Resektion (ablation) af endometrium

Resektion (ablation) af endometrium

Uterin blødning (menorrhagia og metrorrhagia), tilbagevendende og fører til anæmi, er ofte en indikation for fjernelse af livmoderen. Hormonbehandling har ikke altid en positiv effekt, og den er kontraindiceret for nogle kvinder. Gennem årene har forskere søgt efter forskellige metoder til behandling af livmoderblødning for at undgå hysterektomi. Abdominering af endometrium blev først foreslået af Bardenheuer i 1937. Dens essens består i at fjerne hele tykkelsen af endometrium og overfladedelen af myometriet. For at opnå dette blev forskellige kampagner foreslået i forskellige år. Kemiske og fysiske metoder blev oprindeligt udviklet. Således rapporterede Rongy i 1947 om indførelsen af radium i livmoderhulen. Droegmuller et al. I 1971 blev cryodestruction brugt til at ødelægge endometrium. Senere blev denne ide udviklet og forbedret i værkerne af V.N. Zaporozhana og medforfattere. (1982, 1996) osv. Shenker og Polishuk (1973) injicerede kemikalier i livmoderhulen med det formål at ødelægge endometrium og inficere livmoderhulen. Der blev forsøgt at indføre varmt vand i livmoderhulen, men denne teknik blev ikke brugt på grund af termiske komplikationer.

I 1981, Goldrath et al. For første gang blev endometriumfotovaporiseringen af endometriumet med en Nd-YAG-laser udført ved hjælp af en kontaktteknik, der bestod i ødelæggelsen af alt endometrium, der førte til sekundær amenoré. Siden da er antallet af papirer på ablationen af endometrium steget hurtigt.

I 1987 foreslog Leffler en modifikation af laserablation - en ikke-kontakt-teknik (den såkaldte blekningsteknik).

Efterfølgende med indførelsen af hysteroresectoscopy igen signifikant forøget interesse i operativ hysteroskopi, herunder i form af at bruge det til endometrisk resektion. Foreslået først at bruge hysteroresectoscopy for endometriel resektion De Cherney og Polan i 1983. Forbedring af endoskopisk udstyr, især i de sidste 5-10 år (højspændingsgenerator, et sæt af forskellige elektroder, indretningen til kontinuerlig tilførsel af væske med konstant tryk og en samtidig suge fluid), førte til en bred fordeling af elektroresektion af endometrium.

I øjeblikket anvendes to metoder til ablation (resektion) af endometrium oftest: laser og elektrokirurgisk.

Men søgen efter nye teknikker fortsætter. Så i 1990 Phipps et al. Foreslog brugen af radiofrekvent elektromagnetisk energi til ablation af endometrium. Denne metode er baseret på opvarmning af endometrium (herunder basallaget) ved hjælp af en speciel leder indført i livmoderhulen. Det er en engangsleder med en plastikballon med 12 pladeformede elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB Behandlingssystem) ved dets spids.

Det vides at ved en temperatur over 43 ° C afhænger vævene i den menneskelige krop afhængigt af eksponeringens varighed for irreversible forandringer som følge af protein denaturering og celleskader. VESTA-guiden er indsat i livmoderhulen og luften komprimeres, indtil elektroderne er tæt på ydervæggen, så tændes elforsyningsenheden. Endometrium opvarmes til 75 ° C, tidspunktet for terapeutisk virkning er 4 minutter med fuld kontakt af elektrodernes plader med overfladen af livmoderens vægge. Denne teknik kræver ikke brug af hysteroskopi. Ifølge undersøgelsen er effektiviteten af teknikken ret høj, men den har endnu ikke fundet bred anvendelse, og de eksterne resultater af sådan behandling er ukendte.

I 1995 foreslog Loftier en teknik til ablation af endometrium ved anvendelse af et varmeelement inde i en latexballon. Denne ballon er anbragt i livmoderhulen på spidsen af applikatoren [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Efter indføring af ballonen i livmoderhulen den indsprøjtes i glycerol, derefter inkludere et varmeelement, som forårsager opvarmning af glycerol i cylinderen, hvor cylinderen overfladetemperatur at være 75 ° C. Ifølge forfatterens mening er en sådan teknik indikeret for inoperabel livmodercancer eller perforering af livmoderen, da det i dette tilfælde er umuligt at oprette og opretholde tilstrækkeligt pres i livmoderhulen. Ødelæggelseszonen er fra 4 til 10 mm, tidspunktet for påføring, der er nødvendigt for dets oprettelse, er 6-12 minutter. En række forfattere vurderer effektiviteten af denne teknik i 90%.

