Åreforkalkning - behandling

Behandling af åreforkalkning involverer aktiv eliminering af risikofaktorer for at forhindre ny plakdannelse og reducere eksisterende plak. Nyere undersøgelser tyder på, at LDL-niveauer bør være < 70 mg/dl hos patienter med eksisterende sygdom eller høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Livsstilsændringer omfatter kost, rygestop og regelmæssig fysisk aktivitet. Lægemidler til behandling af dyslipidæmi, hypertension og diabetes er ofte nødvendige. Disse livsstilsændringer og lægemidler forbedrer direkte eller indirekte endotelfunktionen, reducerer inflammation og forbedrer det kliniske resultat. Blodpladehæmmende lægemidler er effektive hos alle patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kost

En betydelig reduktion af indtaget af mættet fedt og simple kulhydrater anbefales, samtidig med at andelen af frugt, grøntsager og plantefibre øges. Sådanne kostændringer hjælper med at normalisere lipidniveauer og er essentielle for alle patienter. Kalorieindtaget bør begrænses for at opretholde normal kropsvægt.

En lille reduktion i kostens fedt bremser eller stabiliserer sandsynligvis ikke udviklingen af åreforkalkning. Effektive ændringer involverer at begrænse fedtindtaget til 20 g/dag, inklusive 6-10 g flerumættede fedtstoffer indeholdende -6 (linolsyre) og -3 (henholdsvis eicosapentaensyre, docosahexaensyre) fedtsyrer i lige store mængder, < 2 g mættede fedtsyrer, resten i form af enkeltumættede fedtstoffer. Fedtsyrer, der er stærkt aterogene, bør undgås.

En forøgelse af kulhydratindtaget for at kompensere for en reduktion i mættet fedt i kosten øger triglyceridniveauet og sænker HDL i plasma. Derfor bør ethvert kalorieunderskud kompenseres med protein og umættede fedtstoffer, ikke kulhydrater. Overdreven sukkerindtagelse bør undgås, selvom det ikke har nogen direkte sammenhæng med kardiovaskulær risiko. Komplekse kulhydrater (f.eks. grøntsager, fuldkorn) anbefales i stedet for sukker.

Frugt og grøntsager reducerer sandsynligvis risikoen for koronar åreforkalkning, men det er uklart, om denne effekt skyldes indtag af flavonoider eller en reduktion i mættet fedt og en stigning i fibre og vitaminer. Flavonoider (findes i røde og lilla druer, rødvin, sort te og mørk øl) har en beskyttende effekt; høje niveauer i rødvin kan forklare den relativt lave forekomst af koronar åreforkalkning hos franskmænd, der ryger mere og indtager mere fedt end amerikanere. Der er dog ingen kliniske undersøgelser, der tyder på, at det at spise flavonoidrige fødevarer eller bruge kosttilskud i stedet for fødevarer forebygger åreforkalkning.

En øget andel af plantefibre reducerer det samlede kolesteroltal og kan have en gavnlig effekt på insulin- og glukoseniveauer. Et dagligt indtag på mindst 5-10 g fordøjelige fibre (f.eks. havreklid, bønner, sojaprodukter) anbefales; denne mængde reducerer LDL med ca. 5%. Ufordøjelige fibre (f.eks. cellulose, lignin) påvirker sandsynligvis ikke kolesterolniveauet, men kan have yderligere sundhedsmæssige fordele (f.eks. reducere risikoen for tarmkræft, muligvis ved at stimulere tarmmotilitet eller reducere tiden for kontakt med kræftfremkaldende stoffer i kosten). Imidlertid fører overdrevent fiberindtag til forringet absorption af visse mineraler og vitaminer. Generelt er fødevarer rige på flavonoider og vitaminer også rige på fibre.

Alkohol øger HDL og har svage antitrombotiske, antioxidante og antiinflammatoriske egenskaber. Disse effekter synes at være ens for vin, øl og stærk spiritus og forekommer ved moderat forbrug: 30 ml 5-6 gange om ugen har en beskyttende effekt mod koronar åreforkalkning. Ved højere doser kan alkohol dog forårsage betydelige helbredsproblemer. Forholdet mellem alkoholforbrug og total dødelighed er kendt for at være J-formet, hvor dødeligheden er lavest hos mænd, der drikker < 14 genstande om ugen, og hos kvinder, der drikker < 9 genstande om ugen.

