der har en stor mængde afføring skyldes dette oftere end mennesker i Europa og Nordamerika, som følge af den reducerede kontakttid af mulige kræftfremkaldende stoffer med slimhinden i tyktarmen, deres absorption falder , og dermed reduktionen i hyppigheden af carcinomatøse læsioner i tyktarmen.

På den anden side er der en opfattelse, at udseendet af tyktarmskræft predisponerer forstoppelse. Men da tyktarmskræft er mere almindelig hos ældre såvel som forstoppelse, er det vanskeligt at udpege den specifikke virkning af hver af disse faktorer på forekomsten af carcinogenese.

Tykktarmskræft kan forekomme i enhver alder, herunder børn og unge. Men oftest findes den i ældre aldersgrupper: i 60-69 år og 70-79 år - henholdsvis 28 og 18%. Det er interessant at bemærke, at antallet af personer i de højeste aldersgrupper (80-89 år og ældre) igen falder kraftigt og nærmer sig de unge. Årsagerne til denne ændring i forekomsten af kræft hos ældre og senile mennesker er uklare.

Undersøgelsen af epidemiologi af tyktarmskræft og de aldersspecifikke egenskaber ved dets forekomst tillader således ikke os at udtrykke tilstrækkeligt klare og overbevisende meninger om etiologien og patogenesen af denne sygdom.

Hvis du forsøger at forbinde forekomsten af ondartede tumorer med nogle lokale ændringer i det berørte organ, så bør du først og fremmest huske på kroniske inflammatoriske processer og såkaldte prækancerøse sygdomme.

På baggrund af colitis ulcerosa i USA, Storbritannien og de skandinaviske lande, er sandsynligheden for at udvikle tyktarmskræft stiger med 8-30 gange, og det sker i en yngre alder end i den almindelige befolkning (i gennemsnit 20 år tidligere); 5-årige overlevelse af disse patienter efter operation er næsten 3 gange lavere.

Utvivlsomt er betydningen af den arvelige faktor, især mange tilfælde af udseende af kolorektal cancer hos afkom i familier, som i de tidligere tilfælde af denne lokalisering af en malign tumor er blevet beskrevet. I nogle former for arvelig familiær polyposis (Gardner syndrom, juvenil indtræden af familiær polypose i tyktarmen) polypper degeneration i en cancer, ifølge litteraturen, der er en meget høj frekvens - op til 95% og derover.

Fra industrielle risici er afhængigheden af hyppigheden af tyktarmskræft på asbestose tydeligt afsløret. Utvivlsomt er den kroniske stråling påvirkning af udviklingen af ondartede tumorer, herunder tyktarmen, også vigtig.

Henleder opmærksomheden på en særlig form for tyktarmskræft - den såkaldte primære cancer multiple (samtidige forekomst af cancertumorer med forskellig lokalisering, i dette tilfælde, colon), hvilket sker ifølge forskellige forfattere, ca. 5% af tilfældene. Samtidig udseende af tumorfoci på flere steder indikerer indirekte en enkelt årsag til deres oprindelse.

På trods af den overflod af hypoteser, årsager og patogenese for tyktarmskræft samt kræft i almindelighed, er stadig uklart, selv om alle de fakta og antagelser ovenfor, kan til en vis grad forklare den høje forekomst af kræft i nogle regioner i forhold til andre.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Årsager tyktarmskræft

Nogle forskere mener, at tyktarmskræft "forekommer kun i de syge slimhindevæv -. Grund inflammatoriske, eroderende ulcerøse, scarry processer, der fører til unormal epitel respons og bidrager til tumoren"

Det er blevet fastslået, at adenomer i tyktarmen kan forårsage kræft. En række forfattere bemærker en interessant afhængighed: Jo større adenomstørrelsen er, jo større er sandsynligheden for dens malignitet; Den farligste er maligniseringen af de såkaldte villøse adenomer.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Risikofaktorer

I udviklingen af tyktarmskræft er vigtige kostfaktorer, især lægger stor vægt på forbruget af animalsk fedt, mangel på vegetabilske fibre i kosten, en passiv livsstil. Som følge af tyktarmen chymus ind i en lille mængde (som reducerer motorisk refleks aktivitet tarm) med højt indhold af galdesyrer, fedtsyrer, neutrale fedtstoffer. Disse ændringer i den kemiske sammensætning af tarmindholdet, bevæge sig langsomt gennem tarmene og længe i kontakt med slimhinder, udover direkte irriterende at forårsage forstyrrelser og mikroflora, hvilket igen ændrer sammensætningen af de mikrobielle enzymer (beta-glucuronidase, a-degidrooksidaza et al.). Med disse ændringer i almindelighed og knytte stigning i forekomsten af funktionelle, inflammatoriske, og, vigtigst af alt, novoobrazovatelnyh processer i tyktarmen.

For nylig er det antaget, at nogle stoffer har beskyttende egenskaber mod carcinogenese i tyktarmen.

Disse omfatter: ascorbinsyre, selen, vitaminer A, beta-caroten, vitamin E.

Arvelige faktorer spiller også en vigtig rolle i udviklingen af ca. 20% af tilfælde af kolorektal cancer, hvilket øges med 2-3 gange risikoen for forekomst hos blodrelaterede.

Ulcerativ colitis er en etableret risikofaktor for udvikling af kolorektal cancer. Med en sygdomsvarighed på mere end 20 år og en læsion af hele tyktarmen, øges sandsynligheden for en tumor til 24%.

Ved præcancerøse tilstande indbefatter også polypper, atopisk familiær polypose i tyktarmen, Gardner syndrom, PEUTZ-Dzhigersa, Turk, Cronkite Canada, familie juvenil polypose og villøst adenom, diverticulosis, Crohns sygdom, adrectal fistel (1%), kronisk ubehandlet revner i endetarmen.

Hyppigheden af påvisning af adenomatøse polypper i tyktarmen varierer fra 1,6 til 12%. Med fuld koloskopi findes polypper og villøse tumorer hos 20-50% af mennesker over 50 år, og jo ældre aldersgruppen er, desto større er procentdelen af detektion. Det er almindeligt accepteret, at ensomme adenomatøse polypper er en fakultativ precancerøs sygdom, og diffus adenomatose er en obligatorisk precancer.

Der er en langsom udvikling af polypper fra den enkleste struktur til forskellige grader af atypia og mucosal dysplasi indtil udviklingen af kræft (i 70% af tilfældene). Denne proces tager mindst 5 år og varer i gennemsnit 10-15 år. Malignitetsindekset for enkeltpolypper er 1: 35, for flere polypper - 1: 3.

Næsetumorerne er exofytiske formationer af rund eller aflang form, der har en karakteristisk fløjlsagtig overflade. Dette skyldes overflod af villi. Som regel kan en villøs tumor være enkelt. Isolere nodulære og krybende former for villøse tumorer. Knogletumoren er placeret på en bred base, der undertiden bliver til et ben. Den sammenfaldende form har ikke en enkelt tumor node.

Diffus polypose fremkommer selv i præpubertalalderen, men den fulde udviklingscyklus slutter om 20-25 år, og op til 40 år opstår dets malignitet i 100% af tilfældene. Arvelig adenomatose i tyktarmen har et stort potentiale for malignitet. I ubehandlede tilfælde indtræder i gennemsnit døden i alderen 40-42 år, dvs. Næsten 25 år tidligere end med konventionel kolorektal cancer.

Dzhigersa-Peutz syndrom - total polyposis colon, kombineret med melanin pigmentering i ansigtet (kinder, omkring munden), slimhinden i læber og mund, hud bageste overflade af fingrene og små led, omkring åbningerne. Kolorektal cancer i dette syndrom udvikler sig i omkring 38% af tilfældene.

I Turk-syndrom har patienter med familiel polypose medulloblastomer og glioblastomer (tumorer i centralnervesystemet). I det kliniske billede dominerer neurologiske symptomer og først da - symptomerne på polyposis.

For Gardner syndrom, beskrevet i 1953, på typisk kombination adenomatøse polypper i tyktarmen, dental anomalier flere osteomer kæber og kraniet, flere tumorer i blødt væv (hovedsagelig fibromer type); hos mange patienter findes flere fibroider i mesenteri af tyndtarmen, lipom i det subkutane væv og andre områder.

Eksterne manifestationer af Gardners syndrom går ofte forud for udviklingen af polypper i 10-20 år. Ca. 10-15 år efter udseendet af tyktarmspolypper udvikler kræftdegeneration.

Cronkite-Canada syndrom er en ikke-arvelig polypose af mavetarmkanalen hos voksne, kombineret med hud hyperpigmentering, marmoreret vitiligo, alopeci, negledystrofi, ødem, tetani, glossitis og grå stær.