Indtil nu er gynækologer ikke klare over terminologien: hvad anses for ablation af endometrium og hvornår man bruger udtrykket "endometrial resektion". Ablation af endometrium - ødelæggelse af hele tykkelsen af endometrium - kan være laser og elektrokirurgisk. I denne operation er det umuligt at tage væv til histologisk undersøgelse. Resektion af endometrium - excision af hele tykkelsen af endometrium - kan kun være elektrokirurgisk: et skæresløjfe udskiller hele slimhinden i form af spåner. Med denne type operation er det muligt at foretage en histologisk undersøgelse af det udskårne væv.

Endometrium er et væv med høj kapacitet til regenerering. For at opnå effekten af disse behandlingsmetoder er det nødvendigt at forhindre genoprettelsen af endometrium ved at ødelægge dets basale lag og kirtler.

Indtil nu er der stadig ingen klare indikationer for ablation eller resektion af endometrium. Samtidig mener de fleste endoskopiske kirurger, at indikationer for disse kirurgiske indgreb omfatter følgende forhold:

1. Tilbagevendende, kraftig, langvarig og hyppig livmoderblødning med ineffektivitet af konservative terapimetoder og mangel på data om malign patologi af indre kønsorganer hos patienter over 35 år.
2. Tilbagevendende hyperplastiske endometrialprocesser hos patienter i præ- og postmenopausale kvinder.
3. Proliferative processer af endometrium i postmenopausen, hvis hormonbehandling ikke er mulig.

Nogle læger mener, at patienter med tilbagevendende endometriske hyperplastiske processer i postmenopausal ablation (resektion) af endometriet er tilrådeligt at kombinere med laparoskopisk adnexectomy, som næsten alle patienterne i denne gruppe identificere de patologiske processer i en af eller begge æggestokke (sædvanligvis gormonosekretiruyuschie struktur).

Nogle endoskopister anbefaler ablationen af endometrium med algodismorrhea, præmenstruelt syndrom og blødning forårsaget af hormonbehandling. Dette problem behandles dog stadig.

Træffer beslutning om at holde ablation (resektion) af endometriet, bortset fra den generelle kliniske undersøgelse er nødvendig for at udelukke andre årsager til blødning fra livmoderen. Antallet af obligatoriske undersøgelser omfatter derfor undersøgelse af skjoldbruskkirtlen, hormonstatus, stråleografi af kraniet (tyrkisk sadel). Undersøgelsesplanen omfatter også cytologiske smears taget fra slimhinden i livmoderhalsen, kolposkopi og bækken ultralyd vaginal og abdominal membran følere som tilvejebringer yderligere information om størrelsen af livmoderen, endometrial tykkelse, tilstedeværelsen og placeringen af fibromer, deres størrelse og tilstand af æggestokkene. Med en stor størrelse af livmoderhulen og dyb adenomyose, øges andelen af fejl og komplikationer.

Indikationer for ablation (resektion) af endometrium formuleres under hensyntagen til følgende faktorer:

1. Kvindens uvilje til at opretholde reproduktiv funktion.
2. Afvisning fra hysterektomi (ønske om at redde livmoderen) eller faren for dens gennemførelse ved en åben metode.
3. Størrelsen af livmoderen er ikke mere end 10-12 ugers svangerskab.

Kontraindikationer. Tilstedeværelsen af fibromer betragtes ikke som en kontraindikation for ablation (resektion) af endometriumet, forudsat at ingen af knuderne er mere end 4-5 cm. Ellers er operationen kontraindiceret. Kontraindikation af livmoder prolaps er også kontraindiceret.

Ablation (resektion) af endometrium garanterer ikke amenoré og sterilisering; denne patient skal advares

Preliminært udført hysteroskopi for at vurdere tilstanden af livmoderhulen, dens størrelse og konturer med en histologisk undersøgelse af livmoderhinden og livmoderhalskanalen for at udelukke atypiske ændringer i dem. Kvinder med etablerede atypiske ændringer i endometrium og malign skade på de indre kønsorganer bør ikke underkastes ablation (resektion) af endometrium.

