Resektion af endometriet (ablation)

Resektion (ablation) af endometriet

Livmoderblødning (menoragi og metroragi), der er tilbagevendende og fører til anæmi, er ofte en indikation for hysterektomi. Hormonbehandling har ikke altid en positiv effekt, og det er kontraindiceret for nogle kvinder. I mange år har forskere ledt efter forskellige metoder til behandling af livmoderblødning for at undgå hysterektomi. Endometrieablation blev først foreslået af Bardenheuer i 1937. Dens essens består i at fjerne hele endometriets tykkelse og den overfladiske del af myometriet. Forskellige tilgange er blevet foreslået gennem årene for at opnå dette. I starten blev kemiske og fysiske metoder udviklet. Således rapporterede Rongy i 1947 om indførelsen af radium i livmoderhulen. Droegmuller et al. anvendte i 1971 kryodestruktion til at ødelægge endometriet. Denne idé blev senere udviklet og forbedret i værker af VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) og andre. Shenker og Polishuk (1973) introducerede kemikalier i livmoderhulen for at ødelægge endometriet og forårsage lukning af livmoderhulen. Der blev gjort forsøg på at introducere varmt vand i livmoderhulen, men denne metode blev ikke anvendt på grund af termiske komplikationer.

I 1981 udførte Goldrath et al. første gang fotovaporisering af endometriet med en Nd-YAG-laser ved hjælp af en kontaktteknik, der involverede ødelæggelse af hele endometriet, hvilket resulterede i sekundær amenoré. Siden da er antallet af studier af endometrieablation steget hurtigt.

I 1987 foreslog Leffler en modifikation af laserablation - en berøringsfri metode (den såkaldte blegeteknik).

Efterfølgende, med introduktionen af hysteroresektoskopet, steg interessen for operativ hysteroskopi markant igen, herunder med hensyn til dets anvendelse til endometrieresektion. De Cherney og Polan var de første til at foreslog at bruge et hysteroresektoskop til endometrieresektion i 1983. Forbedringer i endoskopisk udstyr, især i løbet af de sidste 5-10 år (højfrekvent spændingsgenerator, et sæt forskellige elektroder, en anordning til kontinuerlig væsketilførsel med konstant tryk og samtidig væskesugning), har ført til den udbredte anvendelse af endometrieelektroresektion.

I øjeblikket er de to mest anvendte metoder til ablation (resektion) af endometriet laser og elektrokirurgisk.

Søgningen efter nye metoder fortsætter dog. I 1990 foreslog Phipps et al. derfor brugen af radiofrekvenselektromagnetisk energi til ablation af endometriet. Denne metode er baseret på opvarmning af endometriet (inklusive basallaget) med en speciel leder, der indsættes i livmoderhulen. Dette er en engangsleder, i hvis spids der er en plastikballon med 12 pladeformede elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Det er kendt, at ved temperaturer over 43 °C, afhængigt af eksponeringsvarigheden, undergår menneskekroppens væv irreversible ændringer som følge af proteindenaturering og celleskade. VESTA-lederen indsættes i livmoderhulen, og luft pumpes, indtil elektroderne er i tæt kontakt med overfladen af livmodervæggene, hvorefter den elektriske enhed tændes for at tilføre energi. Endometriet opvarmes til 75 °C, den terapeutiske effekttid er 4 minutter med fuld kontakt mellem elektrodepladerne og overfladen af livmodervæggene. Denne metode kræver ikke brug af hysteroskopi. Ifølge forskning er metodens effektivitet ret høj, men den har endnu ikke fundet bred anvendelse, og de langsigtede resultater af en sådan behandling er heller ikke ukendte.

I 1995 foreslog Loftier en metode til endometrieablation ved hjælp af et varmeelement inde i en latexballon. Denne ballon placeres i livmoderhulen på spidsen af applikatoren [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Efter at ballonen er indsat i livmoderhulen, pumpes glycerin ind i den, hvorefter varmeelementet tændes, hvilket får glycerinen i ballonen til at varme op, og temperaturen på ballonens overflade skal være 75 °C. Ifølge forfatteren er denne metode indiceret til inoperabel livmoderkræft eller livmoderperforation, da det i dette tilfælde er umuligt at skabe og opretholde tilstrækkeligt tryk i livmoderhulen. Destruktionszonen er fra 4 til 10 mm, og den nødvendige påføringstid for at skabe den er 6-12 minutter. En række forfattere anslår effektiviteten af denne metode til 90%.

