Operativ hysteroskopi

Efter bestemmelse af karakteren af endometrie patologi ved visuel inspektion af den diagnostiske hysteroskopi kan straks gå til det operationelle eller hold drift efter forbehandling patient (strategi afhænger af arten og typen af de identificerede patologi foreslåede transaktion). Niveauet af moderne endoskopisk udstyr og muligheden for hysteroskopi giver os i dag mulighed for at tale om en særlig sektion af operativ gynækologi - intrauterin kirurgi. Nogle typer af hysteroskopiske operationer erstatte laparotomi, og nogle gange en hysterektomi, hvilket er vigtigt for kvinder i den fødedygtige alder og ældre patienter med alvorlig somatisk patologi, når alvorlige operationer udgør en risiko for liv.

Hysteroskopiske operationer er traditionelt opdelt i simple og komplekse. Enkle operationer kræver ikke særlig langvarig forberedelse, der kan udføres under diagnostisk hysteroskopi, kræver ikke laparoskopisk kontrol, kan udføres uden patient i nærvær af et dags hospital. Enkle hysteroskopiske operationer udføres med henblik på kontrol under hysteroskopet. De har ikke altid brug for kompliceret udstyr, de bruger ofte et driftshysteroskop og hjælpeværktøjer.

Enkle foranstaltninger omfatter fjernelse af små polypper, synechiae tynde separation, fjernelse tilgængelig IUD er i uterinkaviteten, submukøst myom små knuder på stænglen og en tynd intrauterine ledeplader, sterilisation, fjernelse af hyperplastisk endometrium, rester af placentavæv og ægget.

Alle andre transaktioner [fjerne store parietale fibroid polypper i endometrium, dissektion af tætte fibrøse og fibro-muskulære sammenvoksninger, dissektion bred intrauterin septum, myomectomy, resektion (ablation) af endometriet, fjernelse af fremmedlegemer indført i livmodervæggen, falloposkopiya] er vanskelige hysteroskopiske operationer. De er udført på et hospital af erfarne endoscopists. Nogle af disse operationer kræver forudgående hormonal forberedelse og laparoskopisk kontrol.

Hvis der ikke er behov for foreløbigt hormonelt præparat, skal alle hysteroskopiske operationer udføres i den tidlige proliferationsfase. Efter hormonbehandling er timing af operationen afhængig af det anvendte lægemiddel:

• når GnRH agonister anvendes, skal operationen udføres 4-6 uger efter den sidste injektion;
• efter anvendelse af antigonadotropiske lægemidler eller gestagenov virker umiddelbart efter afslutningen af behandlingen.

Følgende metoder til operationel hysteroskopi er tilgængelige:

1. Mekanisk kirurgi.
2. Elektrokirurgi.
3. Laser kirurgi.

Fluid hysteroskopi anvendes normalt til intrauterin kirurgi. De fleste kirurger mener, at væsken giver et kvalitativt overblik, hvilket letter operationen. Kun Galliant foretrækker at bruge C0 ₂ til at udvide livmoderhulen i laserkirurgi.

I operationer med brug af mekaniske værktøjer anvendes der sædvanligvis simple væsker: saltvand, Hartmann, Ringer mv. Disse er tilgængelige og billige miljøer.

I elektrokirurgi under anvendelse af ikke-elektrolyt-væsken ikke elektrisk ledende, foretrækkes opløsninger med lav molekylvægt 15% glycin, 5% glucose, 3% sorbitol, reopoligljukin, polyglukin.

Ved brug af laseren anvendes simple fysiologiske væsker: saltvand, opløsning af Hartmann et al.

Anvendelsen af alle flydende medier kræver forsigtighed, da der med deres betydelige absorption i vaskulærlejet kan forekomme et syndrom af væskeoverbelastning af vaskulærlejet.

Så hvis en betydelig mængde glycin kommer ind i vaskulærlejet, er følgende komplikationer mulige:

1. Flydende overbelastning, der fører til lungeødem.
2. Hyponatremi med hypokalæmi og deres konsekvenser - krænkelser af hjerterytmen og ødem i hjernen.
3. Glycin metaboliseres i kroppen til ammoniak, hvilket er meget giftigt og kan føre til nedsat bevidsthed, koma og endda død.

For at undgå disse formidable komplikationer er det nødvendigt at omhyggeligt overvåge balancen af den injicerede og isolerede væske. Hvis fluidumunderskuddet er 1500 ml, er det bedst at stoppe operationen.

Nogle forfattere foretrækker at bruge 5% glucose og 3% sorbitol. Disse opløsninger kan forårsage de samme komplikationer som glycin, med betydelig absorption (væskeoverbelastning, hyponatremi, hypokalæmi), men ammoniak er ikke inkluderet i deres metabolitter.

Ved anvendelse af enkle fysiologiske løsninger kan syndromet med overbelastning af vaskulærlejet (væskeoverbelastning) også udvikle sig.

For at forhindre disse komplikationer er det også nødvendigt at overvåge intrauterint tryk. Væsken skal fodres i livmoderhulrummet med et minimalt tryk, hvilket giver et passende billede (normalt 40-100 mmHg, i gennemsnit 75 mmHg). For at lette kontrollen af trykket i livmoderhulen og væskebalancen er det bedre at bruge en endomat.

