Øsofagusdivertikler: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Et øsofagealt divertikel er en fremspring af slimhinden gennem spiserørets muskellag. Tilstanden kan være asymptomatisk eller forårsage dysfagi og regurgitation. Diagnosen stilles ved bariumindtagelse; kirurgisk behandling af øsofagealt divertikel er sjælden.

Der skelnes mellem ægte og falske divertikler i spiserøret. Ægte divertikler er foret med normal slimhinde, falske divertikler er forbundet med en inflammatorisk eller arret proces og er ikke foret med slimhinde. Efter oprindelse skelnes der mellem pulsionsdivertikler og traktionsdivertikler. Ifølge AV Sudakevich (1964), som undersøgte 472 patienter med divertikler, tegner pulsionsdivertikler sig for 39,8% og traktionsdivertikler for 60,2%.

Der findes flere typer af øsofageale divertikler, hver med en forskellig ætiologi. Zenkers (faryngeale) divertikler er posteriore fremspring af slimhinden eller submucosa gennem cricopharyngealmusklen, sandsynligvis på grund af manglende koordination mellem faryngeal fremdrift og cricopharyngeal afslapning. Midøsofageale (traktions)divertikler er forårsaget af traktion på grund af inflammatoriske processer i mediastinum eller sekundært til motilitetsforstyrrelser. Epifreniske divertikler er placeret over diafragma og er normalt ledsaget af motilitetsforstyrrelser (achalasi, diffus øsofageal spasme).

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomer på spiserørsdivertikel

Når mad kommer ind i en Zenkers divertikel, kan der forekomme regurgitation, når man bøjer sig eller ligger ned. Pulmonal aspiration kan forekomme under søvn. I sjældne tilfælde bliver divertikelposen stor, hvilket forårsager dysfagi og en stor, palpabel masse i nakken. Traktion og epifreniske divertikler forårsager sjældent specifikke symptomer på trods af tilstedeværelsen af en underliggende sygdom.

Ægte øsofageale divertikler

Ægte divertikler i spiserøret findes oftest i den første del af spiserøret og kaldes Zenkers (eller borderline) divertikler efter forfatteren, der beskrev dem. I denne del af spiserøret er divertikler hovedsageligt af pulsionsoprindelse. I resten af spiserøret observeres oftere trækdivertikler, som efterfølgende, efterhånden som de vokser, kan blive til pulsioner. Zenkers divertikler dannes direkte over spiserørets lukkemuskel i det såkaldte Limers trekantede rum, hvor spiserørets vægge er mindre udviklede og er mere modtagelige for tryk indefra (pulsionsmekanisme), især ved ar efter skade på den underliggende del, såvel som ved andre sygdomme (fremmedlegemeklemning, spasmer, tumorer, struma osv.), der hæmmer fødepassagen. I dette tilfælde skaber den peristaltiske sammentrækning af de overliggende muskler et øget tryk på spiserørets indhold, der er placeret over strikturen; dette tryk strækker spiserørets væg ved det punkt med mindst modstand, hvilket resulterer i dannelsen af et divertikel. Zenkers divertikler er normalt placeret på bagvæggen af spiserøret, lidt til siden og til venstre. Deres størrelse varierer fra en ært til et stort æble eller mere. De er forbundet med spiserøret via en smal, slidslignende eller rund passage, hvorigennem divertikulet gradvist fyldes med fødemasser, som øger det til en størrelse, der gør det muligt at detektere det under en ekstern undersøgelse af halsens forreste overflade.

Divertikulum udvides gradvist over måneder og år. På grund af stagnation af fødemasser i slimhinden, der beklæder divertikulum, udvikles kronisk inflammation, som kan danne sår nogle steder, og den inflammatoriske proces kan sprede sig til dybere lag af divertikulum og gå ud over dets grænser ind i dybere periosofageale væv. På grund af den inflammatoriske proces, der går ud over divertikulum, udvikles en ardannelse i det omgivende væv omkring dets vægge, på halsen og i den øvre del af brystkassen, hvilket fører til sammenvoksninger af spiserøret med det omgivende væv. Da ar har den egenskab at trække sig sammen under deres udvikling, strækkes og deformeres de væv og organer, som de er sammenvokset med. I spiserøret fører denne proces til dannelsen af trækdivertikler.

