Skizofreni

Schizofreni er et af de største sundhedsproblemer i verden.

Det er sædvanligt at overveje skizofreni som en separat nosologisk enhed. Faktisk er det snarere et klinisk syndrom, som kan have en anden ætiologi.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Under skizofreniens liv udvikles ca. 0,85% af befolkningen. På verdensplan er forekomsten af skizofreni ca. 1%. Incidensen er omtrent det samme blandt mænd og kvinder, og også relativt konstant i forskellige kulturer. Jo højere forekomsten blandt lav socioøkonomiske klasser i byer, måske på grund af den invaliderende effekt, der fører til ledighed og fattigdom. På samme måde kan en højere forekomst blandt enkeltpersoner afspejle virkningen af sygdom eller forstadier af sygdommen med hensyn til social funktion. Den gennemsnitlige alder ved sygdommens begyndelse er ca. 18 år for mænd og 25 år for kvinder. Schizofreni begynder sjældent i barndommen, men kan ses i tidlig ungdomsår og senere (undertiden kaldt parafreni) alder.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Risikofaktorer

Fremkomsten af psykotrope lægemidler og moderne højt følsomme neurokemiske metoder gjorde det muligt at etablere en forbindelse mellem funktionen af centralnervesystemet og psykiske lidelser. Undersøgelse af virkningerne af psykofarmaka mekanismer lov til at fremsætte en række hypoteser om den rolle, visse neurotransmittere i patogenesen af psykose og skizofreni. Hypoteser forventes at deltage i patogenesen af disse lidelser, dopamin, noradrenalin, serotonin, acetylcholin, glutamat, flere peptid neuromodulatorer og / eller deres receptorer. Dopaminhypotesen for skizofreni har forblevet dominerende i mere end et kvart århundrede.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamin

Psykostimulerende midler, herunder kokain, amfetamin og methylphenidat, aktiverer hjernens dopaminergiske system. Misbrug af dem kan forårsage en paranoid psykose, der minder om positive symptomer på skizofreni. Hos patienter med skizofreni er psykostimulerende midler i stand til at fremkalde en forværring af psykose. Omvendt er der stærke tegn på, at virkningen af typiske neuroleptika er forbundet med blokering af dopaminreceptorer. For det første er de fleste typiske neuroleptika i stand til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger, som også kan udvikle sig ved død af dopaminerge neuroner (såsom Parkinsons sygdom). For det andet har bindende studier med receptorer afsløret et forhold mellem den kliniske effekt af typiske neuroleptika og deres affinitet for dopamin D2-receptorer. Desuden viste det sig, at antipsykotisk aktivitet af neuroleptika ikke afhænger af deres interaktion med andre receptorer: muskarin, alfa-adrenerge, histamin eller serotonin. Alt dette tyder på, at symptomerne på skizofreni skyldes overdreven stimulering af dopaminreceptorer, formodentlig i hjernens cortico-limbiske regioner.

En svag forbindelse i dopaminhypotesen for skizofreni er imidlertid, at virkningen på dopaminreceptorer hovedsageligt påvirker positive symptomer og har ringe effekt på negative symptomer og kognitive lidelser. Derudover blev den primære mangel på dopaminerg transmission i skizofreni ikke etableret, da forskerne i den funktionelle evaluering af det dopaminerge system opnåede forskellige resultater. Resultaterne af bestemmelse af niveauet af dopamin og dets metabolitter i blod, urin og cerebrospinalvæske var utilstrækkelige på grund af omfanget af biologiske væsker, som eliminerer eventuelle ændringer forbundet med reduceret dopaminerg dysfunktion ved skizofreni.

Stigning i antallet af dopaminreceptorer i nucleus caudatus i skizofreni kan også ses som en bekræftelse af dopamin hypotesen, men fortolkningen af disse ændringer er vanskelig, og de kan ikke være så meget en årsag som følge af sygdommen. En mere informativ tilgang til vurdering af tilstanden af det dopaminerge system er baseret på anvendelsen af ligander, som selektivt interagerer med D2-receptorer og tillader deres bindingsevne at blive bestemt. Sammenligning af antallet af optagne receptorer før og efter indgivelsen af lægemidlet er det muligt at estimere forholdet mellem frigivelsen og genoptagelsen af dopamin. To nylige undersøgelser med anvendelse af positronemissionstomografi (PET), baseret på ovenstående procedure for første gang leveres direkte bevis for sandheden i giperdofaminergicheskoy teori om skizofreni.

Det er også vigtigt at måle koncentrationen af dopamin og dets metabolitter i hjernevævet efter postmortemundersøgelsen. Men da cellerne brydes ned efter døden, er de sande koncentrationer af dopamin i væv ofte vanskelige at bestemme. Desuden kan udnævnelsen af neuroleptika også påvirke resultaterne af postmortem biokemisk forskning. På trods af disse metodologiske begrænsninger har postmortem-undersøgelser afsløret neurokemiske forskelle i hjernen hos skizofrene patienter og dem, der indgår i kontrolgruppen. I postmortem-hjerneundersøgelser har patienter med skizofreni således forhøjet dopaminkoncentration i venstre mandel (en del af det limbiske system). Dette resultat blev bekræftet i flere undersøgelser og er næppe en artefakt (da ændringerne er lateraliseret). Der blev også rapporteret en stigning i antallet af postsynaptiske dopaminreceptorer i hjernevæv hos skizofrene patienter, som ikke blev underkastet antipsykotisk behandling. Disse data bekræfter, at stigningen i antallet af receptorer ikke er en konsekvens af farmakoterapi. Derudover er der tegn på en stigning i antallet af dopamin D4 receptorer i visse områder af hjernen, uanset om patienten tog antipsykotika eller ej.

Imidlertid er dopaminhypotesen ikke i stand til at forklare udviklingen af de abuliske og anhedoniske manifestationer af skizofreni. Som allerede nævnt synes komplekset af negative symptomer at være relativt uafhængige af positive symptomer. En interessant kendsgerning er, at dopaminreceptoragonister positivt kan påvirke negative symptomer, mens receptorantagonister bidrager til dets udvikling hos mennesker og modellerer det i forsøgsdyr. Så mens forhøjede niveauer af dopamin i den forreste cingulate cortex og andre limbiske strukturer delvist kan være årsag til positive psykotiske symptomer, kan negative symptomer skyldes nedsat aktivitet af det dopaminerge system i det præfrontale cortex. Det er derfor muligt at skabe et antipsykotisk lægemiddel, der samtidig korrigerer hyperfunktionen af dopaminerge systemer i visse områder af hjernen og deres hypofunktion hos andre.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamatergisk hypotese af udviklingen af skizofreni

Glutamat er hovedstimulerende mediator i hjernen. Interesse i dets mulige rolle i patogenesen af skizofreni er opstået, fordi data om N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - receptor kompleks, større undertyper af glutamatreceptorer. Nylige undersøgelser af interaktionen mellem glutamaterge, dopaminerge og GABA-erge systemer i hjernen viste, at phencyclidin akut og kronisk indgivelse er en psykotomimetisk, ikke-kompetitiv NMDA-blokerende ionkanal-receptor. Ved akut indgivelse af phencyclidin har virkninger svarende til positive, negative og kognitive symptomer på skizofreni. Desuden rapporter om langvarig forværring af psykose hos patienter med skizofreni bekræfte psykotomimetiske egenskaber af phencyclidin. Langvarig administration af phencyclidin inducerer en tilstand af dopaminerge underskud i den præfrontale cortex, som kan være ansvarlig for udviklingen af negative symptomer. Derudover svækker både phencyclidin og dets analoge ketamin glutamatergisk transmission. Observationer skizofreniforme symptomer hos personer, der misbruger phencyclidin, bekræftet af en undersøgelse hos raske frivillige i hvem ketamin forårsager en forbigående, milde udtrykte positive, negative og kognitive symptomer karakteristiske for skizofreni. Som fencyclidin forårsagede ketamin forvrængning af opfattelsen. Således, når glutamaterg underskud har de samme symptomer som i giperdofaminergicheskom tilstand, der ligner symptomer på skizofreni. Glutamaterge neuroner gennem NMDA-receptorer kan inhibere aktiviteten dofami-nergicheskih neuroner (enten direkte eller via GABA-erge neuroner), hvilket kan forklare forholdet mellem glutamaterge system, og dopamin teori af skizofreni. Disse data understøtter hypotesen forbinder skizofreni af manglende glutamaterge systemer. I forbindelse med skizofreni kan forbindelser, som aktiverer NMDA-receptorkomplekset, derfor være effektive.