Der er til dato ingen klarhed blandt gynækologer om terminologien: hvad der betragtes som endometrieablation, og hvornår man skal bruge udtrykket "endometrieresektion". Endometrieablation - destruktion af hele endometriums tykkelse - kan være laser- og elektrokirurgisk. Med denne operation er det umuligt at udtage væv til histologisk undersøgelse. Endometrieresektion - fjernelse af hele endometriums tykkelse - kan kun være elektrokirurgisk: en skæreløkke fjerner hele slimhinden i form af spåner. Med denne type operation er det muligt at udføre en histologisk undersøgelse af det udskårne væv.

Endometriet er et væv med en høj regenereringskapacitet. For at opnå effekten af disse behandlingsmetoder er det nødvendigt at forhindre genoprettelsen af endometriet ved at ødelægge dets basale lag og kirtler.

Der er til dato ingen klare indikationer for endometrieablation eller resektion. Samtidig mener de fleste endoskopiske kirurger, at indikationerne for disse kirurgiske indgreb omfatter følgende tilstande:

1. Tilbagevendende, kraftig, langvarig og hyppig livmoderblødning med ineffektiviteten af konservative behandlingsmetoder og fravær af data om ondartet patologi i de indre kønsorganer hos patienter over 35 år.
2. Tilbagevendende hyperplastiske processer i endometriet hos præ- og postmenopausale patienter.
3. Proliferative processer i endometriet i postmenopausen, når hormonbehandling er umulig.

Nogle læger mener, at det i tilfælde af tilbagevendende hyperplastiske processer i endometriet i postmenopausen er tilrådeligt at kombinere ablation (resektion) af endometriet med laparoskopisk adnexektomi, da næsten alle patienter i denne gruppe har patologiske processer i en eller begge æggestokke (normalt hormonsecernerende strukturer).

Nogle endoskopister anbefaler endometrieablation til behandling af algomenoré, præmenstruelt syndrom og blødning forårsaget af hormonbehandling. Dette spørgsmål er dog stadig under debat.

Når man skal foretage en ablation (resektion) fra endometriet, er det ud over en generel klinisk undersøgelse nødvendigt at udelukke andre årsager til uterin blødning. Derfor omfatter obligatoriske undersøgelser undersøgelse af skjoldbruskkirtlen, hormonstatus og røntgen af kraniet (sella turcica). Undersøgelsesplanen omfatter også cytologisk undersøgelse af smears taget fra livmoderhalsens slimhinde, kolposkopi og ultralyd af bækkenorganerne med vaginale og abdominale sensorer, som giver yderligere information om livmoderens størrelse, endometriets tykkelse, tilstedeværelsen og lokaliseringen af myomatiske lymfeknuder, deres størrelse og æggestokkenes tilstand. Ved store størrelser af livmoderhulen og dyb adenomyose øges andelen af svigt og komplikationer.

Indikationer for ablation (resektion) af endometrium formuleres under hensyntagen til følgende faktorer:

1. En kvindes manglende vilje til at opretholde reproduktiv funktion.
2. Afslag på hysterektomi (ønske om at bevare livmoderen) eller faren ved at udføre den med den åbne metode.
3. Livmoderens størrelse er ikke mere end 10-12 ugers graviditet.

Kontraindikationer. Tilstedeværelsen af fibromer betragtes ikke som en kontraindikation for ablation (resektion) af endometriet, forudsat at ingen af lymfeknuderne overstiger 4-5 cm. Ellers er operationen kontraindiceret. Livmoderprolaps betragtes også som en kontraindikation.

Endometrieablation (resektion) garanterer ikke amenoré og sterilisering; patienten bør advares om dette.

Hysteroskopi udføres på forhånd for at vurdere tilstanden af livmoderhulen, dens størrelse og konturer med en histologisk undersøgelse af livmoderslimhinden og livmoderhalskanalen for at udelukke atypiske forandringer i dem. Kvinder med etablerede atypiske forandringer i endometriet og maligne læsioner i de indre kønsorganer kan ikke underkastes ablation (resektion) af endometriet.