Symptomer på Zenkers divertikel

De første symptomer på dette divertikel er så milde, at patienterne ikke kan præcisere, hvornår de begyndte at bemærke synkebesvær. En patient, der søgte hjælp hos en læge for dysfagi, husker, at han "for længe siden", faktisk for 10-20 år siden, begyndte at bemærke mere rigelig spytsekretion, en følelse af irritation og tørhed i halsen, ophostning af en betydelig mængde sputum, nogle gange blandet med spist mad, ondt i halsen og en konstant hoste, der intensiveres efter at have spist (tryk fra det fyldte hus på larynxnerverne), ofte ender med opkastning. Senere opstår en følelse af obstruktion, når maden passerer gennem spiserøret, hvilket tvinger patienten til langsomt og forsigtigt at synke godt tygget mad i små portioner. I de indledende udviklingsstadier fyldes divertikel, da det er lille, med mad under de første slurke, hvorefter det ikke længere forstyrrer synkeprocessen. I senere stadier, når det når en betydelig størrelse, uden for spiserøret, men i umiddelbar nærhed af det, overfyldt, klemmer det det sammen, hvilket forårsager forstærkede fænomener af dysfagi. Mange patienter begynder at "kvæles", fremkalde kunstigt opkastning og gylpe madmasser op, der er tilbage i divertikel. Spiserørets divertikel tømmes, og patienten får igen mulighed for at synke, indtil denne sæklignende udvidelse af spiserøret er fyldt igen. Kvalme, opkastning og regurgitation opstår dog ikke altid, og så lader spiserøret, der er klemt af divertikel, ikke en eneste slurk, selv ikke væske, passere. Patienterne oplever stærke smerter fra spiserørets strækning over den klemte del, de skynder sig rundt, drejer og bøjer hovedet i forskellige retninger og forsøger at finde den position, hvor divertikel kan tømmes. I de fleste tilfælde ved patienterne allerede med hvilke bevægelser og i hvilken hovedposition det er muligt at tømme divertikel, hvis ikke helt, så i det mindste delvist. Efter tømning af divertikel føler patienterne betydelig lettelse, og sultfølelsen vender tilbage, men krydret med frygt for en ny gentagelse af den ubehagelige episode. De fortynder fast føde med væske og tager den i små slurke, hvorimellem de skaber "venteintervaller" og sørger for, at madklumpen uhindret er passeret over i maven.

Den mad, der forbliver i divertikulum, bliver dens permanente indhold, den stagnerer, nedbrydes, hvilket resulterer i, at patienterne udvikler en dårlig lugt fra munden, og indtrængen af disse forrådnelsesmasser i maven og derefter i tarmene forårsager en række dyspeptiske lidelser. Hvis der er luft og væske i divertikulum, kan patienten selv og de omkringstående høre lyde af hældning og plask i den, når de ryster på hoved og krop.

En række tegn på tilstedeværelsen af et divertikel stammer fra dets mekaniske påvirkning af tilstødende organer (trachea, plexus cervikalis og brachialis, nerve recurrens, cervikale kar), hvilket i nogle tilfælde kan fremkalde dysfunktioner i disse organer og en række patognomoniske symptomer. Således opstår der dysfoni, parese af de intralaryngeale muskler, hvis form afhænger af den nerve, der oplever tryk, og når luftrøret og de store kar komprimeres, kan der forekomme specifikke lyde, synkront med respirationscyklusserne og pulsen.

Den inflammatoriske proces fra divertikulum spreder sig til tilstødende anatomiske strukturer, hvilket forårsager smerter, der udstråler til nakken, baghovedet, bag brystbenet, til skulderbladsområdet osv.

