Traumer og skader på nyrerne

Nyrerne er på grund af deres anatomiske placering i et vist omfang beskyttet mod ydre påvirkninger. De beskadiges dog ofte af skader i mave-, lænde- og bughinden, og op til 70-80% af deres skader er kombineret med skader på andre organer og systemer. Inden for urologi ses primært isolerede skader og skader på nyrerne.

Ofre med kombinerede skader henvises oftere til almenkirurgiske afdelinger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af nyreskade

Skudskader (sår) på nyrerne ses også overvejende i krigstid. Ifølge erfaringerne fra den Store Fædrelandskrig udgjorde de 12,1% af alle sår på de urogenitale organer. I efterfølgende militære konflikter blev der observeret en stigning i antallet af nyresår på 2-3 gange, hvilket tilsyneladende skyldes en ændring i skydevåbnenes natur. Hovedtræk ved moderne skudskader er dannelsen af et hulrum langs sårkanalen, der betydeligt overstiger diameteren af det sårende projektil med en omfattende zone med ødelæggelse og nekrose, mens hyppigheden af kombinerede skader overstiger 90%.

Blandt patienter på urologiske hospitaler i fredstid udgør andelen af patienter med lukkede nyreskader 0,2-0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvad forårsager nyreskade?

Lukkede nyreskader

Mekanismen for nyreskade kan variere. Slagets kraft og retning, dets anvendelsessted, nyrens anatomiske placering og dens topografiske forhold til 11. og 12. ribben, rygsøjlen, nyrens fysiske egenskaber, musklernes udvikling, det subkutane fedtlag og det paranefriske væv, graden af tarmfyldning, størrelsen af det intraabdominale og retroperitoneale tryk osv. er vigtige. Nyreruptur opstår enten som følge af direkte traume (lændehvirvelkontusion, fald på en hård genstand, kompression af kroppen) eller fra indirekte stød (fald fra en højde, blå mærker på hele kroppen, hop). Samspillet mellem disse faktorer kan forårsage kompression af nyren mellem ribbenene og de tværgående processer i lændehvirvlerne, samt hydrodynamisk stød på grund af øget væsketryk (blod, urin) i nyrerne.

I nærvær af patologiske forandringer i nyrerne forud for skaden (hydro- og pyonephrose, anomalier i nyrernes udvikling) opstår organskader med mindre slag - den såkaldte spontane ruptur af nyrerne, oftest forårsaget af traumer i maven eller lænden.

En særlig type lukket nyreskade omfatter utilsigtet skade under instrumentelle undersøgelser af de øvre urinveje: perforation af nyrebækkenet, bægeret med penetration af ureterkateteret, løkken og andre instrumenter i nyreparenkym, perirenalt væv: bristninger i bægerets slimhinde i forniceområdet på grund af indføring af en overskydende mængde væske i bækkenet under højt tryk under retrograd pyelouretrografi.

Udviklingen og implementeringen af nye teknologier i klinisk urologisk praksis har ført til fremkomsten af en særlig type lukket nyreskade, som omfatter chokbølge-EBRT.

Skademekanismen skyldes kortvarig eksponering af nyrerne for højt positivt (over 1000 atm.) og lavt negativt (-50 atm.) tryk. Afhængigt af nyrernes oprindelige tilstand (akut pyelonefritis, skrumpet nyre, nedsat nyrefunktion og andre træk) kan organskader forekomme selv med lave chokbølgeenergier. Ved brug af høje energier er skadens sværhedsgrad direkte proportional med antallet af chokbølgeimpulser på nyrerne. Ved brug af optimale DLT-parametre kan skadens sværhedsgrad sidestilles med en nyrekontusion uden skade på nyrens kapsel og cellulære strukturer. Samtidig kan der under visse forhold (defokusering af elektroder i 1 fokus, skrumpet nyre, akut pyelonefritis osv.) forekomme intrarenale, subkapsulære og paranefriske hæmatomer, hvilket indikerer alvorlig traumatisk skade. Patologisk anatomi

Anatomiske forandringer i den beskadigede nyre kan variere fra mindre blødninger i parenkymet til dens fuldstændige ødelæggelse. Når den fibrøse kapsel brister, strømmer blod ind i det perirenale væv og absorberer det med efterfølgende dannelse af et hæmatom. I tilfælde, hvor bristninger og revner i nyreparenkymet når bægerbladene og bækkenet, dannes et urohæmatom. Det udvikler sig også, når parenkymet og den fibrøse kapsel beskadiges uden at beskadige nyrebægerbladene eller bækkenet.

Opdelingen af nyreskader i ovenstående grupper udtømmer ikke alle mulige varianter.

I praksis observeres relativt milde skader oftest. Fuldstændig knusning af nyren er sjælden; skade på nyrens vaskulære pedikel ved en lukket skade er en ekstremt sjælden klinisk observation. Isoleret nyreskade forekom ifølge NG Zaitsev (1966) hos 77,6% af ofrene. Resten havde en kombination af nyreskade med skader på andre organer: ribben, tværgående ryghvirvler, abdominale organer og brystkasse.

Traumatisk nyreskade kan også forekomme uden åbenlys skade på organets integritet. I disse tilfælde afslører histologisk undersøgelse morfologiske tegn på kredsløbsforstyrrelser og dystrofiske forandringer i parenkymet. Funktionelle lidelser med sådan nyreskade kan udtrykkes i endnu større grad end med åbenlyse bristninger.

Åbne nyreskader

Årsagerne til og tilstandene ved åbne nyreskader varierer. Særligt alvorlige nyreskader observeres, når de beskadiges af moderne skydevåben. Dette skyldes sårkanalens komplekse struktur, den enorme vævsskadezone nær sårkanalen, hyppige kombinerede skader på flere tilstødende områder og ofte flere skader (op til 90%). Sådanne skader kompliceres ofte af traumatisk chok (ca. 60%) og massivt blodtab. Den øgede kinetiske energi fra sårende projektiler, især fra minesprængvåben, har ført til en stigning i hyppigheden af indirekte nyreskader, når nærliggende organer beskadiges.

Ved undersøgelse af nyreskader i militære konflikter med moderne skydevåben blev hyppigheden af forskellige typer sår bestemt: penetrerende sår - 31,8%, knusning af nyren - 27%, kontusion - 23%, vaskulære pedikelsår - 9,5%, tangentiale sår - 16,8%, blinde sår - 0,8%.

Patologisk anatomi. Ved skudsår på nyren med moderne våben dannes der en blødningszone, små revner og omfattende nekrose omkring sårkanalen, hvis bredde betydeligt overstiger projektilets diameter. Sårkanalens hulrum er fyldt med sårrester, blodpropper og fremmedlegemer. De fleste skudsår på nyrerne kan med rette klassificeres som alvorlige. Ofte (27%) er der fuldstændig knusning af organet eller alvorlige kontusioner af nyrerne (23%). Sår fra et haglgevær er særligt alvorlige. Når det calyceale-bækkensystem er beskadiget, strømmer blod og urin gennem sårkanalen ind i det omgivende væv, abdominalen og (sjældnere) brysthulen samt udad. Løsrivelse af nyren fra den vaskulære pedikel fører ikke altid til dødelig blødning, da arteriens indre foring er snoet ind i karrets lumen.

Knivsår har ofte form af lineære snit, som kan placeres både radialt og tværs i forhold til nyrekarrene. Sidstnævnte omstændighed har en vis betydning for valget af volumen og arten af det kirurgiske indgreb. Jo tættere såret er på nyrepediklen, desto større er risikoen for skade på store kar, og desto større er infarktzonen med efterfølgende suppuration og afsmeltning. Ved skade på bækken, bægre, urinleder, hvis kirurgisk indgreb ikke udføres, forekommer urininfiltration med udvikling af flegmone i det retroperitoneale væv, og ved sår, der trænger ind i bughulen - peritonitis. Ved et gunstigt forløb, især efter en rettidig operation, er afgrænsningen af nekroseområder allerede tydeligt synlig inden for de næste 4-5 dage, proliferation af mesenkymale celler forekommer, og ungt bindevæv udvikles. Modningen af sidstnævnte fører til dannelsen af et fibrøst ar. I nogle tilfælde dannes en urinfistel, som i mangel af hindringer for urinudstrømningen naturligt kan lukke sig selv over tid.

