Tarmobstruktion

Tarmobstruktion er en alvorlig patologi, der består af en fuldstændig forstyrrelse af passagen af indholdet gennem tarmen. Symptomer på tarmobstruktion omfatter spastiske smerter, opkastning, oppustethed og forsinket luftafgang. Diagnosen er klinisk og bekræftes ved røntgenbillede af maveorganerne. Behandling af tarmobstruktion består af intensiv infusionsbehandling, nasogastrisk aspiration og, i de fleste tilfælde af fuldstændig obstruktion, kirurgisk indgreb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Tarmobstruktion

Lokalisering	Årsager
Tyktarmen	Tumorer (normalt i miltbøjningen eller colon sigmoideum), divertikulose (normalt i colon sigmoideum), volvulus i sigmoideum eller cecum, koprostase, Hirschsprungs sygdom
tolvfingertarmen
Voksne	Kræft i tolvfingertarmen eller bugspytkirtelhovedet
Nyfødte	Atresia, volvulus, bånd, annulær bugspytkirtel
Jejunum og ileum
Voksne	Brok, adhæsioner (almindelige), tumorer, fremmedlegeme, Meckels divertikel, Crohns sygdom (sjælden), rundormsangreb, tarmslyng, invagination på grund af tumor (sjælden)
Nyfødte	Meconium ileus, volvulus eller malrotation af tarmen, atresi, invagination

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenese

Generelt er hovedårsagerne til mekanisk obstruktion abdominale adhæsioner, brok og tumorer. Andre årsager omfatter diverticulitis, fremmedlegemer (herunder galdesten), volvulus (drejning af tarmen omkring mesenteriet), intussusception (indsættelse af en tarm i en anden) og koprostase. Visse områder af tarmen påvirkes forskelligt.

Ifølge forekomstmekanismen er tarmobstruktion opdelt i to typer: dynamisk (spastisk og paralytisk) og mekanisk (obstruktiv - når tarmens lumen er blokeret af en tumor, fæces eller galdesten, og strangulering, kompression af karrene, nerverne i tarmmesenteriet på grund af strangulering, volvulus, nodulering). Ved adhæsionssygdom og invagination forekommer tarmobstruktion af en blandet type, da både obstruktion og strangulering forekommer. Gradvis - fuldstændig og delvis.

Ved simpel mekanisk obstruktion opstår obstruktion uden en vaskulær komponent. Væske og mad, der kommer ind i tarmen, fordøjelsessekreter og gas akkumuleres over obstruktionen. Tarmens proximale segment udvider sig, og det distale segment kollapser. Slimhindens sekretoriske og absorberende funktioner falder, og tarmvæggen bliver ødematøs og tilstoppet. Betydelig udspiling af tarmen udvikler sig konstant, hvilket øger peristaltikken og sekretionsforstyrrelser og øger risikoen for dehydrering og udvikling af strangulationsobstruktion.

Strangulerende ileus er en obstruktion med kompromitteret blodgennemstrømning; det forekommer hos op til 25% af patienter med tyndtarmobstruktion. Det er normalt forbundet med brok, volvulus og invagination. Strangulerende ileus kan udvikle sig til infarkt og koldbrand på mindre end 6 timer. Venøs blodgennemstrømning kompromitteres initialt, efterfulgt af arteriel blodgennemstrømning, hvilket fører til hurtig iskæmi i tarmvæggen. Den iskæmiske tarm bliver ødematøs og absorberes med blod, hvilket fører til koldbrand og perforation. Strangulering er sjælden ved tyktarmsobstruktion (undtagen ved volvulus).

Perforation kan forekomme i et iskæmisk område af tarmen (typisk for tyndtarmen) eller med betydelig dilatation. Risikoen for perforation er meget høj, hvis cecum er dilateret i diameter >13 cm. Perforation af en tumor eller divertikel kan forekomme på obstruktionsstedet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer Tarmobstruktion

Symptomerne er polymorfe, de afhænger af typen og højden af tarmlæsionen (jo højere, jo lysere billedet og jo hurtigere ændringen af stadier), sygdomsstadiet.

Hovedsymptomet er smerte: sammentrækninger, ret skarpe, konstant stigende, i starten i området med tarmobstruktion, men har muligvis ikke en konstant lokalisering, derefter i hele maven, bliver konstante og kedelige og forsvinder praktisk talt i den terminale fase.