Vanskelighederne ved at udvikle lægemidler, der stimulerer glutamatergisk system er, at overdreven glutamaterg aktivitet har neurotoksisk-mekanisk påvirkning. Dog blev det rapporteret, at aktivering af NMDA-receptorkomplekset via dens glycinstedet ved hjælp af glycin eller D-cycloserin lindrer negative symptomer hos skizofrene patienter, som er et fremragende eksempel på en mulig praktisk anvendelse af glutamaterge hypotese.

Den glutamatergiske hypotese afspejler et stort gennembrud i undersøgelsen af biokemiske lidelser i skizofreni. Indtil for nylig var neurokemiske studier i skizofreni begrænset til at undersøge neuroleptikernes virkningsmekanismer, som blev udviklet empirisk. Med udviklingen af viden om neuronal organisation af hjernen og neurotransmitters egenskaber blev det først muligt at udvikle en patofysiologisk teori og derefter på grundlag af at skabe nye lægemidler. Hidtil eksisterer forskellige hypoteser om oprindelsen af skizofreni, at vi håber, at udviklingen af nye lægemidler i fremtiden vil gå hurtigere.

Andre neurotransmittere og neuromodulatoriske hypoteser af udviklingen af skizofreni

Rich serotonerg innervation af den frontale cortex og det limbiske system, evne til hjernen serotonerge systemer modulerer aktiviteten af dopaminerge neuroner og involveret i reguleringen af en bred vifte af komplekse funktioner tilladt nogle forskere til at konkludere, at den vigtige rolle af serotonin i patogenesen af skizofreni. Af særlig interesse er hypotesen om, at et overskud af serotonin kan forårsage både positive og negative symptomer. Med denne teori konsekvent evne af clozapin og andre nye generation antipsykotika, blokruyuschih serotoninreceptorer, inhibere de positive symptomer på kroniske patienter resistente over for typiske neuroleptika. Ikke desto mindre, i en række undersøgelser har sat spørgsmålstegn evne serotoninreceptorantagonister dæmpe de negative symptomer forbundet med psykose, depression, eller bivirkninger af farmakoterapi. Officielt har disse lægemidler ikke godkendt som en behandling for primære negative symptomer, som danner den fundamentale defekt ved skizofreni. Men antagelsen om en mulig terapeutisk effekt af antagonister af serotonin-receptorer (især 5-HT2a har spillet en stor rolle i udviklingen af en ny generation antipsykotika. Fordelen ved kombineret antagonist D2 / 5-HT2-receptorer snarere er mindre ekstrapyramidale bivirkninger end højere antipsykotisk aktivitet, men da dette forbedrer overensstemmelse (patientens vilje til at samarbejde), er behandlingen mere effektiv.

Der er også hypoteser om vigtigheden af dysfunktion af noradrenerge systemer i skizofreni. Foreslå at anhedoni - et af de mest karakteristiske symptomer på skizofreni, som er den manglende evne til at få tilfredsstillelse og erfaring fornøjelse, og andre symptomer underskud kan være svyazany.s dysfunktion af de noradrenerge systemer forstærkninger. Resultaterne af biokemiske og farmakologiske undersøgelser, der testede denne hypotese, viste sig imidlertid at være modstridende. Som det er tilfældet med dopamin- og serotoninhypoteser, foreslås det, at der i skizofreni både sker en reduktion og en stigning i noradrenergiske systemers aktivitet.

Generaliserer hypoteser om udviklingen af skizofreni

Retningslinjer for fremtidige studier af skizofreni vil sandsynligvis blive bestemt af komplekse modeller baseret på syntesen af neuroanatomiske og neurokemiske hypoteser. Et eksempel på denne fremgangsmåde er teorien, der tager hensyn til den rolle af neurotransmitter-systemer i strid med båndene mellem cortex, basale ganglier og thalamus, danner subcortical-cortical neurale thalamo-cool. Cortexen af de cerebrale halvkugler gennem glutamatergiske fremspring i de basale ganglier letter implementeringen af udvalgte handlinger, mens man undertrykker andre. Glutamaterge neuroner stimulerer interkalerende GABAergiske og kolinerge neuroner, som igen hæmmer aktiviteten af dopaminerge og andre neuroner. Undersøgelse af neuroanatomiske og neurokemiske mekanismer af kortikale-subkortikale cirkler, anses i denne model var udgangspunktet for oprettelse af nye hypoteser i patogenesen af skizofreni. Disse modeller letter søgningen efter neurotransmittermål for nye lægemidler og forklarer også nogle funktioner i handlingen i skizofreni af eksisterende lægemidler, f. Eks. Phencyclidin.

Moderne neuroanatomiske model blev foreslået af Kinan og Lieberman (1996) til at forklare de særlige forhold virkningen af atypiske antipsykotiske lægemidler (såsom clozapin) sammenlignet med konventionelle lægemidler (fx, haloperidol). Ifølge denne model, især virkningen af clozapin på grund af det faktum, at han har en meget specifik virkning på det limbiske system, uden at påvirke aktiviteten af neuroner i striatum, hvorimod de typiske antipsykotika har en signifikant effekt på funktionen af striatum. Andre neuroleptika med lignende egenskaber (fx olanzapin) kan også have en fordel i forhold til traditionelle lægemidler. Nye antipsykotika (fx risperidon, og sertindol) ikke begrænser deres indsats kun til det limbiske system, ligesom clozapin, men de sammenligner positivt til typiske neuroleptika i at terapeutiske doser sjældent forårsage neurologiske lidelser. Undersøgelser af sandheden af denne og andre hypoteser vil fortsætte med fremkomsten af nye lægemidler svarende til clozapin til farmakologiske og kliniske virkninger.

Patogenese

Patienter med skizofreni er vist visse grupper af stoffer, men valget af lægemidlet bestemmes ofte ikke så meget ved diagnose som af patientens symptomer og arten af deres kombination.

Selvom forvrængning af opfattelse og disorganisering af adfærd er forskellige symptomer, reagerer de på de samme lægemidler - antagonister af dopamin D2 receptorer. Dette begrunder det fælles hensyn til disse to symptomkomplekser i diskussionen af antipsykotisk terapi.

Mekanismer i negative symptomer på skizofreni er forbundet med en nedsat aktivitet af det dopaminerge system i det præfrontale cortex og ikke med sin hyperaktivitet i de limbiske strukturer, som formodes at ligge til grund psykose. I den forbindelse er der frygt for, at stoffer, der undertrykker psykose, kan forværre negative symptomer. Samtidig kan dopaminreceptoragonister reducere negative symptomer, men fremkalde positive symptomer. Negative symptomer er blandt de vigtigste manifestationer af skizofreni og er præget af vedvarende lidelser i den følelsesmæssige-volitionelle sfære. Indtil nu er der ingen midler, der påviseligt ville reducere disse vigtige manifestationer af sygdommen. Imidlertid har kliniske forsøg med atypiske antipsykotika vist, at de kan reducere sværhedsgraden af negative symptomer, der vurderes ved hjælp af ratingskalaer. Vægterne af SANS, BPRS, PANSS indeholder punkter, der vurderer aktivitet i skole eller på arbejdspladsen, begrænser sociale kontakter, følelsesmæssig løsrivelse. Disse symptomer kan betragtes som fælles manifestation af sygdommen, begrænse den svækkelse af psykose, men kan også være forbundet med bivirkninger af neuroleptika (f.eks bradykinesi og sedation) eller depression (fx anhedonia). Således kan en patient med alvorlige paranoide vrangforestillinger mod neuroleptisk terapi blive mere omgængelig og mindre opmærksom, og hans følelsesmæssige reaktioner kan blive mere levende, da den paranoide symptomatologi regner. Men alt dette skal ses som en lempelse af sekundære negative symptomer, og ikke som følge af et fald i primære affektive-volatilitetsforstyrrelser.

