Stenose i nyrevenen

Den akkumulerede erfaring med forskning i det renale venøse system gør det ikke blot muligt at fastslå stenose af nyrevenen, hvilket fører til venøs overbelastning i nyrerne, men ofte også at bestemme den ætiologiske faktor for stenose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager Stenose i nyrevenen

Nyrevenestenose kan forekomme af følgende årsager.

• Arteriel aortomesenterisk "pincet", der komprimerer nyrevenen (ortostatisk stenose).
• Erhvervet nyrevenestenose: nefroptose, posttraumatisk og pyelonefritisk pedunculitis, arteriel fibrøs ring osv. (permanent stenose).
• Patologisk mobilitet af nyren (ortostatisk stenose): ensidig, bilateral.
• Annulær venstre nyrevene (permanent stenose).
• Flere nyrearterier, der komprimerer nyrevenen (permanent stenose).
• Retroaortisk venstre nyrevene (permanent stenose).
• Ekstrakaval dræning af venstre nyrevene, kompression af arteria iliaca communis (permanent stenose).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer Stenose i nyrevenen

Varicocele - åreknuder i sædstrengen - er et af de mest almindelige symptomer på nyrevenestenose i urologisk praksis. Højt tryk i nyrevenen fører til svigt af testikelvenens ventiler og udvikling af en bypass med en omvendt strøm af venøst blod fra nyrevenen langs testiklen ind i plexus pampiniformis. Derefter langs den ydre spermatisvene ind i den fælles iliac. En kompenserende renokaval anastomose dannes.

Stenose af nyrevenen (eller dens gren) fører normalt til hæmodynamiske forstyrrelser i hele nyrens venøse leje. Graden af forsnævring, såvel som dens natur (konstant eller ortostatisk), bestemmer sværhedsgraden af kredsløbsforstyrrelser i det renale venøse system. Kompensation af forstyrrelser udføres på grund af de reservoirkapacitive egenskaber hos intraorganale venøse strukturer (venøse plexus i bægerfornices) og omdannelsen af nyrevenens bifloder til bypass-udstrømningsveje.

Kongestiv venøs hypertension i nyrerne, langsommere blodgennemstrømning i det venøse segment på niveau med det mikrocirkulatoriske leje, overløb af de forniske plexus, ekstraorganal venøs kollateralisering er det patofysiologiske grundlag for visse symptomer og (eller) symptomkompleks af nyrevenestenose (hæmaturi, varicocele, dysmenoré osv.).

Forholdet mellem typen af nyrevenestenose og kliniske symptomer er tydeligvis som følger. Varicocele udvikler sig oftest ved ortostatisk stenose af venen (aortomesenterisk "pincet"). Hæmaturi er ikke typisk for denne type stenose. En forbigående og ofte gentagen stigning i trykket i nyrevenen er nok til at forstyrre blodgennemstrømningen i testikelvenen og forårsage svigt af dens klapper. Den resulterende udledning af blod fra nyrevenen i plexus pampiniformis fremmer venøs dekompression, beskytter fornicerne mod overdreven overløb, bristninger og fornisk blødning.

I lighed med udviklingen af varicocele hos mænd, fører stenotiske læsioner af nyrevenerne hos kvinder til forstyrrelse af den venøse nyre-ovarie hæmodynamik, dens perversion og udvikling af åreknuder i æggestokkene, nedadgående ovarievaricocele. Karakteriseret ved dysmenoré, smerter i venstre halvdel af maven, dyspareuni (smerter under samleje), dysuri, hæmaturi og proteinuri. I sådanne tilfælde tilrådes radiokontrastundersøgelse af det venøse system i begge nyrer.

Når dysmenoré kombineres med hæmaturi, kræver onkologisk årvågenhed udelukkelse af en tumor i nyrerne, blæren og de øvre urinveje. Ved tilstedeværelse af en tumor i nyrerne kan patologisk arteriovenøs shunting i tumorvævet føre til forekomst af fistelhypertension i det renale venøse system og udvikling af patologisk refluks fra nyrevenen til æggestokkens venøse plexus, udvikling af ovarievaricocele og symptomatisk dysmenoré. Derudover kan en nyretumor med et polyhormonalt potentiale forårsage ovariedysfunktion.

Hæmaturi opstår ved vedvarende venøs hypertension forårsaget af permanent (organisk) stenose af venen af erhvervet eller medfødt oprindelse. Hæmaturi, der opstår ved ortostatisk stenose af venen i den patologisk mobile højre nyre, forklares ved en betydelig udtalt og langvarig venøs stase i højre nyre, som i modsætning til venstre har begrænsede muligheder for bypass-venøs udstrømning.

Kombinationen af varicocele og hæmaturi er kun mulig i vedvarende former for nyrevenestenose.

Diagnosticering Stenose i nyrevenen

Diagnose af nyrevenestenose og bestemmelse af dens ætiologi består af et kompleks af kliniske, laboratorie- og radiologiske undersøgelser. De specifikke forhold ved udførelse af undersøgelser og overgangen fra en metode til en anden afhænger af de resultater, der er opnået i den foregående diagnosefase.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinisk diagnose af nyrevenestenose

Først bestemmes tilstedeværelsen af kliniske tegn på nedsat venøs udstrømning fra nyrerne: hæmaturi, proteinuri, varicocele, dysmenoré osv. Symptomets side (venstre, højre, begge sider), dets natur (konstant ortostatisk) og kombination med andre symptomer er vigtige. For eksempel indikerer kombinationen af hæmaturi og varicocele muligheden for vedvarende og udtalt forsnævring af venen. Kombinationen af hæmaturi med hydronefrose skyldes normalt tilstedeværelsen af flere venøse trunker eller en unormal ringformet vene i nyrerne. Kombinationen af dysmenoré og hæmaturi indikerer stenotisk skade på venerne i begge nyrer med samtidig indtrængen af den højre ovarievene i den højre nyrevene.

