Aneurisme i hamstring-arterien

Diagnosen af en aneurisme i poplitealarterien betyder fokal dilatation af dette kar - unormal udvidelse af dets væg (i form af et fremspring), hvilket fører til en stigning i lumen i forhold til den normale diameter på mindst 150%.

Dette er en sygdom i kredsløbssystemet, som arterierne er en del af, og ifølge ICD-10 er dens kode I72.4 (Aneurisme og dissektion af arterien i underekstremiteterne).

Epidemiologi

Poplitealarteriens aneurisme betragtes som en sjælden sygdom, og dens forekomst i befolkningen er anslået til 0,1-1%. Blandt perifere arterielle aneurismer er det dog den mest almindelige: det tegner sig for 70-85% af aneurismer i underekstremiteterne. [ 1 ]

Som klinisk statistik viser, stiger prævalensen af denne patologi med alderen og når et maksimum antal tilfælde efter 60-70 år. De primære patienter (95-97%) er mænd (sandsynligvis på grund af deres prædisposition for åreforkalkning). [ 2 ]

Tilstedeværelsen af en aneurisme i arteria poplitea er i 7-20% af tilfældene (ifølge andre data i 40-50%) forbundet med en aneurisme i andre kar. Især hos personer med en aneurisme i abdominalaorta er forekomsten af aneurismer i arteria poplitea 28% højere end i den generelle befolkning.

Derudover har 42% af patienterne (ifølge andre data 50-70%) kontralaterale (bilaterale) popliteale aneurismer. [ 3 ]

Årsager aneurismer i hamstring-arterien

Poplitealarterien (Arteria poplitea) er en direkte fortsættelse af den superficielle lårbensarterie (Arteria femoralis) - den passerer mellem den mediale og laterale del af gastrocnemiusmusklen (bag poplitealmusklen) og forsyner vævene i den distale underekstremitet med blod. Gennem poplitealfossaen forgrener mindre kar sig fra arterien til knæleddets område og danner anastomoser, der forsyner dette led med blod. Yderligere, under knæleddet, deler poplitealarterien sig i den forreste tibialarterie (Arteria tibialis anterior) og den tibioperoneale eller tibiofibulære stamme (Truncus tibiofibularis).

De nøjagtige årsager til aneurismer, herunder aneurismer i arterien poplitea, er til dato ukendte. Forskere antyder, at årsagen kan være genetiske eller erhvervede defekter i media (Tunica media) - det midterste lag af arterielle kar, samt inflammatoriske processer, især inflammatorisk arteritis. Måske er denne arteries tendens til fokal dilatation forbundet med spændingen af karvæggene under fleksion og ekstension af knæleddet.

Men de fleste eksperter mener, at årsagen til poplitealaneurisme i 90% af tilfældene er åreforkalkning. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Modificerbare risikofaktorer omfatter dyslipidæmi (forhøjet kolesterol og triglyceridniveau i blodet), som er forbundet med åreforkalkning, samt hypertension, bindevævssygdomme (såsom Marfan syndrom og Ehler-Danlos syndrom), rygning, diabetes og skader. [ 7 ]

Ikke-modificerbare risikofaktorer omfatter højere alder, mandligt køn, kaukasisk race og familiehistorie med aneurismesygdom.

Det er også vigtigt at overveje tilstedeværelsen af aneurisme i familiens historie, hvilket kan være indirekte tegn på en mutation i elastingenet eller associerede proteiner, der er nødvendige for dannelse og vedligeholdelse af elastiske fibre, som påvirker arterievæggenes mekaniske egenskaber.

Dannelsen af et falsk aneurisme [ 8 ], [ 9 ] skyldes gentagne traumer på arterievæggen forårsaget af osteokondromspidsen under fleksion og ekstension af knæet. Dette gentagne traume fører til kronisk abrasion af arteria poplitea og udvikling af en adventitial defekt med efterfølgende pseudoaneurisme. [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af falsk aneurisme i poplitealleddet består af kirurgisk fjernelse af eksostosen [ 12 ] og restaurering af den vaskulære akse. Nogle forfattere foreslår profylaktisk fjernelse af eksostoser placeret på den vaskulære akse for at forhindre sådanne ulykker, mens andre foreslår, at kirurgisk fjernelse er indiceret i tilfælde af maligne forandringer eller når den vaskulære akse er forstyrret. [ 13 ]

Patogenese

Poplitealarterien er en ekstraorgandistribuerende arterie af muskulær type; normalt varierer dens diameter fra 0,7 til 1,5 cm, men den varierer langs hele karrets længde. Og den gennemsnitlige diameter af den udvidede sektion når i de fleste tilfælde 3-4 cm, selvom mere betydelige udvidelser ikke er udelukket - op til kæmpeaneurismer. [ 14 ]

Den sande patogenese for dannelsen af aneurismer i arteria poplitea er ukendt og er forbundet med flere faktorer.

Flere og flere undersøgelser bekræfter forbindelsen mellem patogenesen af aneurismer og ændringer i karvæggens struktur og dens biomekaniske egenskaber. Sidstnævnte afhænger direkte af komponenterne i arterievæggens ekstracellulære matrix, især elastin- og kollagenfibre, som (sammen med glat muskelvæv) danner arteriens midterste lag (dens vægs midterste lag) - media (Tunica media).