Mange neuropsykologiske tests, der evaluerer opmærksomhed og informationsbehandlingsprocesser og foreslår en neuroanatomisk fortolkning, afslører ændringer hos patienter med skizofreni. Kognitiv svækkelse hos patienter med skizofreni er ikke direkte relateret til sygdommens hovedsymptomer og forbliver normalt stabile selv med signifikant regression af psykotiske symptomer. Krænkelser af kognitive funktioner sammen med primære negative symptomer synes at være en af de vigtige årsager til vedvarende disadaptation og et fald i livskvaliteten. Manglende indflydelse af typiske neuroleptika på disse centrale manifestationer af sygdommen kan forklare et sådant højt niveau af handicap hos patienter, på trods af neuroleptikernes evne til effektivt at undertrykke psykotiske symptomer og forhindre deres gentagelse.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Symptomer skizofreni

Begrebet skizofreni som en enkelt sygdom dukkede op i begyndelsen af XX århundrede, da Emil Kraepelin foreslog, at paranoia hebephrenia og Catatonia - ikke individuel sygdom og manifestationer af demens praecox. Han lavede også en klar skelnen mellem denne form for psykisk sygdom og manisk-depressiv psykose. Dette blev muligt efter etablering af sammenhængen mellem et betydeligt antal tilfælde af psykisk sygdom med syfilis, hvilket gjorde det muligt at skelne dem fra resten af gruppen af patienter med psykiske lidelser. Opdagelsen af etiologi, metoder til behandling og forebyggelse af neurosyphilier blev en af de vigtigste sejre inden for medicinsk videnskab og gav håb om, at årsagerne til de vigtigste psykiske lidelser vil blive fundet.

Eigen Bleuler (1950) foreslog en ny udtrykket "skizofreni" i stedet for den tidligere anvendte «dementia praecox", argumenterer er at det fundamentale psykopatologiske fænomen særegen for sygdommen, har dissociation ( 'spaltning') - som den 'indersiden' af tankeprocessen, og mellem tanker og følelser. Udtrykket "skizofreni" var et udtryk for dette koncept og har igen haft en betydelig indvirkning på dens videre udvikling. Klassiske former for skizofreni (dvs. Uorganiseret, paranoid, katatonisk, enkel), at der efterfølgende blev sat schizoaffektivnaya og latente, stadig beskrivende formål accepteret diagnose i klinisk praksis, men i de seneste år har der været en tendens til omdannelsen af psykiatrisk terminologi påvirket officiel amerikansk nomenklaturer DSM-III og DSM-IV. Men udvælgelsen af de enkelte former for skizofreni viste sig meget frugtbart med hensyn til udvikling af differentieret behandling eller undersøgelse af ætiologi og patogenese.

ICD-10 henviser til sådanne symptomer på skizofreni: vrangforestillinger (bizart, storhed eller forfølgelse) uordnet tænkning (intermitterende eller ulogisk flow af ideer, eller uforståelige til opfattelsen af det), forstyrrelser i opfattelsen (hallucinationer, følelse af passivitet, ideer referencerammer), humørsvingninger, bevægelsesforstyrrelser ( Catatonia, ophidselse, stupor), personlighed tilbagegang og reduceret funktionsniveau.

Under skizofreniens liv udvikles ca. 0,85% af befolkningen. I barndommen manifesteres symptomerne på skizofreni af svækkelsen af motivation og følelsesmæssige reaktioner. Senere er virkeligheden forringet, og opfattelse og tænkning afviger væsentligt fra de normer, der eksisterer i en given kultur, hvilket sædvanligvis manifesteres af delirium og auditiv hallucinationer. Ofte er der også visuelle og somatiske hallucinationer, disorganisering af tænkning og adfærd.

Psykose forbundet med en krænkelse af virkeligheden, manifesterer sædvanligvis hos mænd i alderen 17-30 år og hos kvinder - 20-40 år. Kurset og resultatet af psykotiske lidelser er meget variable. For patienterne (ca. 15-25%) slutter den første psykotiske episode med fuldstændig remission, og i de næste 5 år er der ingen psykotiske lidelser (dog med efterfølgende overvågning falder andelen af disse patienter). Hos andre patienter (ca. 5-10%) fortsætter udtrykte psykotiske lidelser uden afkald i mange år. De fleste patienter har delvis remission efter den første psykotiske episode, og efterfølgende observeres eksacerbationer af psykotiske symptomer med jævne mellemrum.

I almindelighed, mens sværhedsgraden af psykotiske lidelser 5-10 år efter den første episode når plateauet, fortsætter den følelsesmæssige-volatilitetsforarmelse i længere tid. Progression af symptomer på skizofreni er ofte resultatet af en stigning i primære lidelser forbundet med skizofreni. Disse omfatter autisme, tab af effektivitet, læringsevne, lavt selvværd og andre. Som følge heraf forbliver patienter alene, kan ikke finde arbejde, er udsat for stress, som kan provokere en forværring af symptomer og øge deres funktionelle mangel. Desuden genererer diagnosen skizofreni stadig en negativ reaktion blandt folket rundt, hvilket yderligere begrænser patientens muligheder. Selvom der i alderen er en tendens til at svække symptomerne på skizofreni og ofte forbedrer funktionel status, kan den ikke kompensere for de tabte år af livet og de muligheder, der savnes for patienten.

Tilslutning af kriminel handling med skizofreni

Wessely et al. I løbet af undersøgelsen af de data, registrere Kambervelskogo forsøgt at besvare spørgsmålet: "Er skizofreni er forbundet med øget risiko og hyppighed af de forbrydelser"? Forskere er kommet til den konklusion, at personer, der lider af skizofreni, selv om en hel og gælder ikke for folk med en høj risiko for kriminel adfærd, virkelig er i fare, i sammenligning med andre psykiske lidelser, i form af domme for voldelige forbrydelser. Det blev konkluderet, at den øgede risiko for vold og dermed retten domme for vold blandt personer med psykose, men dette forhold er mindre indlysende i mangel af komorbide stofmisbrug. Gennemgangen af National Statistics Office of psykiatrisk sygelighed blandt indsatte forekomst af funktionel psykose var 7% af de dømte mænd, 10% i undersøgelsen år - blandt ikke domfældt mænd er fra varetægtsfængsling, og 14% - blandt kvinder i fængsel, sammenlignet med et klart sammenlignelige tal 0,4% i befolkningen generelt. Resultaterne af denne gennemgang kan kræve en gennemgang af de ovenstående resultater, som næsten utænkeligt, at forskellene i prævalens af psykiske lidelser mellem fængslet og den almindelige befolkning af denne størrelsesorden kunne forklares ved den tendens domstole til at pålægge straffe på psykisk syge mennesker. Selvfølgelig viser disse resultater på ingen måde et årsagsforhold mellem kriminalitet og psykose, de indikerer kun, at der findes en forening.

Forbindelsen af skizofreni med voldelige forbrydelser gives normalt mere opmærksomhed end skizofreniens bånd med andre forbrydelser. Taylor i sin anmeldelse af forskning på området konkluderer, at personer med skizofreni og der er dømt for en voldsforbrydelse, voldelige handlinger i de fleste tilfælde opstå efter udbrud af sygdommen. En undersøgelse af de første episoder af skizofreni viser, at blandt patienter med en første episode af sygdom med mere end en tredjedel af en måned før indlæggelse blev observeret manifestationer af voldelig adfærd, herunder en potentiel trussel mod andres liv, og bizar seksuel adfærd. I mange tilfælde, før den første indlæggelse af disse patienter har været til politiet, men efter hospitalsindlæggelse afgifterne blev præsenteret kun i et lille antal sager. Taylor undersøgt muligheden for skizofreni på en konsekvent udsnit af befolkningen af varetægtsfængslede i Brixton fængsel. Næsten 9% af tilfældene blev en af formerne for psykose bemærket, og næsten alle havde aktive symptomer på skizofreni; Blandt dem, der blev anklaget for at begå et mord, var en diagnose af skizofreni til stede i 8% af tilfældene. Ifølge rapporten fra National fortrolige undersøgelse af drab begået af folk med psykisk sygdom, 5% af dømte psykotiske symptomer var til stede for drabene. I modsætning til den udbredte samfundsmæssige opfattelser af mennesker i psykose, deres offer er ikke en fremmed ofte, og et familiemedlem (en mere generel resultat opnået for voldelig adfærd i en prøve af fællesskab forskning Steadman et al.).