Etiologien af dette syndrom er ukendt. Infektion eller immundefekt antages. Det kliniske billede er præget af proteinuri, alopeci, hudpigmentering, ændringer i negle af hænder og fødder. Tab af albumin er forbundet med øget produktion af slim og med mange nekrose af polypendinger. Klinisk manifesteres dette ved diarré, vægttab, mavesmerter, anoreksi, svaghed, periodisk udledning af blod under en afføring, opkastning. Dødeligheden er 60%. 15% af patienterne udvikler kolorektale carcinomer.

[23], [24], [25], [26], [27]

Patogenese

Hyppigst kræft udvikler sig i sigmoid (50%) og den lukkede (15%) tarmen, i det mindste - i de resterende afsnit (colon ascendens - 12%, højre bøjning - 8%, tværgående tyktarm - 5%, venstre albue - 5 %, faldende kolon - 5% af tilfældene).

I rektum er ampullarafdelingen oftest ramt af kræft (73,8% af tilfældene), oftere upopulære (23,3% af tilfældene) og anal (2,9% af tilfældene).

Koloncancer forekommer i slimhinden. Tumoren strækker sig lidt langs tarmvæggen. Uden for de synlige ansigter, selv med endofytisk kræft, det detekteres i en afstand på ikke mere end 4 - 5, normalt 1 -2 cm.

Efter spiring af alle lag af tarmvæggen spredes tumorprocessen efterfølgende til omgivende væv og organer. Til tyktarmen, der påvirkes af tumoren, kan den store epiplon, tyndtarmen eller dens mesenteri sættes loddet.

Efter udviklingen af inflammatorisk fusion infiltrerer tumoren ind i de organer, der er loddet til tyktarmen. Ofte er der også en spredning af tumoren mod tykkelsen af tyktarmen. Hos mænd er det oftest kræft i endetarmen, der strækker sig til sædkirtlerne og prostata og hos kvinder i livmoderen og vagina.

Et særligt træk ved tyktarmskræft er den relativt lange lokale spredning af tumoren (herunder spiring i omgivende organer og væv) i fravær af metastase i de regionale lymfeknuder, der kan forekomme ret sent.

Kræftens tykkelse ifølge formerne for en makroskopisk struktur er opdelt (AM Ganichkin) i to store grupper: 1) exofytisk og 2) endofytisk.

Følgende former for tyktarmskræft er relateret til exofytisk:

1. Polypoid i form af en tumor på pedicle;
2. nodulært på en bred base af svampeformet, fremspringende i tarmens lumen; kan sår
3. varicose-papillary i form af blomkål, der består af flere knuder af forskellig størrelse.

I endetarm er en plaque også isoleret, når den flade knude i den øvre centraldel har samme dimensioner som ved kanterne. Det har en flad eller endda konkav overflade.

Følgende endofytiske former for tyktarmskræft er kendetegnet:

1. Ulcerativ i form af et plant sår med særskilte hævede kanter; kan cirkulere tarmen cirkulært, stenosere dens lumen;
2. diffusive-infiltrerende, infiltrere hele tykkelsen af tykkelsen af tyktarmen uden klare grænser, hvilket forårsager en indsnævring af lumen.

Exophytic former for kræft forekommer oftere i højre side af tyktarmen, de er nodulære, polypoid og fleecy-papillære; tumoren vokser i tarmens lumen. Endofytiske tumorer er mere almindelige i venstre side af tyktarmen. De er underholdende og diffus infiltrative, i sidstnævnte tilfælde cirkulerer de ofte tarmene cirkulært og indsnævrer dens lumen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Symptomer tyktarmskræft

Colon cancer symptomer er forskellige, de afhænger af strukturen og placeringen af tumoren. Den første periode ( "tidlig kræft") er normalt asymptomatisk, og hvis det konstateres, er det primært kun på det apotek, undersøgelse eller sigmoideoskopi, koloskopi, barium lavement eller finger tarm undersøgelse, foretaget over den anden påståede eller eksisterende tarmsygdom.

Nogen tid senere, da coloncancer allerede har nået stor nok, og der er de første tegn på kræft forgiftning og nogle symptomer på hindringslys indhold i colon, er der en række generelle uspecifikke symptomer såsom umotiveret svaghed, tab af appetit, vægttab, "tarm-gener "(tyngde efter spisning, oppustethed og udefineret karakter er sløret smerter i maven, rumlen, oppustethed, ustabil stol, osv. N.). I fremtiden bliver symptomerne på tumor tarmlæsioner mere tydelige.

Kræft i tyktarmen til højre forekommer ofte med intestinal blødning, hypokrom anæmi, ofte med smerte. Ved palpation, i nogle tilfælde muligt at probe ujævn tumor, som på trods af sin forholdsvis store størrelse af denne tid, der ikke normalt er okklusiv tarm, så symptomerne på tarmobstruktion til denne placering maloharakterny tumor. Dette lettes også af det flydende indhold af højre halvdel af tyktarmen, som frit passerer gennem det indsnævrede afsnit.

Kræft i tyktarmen til venstre danner ofte en ringformet indsnævring af dets lumen; tumoren er mindre ofte håndgribelig, kan forårsage kramper i maven, skiftende diarré og forstoppelse, nogle gange et billede af delvis obstruktiv obstruktion. I dette tilfælde skal du bemærke den begrænsede hævelse i venstre halvdel af maven og synlig intestinal peristaltik. I en række tilfælde erhverver fecal masserne en båndformet form eller en slags "fårens fæces". Smerter opstår tidligere, når tumoren er lokaliseret i analringen, når den er lokaliseret i ampulla i endetarmen, vises den i en senere periode. Tusorer af anus ledsages af krænkelser af afføring. Tumorer af den distale del af rektum kan let opdages ved fingerforskning.

Symptomer på tyktarmskræft er karakteriseret ved fem store syndromer:

1. syndrom af funktionelle tegn uden intestinale lidelser;
2. med tarmlidelser
3. syndrom af intestinal patency
4. syndrom af patologisk udledning
5. krænkelser af patientens generelle tilstand.

Den første syndrom er mavesmerter og abdominal ubehag fænomen (tab af appetit - blander af mad, kvalme, bøvsen, ubehagelig fornemmelse i munden, enkelt opkastning, oppustethed og en følelse af tyngde i epigastriske regionen).

Abdominalsmerter forekommer hos de fleste patienter (op til 90%) - de første symptomer på tyktarmen og tyktarmskræft. Smerter kan være permanente, presserende, smertefulde, nogle gange har et kramper. Afvisning af tarmindholdet i tilfælde af overtrædelse af motorisk funktion af den ileokale okklusionsindretning fører til spastic sammentrækninger af ileum, som klinisk manifesteres af smerte i den højre ileal region.

Den inflammatoriske proces i selve tumoren og ved siden af det kan også forårsage smerte. Ved lokalisering af smerte inden for hepatisk bøjning skal tværgående tyktarm udføres en differentiel diagnose med cholecystitis, eksacerbation af mavesår. Hvis smerte er lokaliseret i højre iliac-region, bør akut blindtarmbetændelse udelukkes.

De første symptomer på tyktarmskræft tyktarmskræft - mavesmerter kvalme, bøvser, ubehagelige udeladelser i munden, opkastning, intermitterende hævelse, følelse af tyngde og fylde i epigastriske region. Ovennævnte symptomer på tyktarmskræft koncentrerer patienternes opmærksomhed, og ofte læger, på sygdomme i mave og galdeblære.

Abdominalt ubehag fænomen forklarer neuro-refleks forbindelser ileocecal region med andre organer i bughulen. Relateret cancer inflammation samt absorption af nedbrydningsprodukter af tarmindholdet gennem tyktarmen mucosa modificerede fører til funktionelle forstyrrelser i mave, duodenum og bugspytkirtel, som udtrykkes af de samme symptomer.

Ved syndrom lidelser intestinale symptomer tilskrives kolon angiver de udtrykte forstyrrelser af funktionen af tyktarmskræft: forstoppelse, diarré, forandring forstoppelse diarré, oppustethed, og rumlen i maven. Årsagen til tarmlidelser er krænkelser af motorisk funktion, parese eller omvendt accelereret tarmperistalitet.

Kliniske tegn på tarmlidelser observeres oftest med venstre tyktarmskræft. Dette skyldes det faktum, at endofytiske tumorer i venstre halvdel hurtigt fører til indsnævring af det berørte område af tarmen.

Progression af tumorprocessen fører til en indsnævring af tarmens lumen og en krænkelse af intestinal patency. Da diameteren af lumenet af den højre colon er næsten 2 gange diameteren af hendes venstre hjerte, forsnævring af lumen af tyktarmskræft og krænkelse af den højre halvdel af den tarmpermeabilitet er meget langsommere, med undtagelse af en tumor i ileocecal ventil, hvor obstruktion kan forekomme ganske tidligt.