Symptomer på nyreskade

Lukkede nyreskader - symptomer

Skader på urinvejene er karakteriseret ved en alvorlig tilstand hos ofrene, kraftig blødning, stærke smerter, hyppig frigivelse af urin i det omgivende væv, urinvejsforstyrrelser og dysfunktion af de indre organer, hvilket ofte bidrager til udviklingen af både tidlige og sene komplikationer.

Kliniske manifestationer af nyreskade er varierende og afhænger af skadens type og sværhedsgrad. Nyreskade er karakteriseret ved en triade af kliniske symptomer: smerter i lænderegionen, hævelse og hæmaturi.

Smerter i lænderegionen observeres af 95% af patienter med isolerede skader og af alle ofre med kombinerede traumer. Smerter opstår som følge af skader på væv og organer omkring nyrerne, strækning af nyrens fibrøse kapsel, iskæmi i dens parenkym, tryk på parietal peritoneum på grund af et stigende hæmatom, blokering af urinlederen med blodpropper. Smertens art kan være dump, skarp, kolikagtig ved bestråling af lyskeområdet. Kvalme, opkastning, oppustethed, symptomer på peritoneal irritation og en stigning i kropstemperaturen forårsager ofte en diagnostisk fejl.

Hævelse i lænde- eller subkostalregionen skyldes ophobning af blod (hæmatom) eller blod med urin (urohæmatom) i det perirenale eller retroperitoneale væv. Det observeres normalt hos ikke mere end 10% af ofrene. Nogle klinikere bemærker dog tilstedeværelsen af hævelse i lænderegionen hos 43,3% af de observerede patienter. Store hæmatomer eller urohæmatomer kan sprede sig fra mellemgulvet til bækkenet langs det retroperitoneale væv, og efter 2-3 uger kan de endda detekteres i pungen og låret.

Det mest betydningsfulde, karakteristiske og hyppige tegn på nyreskade er hæmaturi.

Større hæmaturi blev registreret i 50-80% af tilfældene af lukkede nyreskader under den Store Fædrelandskrig, og i moderne militære konflikter forekom hæmaturi i 74% af tilfældene. Mikrohæmaturi opdages hos næsten alle patienter: den kan være fraværende ved milde skader og omvendt ved ekstremt alvorlige skader, især når nyren rives fra karrene og urinlederen. Varigheden af hæmaturi og dens intensitet kan variere. Normalt varer den 4-5 dage, og i nogle tilfælde op til 2-3 uger eller mere. Sekundær hæmaturi, observeret hos 2-3% af patienterne og optræder 1-2 uger eller mere efter skaden, er forårsaget af purulent smeltning af tromber og afstødning af nyreinfarkter.

Ud over de anførte symptomer kan man, når en nyre er beskadiget, også observere atypiske tegn, der er vigtige for diagnosen: dysuri op til fuldstændig urinretention på grund af tamponade af blæren ved blodpropper, smerter i underlivet, symptomer på peritoneal irritation, gastrointestinal dysfunktion, tegn på indre blødninger, feber som følge af udviklingen af posttraumatisk pyelonefritis og suppuration af urohæmatom.

Intensiteten af de kliniske manifestationer af lukkede nyreskader gør det muligt at opdele dem i 3 sværhedsgrader, hvilket er vigtigt for at udarbejde den korrekte undersøgelses- og behandlingsplan.

Sværhedsgraden af morfofunktionelle lidelser i nyreparenkym efter lukkede skader og skudsår bestemmes af de ydre forhold på tidspunktet for deres modtagelse (arten af militære handlinger, naturlige forhold), typen og energien af det sårende projektil, timingen og omfanget af lægehjælp. Graden af dysfunktion i den beskadigede nyre svarer til sværhedsgraden af morfologiske ændringer i hele den posttraumatiske periode. Morfofunktionelle ændringer i nyrerne er afsluttet efter 4-6 måneder af den posttraumatiske periode. Ved milde skader genoprettes de beskadigede strukturer i nyren med tab af 1-15% af det fungerende parenkym. Moderat nyreskade medfører tab af op til 30% af det funktionelt aktive parenkym. Alvorlig nyreskade ledsages af irreversible degenerative-dystrofiske ændringer i op til 65% af parenkym.

En mild nyreskade anses for at være, når offerets generelle tilstand er let forringet, der er moderate smerter i lænden, kortvarig mindre makro- eller mikrohæmaturi, der ikke er perirenal hæmatom, og der ikke er tegn på peritoneal irritation. Denne type skade kaldes en nyrekontusion.

Det er vanskeligere klinisk at skelne moderat nyreskade. Hos ofre med moderat sværhedsgrad ændrer den generelle tilstand sig relativt hurtigt fra tilfredsstillende til moderat.

Samtidig øges pulsen, arterietrykket falder, hæmaturien er udtalt og fortsætter med at stige. Ophobning af blodpropper i blæren kan forstyrre vandladningen, helt op til akut tilbageholdelse.

Hos nogle patienter er et hæmatom tydeligt synligt under huden på stedet for hudafskrabninger. Smerten på skadestedet er ubetydelig, hos de fleste ofre udstråler den til underlivet, lysken og kønsorganerne. Obstruktion af urinlederen med blodpropper kan forårsage nyrekolik på den skadede side. Skader på maven og nyrerne, perirenalt hæmatom (urohæmatom) forårsager beskyttende spænding af musklerne i den forreste bugvæg, tegn på peritoneal irritation, tarmluft i maven og tegn på.

I løbet af de næste 1-3 dage tegner der sig et klart billede af sygdomsudviklingen i retning af bedring, forværring eller et relativt stabilt forløb. Bedring er karakteriseret ved en ændring i den generelle tilstand fra moderat til tilfredsstillende, genoprettelse af stabil puls og blodtryk, progressiv reduktion af hæmaturi, det perirenale hæmatom stiger ikke i størrelse, tarmdistension og tegn på peritoneal irritation forsvinder. Med forværring af det kliniske forløb opstår symptomer, der er karakteristiske for alvorlig nyreskade.

Ved alvorlige skader træder kollaps og chok i forgrunden, der observeres stærke smerter i lænden, kraftig og langvarig makrohæmaturi; urohæmatom i lænderegionen og symptomer på indre blødninger har tendens til at stige, og kombinationer af nyreskader på abdominale og thoraxorganer samt skeletskader (ribben-, ryg- og bækkenfrakturer) er almindelige.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Åbne nyreskader - symptomer

Åbne nyreskader (sår) ligner på mange måder lukkede i deres kliniske manifestationer, diagnostiske og behandlingsprincipper. De vigtigste symptomer på nyreskader er smerter i sårområdet, hæmaturi, urohæmatom, sårets lokalisering og retning af sårkanalen samt urinlækage fra såret. Det sidste symptom, selvom det mest pålidelige, ses sjældent i de tidlige stadier efter skaden (i 2,2% af tilfældene). Hvis der er mistanke om en nyreskade, kan Nessler-reagensteknikken bruges til at bestemme urin i blodig udflåd fra såret. Urohæmatom observeres sjældnere ved nyreskader, da blod og urin ved kombinerede skader trænger ind i bughulen og pleurahulen.

Smerter i lænden kan være af varierende intensitet og afhænger af den tilskadekomnes tilstand og graden af skade, ikke kun på nyrerne, men også på andre organer. Smerter forårsager beskyttende spænding i mavemusklerne, og jo tidligere de opstår og jo mere udtalte de er, desto mere grund er der til at mistænke samtidig skade på maveorganerne.

Hæmaturi er, ligesom ved lukkede skader, det førende og mest almindelige symptom på nyreskade. Ifølge forskellige forfattere observeres det i 78,6-94,0% af tilfældene. Blod i urinen optræder ret hurtigt efter skaden; allerede under den første vandladning eller under kateterisering af blæren indeholder urinen et stort antal blodpropper, hvilket kan føre til blæretamponade og urinretention. Graden af hæmaturi kan ikke bruges til at bedømme typen og omfanget af ødelæggelse af den skadede nyre. Tværtimod er de mest alvorlige skader på nyrehilumområdet muligvis slet ikke ledsaget af forekomsten af blod i urinen på grund af bristning af karrene i nyrepediklen, og små rifter i nyreparenkym fører undertiden til kraftig hæmaturi.