Flatulens (oppustethed) er mere udtalt i den obstruktive form, selvom den forekommer i alle typer. Den bestemmer abdomens asymmetri under undersøgelsen: i den dynamiske form af tyktarmen er oppustetheden ensartet i hele maven, i tyndtarmen oftere i ét område af maven (i den øvre del af maven, i tilfælde af volvulus - i den midterste del, ved invagination - i den højre halvdel). Tilbageholdelse af afføring og luft i maven ved sygdommens begyndelse kan forekomme, især ved høj tarmobstruktion, da afføring og luft i maven forlader de distale dele af tarmen, nogle gange endda af sig selv eller ved udførelse af lavementer. Tværtimod er opkastning mere karakteristisk for høj tarmobstruktion, den optræder hurtigere og er mere intens. Opkastning indeholder i starten maveindhold blandet med galde, derefter optræder indholdet, og til sidst får opkastet en fækal lugt. Udseendet af kontinuerlig opkastning, der ikke bringer lindring, er mere karakteristisk for de obstruktive og adhæsive former.

Peristaltikken afhænger af form og stadie. Ved obstruktiv og blandet form observeres hyperperistaltikken initialt, nogle gange hørbar på afstand og synlig for øjet, ledsaget af øget smerte. Når processen er lokaliseret i tyndtarmen, forekommer den tidligt, samtidig med smerter, hyppig, kortvarig, i tyktarmen - peristaltikken forstærkes senere, nogle gange på andendagen, anfaldene er sjældne, langvarige eller har en bølgelignende karakter. Peristaltikken bestemmes især tydeligt ved auskultation af maven. Gradvist aftager peristaltikken, og med begyndelsen af beruselse ophører den og bestemmes ikke engang ved auskultation. Et tegn på overgangen fra neurorefleksstadiet til beruselse er udseendet af tør tunge, nogle gange med en "lakeret" lys rød farvetone på grund af dehydrering og kloropeni.

Symptomer på tarmobstruktion optræder kort efter sygdommens indtræden: spastisk smerte i navle- eller epigastriske områder, opkastning og oppustethed i tilfælde af fuldstændig obstruktion. Patienter med delvis obstruktion kan opleve diarré. Alvorlig, konstant smerte tyder på udvikling af stranguleringssyndrom. I fravær af strangulering udtrykkes smertesyndromet ikke under palpation. Hyperaktiv, højfrekvent peristaltik er karakteristisk med perioder, der falder sammen med spasmodiske anfald. Nogle gange palperes dilaterede tarmslynger. Med udviklingen af infarkt bliver maven smertefuld, og peristaltiske lyde høres ikke under auskultation eller svækkes kraftigt. Udviklingen af shock og oliguri er et ugunstigt symptom, der indikerer fremskreden obstruktiv obstruktion eller strangulering.

Tegn på tarmobstruktion af tyktarmen er mindre udtalte og udvikler sig gradvist sammenlignet med tyndtarmsobstruktion. Gradvis forsinkelse af afføring er karakteristisk, hvilket fører til fuldstændig forsinkelse og abdominal distension. Opkastning kan forekomme, men det er ikke typisk (normalt flere timer efter debut af andre symptomer). Spasmodisk smerte i underlivet er refleks og forårsages af ophobning af afføring. Fysisk undersøgelse afslører en karakteristisk udspilet mave med en høj rumlen. Der er ingen smerter ved palpation, og endetarmen er normalt tom. En volumetrisk formation i maven kan palperes, svarende til tumorens obstruktionszone. De generelle symptomer er moderate, og underskuddet af væske og elektrolytter er ubetydeligt.

Volvulus opstår ofte pludseligt. Smerten er vedvarende, nogle gange kolikagtig og bølgelignende.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Niveauer

I dynamikken skelnes der mellem tre stadier: neurorefleksiv, manifesteret af syndromet "akut abdomen"; forgiftning, ledsaget af en krænkelse af vand-elektrolyt, syre-base-tilstande, kloropeni, mikrocirkulationsforstyrrelse på grund af fortykkelse af blodet i større grad i portalblodstrømningssystemet; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Forms

Obstruktiv tarmobstruktion er opdelt i tyndtarmobstruktion (inklusive tolvfingertarmen) og tyktarmsobstruktion. Obstruktionen kan være delvis eller fuldstændig. Cirka 85 % af tilfældene af delvis tyndtarmobstruktion forsvinder med konservative foranstaltninger, mens cirka 85 % af tilfældene af fuldstændig tyndtarmobstruktion kræver kirurgi.

