Podgricticia nefropati

Konceptet gouty nefropati indbefatter forskellige former for nyreskader forårsaget af nedsat purinmetabolisme og andre metaboliske og vaskulære ændringer karakteriseret ved gigt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Podgra lider 1-2% af befolkningen, for det meste mænd, med nyreskader, der udvikler sig hos 30-50% af patienterne med gigt. Ved vedvarende asymptomatisk forøgelse af blodets urinsyreindhold på mere end 8 mg / dL øges risikoen for udvikling af kronisk nyresvigt 3-10 gange. Hver fjerde patient med gigt udvikler terminal kronisk nyresvigt.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogenese

Grundlæggende patogenetiske mekanismer, gigtagtig nefropati er forbundet med forøget urinsyre syntese i organismen, såvel som udviklingen af en ubalance mellem processer og tubulær sekretion af urat reabsorption. Hyperproduktion af urinsyre skyldes en mangel på hypoxanthin-guaninphosphoribosyltransferase. Sidstnævnte styres af gener lokaliseret i X-kromosomet, hvilket forklarer hvorfor gigt overvejende er han. En fuldstændig mangel på hypoxanthin-guaninphosphoribosyltransferase fører til Lesch-Naikhan-syndrom karakteriseret ved tidlig og særligt alvorlig gigt. Ved hyperurikæmi forårsager ødelæggelse som forøget intracellulær ATP - defekt iboende glycogenosis (I, III, V type), medfødt fructoseintolerans, kronisk alkoholisme.

Samtidig er størstedelen af patienter med primær gigt diagnosticeret med renal tubulær dysfunktion: nedsat sekretion, forøget forskellige faser af reabsorption. En vigtig rolle spilles i patogenesen af fremme krystallisation af urat i urin Syredannelse rørformede defekt, hvilket fører til dannelsen af gigt urin medfører konstant sur (pH <5).

Nyre beskadige virkning hyperurikosuri fører til urat nefrolithiasis med sekundær pyelonephritis, interstitiel renal urat læsion væv med udviklingen af kronisk tubulointerstitial nephritis (CtIN) og renal akut nyresvigt på grund af obstruktion vnutrikanaltsevoy krystaller af urinsyre (mochekisloy akut nefropati). Hyperurikæmi skyldes aktivering af RAAS og renal cyclooxygenase-2 øger produktionen af renin, thromboxan og faktor proliferation af vaskulære glatte muskelceller. Som et resultat, udvikling arteriolopatiya afferent renal hypertensiv glomerulosklerose følges. Gigt karakteristisk abdominal typen fedme, hyperlipidæmi, insulinresistens, udtrykt hyperphosphatæmi fremme udviklingen af aterosklerose nyrearterierne med renovaskulær hypertension, dannelse medullære bilaterale nyrecyster, optagelse urat calcium nephrolithiasis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Symptomer gigtagtig nefropati

Symptomer på gouty nefropati består i udvikling af akut arthritis mod baggrund af levende tegn på metabolisk syndrom. Klinisk diagnosen "gigtagtig nefropati" mest sandsynlig i nærvær af tegn på abdominal fedme levnedsmiddelagtig type i kombination med et volumen-zazavisimoy hypertension, atherogen hyperlipidæmi, hyperinsulinæmi, mikroalbuminuri.

Urin nefrolithiasis karakteriseres som regel ved bilaterale læsioner, hyppige gentagelser af stendannelse, undertiden koral nefrolithiasis. Uranesten er røntgen negativ, bedre visualiseret på ultralyd. Udenfor angrebet er ændringer i urintest ofte fraværende. Med renal kolik opdager de hæmaturi, uratkrystalluria. Ved langvarig renal kolisk nefrolithiasis fører nogle gange til at angribe sekundær pyelonefritis, akut nyresvigt fra postrenal med et langt kursus - til hydronephrosis transformation af nyren, pionephrosis.

Kronisk tubulo-interstitial nefritis er præget af vedvarende urinssyndrom, ofte kombineret med hypertension. Samtidig ledsages proteinuria, der ikke overstiger 2 g / l, af mikrohematuri hos mere end halvdelen af patienterne. Concrements viser normalt ikke, men der er episoder af makrohematuri med forbigående oliguri og azotæmi, fremkaldt ved dehydrering, respiratoriske sygdomme. I en tredjedel af patienterne registreres bilaterale medulære cyster (0,5-3 cm i diameter). Typisk den tidlige tilsætning af hypostenuri og nocturi, såvel som hypertension med glomerulosklerose. Arteriel hypertension er normalt af en kontrolleret karakter. Udviklingen af vanskelige kontrolhypertension indikerer progressionen af glomerulosklerose og nephroangiosclerose eller dannelsen af aterosklerotisk stenose af nyrene.

