Thorakoskopi

Thorakoskopi er en procedure, som en læge bruger til at undersøge rummet inde i brystkassen (uden for lungerne). Thorakoskopi ordineres til strengt specifikke indikationer, især til behandling af spontan pneumothorax. Proceduren er effektiv både diagnostisk og terapeutisk. Den er minimalt traumatisk og ledsages meget sjældent af intraoperative eller postoperative komplikationer.

Det største "plus" ved thoracoskopi er, at der ikke er behov for at lave store, skadelige vævssnit. Thoracoskopi udføres gennem punkteringer i brystvæggen ved hjælp af specielle endoskopiinstrumenter. I dag kan mange thorakale indgreb udføres ved hjælp af thoracoskopi. Proceduren er relevant, hvis det er nødvendigt at diagnosticere eller behandle lunge- og kardiovaskulære patologier, sygdomme i mediastinale organer og spiserør, thorax og pleura.

Indikationer for proceduren

Thorakoskopi er ofte den foretrukne operation ved mange patologiske tilstande, fordi den ikke er karakteriseret ved intens postoperativ smerte, komplikationer er sjældne, og der ikke er behov for, at patienten opholder sig på intensivafdelingen. Thorakoskopi kan ordineres ved følgende patologier:

• Luftophobning i pleurahulen ( spontan pneumothorax );
• Betændelse i pleura;
• Brystskader (lukkede, åbne);
• Bulløst lungeemfysem (dannelse af luftcyster i lungerne forårsaget af ødelæggelse af alveolerne);
• Generaliseret form for myasteni (udfør thorakoskopisk tymektomi);
• Hyperhidrose i håndfladerne (udfør thoraskopisk sympatektomi);
• Diffuse lungelæsioner (granulomatose, alveolitis );
• Godartede og ondartede neoplasmer i lungerne;
• Brystkræft (udfør parasternal lymfadenektomi);
• Tumorprocesser og øsofageale divertikler.

Thorakoskopi med brug af et fiberoptisk kamera bør nævnes separat. Denne metode har høje visualiseringsmuligheder. Om nødvendigt er det under proceduren muligt at fjerne væske, der er akkumuleret i pleurahulen eller lungerne, samt at udtage biologisk materiale til yderligere histologisk analyse.

Thorakoskopi, der anvendes til diagnostiske formål, muliggør i 99,9% af tilfældene den korrekte diagnose af sygdommen. Interventionen ordineres dog kun, når andre diagnostiske metoder af en eller anden grund ikke kan anvendes, eller de ikke har tilstrækkelig effektivitet og informativitet. Der er flere grunde til dette:

• Behovet for generel anæstesi;
• Høje omkostninger og traumatisk som diagnostisk procedure;
• Teoretisk set, men der er stadig risiko for infektion.

I betragtning af disse nuancer forsøger specialister ikke at bruge thoracoskopi til profylaktiske formål: operationen er kun ordineret til strenge indikationer, især:

• For at bestemme kræftens stadium; [ 1 ]
• At afklare alle punkter hos patienter med pleuritis af uklar oprindelse, og at udtage biologisk materiale eller fjerne væske.

Thorakoskopi udpeges, hvis det i en bestemt situation bliver den eneste mulige eller mest informative måde at stille den korrekte diagnose og bestemme den efterfølgende behandlingstaktik.

Spontan pneumothorax er en hyppig indikation for hospitalsindlæggelse af patienter med lungesygdomme, der kræver akut medicinsk intervention på særlige thoraxkirurgiske eller kirurgiske klinikker. [ 2 ]

Thorakoskopi for pneumothorax er passende:

• I tilfælde af ineffektivitet af transthorakal dræning (lungelækage med progressiv eller bevaret pneumothorax);
• Ved tilbagevendende spontan pneumothorax;
• Når pneumothorax udvikler sig hos patienter, der har en historie med pneumothorax på den anden side;
• Ved manglende remission af pneumothorax hos personer med øget somatisk risiko for thorakotomi.

Ifølge statistikker er de mest almindelige årsager til spontan pneumothorax tumorprocesser i lungerne, tuberkulose, pulmonal sarkoidose.