Det er tilrådeligt at overveje kliniske manifestationer og deres udvikling i forhold til patientens alder. Dette giver os mulighed for at forudsige sandsynligheden for den ene eller anden årsag til nyrevenestenose. Ung alder er karakteriseret ved medfødte stenosefaktorer: arterielle "pincetter", flere arterier, der komprimerer nyrevenen, ringvener. Hos ældre patienter observeres oftere erhvervede venøse læsioner på grund af nefroptose, arterielle fibrøse ringformede arterier osv.

Familiehistoriedata om tilstedeværelsen af lignende symptomer hos patientens slægtninge kan være vigtige, hvilket tyder på en medfødt genese af nyrevenestenose. En historie med lumbal eller abdominal traume tyder på erhvervet stenose. Evaluering af symptomernes varighed og dynamik hjælper med at stille den korrekte ætiologiske og patogenetiske diagnose. For eksempel, hvis ortostatisk varicocele, der har eksisteret siden barndommen, er blevet permanent med alderen, bør man overveje transformationen af den arterielle "pincet" til en arteriel fibrøs ring. Hvis ophøret af hæmaturi hos en patient, der tidligere har lidt af blødning fra venstre nyre, faldt sammen med den gradvise udvikling af venstresidig varicocele, kan man antage dannelsen af venøse kollateraler, der reducerede venøs overbelastning i nyrerne og ændrede sygdommens kliniske billede.

Som erfaring viser, gør korrekt fortolkning af kliniske symptomer det ikke blot muligt at mistænke nyrevenestenose hos en patient, men også at bedømme dens ætiologi med varierende grad af sandsynlighed.

Undersøgelsen begynder med en undersøgelse af patienten. Tilstedeværelsen af åreknuder i sædstrengen, læsionens side og varicocelens art (ændringer i fyldningen af venerne i plexus pampiniformis i patientens vandrette og lodrette positioner) bestemmes. Ivanissevichs manøvre er demonstrativ: Når patienten ligger, presses sædstrengen mod skambenet på niveau med den ydre ring af lyskekanalen. I dette tilfælde er venerne i sædstrengen i pungen ikke fyldt; når patienten overføres til en lodret position, fyldes venerne ikke, hvis kompressionen af sædstrengen ikke stoppes. Hvis trykket på sædstrengen stoppes, fyldes plexus pampiniformis straks og bliver tungere. Allerede under patientens undersøgelse er det muligt at antage arten af hypertension i nyrevenen (vedvarende eller forbigående) for at bestemme tilstedeværelsen og graden af testikelatrofi på læsionens side.

[ 13 ]

Laboratoriediagnostik af nyrevenestenose

Laboratoriediagnostiske metoder omfatter urinanalyse ifølge Almeida-Nechiporenko, bestemmelse af daglig proteinudskillelse, immunkemisk test af urin og blod.

Disse indikatorer er ikke så vigtige for at stille en diagnose (selvom graden og arten af proteinuri karakteriserer sværhedsgraden af renale hæmodynamiske lidelser), men for at vurdere resultatet af den udførte behandling baseret på dynamikken i proteinudskillelse og ændringer i uroproteinogrammet.

Instrumentel diagnostik af nyrevenestenose

Nogle af de mest moderne metoder til diagnosticering af nyrevenestenose er 3D spiralbolus-beregnet flebografi med rekonstruktion af karlejet og højfelts-MR med kontrastmiddel. Disse teknologier gør det muligt at opnå omfattende information om karstrukturen uden brug af invasive diagnostiske metoder.

Udbredt anvendt farve-Doppler-kortlægning på moderne ultralydsmaskiner ved at bestemme retrograd blodgennemstrømning i venøs leje muliggør diagnosticering af såkaldte subkliniske former for varicocele, især hos børnehavebørn og tidlig skolealder.

Nyrevenestenose diagnosticeres ved hjælp af venografiske undersøgelser, som bestemmer valget af behandlingsmetode for denne patologi.

Kateterisering af abdominale aorta, vena cava inferior og deres grene udføres ved hjælp af Seldinger-metoden.

Metoder til radiokontrastundersøgelse af vena cava inferior og dens bifloder

• Nedre kranskavagrafi:
  • ikke-obstruktiv - antegrad og retrograd;
  • obstruktiv - antegrad.
• Renal venokavografi.
• Venøs fase i renal arteriografi.
• Ikke-obstruktiv:
  • selektiv retrograd renal venografi;
  • selektiv retrograd renal venografi med foreløbig afbrydelse eller reduktion af arteriel indstrømning (ved hjælp af en ballon, et farmakologisk lægemiddel, et emboliserende stof).
• Refluksrenal venografi med inferior venokavagrafi efter okklusion af nyrearterien ved hjælp af en ballon, et farmakologisk lægemiddel eller et emboliseringsmiddel.
• Bilateral refluksrenavenografi med obstruktiv inferior kavografi.
• Antegrad kontrastforstærkning af venstre nyrevene under venstresidig testikelvenografi.