Delirium: en oversigt over oplysninger

Delirium er en akut, forbigående, sædvanligvis reversibel, svingende krænkelse af opmærksomhed, opfattelse og bevidsthedsniveau. Årsagerne til udviklingen af delirium kan være næsten enhver sygdom, forgiftning eller farmakologiske virkninger. Diagnosen etableres klinisk ved hjælp af kliniske og laboratorie- og visualiseringsundersøgelser for at afklare årsagen til udviklingen af delirium. Behandlingen består i at korrigere årsagen, der førte til den skræmmende tilstand og vedligeholdelsesbehandling.

Delirium kan udvikle sig i enhver alder, men stadig mere almindelig hos ældre. Mindst 10% af ældre patienter leveret til klinikker har delirium; Fra 15 til 50% havde delirium i tidligere indlæggelser. Delirium forekommer også ofte hos patienter, der er hjemme under patronage af medicinsk personale. Hvis delirium udvikler sig hos unge, er det normalt resultatet af brugen af medicin eller manifestationen af enhver systemisk livstruende tilstand.

I DSM-IV delirium er defineret som "en forstyrrelse af bevidsthed og en ændring i de kognitive processer, der udvikler sig over en kort periode» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium er karakteriseret ved let distraktion af patienter, krænkelse af opmærksomhedskoncentration, hukommelsesforstyrrelse, desorientering, taleforstyrrelser. Disse kognitive lidelser kan være vanskelige at vurdere på grund af manglende evne hos patienter til at koncentrere opmærksomhed og hurtige udsving i symptomer. Samtidige symptomer omfatter affektive lidelser, psykomotorisk agitation eller hæmning, perceptuelle lidelser som illusioner og hallucinationer. Affektive lidelser i delirium er meget varierende, og kan være repræsenteret af angst, frygt, apati, vrede, eufori, dysfori, irritabilitet, som ofte følger hinanden inden for en kort tid. Nedskrivning af opfattelse er især ofte repræsenteret ved visuelle hallucinationer og illusioner, mindre ofte har de auditiv, taktil eller olfaktorisk karakter. Illusioner og hallucinationer forstyrrer ofte patienter og er normalt beskrevet af dem som skitserede, vage, drømmelige eller mareridtlige billeder. Forvirring kan ledsages af adfærdsmæssige manifestationer såsom træksystemer til intravenøse injektioner og katetre.

Delirium er klassificeret i henhold til niveauet af vågenhed og psykomotorisk aktivitet. Den hyperaktive type er karakteriseret ved udtalt psykomotorisk aktivitet, angst, årvågenhed, hurtig excitabilitet, høj og vedvarende tale. For hypotaktisk type er psykomotorisk langsommelighed, ro, losning, svækkelse af reaktivitet og taleproduktion karakteristisk. I en "voldelig" patient, der tiltrækker andres opmærksomhed, diagnosticeres delirium lettere end hos en "stille" patient, som ikke forstyrrer andre patienter eller medicinsk personale. Da delirium medfører en øget risiko for alvorlige komplikationer og død, er det svært at overvurdere vigtigheden af rettidig anerkendelse og tilstrækkeligt "stille" delirium. På den anden side kan behandling hos voldige patienter begrænses til at undertrykke excitationen ved hjælp af farmakologiske midler eller ved mekanisk fastsættelse af patienten, og der er ikke nogen hensigtsmæssig undersøgelse, der kan fastslå årsagen til delirium.

Årsagen til delirium kan ikke nøjagtigt bestemmes af aktivitetsniveauet. Aktivitetsniveauet for en patient under en episode kan ændre sig eller falde ikke ind i nogen af ovennævnte kategorier. Ikke desto mindre observeres hyperaktivitet hyppigere med forgiftning med antikolinergika, alkoholudtagningssyndrom, thyrotoksikose, mens hypoaktivitet er mere typisk for hepatisk encefalopati. Disse typer skelnes ud fra fænomenologi, de svarer ikke til nogen specifikke ændringer i EEG, cerebral blodstrøm eller bevidsthedsniveauet. Delirium er desuden opdelt i akut og kronisk, kortikal og subkortisk, anterior og posterior cortikal, højre og venstre cortisk, psykotisk og ikke-psykotisk. VDSM-IV delirium er klassificeret efter etiologi.