Omfattende ødelæggelse af organer og betydeligt blodtab fører til alvorlige (31%) og ekstremt alvorlige (38%) tilstande hos de sårede med udvikling af chok (81,4%).

Fordelingen af sårede efter skadernes sværhedsgrad er anderledes end i tilfælde af lukkede nyreskader: alvorlige og moderate nyreskader tegner sig for omkring 90 %.

Komplikationer af forskellige nyreskader

Kliniske manifestationer afhænger af skadens sværhedsgrad og arten af de ledsagende komplikationer, som observeres hos halvdelen af patienterne i denne gruppe.

Alle komplikationer af nyreskade er opdelt i tidlig og sen, hvor tidsintervallet er 1 måned.

Tidlige komplikationer omfatter shock, intern blødning, herunder sekundær, retroperitoneal hæmatom, urinlækager, perirenal absces og andre infektiøse processer, peritonitis (primær eller tidlig), lungebetændelse, sepsis, urinfistel, arteriel hypertension, urinom.

Urinlækager opstår ved lukkede nyreskader, når det retroperitoneale rum er i forbindelse med urinvejene. På steder, hvor integriteten af de øvre urinveje er kompromitteret, trænger urin sammen med blod (urohæmatom) ind i det perirenale eller periureterale fedtvæv og akkumuleres på disse steder, hvorved der dannes hulrum i forskellige størrelser. Ved skade på calyceal-bækkensystemet og nyrevævet kan et perirenalt urohæmatom dannes relativt hurtigt og nå betydelige størrelser. Mindre vaskulære skader fører til rigelig blodmætning af det perirenale fedtvæv og dannelse af hæmatomer. Retroperitonealt fedtvæv, der er gennemvædet med urin og blod, bliver ofte efterfølgende purulent, hvilket fører til udvikling af isolerede purulente foci (sjælden) eller, med betydelig nekrose og smeltning af fedtvæv, til urinær flegmone, peritonitis (sekundær), urosepsis (oftere).

Blandt de sene komplikationer er det værd at bemærke infektioner, sekundær blødning, dannelse af arteriovenøse fistler, hydronefrose, arteriel hypertension, traumatisk pyelo- og paranefritis, urinvejsfistler i nyrerne, urinvejssten, ureterkompression, traumatiske nyrecyster og pyonefrose.

Nyresvigt er en alvorlig komplikation af nyreskade, og den kan udvikle sig både tidligt og sent efter skaden. Det kan være forårsaget af skade på ikke kun begge nyrer, men også én (inklusive den eneste) nyre, blokering eller ekstern kompression af urinlederne, akut bilateral pyelonefritis, samt ensidig pyelonefritis kompliceret af bakteriæmisk shock, dybe og omfattende purulent-inflammatoriske processer i det retroperitoneale væv.

Sandsynligheden for forekomst af urologiske komplikationer med forskellige grader af nyreskade er som følger: mild - 0-15%, moderat - 38-43% og svær - 100%.

Forekomsten af arteriel hypertension efter nyreskade er 5-12%. I de tidlige stadier er hypertension forårsaget af et perirenalt hæmatom, som komprimerer nyreparenkym. Arteriel hypertension udvikler sig normalt 2-3 dage efter skaden og forsvinder af sig selv inden for 7-50 dage (i gennemsnit 29 dage). Hvis hypertensionen ikke forsvinder efter flere måneder, er årsagen sandsynligvis tilstedeværelsen af et vedvarende iskæmisk område af parenkym.

I senere stadier kan hypertension være forårsaget af arteriovenøse fistler. Sekundær nyreblødning observeres normalt inden for 21 dage efter skaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klassificering af nyreskade

Resultaterne af behandling af urinvejsskader bestemmes i høj grad af effektiviteten af tidlig diagnostik og korrekt valgte behandlingsmetoder. Når man yder hjælp til ofre for nyreskader, er det vigtigt at have en samlet forståelse af arten af den opståede patologiske proces, en samlet taktik i valget af en behandlingsmetode og måder at implementere den på. På mange måder fremmes implementeringen af denne enhed ved klassificering af nyreskader.

Mekanisk skade på nyrerne er opdelt i to grupper efter type: lukket (stump eller subkutan) og åben (penetrerende eller gennemtrængende sår). Blandt sidstnævnte er kugleskader, granatsplinter, stikkende skader, snitskader osv. Afhængigt af skadens art kan de være isolerede eller kombinerede, og afhængigt af antallet af skader - enkeltstående eller flere. Nyren er et parret organ, så i tilfælde af skade er det nødvendigt at fremhæve siden af skaden: venstresidig, højresidig og bilateral. Det er også nødvendigt at angive området for nyreskade - det øvre eller nedre segment, kroppen, vaskulær pedikel. Skaden kan, afhængigt af sværhedsgraden, være mild, moderat eller alvorlig, med eller uden komplikationer.

Baseret på typen af nyreskade opdeles lukkede skader i kontusioner uden forstyrrelse af den fibrøse kapsel; bristninger i nyreparenkym, der ikke når bægerbladene og nyrebækkenet; bristninger i nyreparenkym, der trænger ind i bægerbladene og nyrebækkenet; knusning af nyren; skade på den vaskulære pedikel eller nyrens løsning fra karrene og urinlederen.

Blandt læger er den mest almindelige klassifikation den af N.A. Lopatkin (1986). Han opdeler lukkede nyreskader i 7 grupper afhængigt af arten og eksisterende traumatiske forandringer i nyren og det omgivende paranefriske væv.

Den første gruppe omfatter en særlig type skade, der forekommer ret hyppigt: nyrekontusion, hvor der observeres flere blødninger i nyreparenkym i fravær af en makroskopisk ruptur og subkapsulært hæmatom.

Den anden gruppe er karakteriseret ved skader på fedtvævet omkring nyren og bristninger i den fibrøse kapsel, som kan være ledsaget af små bristninger i nyrebarken. I det paranefriske væv findes et hæmatom i koppen i form af blodopsugning.

Den tredje gruppe af skader omfatter subkapsulær parenkymruptur, der ikke penetrerer nyrebækkenet og bægerbladene. Et stort subkapsulært hæmatom er normalt til stede. Flere blødninger og mikroinfarkter detekteres i parenkymmet nær rupturstedet.

Den fjerde gruppe består af mere alvorlige skader, som er karakteriseret ved bristninger i den fibrøse kapsel og nyreparenkym med spredning til bækkenet eller bægerbladene. Sådanne massive skader fører til blødning og urinlækage i det paranefriske væv med dannelse af urohæmatom. Klinisk er sådanne skader karakteriseret ved kraftig hæmaturi.

Den femte gruppe af nyreskader er ekstremt alvorlige skader, der er karakteriseret ved knusning af organet, hvor andre organer ofte beskadiges, især maveorganerne.

Den sjette gruppe omfatter nyrens afløsning fra nyrepediklen, samt isoleret skade på nyrekarrene, samtidig med at nyrens integritet opretholdes, hvilket ledsages af intens blødning og kan føre til offerets død.

Den syvende gruppe består af nyrekontusioner, der opstår under DLT og andre typer skader.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klassificering af åbne skader (sår)

• Efter projektiltype:
  • skud (kugle, granatsplinter, nyreskade på grund af mineeksplosivt traume);
  • ikke-skydevåben.
• Langs sårkanalen:
  • blind:
  • ved;
  • tangenter.
• Af skadens art:
  • skade;
  • sår;
  • knust nyre;
  • skade på den vaskulære pedikel.

I 1993 foreslog Organskadeklassifikationsudvalget under American Association for the Surgery of Trauma en klassificering af nyreskader, hvorefter skader er opdelt i 5 grader.

Denne klassifikation er baseret på CT-data eller direkte undersøgelse af organet under operationen. Udenlandske studier og publikationer fra de senere år bruger denne klassifikation som grundlag. Dens fordel er evnen til mere præcist at bestemme behovet for kirurgisk indgreb (nefrektomi eller rekonstruktion).