Der er kun få beviser for, at tilstedeværelsen af vitaminer, flavonoider og spormineraler i fødevarer reducerer risikoen for åreforkalkning. Den eneste undtagelse er fiskeolietilskud.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fysisk aktivitet

Regelmæssig fysisk aktivitet (f.eks. 30-45 minutters gang, løb, svømning eller cykling 3-5 gange om ugen) er forbundet med lavere forekomst af risikofaktorer (hypertension, dyslipidæmi, diabetes mellitus), lavere forekomst af koronararteriesygdom (inklusive myokardieinfarkt) og lavere forekomst af aterosklerotisk død (med eller uden tidligere iskæmi). Det er uklart, om der er en klar årsagssammenhæng mellem fysisk aktivitet og aterosklerose, eller om sundere individer er mere tilbøjelige til at dyrke regelmæssig motion. Den optimale intensitet, varighed, hyppighed og type motion er ikke blevet fastslået, men de fleste undersøgelser viser en omvendt lineær sammenhæng mellem udendørs fysisk aktivitet og risiko. Regelmæssig gang øger den afstand, som patienter med perifer arteriel sygdom kan gå uden smerter.

Et træningsprogram, der inkluderer udendørs motion, har vist sig at være gavnligt til at forebygge åreforkalkning og reducere kropsvægt. Før et nyt træningsprogram påbegyndes, bør ældre voksne og patienter med risikofaktorer eller en nylig historie med iskæmi gennemgå en lægeevaluering (historie, fysisk undersøgelse og vurdering af risikofaktorkontrol).

Blodpladehæmmende lægemidler

Det er vigtigt at tage blodfortyndende medicin oralt, fordi de fleste komplikationer opstår på grund af plakintegritet eller ruptur med blodpladeaktivering og trombose.

Aspirin er det mest anvendte lægemiddel. Det ordineres til sekundær forebyggelse og anbefales til primær forebyggelse af koronar aterosklerose hos højrisikopatienter (f.eks. patienter med diabetes mellitus med eller uden aterosklerose, patienter med en 10-års risiko for hjertesygdom på over 20%). Den optimale dosis og varighed er ukendt, men 70-160 mg én gang dagligt ordineres normalt til primær forebyggelse, fordi denne dosis er effektiv, og risikoen for blødning er minimal. Til sekundær forebyggelse og hos patienter med dårligt kontrollerede risikofaktorer er en dosis på 325 mg effektiv. Cirka 10-20% af patienter, der tager aspirin til sekundær forebyggelse, har tilbagevendende iskæmiske anfald. Dette kan skyldes resistens over for aspirin. Effektiviteten af tromboxanundertrykkelse (bestemt af urinær 11-dihydrothromboxan B2) undersøges for muligheden for udbredt praktisk anvendelse. Nogle undersøgelser tyder på, at ibuprofen kan modvirke den antitrombotiske effekt af acetylsalicylsyre, så andre NSAID'er anbefales til patienter, der tager acetylsalicylsyre profylaktisk.

Clopidogrel (normalt 75 mg/dag) erstatter aspirin, når iskæmiske hændelser opstår igen hos patienter, der tager det. Clopidogrel anvendes sammen med aspirin til behandling af akut NSTEMI; denne kombination gives også i 9-12 måneder efter PCI for at reducere risikoen for iskæmi.

Ticlopidin anvendes ikke længere i vid udstrækning, fordi det forårsager alvorlig neutropeni hos 1% af dem, der tager lægemidlet, og har negative gastrointestinale virkninger.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Andre lægemidler

ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere, statiner og thiazolidindioner (f.eks. rosiglitazon, pioglitazon) har antiinflammatoriske egenskaber, der reducerer risikoen for åreforkalkning uafhængigt af deres virkning på blodtryk, lipider og glukose. ACE-hæmmere forhindrer angiotensins virkning på endotel dysfunktion og inflammation. Statiner øger frigivelsen af endotel nitrogenoxid, stabiliserer aterosklerotiske plaques, reducerer lipidakkumulering i arterievæggen og inducerer plakkrympning. Thiazolidindioner kan kontrollere ekspressionen af proinflammatoriske gener. Rutinemæssig brug af statiner til primær forebyggelse af iskæmi er kontroversiel. Imidlertid understøtter flere kontrollerede undersøgelser deres anvendelse hos højrisikopatienter (f.eks. normotensive diabetikere og patienter med flere risikofaktorer, herunder hyperlipidæmi og/eller hypertension). Statiner anbefales undertiden til patienter med normal LDL og høj CRP; der er kun lidt forskning, der understøtter denne praksis, og undersøgelsen er igangværende.

Folsyre 0,8 mg to gange dagligt bruges til at behandle og forebygge hyperhomocysteinæmi, men det er ikke fastslået, om dette reducerer risikoen for koronar åreforkalkning. Pyridoxin og cyanocobalamin sænker også homocysteinniveauer, men der er kun lidt evidens, der understøtter deres anvendelse; forskning er i gang. Calciumtilskud på 500 mg to gange dagligt kan hjælpe med at normalisere blodtrykket hos visse individer. Makrolider og andre antibiotika undersøges også for at se, om helbredelse af kronisk C. pneumoniae-bærer kan hjælpe med at undertrykke inflammation og bremse udviklingen og manifestationerne af åreforkalkning.