Thorakoskopi ved tuberkulose - især ved tuberkuloseassocieret ekssudativ pleuritis eller empyem - hjælper med visuelt at vurdere læsionens art, udføre målrettet biopsi af pleura til morfologisk verifikation af patologi og udføre lokal sanering af pleurahulen. Kirurgen åbner individuelle hævede områder, fjerner ekssudat og fibrin, vasker hulrummet med antiseptiske og antituberkulære lægemiddelopløsninger, behandler pleura med laser eller ultralyd, udfører en partiel pleuroektomi og dræner pleurahulen.

Forberedelse

Selvom thoracoskopi er en minimalt invasiv operation, er det stadig en vanskelig kirurgisk operation, og det er nødvendigt at forberede sig på den i overensstemmelse hermed. I den indledende fase gennemgår patienten de nødvendige tests og elektrokardiografi.

Patienten bør informere lægerne på forhånd, hvis han har kroniske patologier (herunder hjertesygdomme), en tendens til allergier. Det er vigtigt at advare lægen, hvis der er systematisk indtagelse af medicin (ofte afbrydes nogle lægemidler, der kræver regelmæssig indtagelse, midlertidigt for at undgå udvikling af komplikationer).

Det er især vigtigt at rapportere indtagelse af blodfortyndende medicin.

Hvis lægen har givet tilladelse til at udelade morgenindtagelse af medicin, der er nødvendig for den fortsatte behandling, er det bedst at synke tabletterne uden at drikke væske. Det er tilladt at drikke den mindst mulige slurk vand.

Thorakoskopi udføres på tom mave: patienten bør ikke spise eller drikke mad eller drikkevarer cirka 12 timer før operationen. Det vil sige, at hvis proceduren er planlagt til den første halvdel af dagen, er det kun tilladt at spise en let aftensmad aftenen før.

Du bør også undgå at drikke (selv vand) og ryge før indgrebet.

Det er obligatorisk at tage et brusebad for at rense huden for urenheder, hvilket vil reducere risikoen for at få en infektion under indgrebet.

Hvis du har aftagelige tandproteser, skal de fjernes. Det samme gælder kontaktlinser, høreapparater, smykker osv.

En grundlæggende serie af præoperative undersøgelser omfatter procedurer såsom:

• Generelle kliniske blodprøver og urinprøver;
• Bestemmelse af blodtype og Rh-faktor;
• Blodbiokemi (bestemmelse af glukose, total og direkte bilirubin, protein, kreatinin, ALT og AST, alkalisk fosfatase osv.);
• Blodprøver for RW, HIV, hepatitis B og C;
• Koagulogram;
• Elektrokardiogram med transkripter;
• Røntgenbilleder ( fluorografi ).

Alle disse tests er obligatoriske før thoraxoskopi. Andre procedurer kan også ordineres individuelt, afhængigt af indikationerne. Nogle gange er der behov for konsultationer med læger med subspecialer.

Alle nødvendige laboratorietests bør tages højst 7-10 dage før den forventede thorakoskopi.

Teknik thorakoskopier

Thorakoskopi udføres under generel anæstesi, om nødvendigt "slukkes" den berørte lunge fra ventilationsprocessen. Patientens position på operationsbordet ligger på den raske side.

Efter anæstesi er administreret, falder patienten i søvn. Kirurgen bruger en skalpel til at lave små snit (2 cm i gennemsnit), hvorigennem han derefter indfører en trokar, efterfulgt af et thoracoskop og yderligere instrumenter gennem ærmet. Der kan være to eller tre snit, den nøjagtige placering af snittene vælges afhængigt af placeringen af den patologiske zone i brysthulen.

Ved hjælp af et thorakoskop vurderer specialisten pleurahulens tilstand, udfører de nødvendige manipulationer (fjerner materiale til biopsi, dræning osv.).

Ved afslutningen af indgrebet placeres et dræn i et af snitene for at dræne ophobninger af pleuravæske og opretholde tilstrækkeligt intrapleuralt tryk.

Generelt findes der flere varianter af thorakoskopi. Den mest kendte er Friedel-metoden, som kan udføres med både generel og lokal anæstesi. [ 3 ] Gennem snittet indføres en speciel nål med en nedfaldende dorn i pleura, hvilket letter det korrekte valg af retningen af thorakoskopikanalen. Derefter indføres en trokar med et kort bronkoskopisk rør gennem snittet, hvorigennem en aspirator med en blød spids til udsugning af purulente eller ekssudative sekreter føres ind i hulrummet. [ 4 ] Sammen med kirurgiske instrumenter indføres en optisk anordning til visualisering og billeddannelse af pleura i hulrummet.