Fremstilling af endometrium. Det er bevist, at Nd-YAG laserstrålen og elektrisk energi fra den elektrokirurgiske sløjfe og kugleelektroden ødelægger væv til en dybde på 4-6 mm. Samtidig varierer endometriumets tykkelse fra 1 mm i den tidlige fase af proliferation til 10-18 mm i udskillelsesfasen selv med en normal menstruationscyklus. For at opnå optimale resultater for ablation (resektion) af endometriumet bør tykkelsen derfor være mindre end 4 mm. Til dette skal operationen udføres i den tidlige fase af proliferation, hvilket ikke altid er praktisk for både patienten og lægen.

Nogle forfattere foreslår at udføre mekanisk eller vakuumkurettage i livmoderen umiddelbart før operationen, idet det betragtes som et effektivt alternativ til lægemiddelundertrykkelse af endometrium. Fremgangsmåden bliver billigere og mere overkommelig, det undgår de mange uønskede bivirkninger af hormonbehandling. Derudover kan operationen udføres uafhængigt af menstruationscyklusdagen og muliggør den histologiske undersøgelse af endometriumet umiddelbart inden dets ablation.

Imidlertid tror mange kirurger, at curettage giver utilstrækkelig udtynding af endometrium og derfor foretrækker at forberede endometrium ved hjælp af hormoner. Når hormonal suppression af endometrieablation det (resektion) kan udføres med den fineste endometrium, foruden hormonpræparater svækker blodtilførslen til livmoderen og reducerer størrelsen af dets hulrum. Dette reducerer driftstiden, reducerer risikoen for signifikant væskeoverbelastning af vaskulatoren og øger andelen af succesfulde resultater.

Ifølge bogens forfattere er hormonforberedelse nødvendig, hvis ablationen af endometrium (laser eller elektrokirurgisk) er planlagt og i livmoderstørrelse på mere end 7-8 uger af graviditeten. Det er ikke nødvendigt at udføre hormonel præparation, hvis en resektion af endometrium med loopelektroder er planlagt.

For at bruge forskellige træning hormonpræparater: GnRH-agonister (Zoladex, 1-2 injektioner Dekapeptil afhængigt af størrelsen af livmoderen), antigonadotropnym hormoner (Danazol 400-600 mg dagligt i 4-8 uger) eller gestagener (norethisteron, medroxyprogesteronacetat, norkolut 10 mg daglig i 6-8 uger) osv.

Vigtige organisatoriske problemer (især for en nybegynder endoskopist): Et sæt af nødvendigt udstyr, flydende medier til at strække livmoderhulen i tilstrækkelige mængder, det korrekte valg af elektroden og parametrene for den anvendte energi mv.

Nødvendigt udstyr og værktøjer

1. Hysteroresektoskop med elektroder og højfrekvent spændingsgenerator.
2. Nd-YAG laser med drift hysteroskop.
3. Løsninger til udvidelse af livmoderhulen og et system til deres forsyning under konstant tryk med samtidig sugning (endomat).
4. Lyskilde, fortrinsvis xenon.
5. Videokamera med skærm.

Det anbefales at bruge et teleskop med en synsvinkel på 30 °, men det afhænger af kirurgens erfaring og vaner. Stor betydning for sikkerheden, nøjagtigheden og korrektheden af operationen har brugen af en videomonitor og en intens lyskilde.

Udvidende miljø. De fleste endoskopister foretrækker at udføre ablation (resektion) af endometrium med flydende hysteroskopi, da væsken giver et klart overblik, mens det er let at kontrollere driftens forløb. Kun Gallinat anbefaler brugen af CO ₂ som en dilatation af livmoderhulen i endometrielablation.

Valget af væske til udvidelse af livmoderhulen afhænger af den foreslåede driftsmetode. Når den elektrokirurgiske operationer krævede ikke-elektrolytopløsninger (1,5% glycin, 5% glucose, reopoligljukin, polyglukin et al.), Når anvendelsen laser kan bruge simpel væske -. Saltvandsopløsning, Hartman opløsning osv Af sikkerhedsmæssige årsager operationen skal huskes tilspænding væske og tryk i livmoderhulen, overvåger konstant mængden af injiceret og tilbagetrukket væske for at undgå mulige komplikationer. Trykket i livmoderhulrummet skal ligge i området 40-100 mm Hg.

