Spontan pneumothorax: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Spontan pneumothorax er en patologisk tilstand, der er karakteriseret ved ophobning af luft mellem den viscerale og parietale pleura, og som ikke er forbundet med mekanisk skade på lungen eller brystet som følge af traume eller medicinsk manipulation.

Årsager og patogenese af spontan pneumothorax

Pneumothorax, der opstår på grund af ødelæggelse af lungevæv i en alvorlig patologisk proces (abces, lungegangræn, bristning af tuberkuløs hulrum osv.), betragtes som symptomatisk (sekundær). Spontan pneumothorax, der udvikler sig uden en klinisk udtrykt tidligere sygdom, inklusive hos personer, der betragtes som praktisk sunde, kaldes idiopatisk. Udviklingen af idiopatisk pneumothorax fører oftest til begrænset bulløs emfysem, hvis ætiologi er ukendt. Nogle gange udvikles bulløs emfysem med medfødt mangel på alfa2-antitrypsin, hvilket fører til enzymatisk ødelæggelse af lungevæv af proteolytiske enzymer, hovedsageligt hos unge mennesker. I nogle tilfælde er idiopatisk spontan pneumothorax forbundet med medfødt konstitutionel svaghed i pleura, som let brister ved stærk hoste, latter, dyb vejrtrækning og intens fysisk anstrengelse.

Nogle gange opstår spontan pneumothorax under dyb nedsænkning i vand, dykning eller under en flyvning i et fly i stor højde, sandsynligvis på grund af trykændringer, der overføres ujævnt til forskellige dele af lungerne.

Hovedårsagerne til symptomatisk pneumothorax er: lungetuberkulose (gennembrud af kaseøse foci eller hulrum placeret nær pleura ind i pleurahulen); komplikationer af lungebetændelse - pleural empyem, absces og koldbrand i lungerne; bronkiektasi; medfødte lungecyster; echinococcal cyster og lungesyfilis; ondartede tumorer i lunger og pleura; gennembrud af karcinom eller divertikel i spiserøret, subfrenisk absces i pleura.

Tilstedeværelsen af luft i pleurahulen øger det intrapleurale tryk betydeligt (normalt er trykket i pleurahulen lavere end atmosfærisk tryk på grund af lungernes elastiske trækkraft), hvilket resulterer i kompression og kollaps af lungevævet, forskydning af mediastinum til den modsatte side, sænkning af diafragmas kuppel, kompression og bøjning af store blodkar i mediastinum. Alle disse faktorer fører til forringet vejrtrækning og blodcirkulation.

Klassificering af spontan pneumothorax (NV Putov, 1984)

1. Efter oprindelse:
   1. Primær (idiopatisk).
   2. Symptomatisk.
2. Efter prævalens:
   1. Total.
   2. Delvis.
3. Afhængigt af tilstedeværelsen af komplikationer:
   1. Ukompliceret.
   2. Kompliceret (blødning, pleuritis, mediastinal emfysem).

Pneumothorax kaldes total i fravær af pleurale adhæsioner (uanset graden af lungekollaps), delvis - når en del af pleurahulen er udslettet.

Der skelnes mellem åben, lukket og klapformet (spændings) pneumothorax.

Ved åben pneumothorax er der forbindelse mellem pleurahulen og bronkiernes lumen og dermed med atmosfærisk luft. Under indånding kommer luft ind i pleurahulen, og under udånding forlader den den gennem en defekt i den viscerale pleura.

Efterfølgende lukkes defekten i den viscerale pleura af fibrin, og der dannes en lukket pneumothorax, mens forbindelsen mellem pleurahulen og den atmosfæriske luft ophører.

Der kan opstå spændingspneumothorax (med positivt tryk i pleurahulen). Denne type pneumothorax opstår, når ventilmekanismen i området omkring den bronkopleurale forbindelse (fistel) aktiveres, hvilket tillader luft at trænge ind i pleurahulen, men forhindrer den i at komme ud. Som følge heraf stiger trykket i pleurahulen gradvist og overstiger det atmosfæriske tryk. Dette fører til fuldstændig kollaps af lungen og betydelig forskydning af mediastinum til den modsatte side.