Derfor komplikerer tarmobstruktion (i ca. 73% af tilfældene) kræft i venstre halvdel, og mindre ofte kræft i højre halvdel af tyktarmen.

Komplet obstruktion i området for tumoren er sjælden imidlertid tegn på obstruktion vises, når luminale indsnævring til 1,0 -. 0,6 cm Intestinal obstruktion normalt udvikler på senere stadier af kræft, men i nogle tilfælde er det, fører patienter til hospitaler.

Blandt symptomerne på tyktarmskræft bør der gives signifikant betydning for patologisk udskillelse. Sekretionen af blod, slim og pus med meldug under afføring er det mest karakteristiske symptom på rektalkræft, men det kan ses i tyktarmscancer, især den venstre halvdel.

En analyse af kliniske observationer viser, at blod i afføringen ikke kun er i avancerede stadier af cancer. Med eksofytisk kræft kan blod fremstå i de tidlige stadier, med endofytiske former, observeres patologiske udledninger sjældnere. Rigelig udledning i tyktarmskræft er sjælden. Det daglige blodtab er i gennemsnit ca. 2 ml.

Der er krænkelser af patientens generelle tilstand. Blandt de tidlige manifestationer er sådanne symptomer på tyktarmskræft som anæmi, feber, generel utilpashed, svaghed og emaciation i spidsen. Dette billede er mest typisk for kræft i højre halvdel af tyktarmen, især de blinde og stigende.

Hos patienter med tilsyneladende trivsel forekommer generel utilpashed, svaghed, øget træthed og hurtig træthed. Efter dette bemærkes, at hudens lak er bemærket. Ved undersøgelsen af blodhypokromisk anæmi er der undertiden feber (kropstemperatur 37,5 ° C) det eneste tegn på tyktarmskræft.

Forøgelse af temperaturen (til 39 ° C) som det oprindelige symptom relativt sjældent blandt de kliniske symptomer på tyktarmskræft og skyldes tilsyneladende, inflammatoriske og tumorfoci reaktiv omkreds retroperitoneal fedt, regionale lymfeknuder, samt absorptionsprodukter tumor disintegration.

Ifølge de fleste klinikere, anæmi (hæmoglobin under 90 g / l) er forbundet med forgiftning som følge af absorption af henfaldsprodukter af tumoren og inficerede tarmindhold, men kan ikke udelukkes, og de neuro-refleks effekter fra ileocecal tarmen, hvilket fører til afbrydelse af hæmatopoietisk funktion.

I en tredjedel af kræftpatienter er anæmi det eneste kliniske tegn på en ondartet proces. Hypokrom anæmi som en uafhængig sygdom kan diagnosticeres, når det klinisk, radiologisk og endog operativt er kræft i den højre halvdel af tyktarmen ekskluderet.

Udtyndingen sker, når kræftprocessen er gået langt i kombination med andre symptomer og ikke har nogen stor uafhængig værdi. Blandt de generelle lidelser i patientens krop i kræft bør tilskrives et sådant symptom som tab af plastiske egenskaber af bindevæv, hvilket er udtrykt ved kausalt udseende af abnormale væggenes brok.

Ud over de fem grupper af symptomer, der er nævnt tidligere, bør der tages hensyn til de vigtige objektive symptomer på tyktarmskræft - en palpabel tumor. Tilstedeværelsen af en palpabel tumor indikerer direkte et tydeligt klinisk billede af tyktarmskræft, men det betyder ikke umuligheden af radikal kirurgisk behandling. Tumoren bestemmes ved objektiv undersøgelse hos næsten hver tredje patient, oftere med kræft i blinde og stigende tyktarm, leverbøjning, mindre ofte i sigmoid-kolon.

Opmærksom og målbevidst påvisning af indledende kliniske manifestationer tillader ikke kun at antage, men også med en passende detaljeret undersøgelse at anerkende tyktarmskræft i tide.

Kurset og komplikationer

Sygdomsforløbet skrider gradvis op. Der er en stigning i anæmi, øget ESR, feber manifesteres, kræftkakeksi udvikler sig. Ofte i fæces er der en blanding af slim, pus. Opsamling tumor kan invadere omgivende tarmslynger kirtel og tilgrænsende organer, peritoneum følge reaktionen, og forekomsten af adhæsion i nogle tilfælde er et konglomerat dannet temmelig stor.

Den forventede levetid for patienter uden behandling er 2-4 år Døden indtræder fra udmattelse eller komplikationer: voldsom intestinal blødning, perforation af tarmen, med den senere udvikling af peritonitis, intestinal obstruktion, samt af følgerne af metastase.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Niveauer

Der er 4 stadier af tyktarmskræft:

1. En lille tumor, begrænset af et slim eller submucosalt lag;
2. en tumor, der vokser ind i muskellaget og endda i den serøse membran, men har ikke proksimale og fjerne metastaser;
3. en tumor, der har metastaser til de regionale lymfeknuder
4. en tumor der spredes til nærliggende organer eller med flere metastaser.

Mere nøjagtigt afspejler mangfoldigheden af den primære tumorproces og metastase internationale klassifikationssystem TNM.

Afhængig af størrelsen af den primære tumor er Tis (karcinom in situ) og T1-T4 kendetegnet. Fraværet eller tilstedeværelsen af metastaser i regionale og fjerne lymfeknuder betegnes som N0-N1 og N4 (kategorierne N2 og N3 gælder ikke); fravær eller nærvær af fjerne metastaser - som M0 og Mi. Histopatologisk gradering af kræft anvendes også (ifølge histologisk undersøgelse af biopsiprøver) - Gi, G2 og G3, hvilket betyder høj, middel og lav grad af differentiering af kræftceller.

Onkologer bruger denne klassifikation i en endnu mere detaljeret version.

Ifølge et makroskopisk billede skelnes der en eksofytisk form for kræft (oftere i højre del af tyktarmen) og endofytisk (oftere i venstre del af tyktarmen). Exophytic cancer er en tuberøs tumor, der sidder oftere på en bred base og vokser i tarmens lumen, normalt en polypoid eller papillær kræft. Under vækst kan tumoren undertiden forårsage delvis eller fuldstændig obturation af tarmen, overfladen kan være nekrotisk, hvilket fører til intestinal blødning. Endofytisk kræft spredes over tarmvæggen, der ofte omslutter det cirkulært og mod peritoneum. En tumor er en scirrus eller ulcerøs form for kræft. Ved en histologisk undersøgelse opdages adenocarcinom oftest, meget sjældnere - fast og slimhindekræft.

Metastaser i de regionale lymfeknuder observeres ofte kun i den sene periode af sygdommen. Fjernmetastaser findes oftest i leveren.

Kræft i endetarmen er oftest lokaliseret i sin ampul, der er ulcerative, papillomatøse, fungoid og infiltrative former. Den histologiske form af kolorektal cancer kan også være anderledes; adenocarcinom, gelatinøs, fast cancer, sjældent pladecellecarcinom. Stigende, svulsten spirer ind i de nærliggende organer: blæren, livmoderen, sacrum. Metastaserer kræft i endetarmen i de regionale lymfeknuder, rygsøjlen, leveren.

Koloncancer er lokaliseret i nogen af dens afdelinger, men oftest i endetarmen. I endetarm er det almindeligt at tildele en lavere, ikke-populær sektion, der svarer til ca. 5 cm, middel-populær (5-10 cm) og øvre ampullar (10-15 cm). Det andet sted i frekvens er besat af sigmoid kolon, den tredje - ved tyktarmen. I tyktarmen kan en hvilken som helst af dens tre dele påvirkes, men oftere er tumoren placeret i lever- og milthjørnerne. Typisk vokser tumoren på en knudepunkt, men udviklingen af en multicentrisk cancer, som normalt er genetisk relateret til polypose, er også mulig.

Klinisk klassifikation af kolorektal cancer ved TNM (IUCN, 2003)

T-primær tumor:

Tx - utilstrækkelig data til estimering af primærtumoren;

T0 - primær tumor er ikke detekteret;

Tis - intraepitelial eller med slimhindeinfald

T1 - tumoren infiltrerer tarmvæggen til submucosa

T2 - tumor infiltrerer det muskulære lag i tarmvæggen;

T3 - tumor infiltrerer den subserøse membran eller væv i ikke-peritoneiserede områder af tyktarmen og endetarmen;

T4 - svulsten spirer den viscerale peritoneum eller spredes direkte til naboorganer og strukturer.

Regionale lymfeknuder og er okoloobodochnye okolopryamokishechnye og lymfeknuder placeret langs ileum, højre colon, midterste kolon, venstre kolik, ringere mesenteriske og øvre rektal (hemorrhoidal), de interne iliacarterier.