Med sikkerhed hvad angår både overbelastning og blødning er den vigtigste betingelse at begrænse dybden af myometriumskader. Ved for dyb indføring i et myometrium er det muligt at beskadige et fartøj med stor diameter.

Principper for elektro- og laserkirurgi

Brugen af elektrokirurgi i hysteroskopi begyndte tilbage på 1970'erne, da rørspidsen blev brugt til sterilisering. I hysteroskopi giver højfrekvent elektrokirurgi hæmostase og vævsdissektion samtidigt. Den første rapport om elektrokoagulering med hysteroskopi optrådte i 1976, da Neuwirth og Amin brugte et modificeret urologisk resektoskop til at fjerne den submukøse myomatiske knudepunkt.

 Principper for elektro- og laserkirurgi

 Typer af elektrokirurgi

Skelne mellem monopolar og bipolar elektrokirurgi. Med monopolar elektrokirurgi er hele kroppen af patienten leder. Den elektriske strøm passerer gennem kirurgens elektrode til patientens elektrode. Tidligere blev de kaldt aktive og passive (retur) elektroder. Men vi har at gøre med en vekselstrøm, hvor der ikke er konstant bevægelse af ladede partikler fra en pol til en anden, men deres hurtige svingninger forekommer. Kirurgenes elektroder og patienten adskiller sig i størrelse, område af kontakt med vævene og relativ ledningsevne. Desuden forårsager selve termen "passiv elektrode" utilstrækkelig opmærksomhed fra læger til denne plade, som kan blive en kilde til alvorlige komplikationer.

 Typer af elektrokirurgi 

Præparativ forberedelse til operationel hysteroskopi og analgesi

Præparativ forberedelse til operationel hysteroskopi adskiller sig ikke fra diagnostisk hysteroskopi. Ved undersøgelse af en patient og forberedelse til en kompleks hysteroskopisk operation skal det huskes, at enhver operation kan resultere i laparoskopi eller laparotomi.

Uanset kompleksiteten og varigheden af operationen (selv for de korteste manipuleringer) er det nødvendigt at have et fuldt udstyret operationsrum for at genkende og begynde behandling af mulige kirurgiske eller anæstetiske komplikationer i tide.

 Forberedelse til operationel hysteroskopi og analgesi 

Metode for hysteroskopiske operationer

Målretning af endometriumbiopsi. Normalt udføres det med diagnostisk hysteroskopi. Efter omhyggelig undersøgelse af hulrummet uterin via operation kanal hysteroskopiske kappe biopsitang indføres og under direkte syn producere endometriske biopsi stykker, derefter sendes til histologisk undersøgelse. I retning histologi angive hvilken dag-ovarie menstruationscyklus (med en lagret cyklus), også en behandling med hormonale midler båret og hvordan, når behandlingen er afsluttet, en historie af proliferative processer i endometriet.

 Metode for hysteroskopiske operationer 

Resektion (ablation) af endometrium

Uterin blødning (menorrhagia og metrorrhagia), tilbagevendende og fører til anæmi, er ofte en indikation for fjernelse af livmoderen. Hormonbehandling har ikke altid en positiv effekt, og den er kontraindiceret for nogle kvinder. Gennem årene har forskere søgt efter forskellige metoder til behandling af livmoderblødning for at undgå hysterektomi. Abdominering af endometrium blev først foreslået af Bardenheuer i 1937. Dens essens består i at fjerne hele tykkelsen af endometrium og overfladedelen af myometriet. For at opnå dette blev forskellige kampagner foreslået i forskellige år. Kemiske og fysiske metoder blev oprindeligt udviklet. Således rapporterede Rongy i 1947 om indførelsen af radium i livmoderhulen. Droegmuller et al. I 1971 blev cryodestruction brugt til at ødelægge endometrium. Senere blev denne ide udviklet og forbedret i værkerne af V.N. Zaporozhana og medforfattere. (1982, 1996) osv. Shenker og Polishuk (1973) injicerede kemikalier i livmoderhulen med det formål at ødelægge endometrium og inficere livmoderhulen. Der blev forsøgt at indføre varmt vand i livmoderhulen, men denne teknik blev ikke brugt på grund af termiske komplikationer.

 Resektion (ablation) af endometrium 

Hysteroskopisk myomektomi med submucøs uterine myoma

Hysteroskopisk adgang betragtes nu optimalt til fjernelse af submukøse myomatiske knuder. Denne operation tjener som et alternativ til la-parotomi med minimal invasive effekter og bedre resultater.

 Hysteroskopisk myomektomi med submucøs uterine myoma 

Hysteroskopisk dissektion af intrauterin synechia

Metoden til at vælge behandling af intrauterin synechiae er dissektionen med et hysteroskop under direkte visuel kontrol.

Efter diagnosen er etableret, bør typen af intrauterin synechia og graden af okklusion af livmoderhulen bestemmes. Målet med behandlingen er at genoprette den normale menstruationscyklus og fertilitet. Den vigtigste behandlingsmetode er kirurgisk dissektion af intrauterin synechia uden traumatisering af det omgivende endometrium. Det bedste af alt er dette gjort under kontrol af synet med en stor stigning - med hysteroskopi.

 Hysteroskopisk dissektion af intrauterin synechia

[1], [2], [3], [4]