Hvis der udføres thorakoskopi med biopsi, udtages biomaterialet i operationens sidste fase. Dette kræver en speciel pincet forbundet til en optisk anordning eller en biopsinål. Under teleskopisk observation bringes pincetten til området for den foreslåede biomaterialesamling, børsterne åbnes og den nødvendige mængde væv bides af. En koagulator bruges til at stoppe blødningen.

Thorakoskopi af pleurahulen udføres ved at påføre dybe U-formede hud- og muskelsuturer på snitstedet, bortset fra snittet, hvor et silikonedrænage forbundet med et aspirationsapparat placeres for at fjerne resterende væske, luft og blod.

Diagnostisk thorakoskopi varer normalt ikke mere end 40 minutter, men terapeutisk kirurgi kan vare flere timer (i gennemsnit 1,5-2,5 timer).

Efter proceduren overvåges patienten for at opdage eventuelle komplikationer i tide.

Lungethorakoskopi udføres af en thoraxkirurg ved hjælp af intubation eller generel anæstesi, som besluttes afhængigt af patientens status, alder og andre individuelle karakteristika. Kun generel anæstesi er indiceret til børn, unge eller mentalt ustabile personer. I nogle tilfælde af terapeutisk thorakoskopi er intraoperativ frakobling af den ene lunge mulig.

Patienter med svære former for pleuritis får flere dage før endoskopi udført pleurapunkturer, hvilket reducerer den stressende effekt af fuldstændig tømning af pleurahulen for væske under thorakoskopi, samt forhindrer en skarp forskydning af mediastinum på tidspunktet for thorakoskopindsættelse. Enheden er et metalrør på op til 10 mm i diameter med to optiske kanaler. Gennem den ene kanal sendes lys ind i det undersøgte hulrum, og gennem den anden kanal transmitteres billedet til kameraskærmen og skærmen. [ 5 ]

Thorakoskopi af mediastinum udføres oftest i det fjerde interkostale rum, lidt foran den midterste aksillære linje. Der er relativt få muskler og interkostale kar i dette område, hvilket minimerer sandsynligheden for skade. Samtidig er pleurarummet tydeligt synligt her. Hvis der er grove schwarzknogler og drænet væske, udføres thoracocentese i det område, hvor hulrummet er yderst tæt på brystvæggen. Multiaksial fluoroskopi bør udføres før operationen for at bestemme det mest passende punkt til thoracentese. [ 6 ]

Kontraindikationer til proceduren

Selve thoraxoperationen udgør ikke en trussel mod patientens liv, så de angivne kontraindikationer er altid relative og bestemmes primært af kroppens tilstand og dens evne til at tolerere generel anæstesi. Proceduren kan afbrydes, hvis dens kvalitative ydeevne kan sættes spørgsmålstegn ved på grund af dekompensationsforhold, primært fra det kardiovaskulære og respiratoriske systems side.

Kirurgiske kontraindikationer for thorakoskopi inkluderer:

• Fuldstændig fusion (obliteration) af pleurahulen, hvilket forhindrer brugen af en endoskopisk anordning og øger risikoen for organskade og blødning;
• Koagulopati (blodkoagulationsforstyrrelse).

De fleste thoraxkirurger anser tegn på skade på hjertet, hovedkarrene, store bronkier og luftrør samt ustabil hæmodynamik som kontraindikationer.

Thorakoskopi udføres ikke i tilfælde af myokardieinfarkt, hjerneslag, alvorlig nedsat cerebral cirkulation og nogle andre samtidige sygdomme, hvilket bestemmes individuelt.

Komplikationer efter proceduren

Thorakoskopi er en relativt sikker intervention, som altid prioriteres frem for kavitetskirurgi. Udvikling af bivirkninger efter thorakoskopi er sjælden, selvom de ikke helt kan udelukkes.

Umiddelbart under operationen er mekanisk traume på lungen eller nærliggende organer muligt, nogle gange beskadiges karrene, blødning forekommer, selvom dette allerede hører til kategorien kirurgiske komplikationer. I den postoperative fase er der risiko for infektiøse processer, ødem, hæmothorax, pneumothorax.