Efter 4-6 timers pneumothoraxudvikling opstår en inflammatorisk reaktion i pleura; efter 2-5 dage fortykkes pleura på grund af ødem og et lag af nedfalden fibrin; efterfølgende dannes pleurale adhæsioner, som kan gøre det vanskeligt for lungen at rette sig ud.

Symptomer på spontan pneumothorax

Spontan pneumothorax udvikles oftest hos unge, høje mænd i alderen 20-40 år.

I 80% af tilfældene begynder sygdommen akut. I typiske tilfælde opstår der pludselig en skarp, stikkende, gennemtrængende smerte i den tilsvarende halvdel af brystet, der udstråler til nakken, armen og nogle gange til den epigastriske region. Ofte ledsages smerten af en følelse af dødsangst. Smerter kan opstå efter intens fysisk anstrengelse, ved hoste, og smerterne opstår ofte i søvne. Ofte forbliver årsagen til smerten ukendt.

Det andet karakteristiske tegn på sygdommen er pludselig åndenød. Graden af åndenød varierer, patienterne trækker vejret hurtigt og overfladisk, men ekstremt alvorlig respirationssvigt forekommer normalt ikke eller forekommer meget sjældent. Nogle patienter udvikler tør hoste.

Efter et par timer (nogle gange minutter) aftager smerten og åndenøden; smerten kan kun genere dig ved dyb indånding og åndenød ved fysisk anstrengelse.

Hos 20% af patienterne kan spontan pneumothorax begynde atypisk, gradvist og umærkeligt for patienten. I dette tilfælde er smerte og dyspnø svagt udtrykt, kan virke vag og forsvinder hurtigt, efterhånden som patienten tilpasser sig de ændrede vejrtrækningsforhold. Et atypisk forløb observeres dog oftere, når små mængder luft kommer ind i pleurahulen.

Undersøgelse og fysisk undersøgelse af lungerne afslører de klassiske kliniske symptomer på pneumothorax:

• tvungen patientstilling (siddende, halvsiddende), patienten er dækket af koldsved;
• cyanose, åndenød, udvidelse af brystet og interkostale rum, samt begrænsning af brystets åndedrætsbevægelser på den berørte side;
• tympanitis ved perkussion af lungerne på den tilsvarende side;
• svækkelse eller fravær af vokal fremitus og vesikulær vejrtrækning på den berørte side;
• forskydning af området for hjerteimpulsen og grænserne for hjertesløvhed mod den raske side, takykardi, nedsat blodtryk.

Det skal bemærkes, at fysiske symptomer på pneumothorax muligvis ikke kan detekteres ved en lille ophobning af luft i pleurahulen. Alle fysiske tegn på pneumothorax er kun tydeligt bestemt, når lungen kollapser med 40% eller mere.

Instrumentel forskning

Røntgenbillede af lungerne afslører karakteristiske ændringer på den berørte side:

• et oplyst område, uden lungemønster, beliggende i periferien af lungefeltet og adskilt fra den kollapsede lunge af en klar kant. I tilfælde af en lille pneumothorax er disse ændringer muligvis ikke synlige på et inhalationsrøntgenbillede. I dette tilfælde skal der tages et udåndingsrøntgenbillede;
• forskydning af mediastinum mod den sunde lunge;
• nedadgående forskydning af membrankuplen.

En lille pneumothorax detekteres bedre i den laterale position - på siden af pneumothoraxen bemærkes en uddybning af den costophreniske sinus og fortykkelse af konturerne af membranens laterale overflade.

EKG'et viser en afvigelse af hjertets elektriske akse til højre, en stigning i P-bølgens amplitude i afledning II og III og et fald i T-bølgens amplitude i de samme afledninger.

Pleurapunktur afslører fri gas, og det intrapleurale tryk svinger omkring nul.

Laboratoriedata

Der er ingen karakteristiske ændringer.

Forløb af spontan pneumothorax

Forløbet af ukompliceret spontan pneumothorax er normalt gunstigt - luft stopper med at strømme ind i pleurahulen fra den kollapsede lunge, defekten i den viscerale pleura lukkes med fibrin, og luften absorberes gradvist, hvilket tager cirka 1-3 måneder.

Undersøgelsesprogram for spontan pneumothorax

1. Generel blod- og urinanalyse.
2. Fluoroskopi, røntgenundersøgelse af hjerte og lunger.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]