Betydningen af problemet med delirium

Delirium er et akut sundhedsproblem, da dette meget almindelige syndrom kan forårsage alvorlige komplikationer og død. Patienter med delirium bliver længere indlagt på hospitalet og overføres ofte til psyko-kroniske institutioner. Adfærdssygdomme kan forstyrre behandlingen. I denne tilstand nægter patienterne ofte at konsultere en psykiater.

Delirium og retsmedicinsk psykiatri

Dette er en tilstand af mørkelig bevidsthed kombineret med forvirring, desorientering, måske med delirium, lyse hallucinationer eller illusioner. Denne tilstand kan have mange organiske årsager. Men grundlaget for beskyttelse af medicinske grunde er netop denne sindstilstand, ikke hvad det skyldes. Opdragelse af en forbrydelse i staten organisk delirium refererer til yderst sjældne tilfælde. Rettens beslutning om at sende en sådan kriminel til den relevante tjeneste vil afhænge af personens kliniske behov. Valget af beskyttelsesindstillingen afhænger også af den specifikke situation. Det kan være hensigtsmæssigt at anvende den uskyld på grund af fraværet af en hensigt eller spørge om arrestordren indlæggelse (eller en anden form for behandling) på grund af psykisk sygdom eller krav (i alvorlige tilfælde) af sindssyge efter McNaught regler (McNaughten Regler ).

[1], [2], [3]

Epidemiologisk delegation

Hos hospitaliserede patienter er forekomsten af delirium 4-10% af patienterne om året, og prævalensen er 11-16%. På

Ifølge en undersøgelse, oftest postoperative delirium forekommer hos patienter med hoftefraktur (28-44%), mindst - i patienter, der undergår kirurgi for hofte udskiftning (26%) og myocardial revaskularisering (6,8%). Forekomsten af delirium afhænger i vid udstrækning af egenskaberne hos patienten og hospitalet. For eksempel observeres delirium oftere på hospitaler, hvor komplekse kirurgiske indgreb udføres, eller specialiserede centre, der sendes til særligt alvorlige patienter. I regioner med en højere forekomst af hiv-infektion er delirium mere almindeligt, som skyldes komplikationer af hiv-infektion eller behandling. Prævalens Substance Abuse anderledes - en anden hyppigste årsager til delirium - snarere det varierer i forskellige samfund, som sammen med egenskaberne af selve stofferne og patientens alder, i høj grad påvirker hastigheden af delirium. Delirium blev registreret hos 38,5% af patienterne over 65 år, der blev taget til et psykiatrisk hospital. Samtidig blev delirium opdaget hos 1,1% af personer over 55 år, der var registreret hos den østlige Baltimore Mental Health Service.

Hos patienter, der er indlagt på et psykiatrisk hospital fra plejefaciliteter, er delirium mere almindeligt (64,9%) end hos patienter, der boede før indlæggelse under normale forhold (24,2%). Dette er ikke overraskende, da patienter i plejeinstitutioner normalt er ældre og har mere alvorlige sygdomme. Aldersrelaterede ændringer i lægemidlers farmakokinetik og farmakodynamik kan delvis forklare den høje forekomst af delirium hos ældre. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Hvad forårsager delirium?

Mange stater og stoffer (især anticholinerge, psykotrope og opioider) kan forårsage delirium. Hos 10-20% af patienterne kan årsagen til delirium ikke etableres.

Mekanismer for delirium er ikke fuldstændig klarlagt, men kan være ledsaget af reversible redox forstyrrelser i hjernens stofskifte, en række ændringer i udvekslingen af neurotransmittere og cytokiner produktion. Stress og enhver omstændighed, der fører til aktivering af det sympatiske nervesystem, et fald i parasympatiske påvirkninger, en krænkelse af den cholinerge funktion bidrager til udviklingen af delirium. Hos ældre, især følsom over for et fald i den cholinerge transmission, øges risikoen for deliriumudvikling. Det er også umuligt ikke at tage højde for selvfølgelig overtrædelsen af den cerebrale halvkugle og thalamus funktionelle aktivitet og faldet i indflydelsen af den stamaktiviserende retikulære formation.