Nx - utilstrækkelige data til vurdering af regionale lymfeknuder

N0 - der er ingen tegn på metastatisk inddragelse af regionale lymfeknuder;

N1 - metastaser i 1 - 3 regionale lymfeknuder; N2 - metastaser i 4 eller flere regionale lymfeknuder. M - fjerne metastaser:

Mx - utilstrækkelige data til definitionen af fjerne metastaser;

M0 - ingen tegn på fjerne metastaser; M1 - der er fjerne metastaser.

Gruppering i faser

Trin 0 - Tis N0 M0

Trin I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Trin II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Trin III

• Enhver T N1 M0
• Enhver T N2 M0

Trin IV - Enhver T Enhver NM

Stigning af hertugen (Dukes stadium) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identificerede fire stadier af tyktarmskræft:

• A. Tumoren er lokaliseret i tarmvæggenes slimhinder, der ikke sporer andre lag. Denne gruppe indbefatter polypoid, let flytbare tumorer med en ulceret overflade.
• B. Tumoren er ulceret, alle lag i tarmvæggen spire og endda fast, men der er som regel ikke observeret metastaser i regionale lymfeknuder.
• C. En tumor af samme art som i gruppe "B", men med tilstedeværelsen af metastaser i de regionale lymfeknuder.
• D. Denne gruppe er repræsenteret af en primær tumor med metastaser til fjerne organer.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Klinisk klassifikation af cancere af den analkanale af TNM (IUCN, 2003)

T-primær tumor:

Tx - utilstrækkelig data til estimering af primærtumoren;

T0 - primær tumor er ikke detekteret;

Tis - præinvasiv carcinom;

T1 - tumor op til 2 cm i den største dimension

T2 - tumor op til 5 cm i den største dimension

T3 - tumor mere end 5 cm i den største dimension

T4 - en tumor af enhver størrelse, spirende tilstødende organer: vagina, urinrør, blære (involvering af en muskuløs sphincter er ikke klassificeret som T4). N - regionale lymfeknuder:

Nx - utilstrækkelige data til vurdering af regionale lymfeknuder

N0 - der er ingen tegn på metastatisk inddragelse af regionale lymfeknuder;

N1 - metastaser i kredsløbs lymfeknuder;

N2 - metastaser i iliac eller inguinal lymfeknuder på den ene side;

N3 - metastaser i endetarm og indinale lymfeknuder og / eller i iliac og / eller inguinal på begge sider.

Gruppering i faser

Trin 0

• Tis N0 M0

Trin I

• T1 N0 M0

Trin II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Trin IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Trin IIIB

• H4 N1 M0
• Enhver T N2, N3 M0

Trin IV

• Enhver T Enhver NM

[54], [55], [56], [57], [58]

Forms

Klassisk foreslås der på forslag af AM Ganichkin (1970) seks kliniske former for tyktarmskræft:

1. giftig-anæmisk, karakteriseret ved udbredelsen af generelle lidelser og progressiv hypokromisk anæmi;
2. Enterocolitis, der er karakteriseret ved et symptom-kompleks af dominante intestinale lidelser;
3. Dyspepsi, hvor funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen dominerer; Sådanne patienter undersøges ofte med diagnosen gastritis, mavesår, mavekræft, kronisk pankreatitis;
4. obturational, som er karakteristisk for det tidlige udseende af symptomkomplekset af intestinal permeabilitet;
5. psevdovospalitelnuyu blandt primære kliniske manifestationer af hvilke forgrunden symptomer på betændelse i bughulen: mavesmerter, irritation af bughinden og bugvæggen muskel stress, feber, leukocytose og øge ESR acceleration; Dette symptomkompleks er en klinisk manifestation af den inflammatoriske proces, der ofte er forbundet med tyktarmskræft;
6. tumor atypisk, karakteriseret ved tilstedeværelsen af en palpabel tumor i bukhulen med en lav grad af kliniske symptomer på sygdommen.

Makroskopiske former og vækstmønstre

Afhængig af arten af vækst skelnes følgende former for tyktarmskræft:

1. exophytic - plaque-lignende, polypropylen, grov-hummocky;
2. overgangs- (exo- og endofytisk) - saucerformet kræft;
3. endophytic - endophytic-ulcerative og diffus-infiltrative

I højre halvdel af tyktarmen og ampullardelen af rektum observeres hyppigere kræftformer oftere. For kræft i venstre halvdel af tyktarmen og den rectosigmoide division er endofytisk vækst mere karakteristisk.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Mikroskopisk struktur

Ifølge den internationale histologiske klassifikation af tarmtumorer (WHO nr. 15, Geneve, 1981) skelnes følgende koloncancer:

1. adenocarcinom;
2. slimhinden (slimhinden) adenocarcinom;
3. cystisk cellecarcinom;
4. pladecellecarcinom;
5. glandulært pladecellecarcinom;
6. udifferentieret kræft;
7. uklassificeret kræft.

Adenocarcinom tegner sig for mere end 90% af alle carcinomer i tyktarmen og endetarmen. Tumoren er konstrueret fra atypisk kirtelepitel, som danner forskellige strukturer - rørformet, akinar, papillær. Samtidig er en anden grad af differentiering af kræften mulig.

Det præget af meget differentieret adenocarcinom histologiske og cytologiske egenskaber hos den normale oprindelige epitel, med den samme type tumor kirtelstrukturer, konstrueret ud fra suge- colonocytter, blandt hvilke der Paneth celler og Kulchytskyy. I kirtlens lumen er der en tilstrækkelig mængde af udskillelse. Malodifferentieret adenocarcinom er kendetegnet ved histologiske og cytologiske tegn, der kun fjerner sig som det normale epitel - cellerne er yderst polymorfe, et stort antal atypiske mitoser er noteret. Koblingsceller opdages ikke. Kirtlerne, der danner disse celler, er også meget forskellige. Moderat differentieret adenocarcinom er en kræft, i et sæt histologiske tegn, der indtager en mellemliggende position mellem brønd og malodifferentsirovannymi tumorer.

Slimhindekræft er adenocarcinom, som er karakteriseret ved udtalt slimproduktion. Der er 2 typer af denne tumor. Den første type - tumoren har en kirtelstruktur, mucin er indeholdt i kirtlenes lumen, sidstnævnte ligner "søer" fyldt med slim; derudover er mucin til stede i tumorens stroma. Den anden type er en tumor bygget af tråde eller grupper af celler omgivet af slim. For begge typer mucokutan cancer kræves en vurdering af graden af differentiering med de samme kriterier som for adenocarcinom.

Cricoid-cellecarcinom er en tumor, der udelukkende består af cricoidceller, i cytoplasma, hvoraf det slimhindeindhold er indeholdt.

Kombi-cellecarcinom i tyktarmen og sigmoid-kolon er yderst sjælden. Det forekommer hovedsageligt i overgangszonen mellem endetarmen og analkanalen. Tumoren er konstrueret fra atypiske pladecellepitelceller, som er karakteriseret ved intercellulære broer og keratin - intracellulær (ikke-koronar kræft) og ekstracellulær (cornificerende cancer). Squamous-skævt keratiniserende kræft er en yderst sjælden tumor.

Iron-squamous cellecarcinom er en yderst sjælden variant af tumoren repræsenteret af to komponenter - adenocarcinom og pladecellecarcinom. I adenocarcinom observeres undertiden små foci af pladeformet celletransformation.

Udifferentieret kræft er en tumor bygget fra atypiske epithelceller, der ikke indeholder slim og udgør ikke kirtler. Tumorceller er oftere polymorfe, nogle gange monomorfe, danner strata og tråde adskilt af et sparsomt bindevævsstroma.

Hvis den histologisk registrerede tumor ikke tilhører nogen af ovennævnte og beskrevne kategorier, taler de om ikke-klassificeret cancer.

WHO-klassifikationen (1981) identificerer også en gruppe tumorer i anus og anus. I analkanalen er følgende histologiske kræftformer kendetegnet:

1. pladecelle;
2. kræft, der ligner basalcelle (basaloid);
3. mukoepidermoidny;
4. adenocarcinom;
5. udifferentieret;
6. Uklassificeret.

Squamouscellekarcinom har ofte strukturen af ikke-keratiniserende og ekstremt sjælden-keratiniserende. Kræft ligner basalcelle (basaloid) anbefales at blive kaldt "cloacogen cancer", ifølge morfologi varierer den også afhængigt af graden af differentiering. Mucoepidermoid cancer er en kombination af slim, epidermoid celler og celler af en mellemliggende type. Adenocarcinom i analkanalen er opdelt i 3 sorter: rektal type, adenocarcinom i rektale kirtler og adenocarcinom i rektalfistel.