Amerikansk forening for traumekirurgi Klassificering af nyreskader

Grad	Skadetype	Beskrivelse af patologiske forandringer
Jeg	Ryste	Mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi, normale fund i urologisk undersøgelse
	Hæmatom	Subkapsulær, ikke-proliferativ, ingen parenkymal ruptur
II	Hæmatom	Begrænset til det retroperitoneale rum
	Brud	Bristning af det kortikale parenkymlag mindre end 1 cm uden urinekstravasation
III	Brud	Brist uden forbindelse med nyrernes opsamlingssystem og/eller brist >1 cm uden urinekstravasation
IV.	Brud	Kortikomedullær parenkymal ruptur, kommunikation med opsamlingssystemet
	Vaskulær	Bristning af en segmental arterie eller vene med et begrænset hæmatom, nyreruptur, vaskulær trombose
V	Brud	Fuldstændig knust nyre
	Vaskulær	Renal pedikelavulsion eller renal devaskularisering

Det er nødvendigt at fastslå tilstedeværelsen af præmorbide sygdomme (hydronefrose, nefrolitiasis, cystiske og tumorsygdomme i nyrerne), hvor nyreskader opstår lettere og er mere alvorlige. Et velkendt eksperiment var, da en kadavernyre blev taget og kastet fra en højde på 1,5 m, og der ikke skete noget med den. Hvis nyrebækkenet blev fyldt med væske, urinlederen blev bundet, og nyren blev kastet fra samme højde, blev der observeret flere bristninger i parenkymet. Dette eksperiment viser tydeligt den større modtagelighed for skader hos en hydronefrotisk nyre.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnose af nyreskade

Laboratorieundersøgelser bør omfatte hæmatokrit og urinanalyse. Da sværhedsgraden af hæmaturi ikke korrelerer med sværhedsgraden af nyreskade, anvendes kontrastforstærket CT ofte til at bestemme omfanget af nyreskade og til at identificere samtidige intraabdominale traumer og komplikationer, herunder retroperitoneal hæmatom og urinlækager. Patienter med mikroskopisk hæmaturi kan have nyrekontusioner eller mindre lacerationer med stumpt traume, men disse kræver næsten aldrig billeddiagnostisk og kirurgisk behandling. CT er obligatorisk i følgende situationer:

• falde fra en højde;
• bilulykke;
• makrohæmaturi;
• mikrohæmaturi med arteriel hypotension;
• hæmatom i den laterale abdomen.

Ved penetrerende traumer er CT indiceret hos alle patienter med hæmaturi, uanset sværhedsgraden. I udvalgte tilfælde er angiografi indiceret for at evaluere vedvarende eller forlænget blødning, med selektiv arteriel embolisering udført om nødvendigt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lukkede nyreskader - Diagnose

Baseret på patientens klager, anamnese og kliniske tegn fastslås det normalt, om der foreligger en nyreskade. Samtidig er det ofte vanskeligt at bestemme skadens type og art, og det er kun muligt efter en detaljeret urologisk undersøgelse. I hvert tilfælde anvendes forskellige metoder til at undersøge patienten afhængigt af indikationerne og den medicinske institutions specifikke muligheder.

[ 29 ], [ 30 ]

Åbne nyreskader - Diagnose

De generelle principper for undersøgelse af en patient med mistanke om nyreskade er de samme som for lukkede skader på dette organ.

Det er blot nødvendigt at huske på, at sværhedsgraden af den såredes tilstand ikke tillader brugen af mange diagnostiske metoder: intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocystoskopi. Radioisotopmetoder er af begrænset information hos sårede i choktilstand. Enhver transuretral diagnostik er generelt kontraindiceret for en såret person i en sådan tilstand.

Klinisk diagnostik af nyreskader

Som med alle andre traumatiske skader er det først og fremmest nødvendigt at bestemme hæmodynamiske parametre. I tilfælde, hvor hæmodynamikken er ustabil, er kirurgisk indgreb indiceret. Ved stabile hæmodynamiske parametre er en fuldstændig undersøgelse af patienten mulig.

Tilstedeværelsen af nyreskade kan indikeres af hæmaturi (makroskopisk eller mikroskopisk), smerter i lænden, i den laterale del af maven og nedre del af brystet, hævelse (klassisk triade) og blødning, samt spændinger i mavemusklerne, ribbensbrud, kombinerede skader på maveorganerne, tilstedeværelsen af skud- eller stiksår i nedre del af brystet, øvre del af maven eller nedre del af ryggen, brud på ryghvirvlernes torntakke.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratoriediagnostik af nyreskader

I tilfælde af moderat nyreskade påvises hæmaturi i 98% af tilfældene. Selv i tilfælde af alvorlig skade kan den dog være fraværende i 4% af tilfældene, og i 25% kan hæmaturien være mikroskopisk. Derfor er det i fravær af synlig hæmaturi nødvendigt at udføre en mikroskopisk eller ekspres urinanalyse for at detektere mikrohæmaturi (tilstedeværelsen af 5 eller flere røde blodlegemer i synsfeltet ved høj forstørrelse).

Bestemmelse af serumkreatininniveauer i de første timer efter skaden giver ingen information om tilstedeværelsen af skade, men dets forhøjede niveau kan indikere tilstedeværelsen af præmorbid nyresygdom.

Dynamisk overvågning af hæmatokritværdier gør det muligt at opdage skjult blødning. Hvis hæmatokritværdien falder, er det nødvendigt at udelukke andre kilder til blodtab, især hvis der er mistanke om kombineret traume.

Efter DLT, når den traumatiske påvirkning af chokbølgen på skeletmuskler og lever er mulig, kan niveauerne af bilirubin, laktatdehydrogenase, serumglutamyltransaminase og kreatininphosphokinase stige i løbet af de første 24 timer efter proceduren. Et fald i disse parametre observeres efter 3-7 dage, og fuldstændig normalisering - efter 3 måneder. Instrumentelle metoder

Det anbefales, at alle patienter med lukkede abdominale, lumbale eller thorakale skader, som har makrohæmaturi eller mikrohæmaturi med hypotension, gennemgår billeddiagnostiske undersøgelser. Hos voksne patienter med mikrohæmaturi uden hypotension er sandsynligheden for moderat til svær nyreskade ubetydelig (0,2 %), hvilket gør brugen af billeddiagnostiske undersøgelser uhensigtsmæssig.

Denne erklæring gælder ikke for pædiatriske patienter, penetrerende skader eller mistanke om kombineret traume. I disse tilfælde er radiologisk undersøgelse indiceret. Ved skader som følge af fald fra en højde kan vi, hvis vi kun betragter tilstedeværelsen af makrohæmaturi eller shock som indikation for radiologisk undersøgelse, overse op til 29% af moderate og svære nyreskader. Derfor er tilstedeværelsen af mikrohæmaturi og/eller blødning i lænderegionen i sådanne tilfælde yderligere grundlag for at udføre sådanne undersøgelser.

Udskillelsesurografi

Specialundersøgelser starter normalt med en generel røntgenoptagelse af nyreområdet og ekskretionsurografi, når det er indiceret - ved højdosis- og infusionsmodifikationer. Ud over konventionelle røntgenbilleder er det nyttigt at lave forsinkede billeder (efter 1, 3, 6 timer eller mere) 7, 15 og 25 minutter efter indgivelse af et kontrastmiddel i venen, i tilfælde af manglende funktion af den beskadigede nyre.

I øjeblikket er der stor forskel på forskeres meninger om brugen af ekskretorisk urografi til diagnosticering af nyreskade. Diagnose af nyreskade involverer en nøjagtig bestemmelse af skadens sværhedsgrad i henhold til klassificeringen fra American Association for the Surgery of Trauma, hvilket bedst afsløres ved CT med kontrastmiddel, hvilket er muligt hos patienter med stabil hæmodynamik. Ekskretorisk urografi giver ofte ikke mulighed for at bestemme omfanget af skaden og information om deres kombinationer. Ekskretorisk urografi kan give et falsk billede af manglende nyrefunktion ("stille nyre"), selvom der ikke er nogen skade på nyrekarrene. Ekskretorisk urografi kræver meget tid. Der er en opfattelse af, at ekskretorisk urografi er mere informativ i diagnosticeringen af alvorlige skader. Der er dog også data, der tyder på, at denne undersøgelse ved penetrerende skader kan give falsk positiv information i 20% af tilfældene, og i 80% giver den ikke mulighed for at stille den korrekte diagnose. Det er af denne grund, at ekskretorisk urografi ikke kan betragtes som en fuldgyldig diagnostisk metode, og den er ikke af stor betydning, når man skal beslutte behovet for kirurgisk indgreb.