Akut urinsyre nefropati manifesterer pludselig oliguri, kedelig rygsmerter med dysuri og brutto hæmaturi, ofte kombineret med et angreb af arthritis urica, hypertensiv krise, nyrekolik angreb. Oliguria ledsages af frigivelse af urin af rødbrun farve (uratkrystalluria). Samtidig er nyrernes koncentrationsevne forholdsvis bevaret, udskillelsen af natrium i urinen øges ikke. Senere oliguri bliver hurtigt til anuria. Når forværring vnutrikanaltsevoy obstruktion dannelse af talrige urat sten i urinvejene og blæren azotæmi vokser særlig hurtigt, hvilket gør denne mulighed presserende form for pludselig kommer gigtagtig nefropati.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Forms

Gouty nefropati er opdelt i følgende kliniske former:

• urat nefrolithiasis;
• kronisk tubulointerstitial nefritis;
• akut urin nefropati.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diagnosticering gigtagtig nefropati

Ofte lider patienter med gigt af abdominalt fedme.

Laboratoriediagnose af gouty nefropati

Laboratoriediagnoser gigtagtig nefropati baseret på diagnosticering af forstyrrelser i urinsyrestofskiftet: detektering hyperurikæmi (> 7 mg / dl) hyperurikosuri (> 1100 mg / dag), intracellulære urinsyre krystaller i synovialvæsken.

[35], [36], [37]

Instrumentlig diagnose af gouty nefropati

Uronsyrekrystaller detekteres i indholdet af tofusov ved fremgangsmåden til polarisationsmikroskopi.

Differentiel diagnose af gouty nefropati

Det er nødvendigt at skelne mellem gigt og sekundær hyperuricæmi. Følgende sygdomme er kendt, ofte ledsaget af nedsat purinmetabolisme:

• kronisk blyforgiftning (blynephropati);
• kronisk alkoholmisbrug
• smertestillende nefropati;
• almindelig psoriasis;
• sarkoidose;
• beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferative sygdomme;
• polycystisk sygdom;
• cystinosis.

Drug-induceret sekundær hyperuricæmi skal også differentieres fra primær gigt. Til lægemidler, der opretholder urinsyre ved nyrerne, omfatter:

• thiazid og loop diuretika;
• salitsilatы;
• NSAID;
• nikotinsyre;
• ethambutol;
• cyclosporin;
• cytostatisk;
• antibiotika.

Særlig betydning er knyttet til diagnosen kronisk nyresvigt (gouty "maske" af uremi), hvilket krænker renal eliminering af urinsyre.

[38], [39], [40], [41], [42]

Behandling gigtagtig nefropati

Behandling af gigty nefropati (akut form) udføres i overensstemmelse med principperne for behandling af akut nyresvigt forårsaget af akut intrakanulent obstruktion (se akut nyresvigt ). I fravær af anuria og tegn på ureteral obstruktion urat (postrenal akut nyresvigt) anvendes konservativ behandling. Brug kontinuerlig intensiv infusionsterapi (400-600 ml / t), herunder:

• isotonisk natriumchloridopløsning;
• 4% natriumbicarbonatopløsning;
• 5% dextroseopløsning;
• 10% mannitolopløsning (3-5 ml / kg / time);
• furosemid (op til 1,5-2 g / dag i opdelte doser).

Det er nødvendigt at opretholde diuresis i niveauet 100-200 ml / h og urin pH - mere end 6,5, hvilket sikrer opløsning af urater og udskillelse af urinsyre. Samtidig administreres allopurinol i en dosis på 8 mg / (kilogram). I fravær af virkningen af denne terapi i 60 timer overføres patienten til akut hæmodialyse.

Behandling af gigty nefropati (kronisk form) er kompleks og involverer følgende opgaver:

• korrektion af purinmetabolismeforstyrrelser;
• korrektion af metabolisk acidose og urin pH
• normalisering af blodtryk
• korrektion af hyperlipidæmi og hyperphosphatæmi
• behandling af komplikationer (i første omgang - kronisk pyelonefritis).

Kosten er lav-lilla, lavt kalorieindhold; det bør kombineres med en rigelig alkalisk drik. Langsigtet overholdelse sådan diæt sænker blod urinsyre ved 10% (urikozurii - 200-400 mg / dag) hjælper med at normalisere legemsvægt, blodlipidniveauer, og phosphater, såvel som metabolisk acidose. Med gouty nefropati i stadiet af kronisk nyresvigt bør der anvendes en lavprotein kost.

Allopurinol reducerer uratproduktionen og urinsyre niveauet af blod, hæmmer enzymet xanthineoxidase. Hjælper med at opløse urater. Ud over at kontrollere purinmetabolisme resulterer xantinoxidase i dannelsen af frie radikaler, der beskadiger det vaskulære endotel. Gipourikemicheskoe allopurinol virkning korrelerer med dens nephroprotective virkning forbundet med en reduktion af proteinuria, renin produktion af frie radikaler, samt deceleration og nefroangioskleroz glomerulosklerose.