At vurdere graden af malignitet af coloncancer, foruden histologiske type kræft og grad af differentiering, er det nødvendigt at overveje dybden af væggen invasion, cellulær polymorfi, mitotisk aktivitet, lymfocytreaktion og fibroblastisk stromal tumor spread formular.

Metastaserer tyktarmskræft lymfogent ind i de regionale lymfeknuder og hæmatogen ind i leveren. I tilfælde af avanceret kræft opdages undertiden hæmatogene metastaser i knogler, lunger, binyrerne og hjernen. Imidlertid er denne lokalisering af sekundære tumornoder som regel sjælden, og oftest selv i tilfælde af død er processen begrænset til leverskade. I nogle tilfælde er implantationsmetastaser mulige i form af peritoneal carcinomatose.

International histologisk klassifikation af tarmtumorer

Epiteliale tumorer.

1. Adenocarcinom (75 - 80% af tilfældene). Ifølge den internationale histologiske klassifikation af WHO er graden af differentiering angivet (høj-, mellem-, lavdifferentieret).
2. Mukokutant adenokarcinom (op til 10-12% af tilfældene).
3. Cricoid-cellecarcinom (op til 3 -4%).
4. Squamouscellekarcinom (op til 2%).
5. Udifferentieret kræft.
6. Kartsinoidы.
7. Blandet carcinoid-adenocarcinom.

Ikke-epitheliale (mesenkymale tumorer).

1. Gastrointestinal stromal tumor (GIST).
2. Leiomyosarcoma.
3. Angiosarkom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanom.
6. Malignt lymfom.
7. Malignt neurilemom (Schwannoma).

De fleste maligne tumorer i colon adenocarcinom har en struktur (ca. 90% af patienterne), mindst - adenocarcinom slimhinde (mucosal cancer), signetring cellecarcinoma (mukotsellyulyarnogo cancer), squamous (Stratum og neorogovevayuschy) og udifferentierede cancer.

Komplikationer og konsekvenser

Den hyppigst forekommende komplikation er intestinal obstruktion, som udvikler sig som følge af obstruktion af tarmens lumen med en tumor. Det forekommer hos 10-15% af patienterne. Udviklingen af obstruktiv obstruktion i kræft i venstre halvdel af tyktarmen observeres 4 til 6 gange oftere end med kræft i højre halvdel. Lejlighedsvis kan tarmobstruktionen være forårsaget af invagination af en eksofytalt voksende tumor, krumningen af hængselsløjfen påvirket af tumoren.

Betændelse i omgivende væv væv udvikler hos 12 - 35% af patienterne. Samtidig udvikler et klinisk billede af en abscess eller phlegmon. Hvis den patologiske proces er lokaliseret i kæden, kan den fortsætte under dæmpning af akut blindtarmbetændelse i scenen af en appendikulær infiltrat.

Til alvorlige former for det kliniske kursus indbefatter kræfttumorer kompliceret ved perforering af tarmvæggen (2-5% af tilfældene). Tumorperforering kan forekomme i retning af abdominalvæggen eller retroperitonealrummet såvel som i det frie abdominale hulrum; I sjældne tilfælde forekommer en indirekte perforering af tumoren i bukhulrummet gennem gennembrudet af abscessen placeret omkring tumoren.

Langvarig opbevaring af tætte afføring kan føre til dannelse af tryksår i tarmvæggen direkte over svulsten og murens brud (diastatisk perforering - overløbsperforering). Det kliniske billede af diastatisk perforering skelnes af den særlige sværhedsgrad af strømmen. Stigningen i det kliniske billede af intestinal obstruktion med den pludselige udvikling af hurtigtflydende peritonitis er en indikator for perforering fra overgrowing af tarmen.

Da udviklingen af tyktarmskræft spredes til naboorganer (i 15-20% af tilfældene). Når tumoren vokser ind i perikardvævet, er urineren og nyrerne, dysuriske lidelser, moderat hæmaturi og albuminuri forbundet. I dannelsen af colon-urobubisk fistel kan der være pneumaturi og endda fækaluri.

Spiring retroperitoneal del af duodenum og bugspytkirtel klinisk kendetegnet ved en stigning af smerte, udseendet af diarré, kvalme, opkastning og forringelse af den generelle tilstand af patienten. Interne fistler under spiring af tyktarmskræft åbner ofte i tyndtarmen, blære og mave, men kan udvikle patologiske anastomose med duodenum, galdeblære og mellem forskellige dele af tyktarmen.

Med udbredelsen af tyktarmskræft på maven hos patienter noterede sig en følelse af tunghed i den epigastriske region, kvalme, udslæt, tilbagevendende opkastning. Med spiring af livmoderen og dets vedhæng er der smerter i underlivet, menstruationscyklussen er forstyrret, der er udslip fra vagina blodig eller muco-purulent.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Tarmkanalen metastaser

Metastase forekommer lymfogen (30% af tilfældene), hæmatogen (50% af tilfældene) og implantation (20% af tilfældene).

Den vigtigste måde at metastasere tyktarmskræft på er lymfogen, med lymfeknuder i den første ordre, der er placeret på stedet for fastgørelsen af mesenteriet til tarmvæggen. Derefter påvirkes lymfeknuderne i splejsningen af mesenteri-fartøjerne og endda senere lymfeknuderne af mesenteri-rotten.

Hovedzonerne for regional metastase af kræft og rektum blev identificeret af Miles allerede i 1908. Han viste, at spredning af tumorprocessen forekommer i tre retninger: stigende, lateral og nedadgående.

Lymphogenic formidling kolorektal cancer forekommer i løbet af de øvre rektale lymfekar i anorektale knudepunkter og derefter til lymfeknuder placeret i bunden af den nedre mesenterialarterie og videre ind i retroperitoneale preaortalnye og para-aortiske lymfeknuder. Det er også muligt metastaser af kolorektal cancer i løbet af de midterste hemorrhoidal arterier til iliaca lymfeknuder, samt retrograd langs nederste hemorrhoidal arterie i de inguinale lymfeknuder. Regionale lymfeknuder i colon og endetarmskræft, ifølge forskellige forfattere, påvirkes af 40-60% af observationerne.

Stamtavle metastase dækker adrectal, øvre rektale og ringere mesenteriske knudepunkter, lateral spredning påvirker gennemsnitlige rektale, obturator, indre iliac og fælles iliaca knudepunkter, med en nedadgående udbredelse påvirker inguinale lymfeknuder.

Det fremhævede en række mønstre af metastaser af kræft i endetarmen, afhængig af den afdeling, hvor tumoren er lokaliseret. Det menes, at kræft verhneampulyarnogo afdeling ofte metastaser påvirket lymfeknuder langs den øverste rektal, ringere mesenterialarterie og aorta, kræft Lavere og sredneampulyarnogo afdelinger - iliaca lymfeknuder og bækken knuder, og i løbet af anal cancer - kolon lyskelymfeknuder lymfeknuder.

Lymfogen metastase er en af grundene til, at sandsynligheden for tilbagefald efter operation for tyktarmskræft er meget høj. Derfor er lymfedrænsystemet altid blevet betragtet som et af hovedmålene, når det gælder operationen af rektal cancer. Effekten heraf kan forbedre langsigtede resultater.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Hæmatogen metastase

Kernen i den hæmatogene spredning af kræft ligger i emboliseringsprocessen ved kræftceller i venøse udstrømningskanaler fra organer, der er ramt af maligne tumorer. Kræftcellernes indtrængning i venøse skibe forekommer hovedsageligt som et resultat af invasion og ødelæggelse af væggene i karrene af tumoren. Som det er kendt, kommer hovedparten af venøst blod i systemet med de overlegne og ringere mesenteriske vener ind i portalen, og kun fra den distale del af endetarmen strømmer ind i den nedre vena cava. Disse anatomiske træk ved kolonens kredsløb forklarer hvorfor cancers af denne lokalisering metastaserer primært til leveren. Synkron metastaser i leveren udvikler hos 10-15% af patienterne med tyktarmskræft. Andet sted i hyppigheden af fjern metastase optages af lungerne, idet metastaser ofte er flere. Metastaser i lungerne af tyktarmscancer opdages ved afdøde obduktioner i 22,3% af observationerne.

Sjældnere end i leveren og lungerne, men stadig relativt ofte forekommer metastase af coloncancer i knoglerne i skelettet: i korsbenet og lændehvirvelsøjlen, bækken knogler, ribben, brystben, låret, kraveben, ind i hjernen.

Implantationsmetastase

Ved spiring hele tykkelsen af tarmvæggen og outlet tumor serosa cancerceller kan implanteres på overfladen af bughinden, på overfladen af en sund slimhinde i proksimalt eller distalt placeret på tumorsnit af tarmen, samt de omgivende organer og væv.