Ifølge det kliniske forløb skelnes der mellem akutte, subakutte og kroniske former.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticering Tarmobstruktion

Obligatorisk radiografi med patienten i liggende og oprejst stilling muliggør normalt diagnosen obstruktion. Imidlertid kan kun laparotomi definitivt diagnosticere strangulering; en komplet seriel klinisk og laboratorieundersøgelse (f.eks. fuldstændig blodtælling og biokemi, inklusive laktatniveauer) sikrer rettidig diagnose.

Specifikke symptomer spiller en vigtig rolle i diagnosen.

• Matieu-Sklyarovs symptom - ved palpation, med en let rystelse af bugvæggen, registreres en støj, et stænk af væske akkumuleret i en strakt tarmslynge - karakteristisk for obstruktiv tarmobstruktion.
• Shiman-Dans-symptomet er karakteristisk for ileocæcal invagination: ved palpation bliver den højre iliac fossa tom.
• Chugaevs symptom - når man ligger på ryggen med benene trukket op til maven, vises en dyb tværgående stribe på maven - karakteristisk for stranguleringsformen.
• Schlanges symptom - ved palpation af maven bemærkes en kraftig stigning i peristaltikken i den indledende fase af obstruktive og blandede former.
• Under auskultation af maven med samtidig perkussion kan følgende symptomer identificeres: Kivuls (metallisk lyd), Spasokukotskys (lyden af en faldende dråbe), Wilss (lyden af en sprængende boble).

Ved undersøgelse af endetarmen, hvilket er obligatorisk i alle tilfælde af abdominal patologi, er det muligt at detektere en tumor, tilstedeværelsen af væske i bækkenet, Obukhov Hospital-symptomet (rektalampullen er udvidet, anus er gabende - typisk for den obstruktive eller strangulerende form), Gold-symptomet (palpation af en udspilet tyndtarmsløjfe). Ved udførelse af lavementer er det muligt at detektere Zege-Manteuffel-symptomet - ved tarmobstruktion af sigmoid-colon er det ikke muligt at indføre mere end 500 ml vand i endetarmen; Babuk-symptomet er typisk for invagination - ved primær lavement er der ikke blod i skyllevandet, efter en fem minutters palpation af maven med en gentagen sifon-enema har skyllevandet udseendet af "kødaffald".

Hvis der er mistanke om tarmobstruktion, kontrolleres tilstanden af alle herniale åbninger nødvendigvis for at udelukke strangulering. Den anden obligatoriske undersøgelse, selv før lavementer, er en generel røntgenundersøgelse af bughulen. Patognomoniske tegn på tarmobstruktion er: Kloibers skåle, buer, tværgående striber af tyndtarmen udspilet med gasser (det afsløres bedre i liggende stilling i form af Caseys symptom - en type cirkulær ribben, der ligner et "sildskelet"). I uklare tilfælde udføres en kontrastrøntgenundersøgelse af tarmen (patienten får 100 ml bariumsuspension) med gentagne undersøgelser af kontrastmiddelpassagen hver 2. time. Tegn er: en forsinkelse i kontrastmiddel i maven eller tyndtarmen i mere end 4 timer. Ved ufuldstændig tarmobstruktion overvåges kontrastmiddelpassagen, indtil det fjernes til depotet over obstruktionsstedet - dette tager nogle gange op til to dage. Ved tarmobstruktion af tyktarmen anbefales det at udføre en koloskopi. Hvis der er opstået dynamisk tarmobstruktion, er det nødvendigt at identificere årsagen til spasmen eller paresen: blindtarmsbetændelse, pankreatitis, mesenteritis, trombose eller emboli i mesenterierne og anden akut abdominal patologi.

På almindelig røntgenundersøgelse er en række udspilede tyndtarmsluger, der ligner en stige, karakteristisk for tyndtarmsobstruktion, men dette mønster kan også ses ved obstruktion i højre kolon. Horisontale væskeniveauer i tarmslugerne kan ses, når patienten er i oprejst stilling. Lignende, men mindre udtalte, radiografiske fund kan ses ved paralytisk ileus ( intestinal parese uden obstruktion); differentialdiagnose af tarmobstruktion kan være vanskelig. Udspilede tarmsluger og væskeniveauer kan være fraværende ved høj jejunal obstruktion eller ved lukket stranguleringsobstruktion (som det kan forekomme ved volvulus). Infarkt i tarmen kan forårsage en pladsoptagende læsion på røntgenundersøgelse. Gas i tarmvæggen (pneumatose i tarmvæggen) indikerer koldbrand.