Endometrieforberedelse. Det er blevet bevist, at Nd-YAG-laserstrålen og elektrisk energi fra den elektrokirurgiske løkke og kugleelektroden ødelægger væv i en dybde på 4-6 mm. Samtidig ændrer endometrieets tykkelse sig, selv under en normal menstruationscyklus, fra 1 mm i den tidlige proliferationsfase til 10-18 mm i den sekretoriske fase. For at opnå optimale resultater ved ablation (resektion) af endometrieet bør dets tykkelse derfor være mindre end 4 mm. For at opnå dette skal operationen udføres i den tidlige proliferationsfase, hvilket ikke altid er bekvemt for både patienten og lægen.

Nogle forfattere foreslår at udføre mekanisk eller vakuumcurettage af livmoderen umiddelbart før operationen, da de anser det for at være et effektivt alternativ til lægemiddelundertrykkelse af endometriet. I dette tilfælde bliver proceduren billigere og mere tilgængelig og gør det muligt at undgå adskillige uønskede bivirkninger af hormonbehandling. Derudover kan operationen udføres uanset menstruationscyklusdagen og muliggør histologisk undersøgelse af endometriet umiddelbart før dets ablation.

Mange kirurger mener dog, at curettage ikke fortynder endometriet tilstrækkeligt, og foretrækker derfor at forberede endometriet ved hjælp af hormoner. Ved hormonel undertrykkelse af endometriet kan ablation (resektion) udføres med det tyndeste endometrium, og desuden forværrer hormonel forberedelse blodforsyningen til livmoderen og reducerer størrelsen af dennes hulrum. Dette reducerer operationstiden, reducerer risikoen for betydelig væskeophobning af karsystemet og øger andelen af vellykkede resultater.

Ifølge bogens forfattere er hormonel forberedelse nødvendig, hvis der er planlagt endometrieablation (laser eller elektrokirurgisk), og hvis livmoderen er større end 7-8 ugers graviditet. Hormonel forberedelse er ikke nødvendig, hvis der er planlagt endometrieresektion med loopelektroder.

Med henblik på hormonel forberedelse anvendes forskellige lægemidler: GnRH-agonister (zoladex, 1-2 injektioner decapeptyl afhængigt af livmoderstørrelse), antigonadotrope hormoner (danazol 400-600 mg dagligt i 4-8 uger) eller gestagener (norethisteron, medroxyprogesteronacetat, norcolut 10 mg dagligt i 6-8 uger) osv.

Vigtige organisatoriske punkter (især for en nybegynderendoskopist): et sæt nødvendigt udstyr, flydende medier til at strække livmoderhulen i tilstrækkelig mængde, det korrekte valg af elektrode og parametre for den anvendte energi osv.

Nødvendigt udstyr og værktøj

1. Hysteroresektoskop med elektroder og højfrekvent spændingsgenerator.
2. Nd-YAG-laser med operationshysteroskop.
3. Løsninger til udvidelse af livmoderhulen og et system til deres levering under konstant tryk med samtidig sugning (endomat).
4. Lyskilde, helst xenon.
5. Videokamera med skærm.

Det anbefales at bruge et teleskop med en synsvinkel på 30°, men dette afhænger af kirurgens erfaring og vaner. Brugen af en videomonitor og en intens lyskilde er af stor betydning for operationens sikkerhed, nøjagtighed og korrekthed.

Udvidende medium. De fleste endoskopister foretrækker at udføre endometrieablation (resektion) ved hjælp af flydende hysteroskopi, da væsken giver et klart udsyn og nem kontrol over operationen. Kun Gallinat anbefaler at bruge CO2 _som et dilaterende middel til endometrieablation.

Valget af væske til udvidelse af livmoderhulen afhænger af den foreslåede kirurgiske metode. Elektrokirurgisk kirurgi kræver ikke-elektrolytopløsninger (1,5% glycin, 5% glukose, rheopolyglucin, polyglucin osv.), mens laserkirurgi kan bruge simple væsker - saltvand, Hartmanns opløsning osv. For operationens sikkerhed er det nødvendigt at huske væsketilførselshastigheden og trykket i livmoderhulen, og konstant overvåge mængden af væske, der indføres og udtages, for at undgå mulige komplikationer. Trykket i livmoderhulen bør ligge inden for 40-100 mm Hg.