Tumorceller holder oftest på parietal eller visceral peritoneum, der manifesterer sig hurtigt som karakteristiske prosovidnymi flere udbrud på den. Bump er tæt på berøring og har normalt en gråhvid farve. I bukhulen opstår ascitisk væske, som som regel er hæmoragisk.

Diagnosticering tyktarmskræft

Diagnose af tyktarmskræft udfører følgende hovedopgaver:

• etablering af lokalisering af kolorektal cancer, dets omfang, anatomisk vækstform og morfologisk struktur;
• bestemmelse af lokal og langvarig prævalens af tumorprocessen
• Vurdering af patientens generelle tilstand og funktionen af vitale organer og systemer.

Undersøgelsen af patienten begynder med en omhyggelig undersøgelse af klager, sygdommens historie. I tilfælde af fysisk undersøgelse skal opmærksomheden lægges på hudens farve, tilstanden af de perifere lymfeknuder, i større grad induinal. Ved palpation af underlivet kan en tumorlignende formation detekteres, sædvanligvis med en stor tumorstørrelse, såvel som en smertefuld infiltration, der angiver fastgørelsen af inflammation. I udarmede patienter kan leveren, der er påvirket af metastaser, være palpabel.

Målrettet forskning slutter med palpation af endetarm og hos kvinder - med vaginal undersøgelse. Fingerforskning er effektiv hos 70% af patienterne. Hvis tumoren nås med en finger, er det muligt at bestemme lokaliseringen fra kanten, samt mobilitet med hensyn til omgivende strukturer.

Recto-manoskopi kan diagnosticere endetarmskreft og nedre dele af sigmoid-kolonet, bestemme dets omfang, anatomisk vækstform og tage en biopsi for at bestemme tumorens morfologiske struktur.

Røntgenundersøgelse af tyktarmen gør det muligt at genkende op til 90% af tumorer. Som kontrastmiddel anvendes bariumsulfat oftest. Kontraststof kan tages gennem munden, og efterfølgende følger dens fremskridt langs mave-tarmkanalen iagttaget ved hjælp af gentagne røntgenundersøgelser. Oftere bruge indførelsen af kontrast af enemas. Teknikken ved en sådan røntgenundersøgelse (irrigoskopi) består af følgende trin:

• undersøgelsen af tarmens konturer, når den er fyldt med kontrast;
• undersøgelse af slimhindeaflastningen efter delvis tarm evakuering;
• studere efter indføring i luftens tarm (dobbelt kontrast).

Røntgen tegn på tyktarmskræft:

• obstruktion af tarmens lumen med udtalt deformation af konturerne;
• indsnævring af tarmens lumen;
• fejlfyldning;
• flad "niche" i tarmens kontur
• ændring i lindring af tarmslimhinden;
• fravær af peristalsis på det ændrede tarmsegment
• Stivhed i tarmvæggen;
• krænkelse af evakuering af kontrast.

Koloskopi er en endoskopisk metode til forskning i tyktarmen. Denne diagnosemetode er tilgængelig for tumorer op til 1 cm i diameter, som ofte bestemmes af irrigoskopi. Desværre er det ikke altid muligt at udføre en fuld koloskopi. I denne henseende skal hele tyktarmen undersøges både ved hjælp af en koloskopi og en irrigoskopi. Dette er af særlig betydning i flere læsioner af tyktarmen, når den distalt beliggende tumor indsnævrer tarmens lumen og tillader ikke kolonoskopet at passere ud over indsnævringsstedet. Således diagnosticeres ovennævnte tumorer under kirurgi eller, værre efter det. Visuel diagnostik ved en koloskopi er nødvendigvis verificeret morfologisk.

Til evaluering kriterier T teoretisk ideelle metode er endoskopisk ultralyd. Ultrasonic koloskopi foreslås som en fremgangsmåde til med diagnose af epiteliale tumorer i colon, hvilket muliggør Endoskopisk ultralyd kriterier for at skelne benigne og maligne tumorer, til at bestemme dybden af invasion af tarmvæggen, for påvisning af metastaser i regionale lymfeknuder.

Ved hjælp af ultralydskoloskopi er det muligt at opnå tidligere utilgængelige af naturen, omfanget og kvaliteten af diagnostiske oplysninger:

• påvisning og evaluering baseret på de kendte endoskopiske semiotika af forskellige neoplasmer i tyktarmen, bestemmelse af deres natur, størrelse, type vækst, opnåelse af vævsfragmenter til morfologisk undersøgelse;
• bestemmelse af fraværet eller tilstedeværelsen af tumorinvasion (herunder en vurdering af dens dybde) af den detekterede tumor i tykkelsen af tyktarmen i tyktarmen
• bestemmelse af lokal forekomst af opdagede maligne tumorer, der involverer dem i nærheden af det berørte område af tarmvæggen af organer og væv, regionale kvernøse lymfeknuder.

Det blev konstateret, at følsomheden af ultralydskolonoskopi i differentiel diagnose af tyktarmsklebne i kolon er 96,7%, specificitet 82,4%.

Korrekt bestemmelse af dybden af tumorinvasion af tyktarmvæggen er mulig i 75,4% af tilfældene med de bedste resultater opnået ved etableringen af T3 og T4 invasion, hvor diagnostisk nøjagtighed var henholdsvis 88,2 og 100%.

Nøjagtigheden af ultralydskoloskopi til visualisering af regionale lymfeknuder er 80,3%, følsomhed - 90,9%, specificitet - 74,4%. Ved vurderingen af arten af visualiserede cecal lymfeknuder ved hjælp af ultralyd er diagnosticeringsnøjagtigheden 63,6% y

I et komparativt aspekt er opløsningsmuligheden af ultralydskoloskopi og andre instrumentelle diagnostiske metoder undersøgt.

Ifølge alle kriterier for effektivitetsevaluering overgår metoden til ultralydskoloskopi rutinen (nøjagtigheden er højere med 9,5%, følsomhed med 8,2, specificitet med 11,8%). Ultralydskoloskopien til diagnostisk effektivitet er bedre end røntgenmetoden til undersøgelse af tyktarmenes neoplasmer. Nøjagtigheden af ultralydskoloskopi var højere med 6,7%, følsomhed med 20, specificitet med 10%.

Således, ultralyd koloskopi er den mest informative non-invasiv, gentagelig, sikker metode til objektivt at specificere diagnose af epiteliale tumorer i colon, diagnostiske effektivitet er signifikant overlegen i forhold til alle rutinemæssige metoder hardware og instrumentale diagnostik, hidtil anvendte i klinisk onkologi.

Muligheden for at bestemme tilstedeværelsen af tumorfodring gennem tarmvæggen ved hjælp af computertomografi (CT) er meget begrænset i sammenligning med EUS. Faktisk en god følsomhed af RT (82-89%), mens der støder op til den lave specificitet (51%), hovedsagelig som følge af, at tumoren har en ydre kant af uregelmæssig form omgivet af ødematøs okolorektalnoy fedtvæv, på grund af det, der sker trin revaluering fordeling.

Kernemagnetisk resonans (MRI) kan ikke vurdere tumor infiltration af rektal væg med høj nøjagtighed, men ligesom CT giver en god indikation af inddragelse af omgivende væv og strukturer og i 81 -82% af de forudsagte læsionsområder metastaser i regionale lymfeknuder.

Vedrørende kriterium evaluering N, kan visse oplysninger fås EUS, bækken CT og NMR. Mere specifikke undersøgelser såsom limfangiografiya, interstitiel lymphoscintigraphy (med Tc-99m trisulfid antimon kolloidopløsningen injiceres i en dybde på 4 cm i hver sedalishno-proctal fossa), rektal lymphoscintigraphy (med Tc-99m - kolloid svovl tin opløsning blev injiceret i submukøse lag rectum hjælp af en speciel nål gennem proctoskopet) immunolimfostsintigrafiya og rektum med monoklonale antistoffer anvendes til at forbedre nøjagtigheden af diagnosen lymfeknude metastaser.

Endelig vedrørende evalueringskriterier kendt at synkrone levermetastaser forekommer i 10-15% af patienterne med kolorektal cancer, manifesteret ved smerter i højre øvre kvadrant af maven: højre øvre kvadrant, højre bageste del af brystet, eller højre skulder. Smerte kan være kronisk eller akut, forårsaget af blødning eller nekrose af metastaser. Leverforstørrelse kan diagnosticeres ved rutinemæssig klinisk undersøgelse af patienter, der ikke klager. Ehotomografiya lever (US) er den første metode til diagnose af metastaser, selv om mindre nøjagtige end CT eller MR, især hos patienter med diffus parenkymale leverlæsioner, eftersom vævsfibrose og ardannelse kan maskere tilstedeværelsen af små tumorer. CT og NMR bør dog ikke anvendes, når der ikke er nogen klar indikation. Patienter, hvis metastaser i leveren diagnosticeres med ultralyd, bør gennemgå præoperativ transkutan nålbiopsi for bedre at kunne planlægge kirurgisk behandling.