Nogle specifikke symptomer på skizofreni er korreleret med vold. Så VIRKKUNEN, studerer i Finland, en gruppe af patienter med skizofreni, skyldig i alvorlige episoder med vold, og den gruppe, der er ansvarlige for brandstiftelse, fandt, at 1/3 af dem har begået en forbrydelse som et direkte resultat af hallucinationer eller vrangforestillinger; De resterende 2/3 begået forbrydelser på grund af problemer forårsaget af stress i familien. Symptomerne på trussel / tab af kontrol over situationen er direkte relateret til vold. Med symptomer, der ødelægger følelsen af personlig autonomi og evnen til at påvirke situationen, kan patienterne overveje deres handlinger for at imødegå de trusler, der er relateret til dem ("rationalitet inden for irrationalitet") berettiget.

Psykotiske patienter med delirium som begår voldshandlinger på grund af deres ideer er forskellige fra patienter, der ikke har begået voldelige handlinger, det faktum, at de søger beviser til støtte for sine ideer, den overbevisning, at der findes et sådant bevis, samt affektive ændringer, især depression, vrede eller frygt, i forbindelse med deres overbelastningsvanskeligheder. I Brixton-studierne, Taylor et al. Med voldelige handlinger, passivitetens vildledende ideer, religiøse vrangforestillinger og vildfarelser var mere pålideligt forbundet.

Risikoen forbundet med aktive symptomer på skizofreni, herunder symptomer på trussel / manglende evne til at kontrollere, øges signifikant, når stofmisbrug opstår. Den sidstnævnte faktor rolle understreges af data fra Steadman et al.: Når volden hos nylig forladte psykiatriske patienter var udsat for vold, var voldeniveauet ikke højere end volden i den generelle befolkning. Hallucinationer som led i sygdommen er oftest forbundet med vold i tilfælde af at disse er absolutte hallucinationer, eller hvis falsk opfattet smag og lugt tolkes som "beviser" for vildledelser af kontrol. Den rolle, som unormal personlig udvikling har med hensyn til at begå forbrydelser af personer, der lider af skizofreni, er værre end det (dette er en comorbid tilstand eller en konsekvens af sygdommen).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teorier om symptomer på skizofreni

Det oprindelige koncept af skizofreni som en tidlig start og støt fremad i alle livets neurodegenerative sygdomme (dementia praecox) er nu afvist. Moderne hypoteser betragtes skizofreni som neyroontogeneticheskoe (neurologisk) sygdom forbundet med nedsat udvikling af nervesystemet og den gradvise kun i de første år, men gennem hele livet, hvilket er i bedre overensstemmelse med kliniske observationer. Den dysentogenetiske teori om skizofreni gør det muligt at forstå rollen som etablerede etiologiske faktorer. Sådanne risikofaktorer for skizofreni som værende født om vinteren, en positiv familiehistorie, den komplicerede forløb graviditet og fødsel, kan forstyrre hjernens udvikling, tidlig danner en disposition til sygdommen. Observationer af børn med arvelig disposition, for eksempel født af mødre med skizofreni, der er konstateret association mellem tilstedeværelsen af motoriske, kognitive og affektive lidelser og efterfølgende udvikling af psykose. Debatteret spørgsmålet om, hvorvidt resultatet af psykose udviklingen af sygdommen i barndommen og ungdommen, eller skyldes, at dispositionen, der fandt sted i de tidlige år, men har været stabil, manifesteret i voksenalderen, i en høj psykologisk byrde. Disse teorier udelukker ikke hinanden, da begge tyder på et tidligt udseende af milde symptomer og den efterfølgende udvikling af udfoldet psykose. Det skal bemærkes, at efter at sygdommen har nået niveauet for psykotisk eller Neuroimaging eller neuropsykologisk forskning eller klinisk observation, heller ikke endelig, behøver patologiske data ikke indikerer en yderligere progression af sygdommen.

I de fleste patienter fortsætter de negative symptomer på skizofreni hele livet, og stigende social fejljustering kan være en konsekvens af forholdet mellem den syge individ og samfundet. Dette kan forklares på et meget elementært niveau, for eksempel hvis vi overvejer beskæftigelsesproblemet. Efter en psykotisk episode er det svært for en patient at vende tilbage til sit tidligere liv og hans tidligere erhverv. Selv i mangel af symptomer betragter arbejdsgivere, kolleger, venner og familie ikke ham en dygtig person. Arbejdsløsheden blandt skizofrene patienter når op til 80%, selv om en stor del af dem forbliver funktionelle. Betydningen af denne faktor er godt vist i studier af socio-centriske kulturer i udviklingslande, hvor skizofrene patienter kan bevare deres sociale og faglige status i et langt mindre stressende miljø. I disse lande er sygdommen mere godartet. En detaljeret diskussion af spørgsmålene om skizofreniets etiologi og neurobiologiske grundlag er lavet af Carpenter og Buchanan, Waddington.

Det er længe blevet bemærket, at patienter med skizofreni er meget heterogene i forhold til arten af sygdomsudbruddet, de førende symptomer, kurset, effektiviteten af behandlingen, resultatet. I 1974, den alternative hypotese (Strauss et al., 1974) er blevet foreslået, baseret på data fra korset og udvidede kliniske observationer, der angiver den relative uafhængighed mellem de positive psykotiske symptomer, negative symptomer og værdiforringede interpersonelle relationer. Essensen af hypotesen er, at disse grupper af symptomer har et uafhængigt psykopatologisk grundlag og ikke repræsenterer en enkelt enhedspatofysiologisk proces. Under follow-up blev der observeret en høj korrelation mellem graden af symptomer psihopatalogicheskih tilhører den samme gruppe, på den anden side, er ikke skelnelig sammenhæng mellem sværhedsgraden af symptomerne, der tilhører forskellige grupper. Disse data er blevet bekræftet i adskillige undersøgelser, men med en tilføjelse. Det viste sig at hallucinationer og vrangforestillinger er nært beslægtede, men korrelerer ikke med andre positive symptomer (fx uorganisering af tænkning og adfærd). Det er nu almindeligt accepteret, at skizofreniens vigtigste manifestationer omfatter forvrængning af virkeligheden, disorganisering af tænkning og adfærd, negative symptomer og kognitiv svækkelse. Negative symptomer på skizofreni omfatter en svækkelse af følelsesmæssige reaktioner og deres ydre manifestationer, dårlig tale, nedsat social motivation. Tidligere Kraepelin beskrev disse manifestationer som "tørringen af viljens kilde". Forskelle mellem grupper af symptomer er yderst vigtige i udnævnelsen af farmakoterapi. Andre kliniske manifestationer, der er vigtige fra terapeutisk synspunkt, omfatter depression, angst, aggression og fjendtlighed, selvmordsadfærd.

I mange år er effekten af stoffer i skizofreni estimeret hovedsageligt på grund af deres virkning på psykotiske symptomer eller tilhørende indikatorer, såsom længden af indlæggelse eller eftergivelse. Ved identifikation af den relative uafhængighed af forskellige grupper af symptomer er en omfattende vurdering af effekten af terapi på hver af disse grupper blevet standard. Det viste sig, at standard antipsykotisk terapi næsten ikke har nogen virkning på kognitiv svækkelse og negative symptomer på skizofreni. I mellemtiden kan disse to grupper af symptomer have afgørende indflydelse på sværhedsgraden af patientens tilstand og kvaliteten af hans liv. Bevidstheden om begrænsningerne af mulighederne for traditionel farmakoterapi blev impulsen for udviklingen af nye midler til behandling af disse manifestationer af skizofreni.