Til elektrokirurgisk resektion af endometriet bruger de fleste kirurger en skæreløkke med en diameter på 8 mm, hvor væv inden for en radius på 4 mm fjernes med ét snit, hvilket undgår at skulle passere det samme område igen. Når man bruger en løkke med en mindre diameter (4 eller 6 mm), skal det samme område passeres to gange for at opnå et optimalt resultat, hvilket skaber en fare under operationen. Men disse løkker er praktiske til arbejde på svært tilgængelige steder (området omkring æggeledernes mundinger). Her skal man være særlig forsigtig, da tykkelsen af myometriet på disse steder ikke overstiger 4 mm. Dybden af vævsforbrændinger afhænger ikke kun af løkkens størrelse, men også af eksponeringstiden for vævet og den anvendte strømstyrke. Langsom bevægelse af løkken ved høj effekt beskadiger vævet betydeligt. Strømstyrken bør være 100-110 W i skæretilstand.

Endometrieablation udføres ved hjælp af en kugle- eller cylindrisk elektrode. Dens form matcher bedst livmoderens indre overflade, hvilket muliggør en hurtig operation med mindre skade. Ved brug af kugle- og cylindriske elektroder anvendes en strøm på 75 W i koagulationstilstand.

Nogle læger mener, at ablation (resektion) af endometrium bør udføres under laparoskopisk kontrol i de indledende stadier af at mestre teknikken til at forhindre livmoderperforation.

Kombineret brug af endometrieablation (resektion) med laparoskopi anbefales også i følgende situationer:

1. Resektion af store og dybe myomatiske lymfeknuder sammen med endometriel resektion.
2. Sterilisation. I dette tilfælde udføres sterilisering først, og derefter udføres ablation (resektion) af endometriet for at forhindre væske i at trænge ind i bughulen gennem æggelederne.
3. Endometrieablation (resektion) hos en patient med en bihornet livmoder eller en tyk livmoderskillevæg.

Efter ablation (resektion) af endometriet (både elektrokirurgisk og laser) forekommer fuldstændig amenoré ikke hos alle. Før operationen skal kvinden advares om, at hypomenoré (en betydelig reduktion af menstruationsblødning) betragtes som et godt resultat. Ifølge forskellige forfattere registreres amenoré i 25-60% af tilfældene. Effekten af operationen varer i 1-2 år hos cirka 80% af de opererede.

Patientens alder, størrelsen af livmoderhulen og tilstedeværelsen af adenomyose påvirker resultatet af operationen. De bedste resultater opnås hos kvinder på 50 år og derover med små livmoderstørrelser. I øjeblikket er der udgivet mange undersøgelser af gentagen endometrieablation.

Selv med fuldstændig amenoré er der fortsat risiko for graviditet efter endometrieablation, så patienter i den reproduktive alder anbefales at blive steriliseret før operationen. Der er også risiko for graviditet uden for livmoderen, og i tilfælde af intrauterin graviditet kan der på grund af forringelse af blodforsyningen til livmoderen forekomme udviklingsforstyrrelser hos fosteret og placenta (for eksempel øges risikoen for ægte placenta accreta). Kvinden skal informeres om disse problemer.

Hormonel erstatningsterapi er ikke kontraindiceret efter endometrieablation.

Anæstesi. Operationen udføres normalt under generel intravenøs anæstesi eller epidural anæstesi. Hvis operationen udføres sammen med laparoskopi, anvendes endotrakeal anæstesi.

Elektrokirurgisk ablation af endometriumteknik

Patienten placeres på operationsstolen, som ved mindre gynækologiske operationer. Der udføres en bimanuel undersøgelse forinden for at bestemme livmoderens position og størrelse. Efter behandling af de ydre kønsorganer fikseres livmoderhalsen med en kugletang, og cervikalkanalen udvides med Hegar-dilatatorer til nr. 9-10 (afhængigt af resektoskopmodellen og størrelsen af dens ydre krop). Patienten placeres i Trendelenburg-stilling for at trække tarmene tilbage i cephalisk retning og undgå alvorlige komplikationer. Før arbejdet påbegyndes, er det vigtigt at sikre sig, at der ikke er luft i irrigationssystemet, samt at de elektriske ledningers funktionsdygtighed og integritet samt deres korrekte forbindelse.