Til elektrokirurgisk resektion af endometrium bruger de fleste kirurger en 8 mm diameter skæresløjfe, der fjerner vævet inden for en radius på 4 mm med en skæring, hvilket forhindrer gentagen passage af det samme område. Ved brug af en mindre diametersløjfe (4 eller 6 mm) skal det samme afsnit krydses to gange for at opnå det optimale resultat, hvilket medfører en fare under operationen. Men disse sløjfer er velegnede til at arbejde på svært tilgængelige steder (området af livmoderrørene). Her skal du være særlig forsigtig, da myometriumtykkelsen på disse steder ikke overstiger 4 mm. Dybden af brændevævskader afhænger ikke kun af sløjfens størrelse, men også på tidspunktet for udsættelse for vævet og strømmen af den anvendte strøm. Langsom bevægelse af sløjfen ved høj effekt beskadiger væv væsentligt. Strømmen skal være 100-110 W i skærefunktion.

Abdominering af endometrium udføres med en kugle- eller cylindrisk elektrode. Dens form passer tættest på livmoderens indre overflade, som giver dig mulighed for hurtigt at udføre en operation med en mindre dybdeskarphed. Ved anvendelse af kugle- og cylindriske elektroder anvendes en strøm på 75 W i koagulationsfunktionen.

Nogle læger mener, at i de indledende faser af mastering teknikken for at forhindre uterin perforering ablation (resektion) af endometrium bør udføres under kontrol af laparoskopi.

Fælles ablation (resektion) af endometrium med laparoskopi er også tilrådelig i følgende situationer:

1. Resektion af store og dybe myomatiske knuder sammen med resektion af endometrium.
2. Sterilisation. I dette tilfælde udføres steriliseringen først og derefter ablationen (resektion) af endometrium for at forhindre indføring af væske gennem æggelederne i bukhulen.
3. Ablation (resektion) af endometrium hos en patient med en tobenet livmoder eller en tykk septum i livmoderen.

Efter ablation (resektion) af endometrium (både elektrokirurgisk og laser), vises fuldstændig amenoré ikke i det hele. En kvinde før operationen skal advares om, at et godt resultat betragtes som hypomenorré (en signifikant reduktion i menstruationsblødning). Ifølge forskellige forfattere registreres amenoré i 25-60% af tilfældene. Virkningen af operationen opretholdes i 1-2 år i ca. 80% af den opererede.

Resultatet af operationen påvirkes af patientens alder, størrelsen af livmoderhulen, tilstedeværelsen af adenomyose. De bedste resultater blev opnået hos kvinder i alderen 50 år og ældre med små livmoderstørrelser. I øjeblikket er der arbejdet meget med re-ablation af endometrium.

Selv med fuldstændig amenoré, opretholdes risikoen for at blive gravid efter endometrisk ablation, så patienter i reproduktiv alder rådes til at sterilisere før operation. Der er også en risiko for graviditet uden for livmoderen, og i tilfælde af intrauterin graviditet som følge af forringelse af blodforsyningen af livmoderen kan være en overtrædelse af fosteret og placenta udvikling (f.eks øger risikoen for placenta sande tilvækst). Kvinden bør informeres om disse problemer.

Efter ablation af endometrium er hormonbehandling ikke kontraindiceret.

Anæstesi. Operationen udføres normalt under generel intravenøs anæstesi eller epidural anæstesi. Hvis operationen udføres i forbindelse med laparoskopi, anvendes endotracheal anæstesi.

Metoden for elektrokirurgisk ablation af endometrium

Patienten er placeret på betjeningsstolen, som med små gynækologiske operationer. Foreløbig adfærd bimanuel undersøgelse for at bestemme livmoderens stilling og dens størrelse. Efter behandling af de ydre genitalier er livmoderhalsen fastgjort med kuglepinde, cervikalkanalen udvides af Gegar-dilatatorer til nr. 9-10 (afhængig af resektoskopmodellen og størrelsen af dens ydre kappe). Patienten får Trendelenburgs stilling til intestinal distraktion i cephalic retning for at undgå alvorlige komplikationer. Før arbejdet påbegyndes, er det vigtigt at sikre, at der ikke er luft i vandingssystemet, samt i de elektriske lednings integritet og integritet, at deres forbindelse er korrekt.