Ekskretorisk urografi med en bolusinjektion af et kontrastmiddel i en mængde på 2 ml/kg har et helt andet informationsindhold. Det anvendes til patienter med ustabil hæmodynamik eller under operationer for andre skader. Der tages ét enkelt billede (one shot IVP). Hos de fleste ofre gør dette det muligt at identificere "store" nyreskader, især ved skader i nyrens projektion og/eller makrohæmaturi. Ved alvorlig nyreskade kan ekskretorisk urografi påvise ændringer i 90% af tilfældene.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ultralyddiagnostik af nyreskader

I øjeblikket begynder de fleste klinikere undersøgelsen af en patient med mistanke om nyreskade med ultralyd og værdsætter de opnåede resultater højt. En række forfattere anser ikke ultralyd for at være en fuldgyldig diagnostisk metode til vurdering af nyreskade, da normale ultralydsdata ikke udelukker tilstedeværelsen af skade. Af denne grund bør ultralyd suppleres med andre forskningsmetoder. Ultralyd anvendes normalt til den primære undersøgelse af patienter med flere skader, hvilket gør det muligt at detektere væske i bughulen eller i det retroperitoneale rum, subkapsulært hæmatom i nyren. Ultralyd er mere effektiv til at diagnosticere moderate og alvorlige skader, hvor ændringer detekteres i 60% af tilfældene. Ultralyd bruges også til at komme sig hos patienter med henblik på dynamisk observation. Sonografisk detekterede hæmatomer efter en DLT-session observeres i 0,6% af tilfældene.

I nogle tilfælde, og især til diagnosticering af traumatiske aneurismer og ufuldstændige skader på hovedkarrene, er Doppler-undersøgelse med farvekortlægning nyttig.

Trods de anførte fakta findes der data i litteraturen, der viser, at ultralyd muliggør den korrekte diagnose i 80% af tilfældene, ekskretorisk urografi i 72% af tilfældene, og når de anvendes sammen, er den korrekte diagnose mulig med 98% sensitivitet og 99% specificitet. Hvis der er mistanke om nyreskade, er ultralyd derfor den primære screeningsundersøgelse, som i tilfælde af hæmaturi suppleres med ekskretorisk urografi.

Hvis disse undersøgelser ikke hjælper med diagnosen, anvendes kromocystoskopi. Ifølge indikationer anvendes radioisotoprenografi eller dynamisk nefroscintografi, CT, MR, om nødvendigt - renal angiografi som den mest informative metode.

Computertomografi

I øjeblikket er CT den anerkendte "guldstandard" til diagnosticering af nyreskade hos patienter med stabile hæmodynamiske parametre. Den bør udføres med kontrastforstærkning i både den nefrografiske og urografiske fase. For at detektere urinlækage administreres intravenøst 100 ml kontrastmiddel med en hastighed på 2 ml/ca. Scanning udføres 60 sekunder efter kontrastindgivelsen. CT gør det muligt at bestemme skadens sværhedsgrad i 95,6-100% af tilfældene.

CT-angiotrafi kan detektere vaskulær skade med en frekvens på op til 93. Magnetisk resonansbilleddannelse. MR er et alternativ til CT. Sammenlignet med CT er den mere følsom til at detektere nyreruptur, dens ikke-levedygtige fragment og hæmatomer på forskellige steder, men er ikke egnet til at detektere urinekstravasation.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MR-diagnostik af nyreskader

MR bruges som backup-undersøgelse, hvis CT er umulig, eller der er overfølsomhed over for kontrastmidler. Umiddelbart efter en DLT-session kan der udvikles blødninger og ødem i nyrerne og det omkringliggende væv. Ved brug af førstegenerations litotriptorer blev forskellige former for nyreskader påvist i 63-85% af tilfældene under MR- og radionuklidscanning.

Angiografi

Anvendes til at diagnosticere skader på segment- eller hovedkar, hvis andre undersøgelser har rejst en sådan mistanke. Angiografi gør det muligt, når en sådan skade opdages, samtidig at udføre midlertidig selektiv eller superselektiv embolisering af den beskadigede arterielle gren af det blødende kar for at stoppe blødningen, og i tilfælde af en ufuldstændig ruptur af hovedkarret - endovaskulær stenting. Hvis CT med kontrastmiddel ikke viser kontrastmiddel i nyren, er angiografi indiceret for at afklare tilstedeværelsen af vaskulær skade. Dette er især vigtigt, hvis skaden er opstået ved mekanismen med "skarp opbremsning" og/eller der er et hæmatom i nyrehilum. Angiografi er også indiceret, når et pulserende hæmatom detekteres ved Doppler-ultralyd.

Ureterkateterisation med retrograd pyeloureterografi bevarer sin diagnostiske værdi. Denne metode anvendes oftest i den sidste fase af diagnostikken og i tilfælde af alvorlige skader umiddelbart før operationen.

Hvis arten af nyreskaden er uklar efter ultralyd og ekskretionsurografi, bør CT-MR-radioisotopundersøgelsesmetoder foretrækkes, og i nogle tilfælde angiografi. I tilfælde af langvarige, ikke-helende postoperative nyrefistler er fistulografi indiceret.

De mest typiske radiografiske tegn på nyreskade er: på almindelige røntgenbilleder og tomografier - en homogen skygge med slørede kanter og fravær af lændemusklen på den formodede side af skaden, krumning af rygsøjlen på grund af beskyttende muskelkontraktion; på intravenøse urografier - svag og forsinket fyldning af nyrebækkenet og urinlederen med kontrastmiddel, subkapsulær og ekstrarenal lækage af kontrastmiddel, ved alvorlige skader - manglende funktion af den berørte nyre. Disse samme tegn afsløres tydeligere ved højvolumen- eller infusionsurografi, såvel som ved retrograde pyeloureterogrammer.

Hvis der er mistanke om iatrogen nyreskade, afslører tidspunktet for instrumentelle manipulationer til at indføre et kontrastmiddel gennem et ureterkateter, stent eller loopkateter skadens placering og spredningen af lækager, hvilket letter rettidig diagnose af sådanne skader og korrekt levering af tilstrækkelig pleje.

Alle instrumentelle undersøgelser udføres på baggrund af antibiotikabehandling. Antibiotika kan administreres både parenteralt og sammen med et kontrastmiddel.

Afklaring af omstændighederne og mekanismen for skaden, vurdering af patientens tilstand, resultater af fysiske, laboratorie-, instrumentelle, radiologiske og andre typer undersøgelser giver os mulighed for pålideligt at fastslå skadens side, arten og lokaliseringen af skaden på nyren eller urinlederen, nyrernes funktionelle kapacitet, arten af urinfistler og årsagerne til dem, og derefter udarbejde en behandlingsplan for patienten.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Åbne skader

Sværhedsgraden af den tilskadekomnes generelle tilstand og behovet for akut kirurgiske indgreb reducerer antallet af undersøgelser, der kræves for at stille en præcis diagnose, til et minimum. Før operationen er det dog altid nødvendigt, efter at have vurderet mængden af blodtab, om muligt at udføre en generel røntgenundersøgelse og et udskillelsesurogram af nyrerne (helst i flere projektioner) for samtidig at identificere knogleskader, detektere fremmedlegemer og deres lokalisering. Typen af nyreskade er allerede afklaret på operationsbordet.

Hvis patientens tilstand tillader det, bør der udføres en ultralyds- og radioisotopundersøgelse og i nogle tilfælde renal arteriografi. Renal selektiv angiografi betragtes som den bedste diagnostiske metode til nyreskade, selv hos patienter i shock, når andre undersøgelsesmetoder er uinformative. Embolisering af beskadigede arterier efter angiografi sikrer blødningsstop, muliggør en mere vellykket behandling af shock, en mere detaljeret undersøgelse af patienten og påbegyndelse af operation under optimale forhold.

Behandling af nyreskade

Patienten indlægges på den nærmeste kirurgiske afdeling på den medicinske institution. Medmindre det er absolut nødvendigt, bør han ikke overføres til et urologisk hospital for at sikre ro og orden og eliminere faren for langtidstransport. Det er tilrådeligt at invitere en urolog til konsultation eller deltagelse i operationen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konservativ behandling af nyreskade

Lukkede nyreskader

De fleste urologer holder sig til den konservative metode til behandling af lukkede nyreskader, som generelt kan udføres i 87% af tilfældene.