For at planlægge behandlingen og bestemme prognosen for sygdommen er det nødvendigt at bestemme egenskaberne af tumorens biologiske aggressivitet med forskellige vækstrater og følgelig forskellige kinetiske og kliniske egenskaber.

Det vigtigste her er de operative markører, såsom CEA, graden af differentiering, indekserne for celleproliferation, ploidien af DNA. Testen med cancer-embryonalt antigen (CEA) er nyttigt og er grundlaget for overvågning af patienten og hjælper prognoser. Faktisk er der en klar sammenhæng mellem det præoperative niveau af CEA, differentieringen og stadiet af sygdommen. I stærkt differentierede tumorer steg CEA i 61% af tilfældene, mens det kun var i lavtstående tilfælde kun 3,5% af tilfældene. Derudover korrelerer CEA-værdierne med stadierne af tumorprocessen (jo mere forsømt fase, jo højere er CEA).

Graden af differentiering af tumorceller (G) er en anden nyttig præoperativ parameter, der kan hjælpe med den biologiske vurdering af tyktarm tumorer. I øjeblikket skelnes fire grader af differentiering: G1 - stærkt differentierede tumorer; G2 - tumorer af medium differentiering; G3 - svage svulster G4 - udifferentierede tumorer. Denne klassifikation er baseret på en analyse af forskellige kriterier gastopatologacheskih tumor celler, såsom mitoseindeks polariteten af kernetab, størrelsen af kernerne giperhromatizm, atypi kirtler og celler, pleomorfisme og invasivitet. Ca. 20% af rektumets tumorer er stærkt differentierede, 50% af medium differentiering, de resterende 30% er dårligt differentierede og udifferentierede. Det understreges, at graden af differentiering klart korreleret med metastaser i lymfeknuderne: faktisk er metastaser i lymfeknuderne observeret i Gl, G2 og G3-4 i 25, 50 og 80% henholdsvis.

Histogrammet af flowcytometri i den kolorektale cancer DNJ blev udført i sammenligning med tumorstørrelsen, Duke-staging, graden af differentiering, det præoperative niveau af CEA og patientens overlevelse. I undersøgelsen af DNA diploidi i tumorer var statistisk dårligere prognose (P = 0,017) med en ikke-diploid DNA sammenlignet med diploid DNA, men de fleste dårlig prognose i nærværelse af tetraploide celler i tumor-DNA.

Screening af colon cancer

Til dato søges måder og metoder til tidlig påvisning af kræft og forstadier i tyktarmen. Det er uden tvivl hensigtsmæssigt at gennemføre forebyggende undersøgelser for at opdage sygdomme i tyktarmen. Under undersøgelser står doktoren imidlertid over for en række vanskeligheder, og først og fremmest er uvilligheden hos en praktisk sund person til at gennemgå sådanne procedurer som rektoskopi, koloskopi osv. Derfor er det nødvendigt at udvikle en organisatorisk let gennemførlig undersøgelse. Dette er i øjeblikket testen for fækalt okkult blod, som blev udviklet i begyndelsen af 1960'erne, og siden 1977 er blevet introduceret i en bred klinisk praksis. Denne metode er baseret på den berømte guaiacol-reaktion, moderniseret af Gregor og kaldet "hemokultur test".

Hidtil er hæmokultestesten den eneste screeningstest for tilstedeværelsen af kolorektal cancer. Det er nemt at gennemføre, kræver ikke store udgifter. Denne test er meget udbredt i Europa og USA, såvel som i Sydøstasien og Japan. Ved hjælp af en hemokultur test er det muligt at reducere dødsfrekvensen fra kolorektal cancer med 14-18%.

Screening af kolorektal kræft skal udføres mindst en gang hvert andet år. Med et positivt resultat skal hver patient udføre en koloskopi.

Da tyktarmscancer udvikler sig primært fra polypper, som også kan påvises med en hæmokulantprøve, kan denne metode ikke kun betragtes som en metode til tidlig påvisning af kræft, men også som en forebyggelsesmetode. Påvisning og behandling af tyktarmspolypper er en vigtig forebyggende foranstaltning for at reducere kræft i endetarm og tyktarm.

I USA foreslås en anden screeningstest til tidlig påvisning af rektal og tyktarmskræft. Metoden er baseret på analysen af slim, taget fra endetarmen. Malet med Schiff's reagens, slim ændrer sin farve, hvis der er neoplasi i tyktarmen. Metoden er enkel, billig, hurtig og giver ikke en stor procentdel falske positive og falsk-negative resultater. Til testen er vedhæftet et sæt til dets udførelse.

For nylig er betydelig interesse blevet forårsaget af udviklingen af indenlandske og udenlandske forskere, hvilket muliggør genetisk screening af kolorektal cancer. Kolorektale cancerceller udskilles med afføring, hvilket giver mulighed for tidlig påvisning af sygdommen ved en ikke-invasiv teknik.

Fremgangsmåden er baseret på påvisningen af mutante gener TP53, BAT26, K-KA5 i isoleret fra afføring og multipliceret med polymerasekædereaktions (PCR) DNA fra kolorektale tumorer. Denne teknik er under udvikling, men når det kommer til acceptabel følsomhed og specificitet, samt omkostningerne ved sine udsigter, er det meget lovende.

For nylig er der blevet foreslået en scrotal undersøgelse af tumor M2-pyruvatkinase til screening af kolorektal cancer. Denne metode gør det muligt at påvise nekrointestinale tumorer i tyktarmen, karakteriseres af høj følsomhed og specificitet. Resultaterne af anvendelsen af denne teknik er endnu ikke beskrevet i den indenlandske litteratur.

For at forbedre diagnostikkvaliteten er det nødvendigt at indføre screeningstest i klinisk praksis med efterfølgende anvendelse af radiologiske og endoskopiske metoder samt yderligere videnskabelig udvikling af kriterier, der gør det muligt at danne en højrisikogruppe.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86]

Differential diagnose

Differentiel diagnose af tarmkræft udføres med tuberkuløse læsioner i tarmene, godartede tumorer, polypper og tarmsarkom. Nogle gange tyktarmen er bestemt af palpering afrundet uddannelse, der uerfarne læger ofte blot betragtes som en kræftsvulst, men det er ofte den simple ophobning af afføring i tarmen, og den næste dag før en håndgribelig "tumor" er ikke defineret. Hvis tumordannelsen er palpabel i den højre ileal region, kan den være en appendikulær infiltration.

Behandling tyktarmskræft

Koloncancer behandles kirurgisk. Ved kemoterapi i uoprettelige tilfælde foreskrives 5-fluorouracil og fluorfurfur; det første lægemiddel giver i de fleste tilfælde det bedste resultat. Effekten af kemoterapi er imidlertid kortvarig og ses kun hos halvdelen af patienter med tyktarmskræft.

I nogle tilfælde udføres radioterapi før eller efter operationen. Effektiviteten af denne behandling er dog ikke høj. I alvorlige tilfælde, hvor det er umuligt at udføre radikale indgreb (resektion af læsionen) og svækket tarmpermeabilitet operere palliativ operation består i at slukke læsionen bypass anastomose tarmen overlay eller rektale cancer overlay anus praeternaturalis. Symptomatisk lægemiddelbehandling i vidtrækkende tilfælde reduceres til udnævnelsen af antispasmodik og med meget alvorlige smerter - og narkotiske analgetika. Med blødning og hypokromisk anæmi, hæmostatiske midler, jernpræparater, blodtransfusioner er effektive.

Behandling af tyktarmskræft er at udføre en kirurgisk procedure.

Før kirurgi på tyktarmen har patienter brug for præoperativ forberedelse med det formål at rense tarmene. I de senere år, når du fremstiller tarmene, skal du bruge fortranet, opløst i 3 liter vand. Anvendes også orthograde vask af tarmen ved at indføre en 6 -8 L isotonisk opløsning gennem en probe installeret i tolvfingertarmen. Brug sjældnere en slaggfri kost og rensende enemas.

Kirurgisk behandling af tyktarmskræft afhænger af tumorens placering, tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer og metastaser, patientens generelle tilstand. I mangel af komplikationer (perforering, obstruktion) og metastaser udføres radikale operationer - fjernelse af de berørte dele af tarmene sammen med mesenteri og regionale lymfeknuder.

