Operativ hysteroskopi

Efter at have fastslået arten af den intrauterine patologi ved hjælp af en visuel undersøgelse, kan diagnostisk hysteroskopi umiddelbart efterfølges af kirurgi, eller operationen kan udføres efter indledende forberedelse af patienten (taktikken afhænger af arten af den identificerede patologi og typen af den foreslåede operation). Niveauet af moderne endoskopisk udstyr og hysteroskopiens muligheder i dag tillader os at tale om en særlig del af operativ gynækologi - intrauterin kirurgi. Nogle typer hysteroskopiske operationer erstatter laparotomi og undertiden hysterektomi, hvilket er af stor betydning for kvinder i den reproduktive alder og ældre patienter med alvorlig somatisk patologi, når alvorlige kirurgiske indgreb udgør en livsfare.

Hysteroskopiske operationer opdeles traditionelt i simple og komplekse. Simple operationer kræver ikke særlig langvarig forberedelse, kan udføres under diagnostisk hysteroskopi, kræver ikke laparoskopisk kontrol og kan udføres ambulant, hvis der er et endagshospital. Simple hysteroskopiske operationer udføres specifikt under kontrol af et hysteroskop. De kræver ikke altid komplekst udstyr; et operationshysteroskop og hjælpeinstrumenter anvendes oftere.

Enkle operationer omfatter fjernelse af små polypper, opdeling af tynde adhæsioner, fjernelse af den spiral, der er frit placeret i livmoderhulen, små submukøse myomatiske lymfeknuder på en stilk og en tynd intrauterin septum, sterilisering af æggeledere, fjernelse af hyperplastisk livmoderslimhinde, rester af placentavæv og ægget.

Alle andre operationer [fjernelse af store parietale fibrøse polypper i endometriet, dissektion af tætte fibrøse og fibromuskulære adhæsioner, dissektion af en bred intrauterin septum, myomektomi, resektion (ablation) af endometriet, fjernelse af fremmedlegemer indlejret i livmodervæggen, falloposkopi] er komplekse hysteroskopiske operationer. De udføres på et hospital af erfarne endoskopister. Nogle af disse operationer kræver forudgående hormonel forberedelse og laparoskopisk kontrol.

Hvis der ikke er behov for forudgående hormonel forberedelse, udføres alle hysteroskopiske operationer bedst i den tidlige proliferative fase. Efter hormonbehandling afhænger operationens tidspunkt af det anvendte lægemiddel:

• Ved brug af GnRH-agonister bør operationen udføres 4-6 uger efter den sidste injektion;
• Efter brug af antigonadotropiske lægemidler eller gestagener udføres kirurgi umiddelbart efter afslutningen af behandlingen.

Der er følgende metoder til operativ hysteroskopi:

1. Mekanisk kirurgi.
2. Elektrokirurgi.
3. Laserkirurgi.

Flydende hysteroskopi bruges almindeligvis til intrauterine kirurgiske procedurer. De fleste kirurger mener, at væsken giver et godt udsyn, hvilket gør operationen lettere. Kun Galliant foretrækker at bruge CO2 _til at udvide livmoderhulen under laserkirurgi.

Ved udførelse af operationer med mekaniske instrumenter anvendes normalt simple væsker: fysiologisk opløsning, Hartmanns opløsning, Ringers opløsning osv. Disse er tilgængelige og billige medier.

I elektrokirurgi anvendes ikke-elektrolytvæsker, der ikke leder elektrisk strøm; lavmolekylære opløsninger foretrækkes: 15% glycin, 5% glukose, 3% sorbitol, rheopolyglucin, polyglucin.

Ved brug af en laser anvendes simple fysiologiske væsker: saltvandsopløsning, Hartmanns opløsning osv.

Brugen af alle flydende medier kræver forsigtighed, da deres betydelige absorption i karsystemet kan resultere i væskeoverbelastningssyndrom i karsystemet.

Hvis en betydelig mængde glycin således kommer ind i vaskulærlejet, er følgende komplikationer mulige:

1. Væskeophobning, der fører til lungeødem.
2. Hyponatriæmi med hypokaliæmi og deres konsekvenser - hjertearytmi og hjerneødem.
3. Glycin metaboliseres i kroppen til ammoniak, som er meget giftigt og kan føre til nedsat bevidsthed, koma og endda død.

For at undgå disse alvorlige komplikationer er det nødvendigt nøje at overvåge balancen af injiceret og udskilt væske. Hvis væskeunderskuddet er 1500 ml, er det bedre at stoppe operationen.

Nogle forfattere foretrækker at bruge 5% glukose og 3% sorbitol. Disse opløsninger kan forårsage de samme komplikationer som glycin, hvis de absorberes betydeligt (væskeophobning, hyponatriæmi, hypokaliæmi), men deres metabolitter indeholder ikke ammoniak.

Ved brug af simple saltvandsopløsninger kan vaskulært overbelastningssyndrom (væskeophobning) også udvikles.

For at forebygge disse komplikationer er det også nødvendigt at overvåge det intrauterine tryk. Væske bør tilføres livmoderhulen under minimalt tryk, hvilket sikrer tilstrækkelig synlighed (normalt 40-100 mm Hg, i gennemsnit 75 mm Hg). For at lette overvågningen af trykket i livmoderhulen og væskebalancen er det bedre at bruge en endomat.