Patienter efter thoraxskopi kan klage over hoste og brystsmerter. I de fleste tilfælde er dette normale symptomer, der forsvinder inden for 2-3 dage, hvis sengeleje og alle medicinske anbefalinger følges.

Komplikationer kan forekomme både under thorakoskopi og i den postoperative periode. [ 7 ]

Skade på lungen og blødning er mulig, hvis instrumenterne indsættes groft og forkert. For at afhjælpe problemet sys det skadede område sammen. Hvis den vaskulære skade er lille, anvendes ligering eller kauterisering. Hvis et stort kar er beskadiget, afbrydes thoracoskopi, og en akut thoracotomi udføres.

På grund af et kraftigt fald i blodtrykket kan hjertedysfunktion, lungekollaps under brystpunktur udvikle sig, hvilket kræver akut genoplivning.

Forstyrrelse af hjerterytmen kan fremkaldes af uforsigtige manipulationer under interventionen, irritation af myokardiet. Ofte er det ikke muligt at identificere årsagen til arytmi.

Nogle patienter rapporterer dyspnø efter thoraxskopi. Iltbehandling bruges til at eliminere dette fænomen.

Utilstrækkelig behandling af instrumenter, brud på sterilitet under thorakoskopi kan føre til, at infektion kommer ind i såret. Purulent inflammation manifesterer sig med smerter i det postoperative sårområde, feber, høj feber og generel svaghed.

Hvis lungevævet ikke er tilstrækkeligt syet, kan der udvikles en pneumothorax, og skader på den serøse membran eller infektion kan føre til pleuritis.

Det er værd at bemærke, at de beskrevne komplikationer efter thorakoskopi er ekstremt sjældne.

Pas efter proceduren

Efter thoraxkopien vågner patienten op på opvågningsstuen. Hvis der er indlagt en drænslange, vil den blive tilsluttet drænapparatet.

Patienten bliver indlagt på afdelingen i et par timer eller natten over, hvorefter den overføres til en indlæggelsesenhed.

Rygning er forbudt i den postoperative fase.

Ofte anbefaler lægen, at man begynder at bevæge sig så tidligt som muligt, rejser sig regelmæssigt og går så meget som muligt. Dette vil forhindre udvikling af lungebetændelse og trombose. Der anbefales også åndedrætsøvelser og specielle øvelser for at forbedre åndedrætssystemets tilstand.

Drænslangen fjernes, når udflåden er ophørt. Efter fjernelse lægger lægen en forbinding på, som tidligst kan fjernes efter 48 timer.

Det er tilladt at tage bad 2 dage efter fjernelse af dræn. Hvis der ikke er udflåd, er det ikke nødvendigt at påføre en forbinding efter et bad: det er nok at duppe snitstederne med et tørt, rent håndklæde.

Badning efter en thoraxskopi anbefales ikke, før din læge har godkendt det.

En velafbalanceret kost med et højt proteinindhold, grøntsager, frugt og fuldkorn anbefales. Det er vigtigt at drikke nok vand (medmindre andet anbefales af din læge).

Du bør ikke planlægge at rejse med fly, du bør konsultere din læge på forhånd.

Det anbefales ikke at løfte vægte på mere end 3-4 kg i en måned efter thorakoskopi.

Før udskrivelse vil specialisten undersøge tilstanden af de kirurgiske snit og give de nødvendige anbefalinger til sårpleje. Stingene fjernes efter cirka 7 dage.

Længden af hospitalsopholdet afhænger af mange faktorer - især typen og omfanget af den udførte thorakoskopi, den indledende diagnose og patientens generelle tilstand.

Det er bydende nødvendigt, at du informerer din læge:

• Hvis åndenøden har udviklet sig og er blevet forværret;
• Hvis dit bryst, din hals eller dit ansigt er hævet;
• Hvis der er en pludselig ændring i hans stemme, takykardi;
• Hvis temperaturen stiger over 38°C, er der udflåd fra sårene (især med en ubehagelig lugt, tyk konsistens).

I de fleste tilfælde ledsages thorax ikke af komplikationer, og helbredelsen er relativt let, hvis patienten overholder alle medicinske anbefalinger.