Efter dette resektoskop indsættes i livmoderhulen. Hver side af livmoderen undersøges i detaljer, især hvis diagnostisk hysteroskopi ikke blev udført før operationen. Påvisningen af endometrielle polypper eller småmængde submukosale knuder tjener ikke som en kontraindikation til kirurgi. Hvis en septum diagnosticeres i livmoderhulen eller en bicornic livmoder, bortskaffes operationen ikke, men den udføres meget omhyggeligt ved lidt ændring af teknikken. Ved identifikation af områder af endometriet, der mistænkes for malignitet, udføres en målrettet biopsi af disse læsioner, og operationen udskydes, indtil resultaterne af den histologiske undersøgelse er opnået.

I første omgang udskilles polypper eller myomatiske noder (hvis nogen) af en loopelektrode. Det fjernede væv sendes separat til histologisk undersøgelse. Herefter begynder den faktiske ablation (resektion) af endometrium.

I EF anvendes en af følgende procedurer.

1. Ablation af endometrium. En sfærisk eller cylindrisk elektrode frembringer strygning (stiplede) modsatrettede bevægelser, en effekt på 75 W, en koagulationsregime.
2. Resektion af endometrium med en loopelektrode. Endometrien er skåret i form af chips over hele overfladen fra toppen ned, den aktuelle effekt er 80-120 W, skærefunktionen.
3. Kombineret metode. Udfør en resektion af endometrium af de bageste, forvægge og bunden af livmoderen med en sløjfe til en dybde på 3-4 mm. Tyndere sektioner af livmodervæggen (områder af livmoderrørets hjørner og sidevægge) undergår ikke resektion, og hvis de udsættes for en lille sløjfe. De resekterede vævstykker fjernes fra livmoderhulen. Derefter erstatter elektroden i en kugle eller en cylinder, og den vekselstrøm i koaguleringsmodus - i overensstemmelse med størrelsen af elektroden (den nedre elektrode, den mindre strømkapacitet) udføres koagulation area fallopian hjørner, sidevægge og blødende kar.

Ved afslutningen af operationen reduceres det intrauterinske tryk langsomt, og når de findes, koaguleres de resterende blødende kar.

Driftsteknik. Med nogen af disse teknikker er det bedre at starte fra bunden af livmoderen og området af rørets vinkler. Disse er de mest ubehagelige områder, så det er bedre at genoprette dem, før stykkerne af det fjernede væv lukker udsigten.

Udfør scooping bevægelser langs bunden og små barberbevægelser rundt om ældningen af æggelederne, indtil det bliver synligt for myometriumet. Du bør altid huske om myometriumets forskellige tykkelse i forskellige dele af livmoderen for at minimere risikoen for perforering eller blødning til et minimum. Manipulation i livmoderhulrummet skal ske således, at elektroden hele tiden er i synsfeltet. Inden for uterus fundus og ovarium af æggelederne er det bedre at arbejde med brugen af en kugleelektrode for at forhindre komplikationer (især til begynderkirurger).

Efter behandling fundal region og mundingerne af den æggelederne operationen udføres på bagvæggen af livmoderen, som stykker af reseceret væv ned til livmoderkanalen og bagvæggen, hæmme dens synlighed. Derfor er det nødvendigt at behandle bagvæggen før undersøgelsens forringelse.

Løselektrodenes bevægelser mod kirurgen resorterer endometriumet fra hele den bageste væg og derefter fra den forreste ende. Tilstrækkelig resektion af endometrium før visualisering af cirkulære muskelfibre med et tyndt endometrium er 2-3 mm dybt. Dybere resektion anbefales ikke på grund af risikoen for skade på store fartøjer med risiko for blødning og væskeoverbelastning af vaskulatssengen.

Arbejde med sidevæggene skal være omhyggeligt og lavt, da det er muligt at beskadige store vaskulære bundt. Disse områder er sikrere at håndtere med en kugleelektrode. I løbet af operationen og i sin ende fjernes de fjernede stykker væv fra livmoderhulen med tang eller en lille curette; dette bør gøres meget omhyggeligt for at undgå perforering af livmoderen.