Patienter klager over konstant tørst og sult; de taber sig. Hvis der ikke træffes passende radikale foranstaltninger, dør de af udmattelse og kakeksi. Fatal udgang er også mulig med divertikler kompliceret af sekundære inflammatoriske processer i nærliggende organer. Ifølge Lyudin dør således 16-17% af patienter med øsofageale divertikler af lungebetændelse, koldbrand, lungesygdomme eller andre sygdomme forbundet med alvorlige infektiøse processer, der har spredt sig fra et perforeret divertikel. Dette fremmes af en progressiv immundefekttilstand af ernæringsmæssig (alimentær) genese (proteinmangel).

Diagnose af Zenkers divertikel

Diagnosen Zenkers divertikel stilles på baggrund af det ovenfor beskrevne kliniske billede. De vigtigste symptomer omfatter periodisk hævelse på halsens forside under måltider og dens forsvinden under tryk; ejendommelige lyde af overløbende væske efter at have drukket vand og andre væsker; opstød af lige spist mad, forbigående smerter bag brystbenet, der forsvinder efter opstød eller opkastning osv. Når dette divertikel synker ned i den øvre del af brystkassen, kan perkussion afsløre høj tympanitis, hvilket tyder på en hulrum (Lefflers symptom).

En sondering af spiserøret er af stor betydning for at diagnosticere divertikler. Det er vanskeligt at diagnosticere små divertikler ved hjælp af denne metode, da deres smalle udløb er maskeret i slimhindens folder. I tilfælde af store divertikler går sonden næsten altid ind i divertikulum og hviler mod dets bund i en højde af cirka 20 cm. På dette tidspunkt er det muligt at palpere enden af sonden gennem huden på halsens forside. En sonde, der sidder fast i et divertikulum, kan dog føres ind i maven under gentagne forsøg på denne manipulation. På samme måde, som V. Ya. Levit (1962) påpeger, er det undertiden muligt at føre en anden, tyndere sonde ind i maven ved siden af sonden, der er placeret i divertikulum, hvilket er en værdifuld diagnostisk teknik, der indikerer tilstedeværelsen af et divertikulum.

Øsofagoskopi afslører en koncentrisk indsnævret spalte, der åbner sig med en dyb indånding og ligner en tragt, som fibrogastroskoprøret passerer ind i. Slimhinden, der er synlig i den tomme divertikel, fremstår bleg, dækket af tykt slim, strakt enkelte steder, foldet enkelte steder, med separate områder med betændelse og endda sårdannelse.

Røntgenbilleddannelse (grafi) viser, hvordan kontrastmassen trænger direkte ind i divertikulum og fylder det. I dette tilfælde visualiseres divertikulum som en rund eller oval skygge med glatte kanter. Ujævne kanter på divertikulum indikerer sammensmeltning af dets vægge med det omgivende væv.

Zenkers divertikler forekommer meget sjældnere mellem lukkemusklen og kardia, og i næsten alle tilfælde efter 40-årsalderen, oftere hos mænd. Størrelsen af disse divertikler kan variere fra størrelsen af en ært til størrelsen af en voksen persons knytnæve, men deres form kan være rund eller pæreformet. Divertikler over diafragmaet kaldes epifreniske, i modsætning til epibronkiale, der er placeret i niveauet for skæringspunktet mellem spiserøret og venstre hovedbronkie. Symptomer på divertikler i denne lokalisering afsløres, når de når en betydelig størrelse. Patienter klager primært over hjertebanken, mangel på luft, åndenød, en følelse af støtte i den epigastriske region, som forsvinder umiddelbart efter opkastning. Klager over dysfagi er enten fraværende eller ikke udtrykt, da kun store sackulære divertikler i disse områder kan trykke på spiserøret og gøre det vanskeligt at synke.

Divertikelniveauet kan bestemmes ved gentagen sondering; normalt er det epibroichiale divertikel placeret i en afstand af 25-30 cm fra fortænderne, og det epifreniske divertikel er placeret i en afstand af 40-42 cm. Under gastroskopi kan det være vanskeligt at finde åbningen, der forbinder spiserøret med divertikel. Store divertikler i den nedre del af spiserøret kan forveksles med deres diffuse ekspansion. Grundlaget for diagnosen er en røntgenundersøgelse, som næsten altid giver mulighed for at diagnosticere et divertikel og bestemme dets form, størrelse og placering.