Derefter indsættes resektoskopet i livmoderhulen. Hver side af livmoderen undersøges detaljeret, især hvis der ikke er udført diagnostisk hysteroskopi før operationen. Påvisning af endometriepolypper eller små submukøse lymfeknuder er ikke en kontraindikation for operation. Hvis der diagnosticeres en septum i livmoderhulen eller en bicornuat livmoder, opgives operationen ikke, men udføres yderst forsigtigt med en lille ændring af teknikken. Hvis der opdages områder af endometriet, der er mistænkelige for malignitet, udføres en målrettet biopsi af disse foci, og operationen udsættes, indtil resultaterne af den histologiske undersøgelse foreligger.

I første omgang fjernes polypper eller myomatiske lymfeknuder (hvis nogen) med en loopelektrode. Det fjernede væv skal sendes separat til histologisk undersøgelse. Herefter begynder selve ablationen (resektionen) af endometriet.

For EC anvendes en af følgende metoder.

1. Endometrieablation. En sfærisk eller cylindrisk elektrode bruges til at udføre strygebevægelser (strøg) i modsatte retninger, strømstyrke 75 W, koagulationstilstand.
2. Endometriel resektion med en løkkeelektrode. Endometriet skæres i form af spåner over hele overfladen fra top til bund, strømstyrke 80-120 W, skæretilstand.
3. Kombineret metode. Resektion af endometriet på livmoderens bageste, forreste vægge og fundus udføres med en løkke til en dybde på 3-4 mm. Tyndere områder af livmodervæggen (områder af livmoderens tubale vinkler og sidevægge) resekeres ikke, og hvis de er, så med en lille løkke. De resekerede vævsstykker fjernes fra livmoderhulen. Derefter, efter at elektroden er ændret til en sfærisk eller cylindrisk, og strømstyrken er i koagulationstilstand - i overensstemmelse med elektrodens størrelse (jo mindre elektroden er, desto lavere strømstyrke), udføres koagulation af området omkring livmodervinklerne, sidevæggene og blødende kar.

Ved operationens afslutning reduceres det intrauterine tryk langsomt; hvis der identificeres resterende blødende kar, koaguleres disse.

Kirurgisk teknik. Med alle disse metoder er det bedre at starte fra livmoderfundus og området omkring tubalvinklerne. Disse er de mest ubelejlige områder, så det er bedre at fjerne dem, før stykker af fjernet væv blokerer udsynet.

Lav øsende bevægelser langs fundus og små barberingsbevægelser omkring æggeledermundingen, indtil myometriet bliver synligt. Det er vigtigt konstant at huske på myometriets forskellige tykkelse i forskellige områder af livmoderen for at minimere risikoen for perforation eller blødning. Manipulationer i livmoderhulen skal udføres, så elektroden konstant er i synsfeltet. I området omkring livmoderfundus og æggeledermundingen er det bedre at arbejde med en kugleelektrode for at forhindre komplikationer (især for nybegyndere).

Efter behandling af livmoderfundus og området omkring æggelederåbningerne udføres operationen på livmoderens bagvæg, da de fjernede vævsstykker går ned i livmoderhalskanalen og bagvæggen og forringer dens synlighed. Derfor skal bagvæggen behandles, før synligheden forringes.

Ved at bevæge loopelektroden mod kirurgen, fjernes endometriet fra hele den bageste væg og derefter fra den forreste væg. Resektion af endometriet for at visualisere cirkulære muskelfibre er tilstrækkelig i tilfælde af tyndt endometrium - dette er en dybde på 2-3 mm. Dybere resektion anbefales ikke på grund af risikoen for skade på store kar med risiko for blødning og væskeophobning af karbunden.

Sidevæggene skal behandles forsigtigt og ikke for dybt, da store karbundter kan blive beskadiget. Det er sikrere at behandle disse områder med en kugleelektrode. Under operationen og ved dens afslutning fjernes de fjernede vævsstykker fra livmoderhulen med en pincet eller en lille curette; dette skal gøres meget forsigtigt for at undgå perforation af livmoderen.