Det er muligt at anvende en anden teknik, som udføres under fuldstændig resektion af endometriet over hele længden (fra bunden til livmoderhalsen), ikke udføre de skærende loop resektoskop bevægelser i huset, og langsomt resectoscope ekstraktion sig fra livmoderen. Ved denne procedure dannes lange fragmenter af væv, som forstyrrer visionen, og de skal fjernes fra livmoderhulen efter hver skæring.

Fordelen ved denne teknik er, at livmoderhulen er altid fri for resekteret væv.

Ulempen er, at hver gang du skal fjerne et resektoskop, hvilket forlænger operationen og blødningen.

Ved en af metoderne bør resektion af endometrium stoppes og ikke nå 1 cm til den indre hals for at undgå atresi i livmoderhalskanalen.

Særlig opmærksomhed ved resektion af endometrium fortjener en patient med et ar i det nedre segment af livmoderen efter kejsersnitt. Væggen på dette sted kan tyndes, derfor bør resektionen være ekstremt lav, eller det er nødvendigt at udføre overfladekoagulation med kugleelektroden.

Når øget blødningstendens fartøjer for ikke at overdrevent øge trykket i uterinkaviteten under operationen er det tilrådeligt at periodisk indtaste livmoderhalsen myometrium reduktionsmidler i små doser. Nogle læger anbefaler at fortynde 2 ml oxytocin i 10 ml fysiologisk saltvand, og tilsæt derefter 1-2 ml til livmoderhalsen efter behov.

Metoden til laserablation af endometrium

Under operationen skal der anvendes specielle briller på patienten og kirurgen. For det første en generel undersøgelse af livmoderhulen med en vurdering af tilstanden af endometrium, lindring af livmodervæggene, størrelsen på livmoderhulen, tilstedeværelsen af eventuelle patologiske indeslutninger. Laserlysstyret føres derefter gennem hysteroskopets driftskanal.

Der er to metoder til laser handling: kontakt og ikke-kontakt.

Kontakt teknik. Laseren spids påføres til overfladen af endometriet i munden af æggelederne, aktivere laseren ved at trykke på pedalen og trække på fiberoverfladen i endometriet af livmoderen mod livmoderhalsen. Herved presses den højre hånd konstant på lysstyringen og klipper det, og hysteroskopet holdes med venstre hånd. Det er vigtigt at huske, at den udsender ende af fiberen skal være konstant i centrum af revisionen og i kontakt med livmodervæggen (det lyser rødt og klart synligt). I dette tilfælde dannes parallelle furer i en gullig brun farve. Typisk således første fure skabt omkring mundingerne af æggelederne, så forsiden, side og (mindst) af bagvæggen af livmoderen indtil hele livmoderhulen ikke bliver en rillet overflade af en gyldenbrun farve. Behandling af den indre overflade af livmoderen for at fremstille niveauet for de interne os, hvis planen til forekomsten af amenoré, og hvis ikke, så virkningen af laserstrålen stoppes ved en afstand på 8-10 mm til det indre OS.

Under fordampning dannes mange gasbobler og små fragmenter af endometriumet, hvilket forværrer synet. I en sådan situation er det nødvendigt at vente, indtil alle er vasket væk af væskens nuværende og gennemgangen forbedres ikke.

Med denne teknik er operationen tidskrævende på grund af den lille størrelse af den udstrålende ende af laserlysstyringen, hvilket anses for en ulempe.

Ikke-kontakt teknik. Den udstrålende ende af laserlysstyret passerer så meget som muligt over overfladen af livmodervæggen uden at berøre. I dette tilfælde er det nødvendigt at forsøge at lede lysstyringen vinkelret på ydervæggen. Behandlingsordningen for livmodervæggene er den samme som i kontaktteknikken. Når det udsættes for laser energi, bliver endometriumet hvidt og svulmer som i koagulation. Disse ændringer er mindre udtalte end med kontaktteknikken. Livmoderhulrummet har små dimensioner, så det er ret vanskeligt at bringe laserlysstyringen vinkelret på overfladen, især i området af livets nedre segment. I denne sammenhæng anvendes en kombination af to metoder ofte: kontakt og ikke-kontakt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]