Ved isolerede lukkede nyreskader af mild og moderat sværhedsgrad, kan dynamisk observation eller konservativ behandling være tilstrækkelig, hvis der er stabile hæmodynamiske parametre, og der ikke er andre indikationer for kirurgisk behandling, og i tilfælde af mild nyreskade kan behandlingen ofte begrænses til overvågning af offeret.

Især konservativ behandling af isolerede nyreskader udføres, når offerets generelle tilstand er tilfredsstillende, der ikke er kraftig hæmaturi, symptomer på indre blødninger, tegn på stigende hæmatom og urininfiltration. Det involverer streng sengeleje i 10-15 dage, overvågning af hæmodynamiske parametre og hæmatokrit, profylaktisk parenteral administration af antibiotika og uroantiseptika. Brug af smertestillende midler, hæmostatiske lægemidler, lægemidler, der forhindrer udvikling af grove ar og adhæsioner | hyaluronidase (lidase), glukokortikoider. Sådan behandling udføres indtil hæmaturien forsvinder; den er vellykket hos 98% af patienterne.

Konstant lægelig overvågning gør det muligt at overvåge behandlingsforløbet, så åben kirurgi om nødvendigt kan udføres med det samme. Det er nødvendigt at huske på muligheden for "tofasede" nyrerupturer.

Samtidig har der i det seneste årti været en tendens til kirurgisk aktivitet med en samtidig udvidelse af indikationer for organbevarende operationer. Ved kombinerede nyreskader er alle urologer enige om, at kirurgisk behandling som hovedregel er indiceret.

Ved lukkede nyreskader forårsaget af instrumentelle manipulationer udføres initialt konservativ behandling. Ved perforation af bækkenvæggen og/eller bægeret stoppes yderligere undersøgelse af patienten, en antibiotisk opløsning administreres gennem kateteret, og kateteret fjernes. Patienten ordineres sengeleje, hæmostatiske lægemidler, antibiotika, kulde i lænden eller på maven langs urinlederen, og i de følgende dage - varme. Ved hurtig forstørrelse af hæmatomet (urohæmatom) i lænden eller i maven på skadesiden med intens makrohæmaturi, med forværring af patientens generelle tilstand, er lumbotomi med revision af den beskadigede nyre eller andre operationer med det formål at blotlægge det retroperitoneale rum indiceret.

Studier viser, at initial konservativ behandling ved isoleret moderat nyreskade resulterer i lavere forekomst af organtab og behov for blodtransfusioner end kirurgisk behandling. Sandsynligheden for at udvikle posttraumatisk hypertension er den samme i begge tilfælde.

Perirenal væskeophobning (blod) forbundet med ekstrakorporal chokbølgelitotripsi, detekteret ved CT, kan forsvinde spontant inden for dage til uger, og subkapsulære hæmatomer inden for 6 uger til 6 måneder. En midlertidig nedsættelse af nyrefunktionen observeres i 30% af tilfældene efter litotripsi, hvilket kan forebygges ved brug af nifedipin og allopurinol.

Åbne nyreskader

Konservativ behandling er kun tilladt i individuelle tilfælde: ved isolerede kolde våbensår, uden betydelig vævsskade, med moderat og kortvarig hæmaturi og tilfredsstillende tilstand hos de sårede. Behandling af disse ofre udføres efter samme plan som for lukkede nyreskader.

[ 56 ], [ 57 ]

Kirurgisk behandling af nyreskade

Minimalt invasive interventioner

Perkutan dræning af pararenalt hæmatom eller urohæmatom udføres i henhold til strenge indikationer og udføres under ultralyd- eller CT-kontrol.

Formålet med denne manipulation er at fjerne hæmatomet, reducere behandlingstiden og reducere risikoen for tidlige og sene komplikationer.

Endoskopisk dræning af nyren ved hjælp af en intern stent udføres ved moderate skader; formålet er at reducere urinekstravasation og/eller eliminere obstruktion af urinudstrømning. Stenten fjernes normalt efter 4 uger. Hos patienter med stabil hæmodynamik, med skade på en segmentalarterie og/eller med vedvarende intens hæmaturi kan embolisering af det blødende kar udføres under angiografisk kontrol. De bedste resultater blev opnået ved hjælp af denne teknik hos patienter med penetrerende sår forårsaget af kolde våben (82%). Tilfælde af intravaskulær stenting for delvis skade på nyrearterien er blevet beskrevet.

Absolutte indikationer for kirurgisk behandling af lukkede og åbne nyreskader:

• ustabile hæmodynamiske parametre;
• voksende eller pulserende hæmatom.

Relative indikationer:

• dårligt defineret grad af skade;
• ekstravasation af urin i store mængder;
• tilstedeværelsen af et stort område af ikke-levedygtigt nyrevæv;
• alvorlig skade (grad V);
• kombinerede skader, der kræver kirurgisk behandling;
• præmorbide eller tilfældige sygdomme i den beskadigede nyre;
• utilfredsstillende effekt af konservativ behandling eller minimalt invasiv intervention.

Lukkede nyreskader

Kirurgisk behandling udføres for at forebygge komplikationer og/eller eliminere dem. Kirurgisk behandling af nyreskader udføres i cirka 7,7% af tilfældene. Hyppigheden af kirurgisk behandling af nyreskader af varierende sværhedsgrad er som følger: mild - 0-15%. moderat - 76-78%. svær -93%. Ved lukkede skader er dette tal 2,4%. Ved penetrerende sår med knivskydning - 45% og ved skudsår - 76%.

Klinisk praksis overbeviser os om, at i nogle tilfælde af lukkede nyreskader skal kirurgisk behandling anvendes som nødhjælp. De vigtigste indikationer er øgede symptomer på indre blødninger, hurtig forstørrelse af det perirenale urohæmatom, intens og langvarig hæmaturi med forværring af offerets generelle tilstand, samt tegn på en kombination af skader på nyrerne og andre indre organer.

Før operationen, i tilfælde af svær anæmi, er blodtransfusion (erytrocytmasse) eller infusion af bloderstatningsopløsninger indiceret. Dette fortsætter under operationen og ofte i den postoperative periode. Massive blodtransfusioner er meget vigtige i tilfælde af kombineret skade på nyrer, indre organer og bækkenknogler, når offeret mister en betydelig mængde blod, der strømmer ind i bughulen, retroperitonealrummet og bækkenvævet. Patienterne opereres uden at stoppe aktiv antichokbehandling. Generel anæstesi foretrækkes.

Ved operationer for traumatiske nyreskader er forskellige tilgange mulige. De fleste urologer udfører laparotomi, normalt median, i tilfælde af nyreskade med mistanke om samtidig skade på abdominale organer, dvs. de foretrækker transabdominal adgang. Det muliggør samtidig revision af abdominale organer, da der er stor sandsynlighed for, at deres skade kombineres med nyreskade. I dette tilfælde udskæres først parietalperitoneum i retning af aorta lidt medialt i forhold til mesenterica. Efter at hæmatomet er blevet evakueret, bliver det muligt at isolere nyrekarrene og om nødvendigt anbringe dem på gummiturniquetter til afklemning. Efter at have opnået kontrol over karrene foretages et yderligere snit i peritoneum og Gerotas fascia lateralt i forhold til colon for at blotlægge nyren. Med denne taktik falder nefrektomifrekvensen fra 56% til 18%. På trods af de givne data anser ikke alle forfattere foreløbig vaskulær kontrol for en nødvendig foranstaltning. Der er endda en opfattelse af, at sådanne taktikker kun øger operationstiden og øger sandsynligheden for behov for transfusion af blod eller dets komponenter.

Ved isoleret nyreruptur anvendes oftere et lumbalt ekstraperitonealt snit, helst med resektion af det 12. og om nødvendigt det 11. ribben eller i det 11. eller 10. interkostalrum. Denne tilgang giver mulighed for at udvide interventionsomfanget, når thoracolumbolaparotomi er indiceret. Efter at have undersøgt den beskadigede nyre, bestemmer urologen omfanget og arten af interventionen på den.