En anden teknik kan anvendes, hvor en fuldstændig resektion af endometriet udføres langs hele dets længde (fra bunden til livmoderhalsen) uden at bevæge skæreløkken i resektoskopets krop, men langsomt fjerner selve resektoskopet fra livmoderhulen. Denne procedure producerer lange vævsfragmenter, der skjuler udsynet, og de skal fjernes fra livmoderhulen efter hvert snit.

Fordelen ved denne teknik er, at livmoderhulen altid er fri for resektioneret væv.

Ulempen er, at resektoskopet skal fjernes hver gang, hvilket forlænger operationen og blødningen.

Med alle metoder skal endometrieresektionen stoppes 1 cm før den indre os når for at undgå atresi af cervikalkanalen.

Der bør lægges særlig vægt på patienter med et ar i den nedre del af livmoderen efter et kejsersnit under endometrie-resektion. Væggen i dette område kan være tyndere, så resektionen bør være ekstremt overfladisk, eller der bør udføres overfladisk koagulation med en kugleelektrode.

Ved øget vaskulær blødning anbefales det, for ikke at øge for højt tryk i livmoderhulen, at injicere myometrium-sammentrækkende lægemidler i livmoderhalsen i små doser under operationen med jævne mellemrum. Nogle læger anbefaler at fortynde 2 ml oxytocin i 10 ml fysiologisk opløsning til dette formål og derefter injicere denne opløsning i livmoderhalsen efter behov, 1-2 ml ad gangen.

Endometrial laserablationsteknik

Under operationen skal patienten og kirurgen bære specielle briller. Først udføres en generel undersøgelse af livmoderhulen med en vurdering af endometriets tilstand, livmodervæggenes aflastning, livmoderhulens størrelse og tilstedeværelsen af eventuelle patologiske indeslutninger. Derefter føres laserlyslederen gennem hysteroskopets kirurgiske kanal.

Der er to metoder til lasereksponering: kontakt og ikke-kontakt.

Kontaktteknik. Laserspidsen påføres overfladen af endometriet i området omkring æggeledernes mundinger, laseren aktiveres ved at trykke på pedalen, og lyslederen trækkes langs endometriets overflade i retning af livmoderhalsen. I dette tilfælde trykker og trækker højre hånd konstant i lyslederen, og venstre hånd holder hysteroskopet. Det er vigtigt at huske, at den udsendende ende af lyslederen altid skal være i midten af synsfeltet og i kontakt med livmodervæggen (den lyser med rødt lys og er tydeligt synlig). I dette tilfælde dannes parallelle riller af gulbrun farve. Normalt dannes sådanne riller først omkring æggeledernes mundinger, derefter på livmoderens forreste, laterale og (sidst) bageste vægge, indtil hele livmoderhulen bliver til en rillet overflade af gulbrun farve. Livmoderens indre overflade behandles op til niveauet af det indre os, hvis der forventes amenoré, og hvis ikke, stoppes laserstrålen i en afstand af 8-10 mm fra det indre os.

Under fordampningen dannes der mange gasbobler og små fragmenter af livmoderslimhinden, som forringer sigtbarheden. I en sådan situation er det nødvendigt at vente, indtil de alle er skyllet væk af væskestrømmen, og sigtbarheden forbedres.

Med denne metode er operationen tidskrævende på grund af den lille størrelse af laserlyslederens udsenderende ende, hvilket betragtes som dens ulempe.

Berøringsfri teknik. Den udsendte ende af laserlyslederen passerer hen over livmodervæggens overflade så tæt som muligt uden at røre ved hinanden. I dette tilfælde er det nødvendigt at forsøge at rette lyslederen vinkelret på livmodervæggens overflade. Behandlingssekvensen af livmodervæggene er den samme som ved kontaktteknikken. Når den udsættes for laserenergi, bliver endometriet hvidt og hæver, som ved koagulation. Disse ændringer er mindre udtalte end ved kontaktteknikken. Livmoderhulen er lille, så det er ret vanskeligt at bringe laserlyslederen vinkelret på overfladen, især i området omkring livmoderens nedre segment. I denne henseende anvendes ofte en kombination af to teknikker: kontakt og berøringsfri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]