Schizofreni er en kronisk sygdom, som kan udvikle sig gennem flere exacerbationer, selvom varigheden og karakteristika for eksacerbationer kan variere. Blandt patienter med skizofreni er der en tendens til at udvikle psykotiske symptomer 12-24 måneder før man søger lægehjælp. Den præmorbide patient kan mangle eller lidelser kan blive afbrudt social kompetence, der er mild kognitiv forvaltningsmæssigt eller perceptuelle forvrængninger, nedsat evne til at opleve glæde (anhedonia), og der er andre almindelige vanskeligheder ved at klare problemerne. Sådanne symptomer på skizofreni kan være subtile og kan kun genkendes retrospektivt eller kan være mere synlige i strid med social, uddannelsesmæssig og faglig funktion. I prodromalperioden kan der forekomme subkliniske symptomer, herunder frigørelse eller isolation, irritabilitet, mistænksomhed, usædvanlige tanker, forvrængninger af opfattelse og disorganisering. Begyndelsen af sygdommen (delirium og hallucinationer) kan være pludselig (dage eller uger) eller langsom og gradvis (over år). Typen af skizofreni kan være episodisk (med tydelige forværringer og remissioner) eller kontinuerlig; der er en tendens til at øge det funktionelle underskud. I den sene fase af sygdommen kan sygdommens mønstre være stabile, graden af handicap kan stabiliseres og endda formindskes.

Generelt kan symptomerne på skizofreni som sådan opdeles i positive, negative, kognitive og disorganiserende symptomer. Positive symptomer er karakteriseret ved immoderate eller forvrængede normale funktioner; negative symptomer - formindskelse eller tab af normale funktioner. Symptomer på disorganisering omfatter tænkesygdomme og utilstrækkelig adfærd. Kognitive symptomer er krænkelser af informationsbehandling og vanskeligheder med at løse problemer. Det kliniske billede kan omfatte symptomer fra en eller alle disse kategorier.

Positive symptomer på skizofreni  kan opdeles i vrangforestillinger og hallucinationer eller tænkesygdomme og utilstrækkelig adfærd. Delusion er en falsk tro. Ved forfølgelse af forfølgelse mener patienten, at han er irriteret, fulgt og bedraget. I forvirringen af forholdet mener patienten, at episoder fra bøger, aviser, tekster eller andre eksterne hints er relevante for ham. I vrangforestillingerne af indsigt eller tankegang mener patienten, at andre mennesker kan læse sine tanker, at hans tanker overføres af andre, eller at tanker og motivationer investeres i ham af eksterne kræfter. Hallucinationer kan være auditiv, visuel, lugtfuld, gustatorisk eller taktil, men auditiv hallucinationer er langt den mest almindelige. Patienten kan høre stemmer, der kommenterer hans adfærd, taler med hinanden eller gør kritiske og fornærmende bemærkninger. Delusioner og hallucinationer kan være yderst ubehagelige for patienten.

Tænkesygdomme omfatter uorganiseret tænkning med usammenhængende, ikke-målrettet tale, med konstante overgange fra et emne til et andet. Taleforstyrrelser kan variere fra mild disorganisering til usammenhæng og meningsløshed. Utilstrækkelig adfærd kan manifesteres barnlig naiv dumhed, agitation, ikke passende til situationen udseende og manerer. Catatonia er en ekstrem variant af adfærdsmæssige forstyrrelser, som kan omfatte opretholdelse af en stiv kropsholdning og vedvarende bevægelsesmotstand, eller målløs spontan lokomotorisk aktivitet.

Negative (underskud) manifestationer af sygdommen udtrykkes i en form og indbefatter udfladet påvirkning, dårlig tale, anhedoni og usocabilitet. Med udpladet påvirkning ser patientens ansigt hypomimøst ud, med dårlig øjenkontakt og manglende udtryksevne. Fattigdom er manifesteret af et fald i taleproduktion, monosyllabiske svar på spørgsmål, der skaber indtryk af en indre tomhed. Danmark kan afspejle en manglende interesse for aktiviteter og en stigning i målløs aktivitet. Ufærdighed manifesterer sig i manglende interesse for relationer med mennesker. Negative symptomer fører ofte til dårlig motivation og et fald i adfærdens fokus.

Kognitive underskud omfatter overtrædelser af opmærksomhed, talebehandling, arbejdshukommelse, abstrakt tænkning, vanskeligheden ved at løse problemer og forstå sociale interaktioner. Patientens tænkning kan blive ufleksibel, evnen til at løse problemer, at forstå andres synspunkter og at lære af erfaring er reduceret. Symptomer på skizofreni forstyrrer normalt evnen til at fungere og påvirker i væsentlig grad arbejde, sociale relationer og selvpleje. Det hyppige resultat er ledighed, isolation, brudte forhold og et fald i livskvaliteten. Sværhedsgraden af kognitiv svækkelse bestemmer i vid udstrækning graden af generel invaliditet.

Selvmord

Ca. 10% af patienter med skizofreni begår selvmord. Selvmord er hovedårsagen til den tidlige død blandt skizofrene patienter, dette forklarer delvis, hvorfor blandt personer med skizofreni, forventes levealderen i gennemsnit at reduceres med 10 år. Patienter med en paranoid form for skizofreni, sygdommens forsinkede indtræden og et tilstrækkeligt niveau for at fungere før sygdommen, som har den bedste prognose, er også mere modtagelige for selvmord. Da disse patienter bevarer evnen til at reagere på sorg og lidelse, er de mere tilbøjelige til at handle desperat, baseret på en realistisk forståelse for konsekvenserne af deres sygdom.

Vold

Schizofreni er en forholdsvis lille risikofaktor for adfærd ledsaget af vold. Trusler mod vold og små aggressive udbrud er meget hyppigere end virkelig farlig adfærd. Patienter, der er mere tilbøjelige til voldshandlinger, omfatter dem, der misbruger stoffer og alkohol, har forvirring af forfølgelse eller uopsættelige hallucinationer, såvel som dem, der ikke tager foreskrevet behandling. Meget sjældent tunge depressive paranoide patienter, der føler isolation, angriber eller dræber dem, de anser for at være den eneste kilde til deres problemer (for eksempel en autoritativ, berømt person, en ægtefælle). Patienter med skizofreni kan henvende sig til akutmagasiner med trusler om vold eller for at få mad, husly og den nødvendige pleje.

Niveauer

Typer af sygdomsforløb: 

• Kontinuerlig progredient, det vil sige kronisk skizofreni; 
• Paroxysmal skizofreni, som igen har underarter 
  • Shuboobraznaya (paroxysmal - progredient);
  • Tilbagevendende (periodisk).

Stadier af skizofreni:

• Den oprindelige. Det begynder som regel fra asteni, apati og manifestationer ved dyb depression, psykose, delirium, hypomani.
• Manifestation. Symptomerne stiger, det kliniske billede fryser og bliver fikset.
• Den endelige, den sidste fase. Symptomatologi er som regel mangelfuld, størkning af det kliniske billede.

Graden af hastighed (fremskridt) af sygdommen:

• Malign skizofreni (hurtigproben);
• Paranoid skizofreni (middelklasse);
• Træg form (lav grad).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Forms

Fem former for skizofreni er beskrevet: paranoid, disorganiseret, katatonisk, resterende og udifferentieret. Paranoid skizofreni er præget af delirium og auditiv hallucinationer med bevarelse af kognitiv funktion og påvirkning. Disorganiseret skizofreni er karakteriseret ved uorganisering af tale, adfærd, udfladet eller utilstrækkelig påvirkning. I katatonisk skizofreni dominerer fysiske symptomer, herunder enten immobilitet eller overdreven motoraktivitet og vedtagelsen af pretentiøse holdninger. Med udifferentieret skizofreni blandes symptomerne. Med resterende skizofreni er der tydelige anamnesiske oplysninger om skizofreni med mere levende symptomer efterfulgt af en lang periode med moderat alvorlige negative symptomer.