[ 3 ]

Behandling af ægte øsofageal divertikler

Behandling af ægte øsofagusdivertikler er opdelt i symptomatisk, ikke-operativ og kirurgisk. Alle foranstaltninger bør sigte mod at eliminere kompression af spiserøret fra et fyldt divertikel, hvilket fører til udvidelse af væggene i det overliggende segment, hvilket er en sekundær komplikation af divertikel og forstærker symptomerne på dysfagi betydeligt. Da sygdommen forbliver ubemærket i de tidlige stadier, ser lægen patienter med et betydeligt udviklet divertikel med alle dets iboende kliniske tegn. Førstehjælp til et fyldt divertikel består i at fjerne stillestående masser ved at skylle det, men denne procedure eliminerer ikke sygdommen, som støt udvikler sig og i sidste ende fører til alvorlige komplikationer. Ikke-kirurgiske foranstaltninger kan ikke bryde den onde cirkel (fyldning af divertikel, dets udvidelse, stagnation og nedbrydning af akkumulerede masser, betændelse i slimhinden, dets sårdannelse, spredning af infektion til det omgivende væv, periesofagitis, divertikelruptur, mediastinitis osv.), derfor er kirurgisk behandling i sådanne tilfælde indiceret. I tilfælde af ernæringsmæssige mangler og alvorlig svaghed hos patienten (anæmi, nedsat immunitet, stofskifteforstyrrelser osv.) udføres præoperativ forberedelse før det primære kirurgiske indgreb (indsættelse af en gastrostomi for at sikre fuldstændig energirig ernæring rig på vitaminer og proteiner, administration af immunmodulerende og vitaminpræparater, samt fødevaretilsætningsstoffer, der normaliserer stofskiftet, og andre lægemidler, som angivet).

Der findes flere metoder til kirurgisk fjernelse af divertikler. Fuldstændig fjernelse af divertikel blev foreslået af den tyske kirurg F. Kluge i midten af det 19. århundrede, og siden da har denne metode været den mest radikale og ført til fuldstændig helbredelse. Følgende metoder blev efterfølgende foreslået.

1. Girards metode har til formål at invaginere det isolerede divertikel i spiserøret uden at åbne spiserørets lumen og sy spiserørets vægge ovenover. Metoden kan anvendes på små divertikler, der ikke forstyrrer spiserørets øsofageale funktion.
2. Den metode, Schmidt foreslog, er at flytte den isolerede sæk ind under huden og fastgøres til svælgets muskler. Dette er omtrent den samme metode som den, der blev anvendt af N.A. Bogoraz (1874-1952), en fremragende sovjetisk kirurg, uddannet fra Militærmedicinske Akademi, en af grundlæggerne af rekonstruktiv kirurgi, som syede den isolerede sæk subkutant og bevægede den opad. Goldman adskilte den isolerede sæk og flyttede den ind under huden med en termokauter efter 9 dage.
3. Den mest effektive og pålidelige metode er fjernelse af sækken ved selve halsen, efterfulgt af påføring af en tolags sutur på spiserørets sår.

Før antibiotika blev indført i praksis, var den postoperative dødelighed ifølge udenlandske forfattere 8-10%. I øjeblikket er ugunstige resultater ved sådanne kirurgiske indgreb praktisk talt fraværende.