Det dominerende protein i mediets ekstracellulære matrix er modent elastin, et hydrofobt bindevævsprotein, strukturelt organiseret i form af plader, som også har glatte muskelceller (arrangeret i koncentriske ringe) og kollagenfibre. Takket være elastin kan karvæggene strækkes reversibelt, og styrken af karvæggen tilvejebringes af kollagenfibre.

Processen med dannelse af karvægge, herunder elastogenese – transformationen af det opløselige monomere protein tropoelastin (produceret af fibro og chondroblaster, glatte muskelceller og endotel), finder sted under embryonal udvikling, og deres struktur er konstant gennem hele livet.

Med alderen eller på grund af patologiske effekter kan strukturen af elastiske fibre dog ændre sig (på grund af ødelæggelse og fragmentering). Derudover inducerer inflammatoriske processer syntesen af tropoelastin, som hos voksne ikke er i stand til at omdannes til elastin. Alt dette påvirker arteriernes biomekanik i retning af at reducere deres vægges elasticitet og modstandsdygtighed.

Hvad angår arteriel hypertension og åreforkalkning, forårsager øget tryk en strækning af væggene i arterien, der passerer gennem knæhasefolden. Og kolesterolaflejringer på intima af karvæggen skaber områder med forsnævring af arterien, hvilket fører til lokal turbulens i blodgennemstrømningen, hvilket øger trykket på den nærmeste del af karret og medfører et fald i tykkelsen af dens væg og en ændring i strukturen af det mediale lag.

Symptomer aneurismer i hamstring-arterien

De første tegn på en popliteal aneurisme, som er asymptomatisk hos næsten halvdelen af patienterne i den indledende fase, er tilstedeværelsen af en palpabel pulserende masse i popliteal fossa.

Kliniske manifestationer af aneurismer omfatter: rupturer (5,3%); dyb venetrombose (5,3%); kompression af iskiasnerven (1,3%); iskæmi i benet (68,4%) og asymptomatiske pulserende læsioner 15 (19,7%).[ 15 ]

Ifølge et studie fra 2003 var små aneurismer i arteria poplitea forbundet med en højere forekomst af trombose, kliniske symptomer og distal okklusion.[ 16 ]

Efterhånden som den patologiske proces skrider frem, bemærkes paræstesi i benet og smerter under knæet, som er en konsekvens af kompression af peroneal- og tibialnerverne. Smerter kan også forekomme i huden på den mediale side af skinnebenet, anklen eller foden.

På grund af kompression af venen i poplitea hæver det bløde væv i underbenet. Og med progressiv indsnævring af lumen i Arteria poplitea, forbundet med dannelsen af en trombe, opstår et symptom som claudicatio intermittens.

I tilfælde af akut aneurismetrombose intensiveres smerten og bliver mere alvorlig, huden på benet bliver bleg (på grund af iskæmi), tæerne bliver kolde og blålige (deres cyanose udvikler sig).

Forms

En aneurisme i arterien under knæet kan påvirke en eller begge lemmer og vil blive diagnosticeret som henholdsvis ensidig eller tosidig.

Afhængigt af formen findes der sådanne typer aneurismer i arteria poplitea som fusiforme og sacculare (i form af en sæk). De fleste aneurismer i arteria poplitea er fusiforme, og op til en tredjedel af tilfældene er bilaterale.

Komplikationer og konsekvenser

Aneurismer i arteria poplitea forårsager trombose (dannelse af en blodprop) og embolisering (flytning af blodpropfragmenter til mindre kar) – med en høj risiko for tab af lemmer. Og dette er deres primære konsekvenser og komplikationer.

Ifølge nogle data forekommer trombose i aneurismesækken i 25-50% af tilfældene, hvilket forårsager iskæmi i lemmevævet med en lemmetabetsrate på 20% til 60% og en dødelighed på op til 12%. [ 17 ] Og distal emboli, der fører til vaskulær okklusion, påvises hos 6-25% af patienter med aneurisme i arteria poplitea. [ 18 ]

I hvert fjerde tilfælde af tromboembolisme er der behov for amputation af det berørte lem.

Bristning af en aneurisme i arteria poplitea forekommer i gennemsnit i 3-5% af tilfældene. Popliteale aneurismer brister normalt ind i poplitearummet, som er afgrænset af muskler og sener. De vigtigste symptomer er smerter og hævelse. [ 19 ]

Diagnosticering aneurismer i hamstring-arterien

Billeddiagnostik er afgørende for at diagnosticere en aneurisme i arteria poplitea.

Instrumentel diagnostisk anvendelse:

• standardangiografi med kontrastmiddel;
• todimensionel ultralyd eller duplex-scanning af arterierne i underekstremiteterne;

Ultralydsmetoder er meget effektive til screening af smertefulde læsioner i popliteaområdet. Disse metoder skelner let mellem popliteacyster og tromboflebitis og muliggør desuden ensartet evaluering uden ubehag for patienten. [ 20 ]

• CT- eller MR-angiografi.