Nogle eksperter klassificerer på den anden side skizofreni i underskud og mangelfulde subtyper baseret på tilstedeværelsen og sværhedsgraden af negative symptomer som udfladet påvirkning, manglende motivation og nedsat fokus. Patienter med underskudssubtype domineres af negative symptomer uden hensyntagen til andre faktorer (dvs. Depression, angst, manglende miljøstimulering, bivirkninger af lægemidler). Hos patienter med en ikke-deficient subtype, vrangforestillinger, hallucinationer og tænkningssygdomme kan forekomme, men de har næsten ingen negative symptomer.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnosticering skizofreni

Der er ingen specielle test til bestemmelse af skizofreni. Diagnosen er baseret på en omfattende vurdering af anamnese, symptomer og tegn. Ofte nyttig information fra andre kilder, som familie, venner, lærere og kolleger. Ifølge manualen om statistikker og diagnosticering af psykiske lidelser, fjerde udgave (DSM-IV), til diagnose kræver 2 eller flere specifikke symptomer (vrangforestillinger, hallucinationer, uorganiseret tale, uorganiseret adfærd, negative symptomer) naprotyazhenii betydelig del af tiden i løbet af måneden, prodromale symptomer sygdom eller mikrosimptomatika sociale, faglige fejl, bør mangel på egenomsorg være indlysende for en 6-måneders periode, herunder 1 måned åbenlyse symptomer.

Det er nødvendigt at udelukke psykose på grund af andre sygdomme eller stofmisbrug via undersøgelsen af anamnesiske oplysninger og undersøgelser, herunder laboratorieanalyser og metoder til neuroimaging. Selv om nogle patienter med skizofreni har strukturelle hjerneanomalier, er de ikke specifikke nok til at have diagnostisk betydning.

Andre psykiatriske lidelser med lignende symptomer omfatter nogle relaterede skizofreniforstyrrelser: forbigående psykotisk lidelse, skizofreniform lidelse, skizoaffektiv sygdom og vildledende lidelse. Derudover kan stemningsforstyrrelser forårsage udvikling af psykose hos nogle mennesker. Nogle personlighedsforstyrrelser (især skizoid) manifesterer symptomer svarende til skizofren, selvom de normalt er blødere og ikke psykotiske.

I udviklingen af psykose skal man i første omgang forsøge at fastslå sin årsag. Hvis årsagen er kendt, kan behandling og forebyggelse være mere specifik. Den omstændighed, at en præcis diagnose er nøglen til en effektiv terapi, kan vi se eksempel på de delusional symptomer, som kan være en manifestation af ikke kun skizofreni, men også FLE, amfetamin afhængighed, maniske fase af affektive lidelser. I hver af disse tilfælde er speciel behandling nødvendig.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Differential diagnose

En algoritme til differentialdiagnosen af skizofreni findes i den 4. Revision af American Psychiatric Association's DSM-IV Manual on Diagnosis and Statistics of Mental Illness. Ifølge denne algoritme bør en patient med psykose først og fremmest eliminere somatiske sygdomme og misbrug af psykotrope stoffer. Derefter bør det bestemmes, om symptomerne ikke er forårsaget af en affektiv lidelse. Hvis det ikke er tilfældet, afhænger det af det kliniske billede, at der foretages en diagnose af skizofreni eller skizotypisk lidelse. Selv om behandlingen af psykotiske lidelser med forskellig genese har sine egenskaber, anvendes neuroleptika som regel i alle tilfælde.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Behandling skizofreni

Schizofreni er helt klart en betingelse, der kræver henvisning til psykiatrisk behandling. Og her er der ikke nødvendigvis en direkte forbindelse mellem psykotiske oplevelser og en begået forbrydelse. Det er nok, at emnet er syg. I almindelighed, som praksis viser, at hvis kriminaliteten ikke er forbundet med positive psykotiske symptomer, er det forbundet med et fald i patientens personlighed som et resultat af sygdommen. Men du kan selvfølgelig møde folk, en forbrydelse, som er en del af deres liv mønster af kriminelle, og som - det skete - syg med skizofreni, men i almindelighed, mennesker i nød på dette tidspunkt i psykiatrisk behandling, er det nødvendigt at tilbyde en sådan behandling. Dette sker ikke altid, især i mangel af tilfredsstillende inpatienttjenester. Hvis emnet på den ene side begår en forbrydelse, er i fuld remission, og dette er en del af hans kriminelle "karriere", så er han ansvarlig for sine handlinger. Schizofreni kan være så alvorlig, at emnet kan findes ude af stand til at deltage i forsøget. Denne sygdom er grundlaget for nedsat ansvar i tilfælde af mord og kan være grundlag for anvendelsen af McNaught-reglerne.

Tidsintervallet fra begyndelsen af psykotiske symptomer til behandlingens begyndelse korrelerer med hastigheden af det indledende terapeutiske respons, kvaliteten af det terapeutiske respons og sværhedsgraden af de negative symptomer. Ved tidlig behandling reagerer patienten hurtigere og fuldt ud på behandlingen. I mangel af terapi i den første episode af sygdommen udvikler 70-80% af patienterne en efterfølgende episode i 12 måneder. Langsigtet brug af antipsykotika kan reducere tilbagefaldshastigheder med ca. 30% om et år.

Hovedmålene med behandling er at reducere sværhedsgraden af psykotiske symptomer, forhindre forværring af symptomer og relaterede lidelser i funktion og også at hjælpe patienten til at fungere på det højest mulige niveau. Antipsykotika, rehabilitering med støtte til pleje i samfundet og psykoterapi er de vigtigste komponenter i behandlingen. Da skizofreni er en lang og tilbagevendende sygdom, er undervisningspersoners selvhjælpskompetencer en af de vigtige opgaver i terapi.

Baseret på deres affinitet for specifikke neurotransmitterreceptorer og -aktivitet, inddeles stoffer i typiske antipsykotika (antipsykotika) og anden generation antipsykotika (APVP'er). APVP kan have visse fordele, idet den konkluderes med en noget højere effektivitet (selvom for nogle af disse stoffer er disse fordele kontroversielle) og for at reducere sandsynligheden for hyperkinetiske lidelser og andre bivirkninger.

Behandling af skizofreni med traditionelle antipsykotika

Virkningsmekanismen af disse lægemidler er primært forbundet med blokaden af dopamin D _2- receptorer (dopamin-2-blokkere). Traditionelle antipsykotika kan opdeles i høj, medium og lav styrke. Vysokopotentnye antipsykotika har større affinitet for dopaminreceptorer og i mindre adrenerge og muscarine receptorer. Nizkopotentnye antipsykotiske midler, der sjældent anvendes, har mindre affinitet for dopaminreceptorer og relativt høj affinitet for adrenerge, muscarine og histaminreceptorer. Forskellige lægemidler er tilgængelige i tabletter, flydende form, kort- og langvirkende former til intramuskulær injektion. Valget af lægemidlet er primært baseret på profilen af bivirkninger, den nødvendige administrationsmetode og patientens tidligere reaktion på dette lægemiddel.

Traditionelle antipsykotika

Klasse	Lægemidlet (grænse)	Daglig dosis	Gennemsnitlig dosis	Kommentarer
Alifatiske phenothiaziner	Chlorpromazin	30-800	400 mg oralt før sengetid	Prototype af lægemidler med lav styrke. Også i rektal suppositorier
Piperidin	Tioridazin	150-800	400 mg oralt før sengetid	Det eneste lægemiddel med en absolut maksimal dosis (800 mg / dag) - i store doser forårsager pigmentretinopati og har en udtalt antikolinerg effekt. Yderligere advarsler er inkluderet i instruktionen i forbindelse med QTk- udvidelsen
Dibyenzoksazyepiny	Loxapin	20-250	60 mg oralt før sengetid	Har tropisk til dopamin D- og serotonin 5HT receptorer
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg oralt før sengetid	Det kan medføre et fald i kropsvægt
Thioxanthener	Thiothixene	8-60	10 mg oralt før sengetid	Høj forekomst af akathisi
Butyrophenoner	Haloperidol	1-15	4 mg oralt før sengetid	Prototype af høj kvalitet medicin; der er haloperidol decanoat (IM depot). Ofte akathisia
Diphenylbutylpinperidiner	Pimozid	1-10	3 mg oralt før sengetid	Godkendt kun med Tourettes syndrom
Piperazin	Trifluoperazin Fluphenazin Perphenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64 år	10 mg oralt før sengetid 7,5 mg oralt ved sengetid 16 mg oralt før sengetid	Der er også fluphenazin decanoat og fluphenazin enanthate, som er depotformer (ingen dosisækvivalenter)

QTk - 07 "interval, justeret for hjertefrekvensen.