I den første tredjedel af det 20. århundrede blev kirurgisk behandling af intrathorakale divertikler udført meget sjældent på grund af den høje risiko for både selve indgrebet og hyppige intra- og postoperative komplikationer. På grund af betydelige fremskridt inden for anæstesiologi og genoplivning forekommer disse operationer i øjeblikket uden væsentlige negative konsekvenser. Af de kirurgiske metoder blev invagination af det isolerede divertikel i spiserørets lumen foreslået, og i tilfælde af en lav placering af sækken blev der skabt en anastomose mellem divertikel og mavesæk, trukket op til diafragmas åbning. Den postoperative dødelighed i tilfælde af thoraxlokalisering af divertikel var højere end ved Zenkers divertikler, og derfor mente man, at små intrathorakale øsofageale divertikler slet ikke var genstand for behandling, og i tilfælde af store var ikke-kirurgisk behandling indikeret, herunder systematisk vask af divertikel med svage antiseptiske opløsninger og fodring af patienten gennem en mavesond. Siden 1950'erne har behandling af patienter med lavtliggende divertikler imidlertid omfattet en kirurgisk metode, der anvender metoder til radikal excision eller resektion af spiserøret med pålægning af en øsofagogastrisk anastomose. Ikke-kirurgiske metoder anvendes kun som præoperativ forberedelse hos afmagrede patienter, i nærvær af peri- eller øsofagitis osv.

Falsk divertikel i spiserøret

Falske divertikler i spiserøret er oftest forbundet med inflammatoriske processer, der forekommer i de paraøsofageale lymfeknuder. Sidstnævnte, der undergår ardannelse og rynkning, udøver en konstant trækkraft på spiserørets væg udad, hvilket forårsager dens deformation med dannelsen af trækkraftdivertikler. I væggen af den apikale del af sådanne divertikler erstattes slimhinden af arvæv. Sådanne divertikler er placeret på spiserørets forreste eller laterale væg, hovedsageligt på bifurkationsniveauet. Forbindelsen med spiserøret er normalt bred, langsgående-oval og når 6-8 cm i diameter.

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på falsk divertikel i spiserøret

Falske divertikler i spiserøret med et udviklet klinisk billede optræder efter 30 år, når kronisk mediastinal adenitis af forskellige ætiologier afslutter sin udviklingscyklus (ardannelse og krympning af de paraøsofageale lymfeknuder). Symptomer er fraværende i de fleste tilfælde. Den opståede smerte kan afhænge af den inflammatoriske proces i divertikelvæggen eller i den eksterne lymfeknude.

Diagnose af falsk divertikel i spiserøret

Diagnosen stilles på baggrund af sondering, fibrogastroskopi og radiografi. Ved sondering skal der udvises forsigtighed på grund af den eksisterende risiko for perforation af traktionsdivertikel, hvis væg altid er tynd og let beskadiges.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling af falske divertikler i spiserøret

Behandling af falske divertikler i spiserøret i tilfælde af en uafsluttet regional inflammatorisk proces er kun ikke-kirurgisk og bør sigte mod at eliminere denne inflammatoriske proces. I tilfælde af en helet læsion er behandlingsmålet at eliminere de faktorer, der bidrager til overgangen fra traktionsdivertikel til pulsionsdivertikel, primært for at forebygge eller eliminere øsofagusspasmer og øsofagitis. Hvis et fremmedlegeme sætter sig fast, eller fødemasser forsinkes i divertikel, bør de fjernes. Eliminering af kronisk inflammation i slimhinden i divertikel og spiserør opnås ved gentagen skylning med antiseptiske og astringerende opløsninger. Hvis divertikel bryder igennem til tilstødende organer, opstår der ekstremt farlige komplikationer, der kræver akut kirurgisk indgreb. Kirurgisk behandling af intrathorakale divertikler i spiserøret er thoraxkirurgernes ansvar. Ved Zenkers divertikler er kirurgiske indgreb tilgængelige for ØNH-kirurger med erfaring i kirurgiske indgreb på larynx og hals.

Diagnose af øsofageal divertikel

Alle øsofageale divertikler diagnosticeres radiografisk med en bariumsynkning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af spiserørsdivertikel

Specifik behandling er normalt ikke nødvendig, men resektion er undertiden nødvendig for store eller symptomatiske divertikler. Øsofageale divertikler forbundet med motilitetsforstyrrelser kræver behandling af den underliggende lidelse. For eksempel er der rapporter om et tilfælde, hvor en cricopharyngeal myotomi blev udført under resektion af et Zenker-divertikel.