Ved obstruktion i tyktarmen viser abdominal røntgen en udvidelse af tyktarmen proksimalt for obstruktionen. Ved cecal volvulus kan en stor gasboble ses i midten af abdomen eller venstre øvre kvadrant. Ved cecal og sigmoid volvulus kan et kontrastmiddel lavement visualisere den forvrængede obstruktion som en "fuglenæb"-vridning; denne procedure kan undertiden faktisk løse sigmoid volvulus. Hvis et kontrastmiddel lavement ikke er muligt, kan koloskopi anvendes til at dekomprimere sigmoid volvulus, men denne procedure er sjældent effektiv ved cecal volvulus.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandling Tarmobstruktion

Patienter med mistanke om tarmobstruktion bør indlægges. Behandling af tarmobstruktion bør udføres samtidig med diagnostik. En kirurg bør altid være involveret i denne proces.

Metabolisk behandling er obligatorisk og er ens for både tyndtarm- og tyktarmsobstruktion: nasogastrisk aspiration, intravenøs væske (0,9% saltvand eller Ringer-laktatopløsning til genoprettelse af intravaskulært volumen) og blærekateterisation for at overvåge urinproduktionen. Elektrolytgenoplivning bør styres af laboratorietests, selvom serum Na og K sandsynligvis vil være lave i tilfælde af gentagen opkastning. Hvis der er mistanke om tarmiskæmi eller infarkt, bør antibiotika gives (f.eks. en tredjegenerations cefalosporin såsom cefotetan 2 g IV).

Specifikke begivenheder

Ved duodenal obstruktion hos voksne udføres resektion, eller hvis det berørte område ikke kan fjernes, udføres palliativ gastrojejunostomi.

Ved fuldstændig tyndtarmsobstruktion foretrækkes tidlig laparotomi, men i tilfælde af dehydrering og oliguri kan operationen udskydes i 2 eller 3 timer for at korrigere væske-elektrolytbalancen og diuresen. Områder med specifik tarmlæsion bør fjernes.

Hvis årsagen til obstruktionen var en galdesten, kan kolecystektomi udføres samtidigt eller senere. Kirurgiske foranstaltninger for at forhindre recidiv af obstruktion bør udføres, herunder herniereparation, fjernelse af fremmedlegemer og fjernelse af adhæsioner. Hos nogle patienter med tegn på tidlig postoperativ obstruktion eller recidiv af obstruktion på grund af adhæsioner kan der, i mangel af abdominale symptomer, udføres simpel intubation af tarmen med en lang tarmsonde (mange anser nasogastrisk intubation for at være standarden som den mest effektive) i stedet for kirurgi.

Dissemineret abdominalkræft, der okkluderer tyndtarmen, er den hyppigste dødsårsag hos voksne patienter med gastrointestinale maligniteter. Bypass-anastomoser, kirurgisk eller endoskopisk stenting kan give kortsigtet forbedring.

Obstruktiv tyktarmskræft behandles oftest med øjeblikkelig resektion og primær anastomose. Andre muligheder inkluderer aflastning af ileostomi og distal anastomose. Lejlighedsvis er aflastning af kolostomi med forsinket resektion nødvendig.

Hvis obstruktionen skyldes divertikulose, forekommer der ofte perforation. Fjernelse af det berørte område kan være ret vanskeligt, men det er indiceret i tilfælde af perforation og generel peritonitis. Tarmresektion og kolostomi uden anastomose udføres.

Koprostase opstår normalt i endetarmen og kan behandles ved digital undersøgelse og lavementer. Dannelsen af enkelt- eller flerkomponent fæcessten (dvs. med barium eller syreneutraliserende midler), der forårsager fuldstændig obstruktion (normalt i colon sigmoideum), kræver dog laparotomi.

Behandling af cecal volvulus består af resektion af den involverede del og anastomose eller fiksering af cecum i sin normale position med cekostomi hos svækkede patienter. Ved sigmoid volvulus kan et endoskop eller en lang rektal slange ofte dekomprimere løkken, og resektion og anastomose kan forsinkes i flere dage. Uden resektion recidiverer tarmobstruktion næsten uundgåeligt.