¹ Det anbefales nu at starte udnævnelsen af typiske antipsykotika med en minimal dosis og gradvist titrere, idet dosis øges til den krævede dosis; anbefalede aftale før sengetid. Der er ingen tegn på, at hurtig dosisopbygning er mere effektiv. Der er / m former til behandling af akutte tilstande.

Konventionelle antipsykotika har nogle alvorlige bivirkninger, såsom sedation, blunting bevidsthed regidnost dystoni eller muskelsitren, forhøjede prolactinniveauer og en stigning i legemsvægt (til behandling af bivirkninger). Akathisia (motorisk angst) er særlig ubehagelig og kan føre til manglende overensstemmelse. Disse stoffer kan også forårsage udvikling af tardive dyskinesier - ufrivillige bevægelser, oftest manifesteret namorschivayuschimi bevægelser af læber og tunge, og / eller en følelse af "vride" i hænder eller fødder. Forekomsten af tardiv dyskinesi er omkring 5% om året at tage medicin hos patienter, der tager traditionelle antipsykotika. Ca. 2% af tilfældene afværger tardiv dyskinesi alvorligt en person. Hos nogle patienter eksisterer tardiv dyskinesi på ubestemt tid, selv efter at lægemidlet er stoppet.

To traditionelle antipsykotika og en APVP er tilgængelige i form af langtidsvirkende depotpræparater. Disse lægemidler bruges til at udelukke uforenelighed med lægemidler. De kan også hjælpe patienter, der på grund af manglende organisation, ligegyldighed eller afvisning af sygdommen, ikke kan tage deres medicin hver dag.

Depot antipsykotikum

Fremstilling 1	Dosering	Tid til at nå top 2
Flufenazin decanoat	12,5-50 mg hver 2-4 uger	1 dag
Fluphenazin enanthate	12,5-50 mg hver 1 til 2 uger	2 dage
Galoperidol decanoat	25-150 mg hver 28. Dag (muligvis hver 3-5 uger)	7 dage
Risperidon mikrosfærer S	25-50 mg hver 2. Uge	35 dage

¹ Introduceret ved intramuskulær injektion ved brug af Z-track teknik.

² Tid til at spire efter en enkeltdosis.

Da der er en 3-ugers forsinkelse mellem den første injektion og opnåelsen af en tilstrækkelig koncentration i blodet, skal patienten fortsætte med at tage et oralt antipsykotisk stof inden for 3 uger efter den første injektion. Det anbefales at vurdere tolerabiliteten inden behandling med den orale form af risperidon påbegyndes.

Clozapin er den eneste AnBn vist deres virkningsfuldhed i ca. 50% af patienterne med resistens over for traditionelle antipsykotika. Clozapin reducerer negative symptomer, praktisk taget ikke forårsager motoriske bivirkninger, har en minimal risiko for tardiv dyskinesi, men forårsager andre bivirkninger som sedation, hypotension, takykardi, vægtøgning, type 2-diabetes, øget spytsekretion. Clozapin kan også forårsage udvikling af anfald, denne effekt er dosisafhængig. Den mest alvorlige bivirkning er agranulocytose, som kan udvikle sig ved eksempel 1% af patienterne. Derfor er det nødvendigt del af studiet niveauet af hvide blodlegemer, og clozapin er normalt bruges som backup lægemiddel i patienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på andre lægemidler.

Ny AnBn har mange fordele ved clozapin uden risiko for agranulocytose og som regel er mere at foretrække end traditionelle antipsykotika til behandling af akutte episoder og forebyggelse af eksacerbationer. Ny AnBn er meget lig hinanden om effektiviteten, men adskiller sig i bivirkninger, så valget af lægemiddel baseret på den individuelle følsomhed og andre egenskaber ved lægemidlet. For eksempel bør olanzapin, som medfører en relativt høj risiko for patienter, der får langvarig vedligeholdelsesbehandling, evalueres mindst hver 6. Måned. Evalueringsværktøjer som skalaen af patologiske ufrivillige bevægelser kan anvendes. Neuroleptisk malignt syndrom - en sjælden, men potentielt dødelig bivirkning, kendetegnet ved muskelstivhed, feber, autonom ustabilitet, og forhøjede niveauer af kreatininfosfokinase.

Ca. 30% af patienter med skizofreni har ikke et positivt terapeutisk svar på konventionelle antipsykotika. I disse tilfælde kan clozapin, et antipsykotisk lægemiddel fra anden generation, være effektivt.

Behandling af skizofreni med anden generation antipsykotika

Antipsykotika i anden generationens handling ved at blokere både dopamin- og serotoninreceptorer (serotonin-dopaminreceptorantagonister). APVP reducerer normalt positive symptomer; kan reducere sværhedsgraden af negative symptomer mere end traditionelle antipsykotika (selvom sådanne forskelle er kontroversielle); kan forårsage mindre kognitiv grovhed mindre tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale (motoriske) bivirkninger; har en lavere risiko for at udvikle tardiv dyskinesi nogle APVP forårsager eller forårsager ikke en ubetydelig stigning i niveauet af prolaktin.

Skala af patologiske ufrivillige bevægelser

1. Overhold patientens gang på vej til kontoret.
2. Bed patienten om at fjerne tyggegummiet eller tandprotesen, hvis de blander sig.
3. Bestem, om patienten er opmærksom på visse bevægelser.
4. Lad patienten sidde på en hård stol uden armlæn, holde hånden på knæene, ben lidt fortyndede og fødderne nøjagtigt på gulvet. Nu og i hele undersøgelsen skal man observere hele patientens krop for at vurdere bevægelser.
5. Fortæl patienten at sidde, holde hænder uden støtte, der hænger over knæene.
6. Inviter patienten til at åbne munden to gange. Kig på tungens bevægelser.
7. Oplyse patienten om at holde tunge ud to gange.
8. Bed patienten om at trykke med tommelfingeren på de andre fingre i hånden i 15 sekunder på hver hånd. Se dit ansigt og ben.
9. Tilby patienten at stå med deres arme udstrakte fremad.

Vurder hvert element på en skala fra 0 til 4 om graden af stigning i sværhedsgraden. 0 - nej; 1 - minimal, kan være den ekstreme grænse for normen 2 - let; 3 - moderat 4 - tung. Hvis bevægelserne kun observeres efter aktivering, skal de evalueres 1 point mindre end de, der forekommer spontant.

Ansigts- og mundtlige bevægelser	Mimic udtryk i ansigtet Læber og perioral region Kæber Sprog
Bevægelse af ekstremiteterne	Hænder Fødder
Trunkens bevægelse	Nakke, skuldre, lår
Generel konklusion	Sværhedsgraden af patologiske bevægelser Insolvens på grund af patologiske bevægelser Patientens bevidsthed om patologiske bevægelser (0 - ikke bevidst, 4 - alvorlig nød)

Tilpasset fra: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology af W. Guy. Copyright 1976 af US Department of Health, Education and Welfare.

En stigning i kropsvægt, hyperlipidæmi, en øget risiko for type 2 diabetes mellitus er de vigtigste bivirkninger af APVP. Derfor skal før behandling under anvendelse AnBn alle patienter underkastes en screening vurdering af de risikofaktorer, herunder personlige / familie burdeness diabetes, måling af kropsvægt, taljemål, blodtryk, fastende blodglucoseniveau i blodet lipidprofilen. Det er nødvendigt at gennemføre undervisning af patienten og hans familie om de tegn og symptomer på diabetes (polyuri, polydipsi, vægttab), herunder diabetisk ketoacidose (kvalme, opkastning, dehydrering, hurtig vejrtrækning, sløret opfattelse). Derudover bør alle patienter, der begynder at tage APVP, høre om ernæring og fysisk aktivitet. Alle patienter, der får behandling AnBn kræver periodisk overvågning af kropsvægt, bør body mass index (BMI), fastende blodglucoseniveau bestemmelse og være udformet til en særlig vurdering hvis udviklet giperlipi-DeMille eller type 2 diabetes.