Differentiel diagnose af delirium og demens

Tegn	Deliriy	Demens
Udvikling	Pludselig, med muligheden for at bestemme tidspunktet for begyndelsen af symptomer	Gradvis og gradvis, med en usikker tid på begyndelsen af symptomer
Varighed	Dage eller uger, men kan være længere	Normalt konstant
årsag	Normalt er det altid muligt at identificere et årsagssammenhæng (herunder infektion, dehydrering, brug eller tilbagetrækning af medicin)	Normalt er der en kronisk hjerne sygdom (Alzheimers sygdom, demens med Levy legemer, vaskulær demens)
Kursus	Normalt reversibel	Langsomt fremskridt
Alvorlighed af symptomer om natten	Næsten altid mere udtalt	Ofte mere udtalt
Opmærksomhed funktion	Signifikant svækket	Ændres ikke, før demens bliver alvorlig
Alvorlighed af nedsat bevidsthed	Afviger fra langsom til normal	Ændres ikke, før demens bliver alvorlig
Orientering i tid og sted	Det kan være anderledes	Forstyrret
Tale	Langsom, ofte uafhængig og uhensigtsmæssig situation	Nogle gange er der vanskeligheder ved valg af ord
Hukommelse	Intervaller	Forstyrret, især ved de seneste begivenheder
Behovet for lægehjælp	øjeblikkelig	Påkrævet, men mindre presserende

Forskelle er som regel væsentlige og medvirker til at etablere en diagnose, men undtagelser er mulige. Fx traumatisk hjerneskade opstår pludseligt, men kan føre ktyazheloy, irreversibel demens: hypothyroidisme kan resultere i en langsomt fremadskridende demens, der er fuldstændig reversibel når behandlingen.

Årsagerne til delirium

Kategori	Eksempler
Lægemidler	Alkohol, anticholinergika, antihistaminer (herunder diphenhydramin), antihypertensiva, anti-Parkinson lægemidler (levodopa), antipsykotiske midler, antispasmodika, benzodiazepiner, cimetidin, glukokortikoider, digoxin, gipnogennye lægemidler, muskelafslappende midler, opioider, beroligende midler, tricykliske antidepressiva, lægemidler styrkende
Endokrine lidelser	Hyperparathyroidisme, hypertyreose, hypothyroidisme
Infektion	Forkølelse, encephalitis, meningitis, lungebetændelse, sepsis, systemiske infektioner, urinvejsinfektion (UTI)
Metaboliske lidelser	Overtrædelse af syre-base balance, skifte vand og elektrolytbalancen, lever- eller uræmisk encephalopati, hypertermi, hypoglykæmi, hypoxi, Wernickes encephalopati
Neurologiske sygdomme	Postkontraktionssyndrom, tilstand efter epileptisk anfald, forbigående iskæmi
Økologiske sygdomme i nervesystemet	Hjerne bylder, cerebral blødning, cerebral infarkt, primære eller metastatiske hjernetumorer, subaraknoidal blødning, subdural hæmatom, okklusion af karret
Vaskulære / kredsløbssygdomme (kredsløbssygdomme)	Anæmi, hjerterytmeforstyrrelser, hjertesvigt, volley, chok
Vitaminmangel	Tiamin, vitamin B 12
Afbestillingssyndrom	Alkohol, barbiturater, benzodiazepiner, opioider
Andre grunde	Ændringer i miljøet, langvarig forstoppelse, længerevarende ophold i intensivafdelingen (ICU), postoperativ tilstand, sensorisk deprivation, søvnmangel, urinretention

Predisponerende faktorer omfatter CNS-sygdomme (fx demens, slagtilfælde, Parkinsons sygdom), fremskreden alder, nedsat miljøopfattelse, flere co-morbiditeter. De provokerende faktorer omfatter brugen af mere end 3 nye lægemidler, infektion, dehydrering, immobilitet, underernæring og brugen af et urinekateter. Den nylige anvendelse af anæstesi øger også risikoen, især i situationer hvor anæstesi har været forlænget, og anticholinergemidler er blevet anvendt under operationen. Nedsat sensorisk stimulering om natten kan være en udløsende faktor for udviklingen af delirium hos patienter i fare. For ældre patienter i intensivhjælpsenheder er risikoen for delirium (psykoser i intensivafdelinger) særligt høj.