Under kirurgisk indgreb er muligheden for at genoprette nyrens integritet, selv med alvorlig skade, 88,7%.
Genoprettelse af nyren involverer mobilisering, fjernelse af ikke-levedygtigt væv, hæmostase, hermetisk suturering af opsamlingssystemet og eliminering af parenkymdefekten ved at bringe sårets kanter sammen. Hvis genoprettelse af nyrerupturen er umulig, udføres dens resektion. Parenkymdefekten kan dækkes med en omentumflap på en pedikel eller specielle præparater, der indeholder en hæmostatisk svamp.

Det skal bemærkes, at de efter kirurgisk genoprettelse af nyrefunktionen lider ubetydeligt. Ved scintigrafi i den fjerne postoperative periode er de i gennemsnit 36%. Ved kirurgisk behandling af nyreskade er den samlede komplikationsrate cirka 9,9%. hvilket dog ikke ledsages af organtab.

Efter skade udvikles benign dystrofi på stedet for nyrevævet.

Kirurgisk behandling af vaskulære skader på nyrerne involverer nefrektomi eller vaskulær restaurering. Kirurgisk restaurering af den beskadigede nyrevene muliggør i 25% af tilfældene bevarelse af nyren. Ved restaurering af nyrearterien opstår der dog ofte tidlige eller sene komplikationer. Lukkede alvorlige nyreskader har også den værste prognose. Sen diagnose (mere end 4 timer efter skaden) og stor størrelse af iskæmisk væv forværrer også prognosen. Litteraturen præsenterer følgende data om hyppigheden af behandling af vaskulære skader på nyrerne ved hjælp af forskellige metoder: nefrektomi - 32%, revaskularisering - 11%, konservativ behandling - 57%, mens hyppigheden af hypertension efter konservativ behandling var 6%. Ved moderate skader med ruptur af grene af nyrekarrene efter revaskularisering viser scintigrafisk undersøgelse en gennemsnitlig forværring af nyrefunktionen på 20%. En ret almindelig komplikation ved sådanne nyreskader er en "stille nyre" uden hypertension. Under hensyntagen til ovenstående fakta anser nogle forfattere det for upassende at bevare nyren i tilfælde af betydelig skade på nyrearterien, hvis der er en fuldt funktionel kontralateral nyre.

Indikationer for tidlig nefrektomi: flere dybe bristninger i nyren, der ikke kan genoprettes; manglende levedygtighed af størstedelen af parenkymet, knusning af nyren; skade på dens vaskulære pedikel; patientens generelle alvorlige tilstand og tilstedeværelsen af betydelige kombinerede skader, der udgør en umiddelbar trussel mod patientens liv. Ved lette skader udføres nefrektomi normalt ikke; ved moderate skader udføres det i 3-16,6% af tilfældene; ved alvorlige skader udføres det i 86-90,8% af tilfældene. I 77% af tilfældene udføres nefrektomi på grund af parenkymale eller vaskulære skader, der ikke kan genoprettes, og i 23% - baseret på vitale indikationer, selvom der er en potentiel mulighed for nyrerestaurering. Andelen af nefrektomi for skudsår er høj, især under militære forhold. Den samlede andel af nefrektomi ved kirurgisk behandling af nyreskader er 11,3-35,0%.

Indikationer for organbevarende operationer: bristninger eller rifter i den ene ende af nyren; enkelte revner og bristninger i nyrelegemet samt dens fibrøse kapsel; skade på en enkelt nyre; skade på den ene nyre med en patologisk ændret anden; samtidig skade på begge nyrer.

Urologers reserverede holdning til organbevarende operationer forklarer frygten for gentagen blødning og udvikling af purulente processer i den beskadigede nyre og det omgivende væv.

De mest anvendte organbevarende operationer er: tamponade og suturering af nyresår, resektion af de øvre eller nedre segmenter med anlæggelse af en pyelo- eller nefrostomi. Problemet med hæmostase er særligt vigtigt ved udførelse af sådanne nyreoperationer. I de senere år er urologer oftere begyndt at tamponere nyresåret med autologt væv (muskel, fedtvæv, omentum) eller blodpræparater (hæmostatisk svamp, fibrinfilm). Suturer anlægges på nyresår i overensstemmelse med visse regler: paranephrisk væv, fascia eller aponeurose placeres under suturligaturen; suturer anlægges taktilt med catgut eller syntetisk absorberbar tråd dybt nok (indfanger cortex eller medulla), uden at stramme tråden tæt for at undgå stærk kompression af parenkymet, hvilket efterfølgende forårsager nekrose af dets dele og forekomst af sekundær blødning. Ved overfladiske nyresår, der ikke penetrerer nyrebækkenet og bægerbladene, kan man efter suturering af såret afstå fra at anlægge pyelo- og nefrostomi.

De bristninger i nyrebækkenet, der afsløres under operationen, sys sammen med afbrudt catgut eller syntetisk absorberbar sutur. Operationen på nyren fuldføres ved anlæggelse af en nefro- eller pyelostomi.

Ved afslutningen af nyreoperationen drænes og sys såret i lænderegionen, uanset arten af det kirurgiske indgreb, omhyggeligt. Hvis det kirurgiske indgreb på den beskadigede nyre blev udført gennem bughulen, anlægges en tilstrækkelig bred modåbning i lænderegionen, den bageste del af peritoneum over den opererede nyre sys sammen, og bughulen sys tæt sammen. I den postoperative periode fortsættes hele komplekset af konservative foranstaltninger, der har til formål at forebygge komplikationer.

Åbne nyreskader

I tilfælde hvor "skæbnen" for en beskadiget nyre skal afgøres uden data fra ultralyd, instrumenter og røntgenundersøgelser, skal man huske på, at en enkelt nyre eller en hesteskonyre sjældent (0,1%) kan blive beskadiget. Derfor er det nødvendigt at sikre sig, at den anden nyre er til stede og funktionelt tilstrækkelig, inden man fjerner en nyre.

Førstehjælp i militære feltforhold ved nyreskader omfatter smertelindring med trimeperilin (promedol) eller dets analog fra en sprøjterør, oral administration af bredspektrede antibiotika, immobilisering ved mistanke om brud på rygsøjlen eller bækkenbenene, og i tilfælde af sår - påføring af en aseptisk bandage.

Førstehjælp består af gentagen brug af smertestillende midler, eliminering af mangler i transportimmobilisering, i tilfælde af skader - kontrol af forbinding med bandagering, og hvis indikeret, stop af ekstern blødning (påføring af en klemme, ligering af et kar i et sår) og administration af tetanustoksoid.

Ved vitale indikationer opereres patienter med penetrerende kavitetssår, såvel som dem, der har tegn på vedvarende indre blødninger.

Akutte operationer af første orden omfatter kirurgisk behandling af sår forurenet med radioaktive og giftige stoffer eller stærkt forurenet med jord. Denne gruppe omfatter også skader og sår på nyrerne med ophørt blødning.

Det er bedre at anvende typiske tilgange til kirurgisk behandling af sår og indgreb på nyrerne, uanset sårkanalens retning. Ved isolerede sår anvendes en af typerne lumbale incisioner, ved kombinerede sår bestemmes tilgangen af arten af skaden på mave-, bryst- og bækkenorganerne, men de forsøger at anvende typisk thoraco-, lumbo- og laparotomi i forskellige kombinationer. De fleste urologer foretrækker at anvende midtlinjelaparotomi til kombinerede sår på nyrer og maveorganer. Ved indgreb på beskadigede organer anbefales det at følge en bestemt rækkefølge: først træffes alle foranstaltninger for at stoppe alvorlig blødning, hvis kilde oftest er de parenkymatøse organer og mesenteriske kar; derefter udføres indgreb på hule organer (mave, tyndtarm og tyktarm), og endelig behandles sår i urinvejene (ureter, blære).