Anden generations antipsykotika ¹

Lass	Lægemidlet	Dosisgrænser	Den gennemsnitlige voksendosis	Kommentarer
Dibyenzodiazyepiny	Clozapin	150-450 mg oralt 2 gange om dagen	400 mg oralt før sengetid	Den første APVP, som viste effektivitet hos patienter, der var resistente over for terapi. Hyppig kontrol af niveauet af leukocytter er nødvendigt på grund af risikoen for agranulocytose; øger risikoen for anfald, vægtforøgelse
Benzisoksazolы	Risperidon	4-10 mg oralt før sengetid	4 mg oralt før sengetid	Kan forårsage ekstrapyramidale symptomer i doser> 6 mg; dosisafhængig stigning i prolactinniveauer en enkelt APVP med en langvirkende injektionsform
Tienobenzodiazepiny	Olanzapin	10-20 mg indeni før	15 mg oralt før sengetid	Kompromis, vægtøgning og svimmelhed er de mest almindelige bivirkninger
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapin	150-375 mg intravenøst 2 gange dagligt	200 mg oralt 2 gange om dagen	Lav styrke giver mulighed for dosering over en bred vifte; nonanticholinerg effekt. Titrering af dosis som følge af blokade af a-receptorer er nødvendig, administration er nødvendig 2 gange om dagen
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intravenøst 2 gange dagligt	80 mg oralt 2 gange om dagen	Inhibering af omvendt fange af serotonin og norepinephrin kan det have antidepressive egenskaber. Den korteste halveringstid blandt nye lægemidler; Du skal tage 2 måltider om dagen med mad. Ved akutte forhold er der en formular for I / m administration. Lav tendens til at øge kropsvægten
Digidrokarostiril	Aripiprazol	10-30 mg indeni før	15 mg oralt før sengetid	Delvis dopamin-2 receptoragonist, lav tendens til at øge kropsvægt

APVP - anden generation antipsykotika.

¹ Kontrol af vægtøgning og udvikling af type 2-diabetes anbefales til denne klasse af antipsykotika.

Alle anden generation af antipsykotika er forbundet med øget dødelighed hos ældre patienter med demens.

Behandling af skizofreni med atypiske antipsykotika begyndte næsten samtidigt med begyndelsen af udnævnelsen af patienter med skizofreni typiske neuroleptika.

Rehabilitering og sociale støttetjenester

Uddannelse af psykosociale færdigheder og erhvervsrehabiliteringsprogrammer hjælper mange patienter med at arbejde, handle og passe sig selv, styre deres husholdninger, komme sammen med andre og samarbejde med fagfolk inden for mental sundhed. Særligt værdifuldt kan være vedligeholdelsen af beskæftigelsen, når patienten er placeret i et konkurrerende arbejdsmiljø og leveres af mentoren på arbejdspladsen for at sikre tilpasning til arbejdet. Over tid fungerer mentoren kun som backup-løsning, når han træffer beslutninger eller kommunikerer med arbejdsgivere.

Sociale støttetjenester gør det muligt for mange schizofrene patienter at bo i samfundet. Selvom de fleste patienter kan leve selvstændigt, skal nogle have undervisning, hvor medarbejderne er til stede for at sikre overholdelse af medicinregimen. Programmerne giver et trin for trin niveau af tilsyn i et andet miljø, lige fra 24-timers support til periodiske hjemmebesøg. Disse programmer hjælper med at give patienten selv autonomi, samtidig med at passende medicinsk behandling reducerer sandsynligheden for forværringer og behovet for indlæggelse. Sociale plejeprogrammer giver arbejde hjemme til patienten eller andre steder og er baseret på et højt forhold mellem patient og patient. Lægerne leverer direkte alle eller næsten alle nødvendige medicinske foranstaltninger.

Under alvorlige eksacerbationer kan hospitalisering eller kriseintervention på hospitalet være nødvendig, samt ufrivillig indlæggelse, hvis patienten udgør en fare for sig selv eller andre. På trods af bedre rehabilitering og socialtjenestearbejde har et lille antal patienter, især dem med markante kognitive underskud og terapeutisk resistens, brug for et langt ophold på hospitaler eller anden pleje.

Psykoterapi

Målet med behandlingen er at udvikle et samlende forhold mellem patient, familie og læge, kan patienten lærer at forstå og selvhjælp med deres sygdom, modtager medicin i henhold til lægebesøg og mere effektiv behandling af stress. Selv om en fælles tilgang er en kombination af individuel psykoterapi og behandling af lægemidler, er der få praktiske retningslinjer for dette. Den mest effektive er psykoterapi, som begynder med en påkaldelse til de basale sociale behov hos patienten, som yder støtte og undervisning om karakteren af sygdommen, fremmer adaptive aktiviteter og er baseret på empati og den korrekte dynamisk forståelse af skizofreni. Mange patienter har brug for empatisk psykologisk støtte ved at tilpasse sig til, at sygdommen ofte er en livslang sygdom, der kan begrænse funktionen alvorligt.

Hos patienter, der bor sammen med deres familie, kan psykofusionerende familieinterventioner reducere eksacerbationsniveauet. Støtte- og beskyttelsesgrupper, såsom National Alliance of Mentally Ill Patients, er ofte nyttige for familier.

Vejrudsigt

I løbet af de første 5 år efter sygdomsbegyndelsen kan funktionsforstyrrelser forstyrres, sociale og faglige færdigheder reduceres, og bortfald for selvomsorg gradvis øges. Alvorlighed af negative symptomer kan øges, og kognitiv funktion kan falde. Senere forekommer overtrædelser på niveauet af plateauet. Der er nogle tegn på, at sygdommens sværhedsgrad kan falde gennem årene, især hos kvinder. Hyperkinetiske lidelser kan udvikles hos patienter med alvorlige negative symptomer og kognitiv dysfunktion, selvom antipsykotika ikke anvendes.

Prognosen adskiller sig afhængigt af skizofreni. Patienter med paranoid skizofreni har mindre sværhedsgrad, og de reagerer bedre på behandlingen. Patienter med underskudssubtype er normalt mere invasivt lidizirovany, har en værre prognose, er mere resistente over for terapi.

Schizofreni kan kombineres med andre psykiske lidelser. Hvis det er forbundet med obsessive-kompulsive symptomer, så er prognosen særdeles dårlig; hvis med symptomer på borderline personlighedsforstyrrelse, så prognosen er bedre. Ca. 80% af patienter med skizofreni lider en eller flere episoder af større depression på et eller andet tidspunkt i deres liv.

Over 1 år efter diagnosen prognose er tæt forbundet med en streng overholdelse af ordineret psykofarmaka. Generelt opnår 1/3 af patienterne en betydelig og varig forbedring; 1/3 er der en konkret forbedring, men periodisk er der eksacerbationer og resterende lidelser observeres; i 1/3 er der udtrykte og vedvarende symptomer på sygdommen. Kun 15% af alle patienter vender helt tilbage til et smertefuldt niveau af funktion. Faktorer forbundet med en god prognose er velfungerende, før sygdommen (fx godt studiemiljø, vellykket arbejde), senere og / eller pludseligt udbrud af sygdommen, familiens historie af affektive sindslidelser snarere end skizofreni, minimal kognitiv svækkelse, Bare mærkbare negative symptomer, paranoid eller ikke-officielt formular. Faktorer forbundet med en dårlig prognose omfatter udbrud af sygdommen i en tidlig alder, dårligt fungerende sygdom, familie burdeness Skizofreni, uorganiseret eller underskud undertype med mange negative symptomer. Hos mænd er sygdommens udfald værre end kvindernes; kvinder reagerer bedre på antipsykotika.

Alkohol- og stofmisbrug er et væsentligt problem hos ca. 50% af de skizofrene patienter. Enkeltdata tyder på, at marihuana og andre hallucinogener kan have yderst skadelige virkninger for patienter med skizofreni og bør forhindres i at bruge dem af patienter. Relaterede stofmisbrug er en væsentlig indikator for dårligt resultat og kan føre til manglende overholdelse af medicin regime gentagne eksacerbationer, hyppige indlæggelser, reducere ydeevnen, tab af social støtte, herunder hjemløshed.

[93], [94], [95]