Indikationer for allopurinol:

• asymptomatisk hyperuricæmi i kombination med hyperuricosuri mere end 1100 mg / dag;
• gouty kronisk tubulointerstitial nefritis;
• urat nefrolithiasis;
• forebyggelse af akut urin syre nefropati hos kræftpatienter og behandling.

Den daglige dosis allopurinol (fra 200 til 600 mg / dag) afhænger af sværhedsgraden af hyperuricæmi. Grund af den potentielle arthritis urica tilrådeligt at starte behandlingen med allopurinol på hospitalet og i 7-10 dage kombineret præparat med NSAID eller colchicin (1,5 mg / dag). I den første uge af behandlingen med allopurinol urinsyre nephrolithiasis ønskeligt at kombinere det med midler, der forøger opløseligheden af urat i urinen (magurlita, kaliumhydrogensulfat-natriumcitrat, kaliumbicarbonat, acetazolamid). Ved kronisk tubulointerstitiel nefritis dosis af allopurinol reduceres ved at nedsætte CF, og det er kontraindiceret i alvorlig nyresygdom. Allopurinol forbedrer virkningen af indirekte antikoagulantia.

Urikozuriske lægemidler korrigerer hyperuricæmi ved at øge udskillelsen af urinsyre i urinen. De anvendes til asymptomatisk hyperuricæmi, gigtagtig kronisk tubulointerstitiel nefritis. Disse lægemidler er kontraindiceret i hyperuricosuri, uratnefrolithiasis, kronisk nyresvigt. Anvend hyppigere probenecid (initialdosis 0,5 g / dag), sulfinpyrazon (0,1 g / dag), benzobromaron (0,1 g / dag). En kombination af allopurinol med benzobromaron eller sulfinpyrazon er mulig. Urticazuric effekt er også besat af losartan.

Citratblandinger (kalium-natrium-hydrogen-citrat, magurlit, blemarene) korrekt metabolisk acidose, øger urin-pH til 6,5-7, og derved opløses små urat-beregninger. Er vist med urat nefrolithiasis. Kalium-natrium-hydrogen-citrat eller magurlit er taget før måltider 3-4 gange om dagen (daglig dosering på 6-18 g). Ved behandlingen er en konstant urin-pH-kontrol nødvendig, da dets skarpe alkalisering kan føre til krystallisation af phosphater. Citratblandinger er kontraindiceret ved kronisk nyresvigt, aktiv pyelonefritis, bør anvendes med forsigtighed ved hypertension (indeholder meget natrium). Citratblandinger er ineffektive i store beregninger, når fjernt lithotripsy eller pyelolithotomi er angivet.

Antihypertensive stoffer

I opgaven med antihypertensiv behandling for gouty nefropati er tilvejebringelsen af nefrobeskyttende og hjertebeskyttende virkning. Ved behandling må du ikke bruge lægemidler, der forsinker urinsyre (thiazid og loop diuretika), skærpende hyperlipidæmi (ikke-selektive beta-blokkere). De valgte lægemidler er ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere og calciumkanalblokkere.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Lipidsænkende lægemidler

De statiner (lovastatin, fluvastatin, stor-vastatin) anvendes til patienter med gigt LDL-niveauer> 130 mg / dl. Når statin kombination med ACE-hæmmere forstærkes hypolipidæmiske og hypotensive virkninger samt reducere risikoen for dødelighed af akut myokardieinfarkt på grund af reduktion i blodniveauer af C-reaktivt protein og deceleration af hypertrofi i venstre ventrikel. Den nefrobeskyttende virkning af statiner øges også, når de kombineres med ACE-hæmmere, reducerer proteinuri og stabiliserer CF.

Vejrudsigt

Urat nephrolithiasis og urica kronisk tubulointerstitiel nefritis normalt forekommer på et tidspunkt af mange års kronisk tofusnoy med gigt angreb af arthritis urica er karakteriseret ved langvarigt. I 30-40% af tilfældene af nefropati er det første tegn på nyre "maske" eller gigt udvikler sig i nærværelse af atypiske for gigt artikulære syndrom (ødelæggelse af store led, gigt, ledsmerter). Urin nefrolithiasis karakteriseres ofte af et tilbagevendende kursus med gentagne episoder af postrenal akut nyresvigt. Akut urin syre nefropati er karakteriseret ved en reversibel cyklisk strømning, typisk for akut nyresvigt forårsaget af akut intrakanulent obstruktion. For gouty kronisk tubulointerstitial nefritis er et latent eller subklinisk kursus typisk. Risikofaktorerne for udvikling af kronisk nyresvigt i gigt omfatter:

• vedvarende arteriel hypertension;
• proteinuri mere end 1 g / l;
• vedhæftning af kronisk pyelonefritis;
• alder hos patienten med gigt.

Gouty nefropati bliver ofte til kronisk nyresvigt. Varigheden af denne overgang er i gennemsnit 12 år.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]