I cancer, er den højre halvdel af tyktarmen udføres højrehåndet hemicolectomy (fjern terminal ileum længde på 15 - 20 cm, coecum, den opstigende og den højre halvdel af den tværgående tyktarm), færdiggøre operationen ileotransverzoanastomoza superposition typen ende-til-side eller fra side til side. I kræft med den midterste tredjedel af den tværgående colonresektion udføres tværgående tyktarm, færdiggøre sin kolokoloanastomozom typen af ende-til-ende. I cancer i venstre colon venstre-sidet hemicolectomy udført (at fjerne en del af den tværgående colon, den nedadgående colon og colon sigmoideum portion) overlappende transverzosigmoanastomoza. I cancer i colon sigmoideum resektion med fjernelse af regionale lymfeknuder.

I nærvær af komplikationer såsom intestinal obstruktion, perforering eller betændelse med udviklingen af peritonitis, udføres to-trins resektion af tyktarmen med ekstern fjernelse af tarmindhold. Ofte er driftsmanualen til Hartmann implementeret fra kategorien af sådanne operationer. Operationen foreslås til behandling af kræft i sigmoid colon og recto-sigmoid sektionen. Tarmene resekteres ved en suturering af den distale del tæt og ekstraktion udad i form af en proksimal kolostomi. Restaurering af intestinal kontinuitet udføres efter en vis tid i fravær af tilbagefald eller metastaser.

Hvis der permanent tumorer eller fjernmetastaser palliativ kirurgi udføres for at forhindre intestinal obstruktion: palliativ resektion, indførelsen af bypass ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza eller pålægge en kolostomi.

Kemoterapi efter den operative behandling af tyktarmskræft er ordineret til patienter med tumorvækst af hele tykkelsen af tarmvæggen og i nærvær af metastaser i regionale lymfeknuder. På den avancerede fase af sygdommen afhænger tilgangene til kemoterapi af patientens generelle tilstand og er individuel. I denne situation har den til formål at forbedre livskvaliteten.

Den vigtigste metode til behandling af kolorektal cancer forbliver kirurgisk. Radikal kirurgi for kolorektal cancer er rettet mod at fjerne tumor og regionale lymfeknuder.

Moderne principper for kirurgisk behandling af kolorektal cancer er:

• fjernelse sår i den berørte del af en enkelt enhed med fiberen og neurovaskulær stråle med høj vaskulær ligering, afgår ved 10 cm over tumoren og de nedre 5 cm for colontumorer og mindst 2 cm af rectum;
• total mesorektumektomi (fjernelse af endetarm med omgivende fibre, vaskulære nerve strukturer og lymfeknuder, begrænset visceral fascia) bør udføres på en akut måde;
• at tilvejebringe sidebegrænsninger resektion i rektal cancer mezorektum nødvendigt at fjerne uden at beskadige bækken autonome nerver (hypogastriske, nerve- og sakrale bækken plexus). Fjernelse tumorer nizhneampulyarnogo mellem- og rektum skal ledsages af en total mezorektumektomiey henviser cancer verhneampulyarnogo afdeling tilstrækkelige til at begrænse resektion mezorektum løbet af 5 cm distalt til tumoren;
• til lokaliseret kræft i distale rektum (T1-2 N0M0), der ligger mere end 2 cm fra linjen dentate, tillod gennemførelse af interventioner i sfinkterosohranyayuschih obligatorisk morfologisk styring af kirurgiske margener.

Rektal kræft involverer oftest abdominal perineal rektal extirpation, rektal rektal resektion; abdominal anal resektion af endetarm med reduktion af sigmoid kolon (eller tværgående tyktarm), Hartmanns operation (obstruktiv resektion).

Valget af den radikale kirurgiske metode til rektalcancer bestemmes hovedsageligt af fjernheden af tumoren fra anus. Når tumoren er placeret i en afstand på mindre end 6 - 7 cm fra anusen, skal du sørge for abdominal perineal udstødning af endetarmen. Placeringen af tumoren i en afstand på mere end 6 - 7 cm fra anuset gør det muligt at udføre sphincter-sparsomme operationer (abdominal-anal resektion med reduktionen af sigmoid-kolon).

Når tumoren er placeret over 10-12 cm fra anus, er det hensigtsmæssigt at udføre anterior rektal resektion. Transabdominal resektion rektum og colon sigmoideum overlejret single-tønde kolostomi (Hartmann trin, obstruktiv resektion) udføres ved et sted over tumoren 10 til 12 cm fra anus og den manglende evne til at udføre en eller anden grund anterior resektion af rektum (fx til nøddrift udført i forbindelse med intestinal obstruktion, når indgrebet udføres på en uforberedt tarm).

Palliativ kirurgi udføres med udvikling af svære symptomer på intestinal obstruktion og umuligheden af at udføre en radikal operation. De består i pålægning af en dobbeltkolbe kolostomi eller sigmostom i den forreste abdominalvæg i den venstre ilealregion.

På trods af mange tvivl om begrundelsen for at anvende laparoskopiske teknologier til behandling af ondartede sygdomme, introduceres minimalt invasive metoder gradvist i interventioner for tyktarmskræft. Det skal bemærkes, at litteraturen i øjeblikket indeholder data om en ret betydelig erfaring med at udføre laparoskopiske anterior resektioner for kræft.

Foreløbig erfaring viser, at brugen af laparoskopisk assisteret intervention på endetarm for maligne neoplasmer er berettiget og hensigtsmæssigt. Anvendelsen af laparoskopiske teknologier fører til en reduktion i antallet af postoperative komplikationer, et fald i smerte syndromets sværhedsgrad og en reduktion af behovet for narkotiske analgetika. Laparoskopiske teknologier tillader funktionen af rektum med overholdelse af alle onkologiske principper, der giver de nødvendige grænser og mængder af resektioner. Nogle negative virkninger på de forventede fordele ved laparoskopiske operationer observeres, når det er nødvendigt at udføre minilaparotomiske indsnit for at fjerne den resekterede tyktarm.

For en endelig vurdering af placeringen og rollen af laparoskopiske indgreb i rektal canceroperation er det nødvendigt at vente på resultaterne af multicentre, prospektive, randomiserede, sammenlignende undersøgelser i øjeblikket.

Ved kræft i de distale dele af endetarmstadiet III, dvs. Når tumoren spirer alle lag i tarmvæggen og vokser i fedtvæv, og også når metastaserende læsioner af regionale lymfeknuder bruger kombinerede behandlingsmetoder, som forbedrer langsigtede resultater. Dette skyldes det faktum, at lokalregional tilbagefald efter kirurgisk behandling af rektalcancer er 20 - 40%.

Udgangen af tumoren ud over den rektums viscerale fascia er en indikation for præoperativ strålebehandling. Når regionale lymfeknuder er beskadiget, bør præoperativ stråleterapi suppleres med postoperativ kemo- eller strålebehandling.

I øjeblikket søger forskere efter metoder, der gør det muligt at øge strålingsdosen, der leveres til tumoren og områderne af dens regionale metastase, samtidig med at der beskyttes sunde væv. Denne metode er hypoxirradiation. Det blev fundet, at i tilfælde af hypoxi bliver kroppen mere modstandsdygtig overfor strålingsagression. Derfor begyndte der som en radioprotektor at anvende en hypoxisk gasblanding indeholdende 91% nitrogen og 9% oxygen (GGS-9).

Generelt præoperativ intensiv strålebehandling under anvendelse af en hypoksisk gasblanding (HGM-9) kan stige med 25% total dosis leveret til tumoren, og de mulige områder af regional metastase, uden at øge antallet og sværhedsgraden af de fælles beam reaktioner.

Stigningen i stråledoser op til 25 Gy DOS forbedrer parametrene for patienters 5-års overlevelse sammenlignet med radikal kirurgisk behandling med 16,4% (RNTS opkaldt efter NN Blokhin).

Bestråling bruges til at påvirke tumoren og dens direkte distributionsvej, i. E. Zoner med regional lymfogen metastase og kemoterapi bidrager til ødelæggelsen af subkliniske metastaser.

For kemoterapi af kolorektal kræft, "Mayo Clinic Scheme": En kombination af 5-fluorouracil og leucovarine er meget udbredt i hele verden. Denne kombination øger patienternes overlevelse betydeligt og bruges hyppigst som plejestandard.

Fremkomsten af nye cytostatika (taxaner, gemcitabin, topoisomer I-hæmmere, tirapazamin, SFT osv.) Åbner udsigten til forskning i optimering af kemoradioterapi.

Vejrudsigt

Fem års overlevelse afhænger først og fremmest af sygdomsstadiet, den histologiske struktur og form af tumorvækst. Prognosen er mere gunstig, hvis operationen udføres i I-II-stadier af sygdommen med en exofytisk tumor, især hvis den har en høj grad af differentiering. Prognosen er mindre gunstig hos unge patienter, især i anal cancer.

Fem års overlevelse af patienter med rektal cancer med regionale metastaser er 42,7%, mens der ikke er metastaser - 70,8%.

[87], [88], [89], [90], [91]