Perifer arteriel blodgennemstrømning undersøges ved hjælp af ultralyds-Dopplerografi af karrene i underekstremiteterne.

Differential diagnose

Differentialdiagnose tager højde for muligheden for, at patienter kan have lignende symptomer:

• cystisk adventitial sygdom - en cyste i den ydre foring af poplitealarterievæggen (eller Bakers cyste);
• betændelse i popliteallymfeknuden;
• åreknuder i poplitealvenen;
• adventitial cyste (ydre vægbeklædning) af arteria poplitea,
• dystopisk poplitealarterieindklemningssyndrom (fanget arteriesyndrom).

Behandling aneurismer i hamstring-arterien

Asymptomatiske aneurismer (op til 2 cm i størrelse) overvåges under duplex ultralydkontrol, og konservativ behandling udføres for de sygdomme, der er involveret i udviklingen af aneurismen.

Læs mere:

• Behandling af åreforkalkning
• Behandling af forhøjet kolesterol
• Angiopati i ekstremiteterne

For nylig, hvis operationen ikke udsætter patienten for høj risiko, anbefaler vaskulære kirurger at eliminere selv asymptomatiske aneurismer på grund af hyppige komplikationer, der opstår selv med små aneurismer.

Mange klinikere bruger en diameter på 2 cm, med eller uden tegn på trombose, som indikation for profylaktisk kirurgi, hvilket understøttes af American College of Cardiology/American Heart Associations retningslinjer for perifer arteriel sygdom fra 2005.[ 21 ] Asymptomatiske aneurismer større end 4-5 cm kræver kirurgisk indgreb, fordi de kan forårsage akut iskæmi i lemmerne som følge af kinkning af karrene.

Hvis der er symptomer, er kirurgisk behandling nødvendig, enten ved åben kirurgi eller ved endovaskulær stenttransplantation.

• Åben kirurgisk tilgang

Ved en åben operation ligeres arteria poplitea over knæet og under aneurismen, hvorved dette område udelukkes fra blodgennemstrømningen, og det rekonstrueres derefter (revaskulariseres) ved hjælp af et autologt transplantat fra patientens subkutane vene eller en kunstig karprotese. [ 22 ]

Kirurgisk bypass betragtes som guldstandarden for behandling af aneurismer i arteria poplitea (PAA), især hos unge patienter. [ 23 ] Vena saphenaea (GSV) er et ideelt materiale, og protesetransplantater er et pålideligt alternativ til GSV til kirurgisk bypass.

• Endovaskulær tilgang

Endovaskulære teknikker har for nylig vundet popularitet i forbindelse med rekonstruktion af poplitealarterien som et alternativ til den åbne kirurgiske tilgang. Dette opnås ved at fjerne aneurismesækken med implantation af et stenttransplantat. Nylige undersøgelser tyder på, at poplitealarteriens stenting er et sikkert alternativ til behandling af poplitealaneurismer, især hos højrisikopatienter. Fordele ved den endovaskulære teknik omfatter et kortere hospitalsophold og reduceret operationstid sammenlignet med åben kirurgi. Ulemperne omfatter højere 30-dages transplantattromboserater (9 % i den endovaskulære gruppe vs. 2 % i den åbne kirurgiske gruppe) og højere 30-dages reinterventionsrater (9 % i den endovaskulære gruppe vs. 4 % i den åbne kirurgiske gruppe). [ 24 ]

Akut trombose behandles med heparin (administreret intravenøst og ved kontinuerlig infusion). Og i tilfælde af truende iskæmi anvendes trombektomi efterfulgt af bypass af arteria poplitea.

Ifølge en svensk landsdækkende undersøgelse fra 2007 var andelen af lemstab inden for 1 år efter operationen omkring 8,8 %; 12,0 % for symptomatiske og 1,8 % for asymptomatiske aneurismer (P < 0,001). Risikofaktorer for amputation var: tilstedeværelse af symptomer, tidligere trombose eller emboli, akut behandling, alder over 70 år, transplantatudskiftning og ingen præoperativ trombolyse for akut iskæmi. Amputationsraten faldt med tiden (P = 0,003). Primær patency efter 1, 5 og 10 år var henholdsvis 84 %, 60 % og 51 %. Den samlede overlevelse var 91,4 % efter 1 år og 70,0 % efter 5 år.[ 25 ]

Forebyggelse

Der er ikke udviklet specifikke foranstaltninger til at forebygge udviklingen af aneurismer, men det er vigtigt for den vaskulære sundhed at holde op med at ryge, tabe sig, kontrollere forhøjet blodtryk, kolesterol og blodsukkerniveau samt spise rigtigt og motionere mere.

Tidlig diagnose af aneurisme i arteria poplitea og kirurgisk behandling før emboli, trombose og ruptur er nødvendig for at forhindre alvorlige komplikationer. [ 26 ]

Vejrudsigt

Tidlig opdagelse af aneurisme i arteria poplitea og behandling heraf giver en gunstig prognose. Manglende behandling øger risikoen for komplikationer med 30-50% over 3-5 år.

Det værste udfald er amputation af lemmet, hvis aneurismen brister.