Hvis blødningskilden er nyren, uanset adgangen, undersøges først området af dens vaskulære pedikel, og en blød vaskulær klemme påføres den. Det menes, at det at klemme nyrekarrene i op til 20 minutter, og ifølge andre forskere, op til 40 minutter, ikke forårsager megen skade på nyren. Efter at have tørret det perirenale rum fra det spildte blod, bestemmes graden af organets anatomiske ødelæggelse, og derefter fortsættes på samme måde som ved lukkede nyreskader. Nefrektomi er den mest almindelige (62,8%) type intervention for åbne nyresår. Indikationer for tidlig nefrektomi i nærvær af en anden fungerende nyre: massiv knusning af nyreparenkym; multiple og dybe bristninger og sår i nyrekroppen, der når organets porte; skade på nyrens hovedkar. I andre tilfælde anbefales organbevarende operationer, hvoraf de vigtigste er suturering af nyresår og tamponade med autologt væv, resektion af det øvre eller nedre segment af nyren med pyelostomi eller nefrostomi, suturering af nyrebækkenet, ureterokutanostomi eller ureterocystonostomi og andre. Når der påvises tilstrækkeligt dybe nyresår, er nefro- eller pyelostomi indiceret, og det er ønskeligt at føre røret ud ikke gennem nyresåret, men ved siden af det, ved hjælp af et tyndt lag parenkym over en af de midterste eller nedre bægre, og først derefter udføres suturering og tamponade af nyresårene.

Et obligatorisk element i den kirurgiske behandling af åbne (især skudsår) sår er kirurgisk behandling af såret/sårene, som ud over at stoppe blødning omfatter fjernelse af ikke-levedygtigt væv, dissektion af sårkanalen, fjernelse af fremmedlegemer, rengøring af såret for snavs og indføring af antibiotikaopløsninger i og omkring det.

Efter intervention på den beskadigede nyre og kirurgisk behandling af såret/sårene sikres pålidelig dræning af det perirenale eller periureterale rum, herunder ved at anvende modåbninger.

Ved specialiseret urologisk behandling udføres yderligere sårbehandling i henhold til generelt accepterede principper inden for urologi, gentagne kirurgiske behandlinger udføres, og hvis det er indiceret, nefrektomi eller intervention i nyren med elementer af rekonstruktiv kirurgi.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombineret nyreskade

Ved lukkede nyreskader forekommer kombinerede skader med en hyppighed på 10,3%, ved penetrerende sår - 61-94%. Ved moderate skader er forekomsten af kombinerede skader cirka 80%.

Forventningsfuld behandling af nyreskader kombineret med skader på abdominale organer og et ikke-levedygtigt fragment af nyrevæv fører til en signifikant stigning i dødeligheden blandt disse patienter sammenlignet med primær kirurgisk behandling (henholdsvis 85 og 23%). Ved kirurgisk indgreb for kombinerede skader og ustabile hæmodynamiske parametre prioriteres den skade, der er mest livstruende for patienten.

Kombinerede skader på parenkymatøse abdominale organer kan behandles samtidigt uden at øge risikoen for dødelighed. Kombinerede skader på tyktarmen og bugspytkirtlen kan ikke betragtes som en grund til at afvise nyrerestaurering.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Præeksisterende eller tilfældige sygdomme

Tidligere sygdomme i den beskadigede nyre er sjældne (3,5-19%). Kombinationen af nyreskade med medfødte defekter observeres hos 3,5%, ved urolithiasis - hos 8,4%. ved store nyrecyster - hos 0,35%, tumorer - hos 0,15%, ved anomalier i ureterforbindelsen - i 5,5% af tilfældene. Kombineret skade er karakteriseret ved en højere risiko for komplikationer. I dette tilfælde opstår organskade med mindre intense påvirkninger end normalt.

I tilfælde af præmorbide sygdomme kan konservativ behandling kun udføres i tilfælde af mindre nyreskade, og kirurgisk behandling bør sigte mod at bevare nyrerne.

Selvom nogle forfattere beskriver tilfælde af konservativ behandling med et gunstigt resultat i tilfælde af alvorlig nyreskade med stabile hæmodynamiske parametre, er den foretrukne metode til behandling af sådanne skader kirurgisk.

Tilstedeværelse af et stort, ikke-levedygtigt nyresegment

Som studier viser, kan tilstedeværelsen af ikke-levedygtigt væv ved nyreskader føre til komplikationer og behov for forsinket kirurgisk indgreb, især i tilfælde af samtidig vaskulær skade. Målet med kirurgisk indgreb er at fjerne ikke-levedygtigt væv og genoprette den beskadigede nyre.

Behandling af komplikationer ved nyreskade

Konservative og/eller minimalt invasive metoder til behandling af posttraumatiske komplikationer foretrækkes. Sekundær blødning, arteriovenøse fistler og falske aneurismer kan elimineres med succes ved endovaskulær embolisering. Eliminering af urinekstravasation og urinom udføres ofte ved at installere en intern stent og perkutan dræning af det perirenale rum, hvilket også kan bruges til behandling af perirenal absces. Hvis konservative og minimalt invasive foranstaltninger er ineffektive, er kirurgisk behandling indiceret. Det primære mål med kirurgi er at bevare nyren. Sandsynligheden for at udvikle vedvarende arteriel hypertension efter nyreskade er lav, 2,3-3,8%, men hvis det udvikler sig, kræves alvorlig, ofte kirurgisk behandling (karrekonstruktion, nefrektomi).

En meget vigtig faktor i patienters rehabilitering er postoperativ behandling og observation i en vis periode.

Videre ledelse

En gentagen undersøgelse er indiceret for alle indlagte patienter med betydeligt nyretraume 2-4 dage efter skaden. Det anbefales også, hvis der opstår feber, hvis der opstår lændesmerter, eller hvis hæmatokritværdien falder.

Før udskrivelse (10-12 dage efter skaden) anbefales en radionuklidundersøgelse for at vurdere nyrefunktionen.

Efter betydelig nyreskade omfatter overvågningen:

• fysisk undersøgelse;
• urinanalyse;
• personlig radiologisk undersøgelse;
• blodtrykskontrol;
• kontrol af kreatininniveauer i blodet.

Langtidsovervågning er individualiseret; som minimum er blodtryksovervågning nødvendig.

Prognose for nyreskade

Prognosen for milde til moderate lukkede nyreskader uden komplikationer er gunstig. Alvorlige skader og alvorlige komplikationer kan kræve nefrektomi og føre til invaliditet.

Prognosen for åbne nyreskader afhænger af skadens sværhedsgrad, arten og typen af skade på disse organer, tilstedeværelsen af komplikationer, skade på andre organer ved kombinerede skader samt aktualiteten og omfanget af den ydede pleje.

Patienter, der har haft nyreskade, har, uanset hvilke behandlingsmetoder der anvendes (konservative eller kirurgiske), en høj risiko for at udvikle sene komplikationer. Selv når den beskadigede nyre fjernes, udvikler halvdelen af patienterne forskellige sygdomme i den kontralaterale nyre efter en vis periode (kronisk pyelonefritis, sten, tuberkulose). Alt dette dikterer behovet for langvarig observation på apoteket af personer, der har haft nyreskade.

For at opsummere ovenstående kan følgende pointer fremføres.

• I øjeblikket findes der ingen samlet klassificering af nyreskader i verden. I europæiske lande er klassificeringen fra American Association for the Surgery of Trauma generelt anerkendt og mest udbredt, mens urologer bruger klassificeringen fra H.A. Lopatkin.
• Det anses for passende, at diagnosen traumatisk nyreskade baseres på CT-data og i nogle tilfælde (vaskulære skader) suppleres med angiografi. I akutte situationer og/eller hos patienter med ustabile hæmodynamiske parametre bør der udføres infusions-ekskretionsurografi i single-shot-tilstand (one-shot LVP).
• Det er afgørende at bestemme skadens sværhedsgrad ved valg af behandlingstaktik. En korrekt diagnose giver i de fleste tilfælde mulighed for at udføre konservativ behandling med succes, selv ved alvorlige skader.
• Minimalt invasive behandlinger bør anvendes oftere ved nyreskader.
• Stor forsigtighed er påkrævet ved behandling af penetrerende sår fra højhastighedsskydevåben, kombinerede og vaskulære skader, tilstedeværelsen af et omfattende ikke-levedygtigt nyresegment, præmorbide sygdomme og skader af usikker sværhedsgrad.
• Det bør tages i betragtning, at ovenstående omstændigheder, såvel som de deraf følgende posttraumatiske komplikationer, ikke i sig selv kan være en indikation for nefrektomi, og urologens ønske bør altid være at bevare organet.