Delirium - Årsager og patogenese

Diagnostisk delirium

Diagnosen er etableret klinisk. Alle patienter med kognitiv svækkelse har brug for en formel vurdering af deres mentale status. Først og fremmest skal der lægges vægt på opmærksomheden. Enkle tests omfatter gentagelse af navnene på 3 objekter (objekter), en digital konto (evnen til at gentage 7 cifre i en retlinie og 5 cifre i omvendt rækkefølge) og navngive ugens dage i en fremadrettet og omvendt rækkefølge. Uopmærksomhed (patienten opfatter ikke kommandoer eller anden information) skal skelnes fra faldet i korttidshukommelsen (det vil sige når patienten opfatter oplysninger, men hurtigt glemmer det). Efterfølgende kognitiv test er ubrugelig hos patienter, der ikke registrerer information.

Efter en foreløbig vurdering anvendes standarddiagnostiske kriterier, som f.eks. Diagnostisk og Statistisk Manual for Mental Disorders (DSM) eller Confusion Status Assessment Method (CAM). Kriterier for diagnose er akut udviklingsforstyrrelser i tænkning med udsving i dag og nat tidspunkt for opmærksomhedsforstyrrelser (krænkelse af fokus og opmærksomhed) samt yderligere tegn: i henhold til DSM-svækket bevidsthed; ved SEL - eller ændringer i bevidsthedsniveauet (dvs. Spænding, døsighed, hysteri, koma) eller uorganiseret tænkning (dvs. At hoppe fra en tanke til en anden, irrelevant tale, en ulogisk strøm af tanker).

En undersøgelse af familiemedlemmer, værger og venner kan afgøre, om der for nylig er sket en forandring i den mentale tilstand, eller de opstod tidligere. Anamnesisopsamling hjælper med at adskille psykiatriske lidelser fra delirium. Psykiske lidelser modsætning delirium næsten aldrig forårsage uopmærksomhed eller udsving af bevidsthed, og i begyndelsen af deres normalt subakut. Historien skal også indeholde en specifikation af spørgsmålet om brugen af alkohol og ulovlige stoffer, OTC, opdatere listen over recept (forbrugt) stoffer, bør være særlig opmærksom på at tage medicin, har virkninger på centralnervesystemet, lægemiddelinteraktioner, seponering, skiftende doser, herunder overdosis.

Ved fysisk undersøgelse skal der lægges vægt på at identificere tegn på CNS-traume eller infektion (herunder feber, meningisme, symptomer på Kernig og Brudzinsky). Tremor og myoklonus indikerer uremi, leverinsufficiens eller stofforgiftning. Oftalmoplegi og ataksi vidner om Wernicke-Korsakovs syndrom. Fokale neurologiske symptomer (herunder kranialnervesparese, motorisk eller sensorisk mangel) eller ødem af optiske diske indikerer organisk (strukturel) skade på CNS.

Undersøgelsen bør omfatte udpegning af blodsukkerniveauet, vurdering af skjoldbruskkirtel funktion, toksikologi screening, vurdering af niveauet af elektrolytter i blodplasmaet, urin, podning mikroorganismer (især i urinen), undersøgelse af det kardiovaskulære system og lungerne (EKG, pulsoximetri, bryst radiografi ).

CT eller MR bør udføres, hvis kliniske undersøgelser støtter det centrale nervesystem skader, eller i tilfælde, hvor indledende undersøgelse ikke afslører årsagerne til delirium, især hos patienter over 65 år, fordi de er mest sandsynligt den primære CNS-skader. Lumbar punktering kan angives til udelukkelse af meningitis, encephalitis eller CAA. Hvis du ønsker at udvikle sig i en patient ikke-krampagtige status epilepticus, som er sjælden (baseret på data fra sygehistorie, subtile motoriske ryk, automatik eller permanent tilstedeværelse, men mindre intense manifestationer af sløvhed og forvirring), bør EEG udføres. 

Delirium - Diagnose

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandling af delirium

Behandlingen består i at eliminere årsagen og eliminere provokerende faktorer (dvs. Stoppe brugen af medicin, forebygge de smitsomme komplikationer), der yder patienten støtte til familiemedlemmer, korrigere angst for at sikre patientsikkerheden. Tilstrækkelig drik og ernæring bør tilvejebringes. Ved ernæringsmæssige mangler bør avitaminose (herunder thiamin og vitamin B ₁₂ ) korrigeres .