Når man skal sikre sikkerheden i forhold til både væskeoverbelastning og blødning, er den vigtigste betingelse at begrænse dybden af skaden på myometriet. Hvis myometriet penetreres for dybt, kan et kar med stor diameter blive beskadiget.

Principper for elektro- og laserkirurgi

Brugen af elektrokirurgi i hysteroskopi går tilbage til 1970'erne, hvor man anvendte kauterisering af æggelederne til sterilisering. I hysteroskopi giver højfrekvent elektrokirurgi hæmostase og vævsdissektion samtidigt. Den første rapport om elektrokoagulation i hysteroskopi udkom i 1976, da Neuwirth og Amin brugte et modificeret urologisk resektoskop til at fjerne en submukøs myomatisk knude.

Principper for elektro- og laserkirurgi

Typer af elektrokirurgi

Der skelnes mellem monopolar og bipolar elektrokirurgi. Ved monopolar elektrokirurgi er hele patientens krop en leder. Elektrisk strøm passerer gennem den fra kirurgens elektrode til patientens elektrode. Tidligere blev de kaldt henholdsvis aktive og passive (returelektroder). Vi har dog at gøre med vekselstrøm, hvor der ikke er nogen konstant bevægelse af ladede partikler fra den ene pol til den anden, men deres hurtige svingninger forekommer. Kirurgens og patientens elektroder adskiller sig i størrelse, kontaktområde med væv og relativ ledningsevne. Derudover forårsager selve udtrykket "passiv elektrode" utilstrækkelig opmærksomhed fra lægernes side på denne plade, hvilket kan blive en kilde til alvorlige komplikationer.

Typer af elektrokirurgi

Præoperativ forberedelse til kirurgisk hysteroskopi og smertelindring

Præoperativ forberedelse til kirurgisk hysteroskopi adskiller sig ikke fra forberedelse til diagnostisk hysteroskopi. Når man undersøger en patient og forbereder sig til en kompleks hysteroskopisk operation, er det vigtigt at huske, at enhver operation kan afsluttes med laparoskopi eller laparotomi.

Uanset operationens kompleksitet og varighed (selv for de korteste manipulationer) er det nødvendigt at have et fuldt udstyret operationsstue for hurtigt at kunne genkende og påbegynde behandling af mulige kirurgiske eller anæstetiske komplikationer.

Forberedelse til kirurgisk hysteroskopi og smertelindring

Metode til udførelse af hysteroskopiske operationer

Målrettet endometriebiopsi. Det udføres normalt under diagnostisk hysteroskopi. Efter en grundig undersøgelse af livmoderhulen indsættes en biopsitang gennem hysteroskopets operationskanal, og under visuel kontrol udføres en målrettet biopsi af stykker af endometriet, som derefter sendes til histologisk undersøgelse. I henvisningen til histologen er det nødvendigt at angive dagen for menstruations-ovariecyklussen (hvis cyklussen er bevaret), om behandling med hormonelle lægemidler blev udført og hvilke, hvornår behandlingen var afsluttet, tilstedeværelsen af proliferative processer i endometriet i anamnesen.

Metode til udførelse af hysteroskopiske operationer

Resektion (ablation) af endometriet

Livmoderblødning (menoragi og metroragi), der er tilbagevendende og fører til anæmi, er ofte en indikation for hysterektomi. Hormonbehandling har ikke altid en positiv effekt, og det er kontraindiceret for nogle kvinder. I mange år har forskere ledt efter forskellige metoder til behandling af livmoderblødning for at undgå hysterektomi. Endometrieablation blev først foreslået af Bardenheuer i 1937. Dens essens består i at fjerne hele endometriets tykkelse og den overfladiske del af myometriet. Forskellige tilgange er blevet foreslået gennem årene for at opnå dette. I starten blev kemiske og fysiske metoder udviklet. Således rapporterede Rongy i 1947 om indførelsen af radium i livmoderhulen. Droegmuller et al. anvendte i 1971 kryodestruktion til at ødelægge endometriet. Denne idé blev senere udviklet og forbedret i værker af VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) og andre. Shenker og Polishuk (1973) introducerede kemikalier i livmoderhulen for at ødelægge endometriet og forårsage lukning af livmoderhulen. Der blev gjort forsøg på at introducere varmt vand i livmoderhulen, men denne metode blev ikke anvendt på grund af termiske komplikationer.

Resektion (ablation) af endometriet

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse uterine fibromer

Hysteroskopisk adgang anses i øjeblikket for optimal til fjernelse af submukøse myomatiske lymfeknuder. Denne operation fungerer som et alternativ til laparotomi med minimal invasivitet og bedre resultater.

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse uterine fibromer

Hysteroskopisk dissektion af intrauterine adhæsioner

Den foretrukne metode til behandling af intrauterine adhæsioner er dissektion af dem med et hysteroskop under direkte visuel kontrol.

Efter at have stillet diagnosen, bestemmelse af typen af intrauterine adhæsioner og graden af okklusion af livmoderhulen, er det nødvendigt at udføre behandling. Målet med behandlingen er at genoprette den normale menstruationscyklus og fertilitet. Den primære behandlingsmetode er kirurgisk dissektion af intrauterine adhæsioner uden at beskadige det omgivende endometrium. Dette gøres bedst under visuel kontrol ved høj forstørrelse - under hysteroskopi.

Hysteroskopisk dissektion af intrauterine adhæsioner

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]