Miljøet skal være stabilt, roligt og venligt og omfatte visuelle referencepunkter (i form af en kalender, timer, familiebilleder). Regelmæssig patientorientering i miljøet og patientforsikring med hjælp fra medicinsk personale eller familiemedlemmer kan også være nyttigt. Sensorisk mangel hos patienter bør minimeres (herunder regelmæssig udskiftning af batterier i høreapparatet, opmuntring til patienter, der har brug for briller og høreapparater, når de anvendes).

Tilgangen til behandling skal være tværfaglig (involverer en læge, ergoterapeut, sygeplejerske, socialrådgiver), skal det indeholde strategier til forbedring af mobilitet og vifte af fysisk aktivitet, behandling af smerter og ubehag, forebygge skader i huden, lindre problemer med inkontinens og minimere risikoen for aspiration.

Eksitering af patienten kan være farlig for ham, pleje ham og medicinsk personale. Forenkling af lægemiddelregimen og afvisning af intravenøs administration af lægemidler, Foley-kateteret og begrænsning af aktivitet (især når patienten er på hospital på lang tid) kan forhindre patienten i at blive spændt og reducere risikoen for skade. Under visse omstændigheder kan begrænsende fysisk aktivitet forhindre skade på patienten og hans miljø. Begrænsning af patientaktivitet bør kun anvendes under overvågning af specialuddannet personale, som skal udskiftes mindst hver anden time for at forhindre skade og eliminere dem hurtigst muligt. Brug af personale på hospitaler (sygeplejersker) som permanente observatører kan bidrage til at undgå behovet for at begrænse fysisk aktivitet.

Farmaceutiske formuleringer sædvanligvis ved en lav dosis haloperidol (0,5 til 1,0 mg oralt eller intramuskulært), reducere angst og psykotiske symptomer, men ikke den egentlige årsag til at korrigere den underliggende sygdom og kan bidrage til forlængelse eller forværring af delirium. I stedet kan de anvendes andengenerations atypiske antipsykotika (herunder risperidon i en dosis på fra 0,5 til 3,0 mg oralt hver 12. Time, i en dosis olanzipin 2,5-15 mg oralt en gang dagligt), som har færre bivirkninger ektstrapiramidnyh , men med langvarig brug hos ældre øger de risikoen for slagtilfælde.

Disse lægemidler administreres normalt ikke intravenøst eller intramuskulært. Benzodiazepiner (herunder lorazepam 0,5-1,0 mg) har en hurtigere virkning indsættende virkning (5 min efter parenteral indgivelse) end antipsykotika, men vil sædvanligvis føre til en forværring af desorientering og sedation hos patienter med delirium.

Generelt er både antipsykotika og benzodiazepiner lige effektive til behandling af angst hos patienter med delirium, men antipsykotika har færre bivirkninger. Benzodiazepiner er mere foretrukne hos patienter med delirium for at fjerne det beroligende tilbagetrækningssyndrom og hos patienter, der tåler antipsykotika dårligt (herunder Parkinsons sygdom, demens med Lewy-kroppe). Dosering af disse lægemidler bør reduceres hurtigst muligt.

Delirium - Behandling

Prognose for delirium

Morbiditet og dødelighed er højere hos patienter, der er indlagt med delirium, og hos dem, der har udviklet delirium under indlæggelse.

Nogle årsager til delirium (fx hypoglykæmi, forgiftning, infektion, iatrogene faktorer, stofforgiftning, elektrolytforstyrrelser) løses ret hurtigt under behandlingen. Imidlertid kan tilbagesøgningen være langsom (i dage og endda uger eller måneder), især hos ældre, som følge af langvarig hospitalsindlæggelse på grund af stigningen i komplikationer, øgede behandlingsomkostninger og fortsat uadaptation. Nogle patienter efter udviklingen af delirium genvinder ikke deres status fuldt ud. I løbet af de næste 2 år øges risikoen for kognitive og funktionelle abnormiteter, der omdannes til organiske ændringer og øger risikoen for død.

Strømmen og resultatet af delirium

Hvis delirium udvikler sig på et hospital, så forekommer det i ca. Halvdelen af tilfælde på sygehusets tredje dag, og på tidspunktet for udskrivning fra hospitalet kan dets manifestationer fortsætte. I gennemsnit for hver sjette patient fortsætter deliriumsymtomerne i 6 måneder efter udskrivning fra hospitalet. Ved den efterfølgende toårige observation i sådanne patienter var der en højere risiko for død og hurtigere tab af indenlandsk uafhængighed.