Hysteroskopisk myomektomi med submucøs uterine myoma

Hysteroskopisk myomektomi med submucøs uterine myoma

Hysteroskopisk adgang betragtes nu optimalt til fjernelse af submukøse myomatiske knuder. Denne operation tjener som et alternativ til laparotomi med minimal invasive effekter og bedre resultater.

Indikationer for hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet for at bevare frugtbarheden.
2. Overtrædelser af den reproduktive funktion forårsaget af tilstedeværelsen af en submukosal knudepunkt.
3. Patologisk uterin blødning.

Kontraindikationer til hysteroskopisk myomektomi:

1. Generelle kontraindikationer til enhver hysteroskopi.
2. Størrelsen af livmoderhulen er mere end 10 cm.
3. Suspicion af endometriecancer og leiosarcoma.
4. Kombinationen af den submucøse knude med udtalt adenomyose og tilstedeværelsen af myomatiske knuder af anden lokalisering.

Efter indledende diagnose og klassificeringskarakteristika af submukosal knudepunktet bestemmes fremgangsmåden for dens fjernelse, timing af operationen, behovet for præoperativt præparat og anæstesimetoden.

I de fleste hysteroskopisk myomectomy udføres under intravenøs narkose og epidural anæstesi, men ved fjernelse knuden stor størrelse med en stor interstitiel komponent, er den forventede varighed af operationen og et stort behov for laparoskopisk kontrol operation udføres under endotracheal anæstesi.

Præoperativt hormonelt præparat udføres bedst med GnRH-agonister (zoladex, decapeptil), normalt er 2 injektioner med et 4-ugers interval tilstrækkelige. Hvis det er umuligt for en sådan behandling på grund af de høje omkostninger af eller manglen på behandling udført gestagener (nemestran 2,5 mg 2 gange om ugen, norethisteron 10 mg dagligt eller danoval 600-800 mg dagligt) i 8 uger, selv om det er mindre effektivt. Ifølge bogens forfattere bør præoperativ hormonel præparation før miomektomi ved transcervisk vej udføres i følgende tilfælde:

• når størrelsen af submucosal node er mere end 4-5 cm;
• hvis der er en submukosal knudepunkt på en bred base, uanset størrelse.

Formålet med præoperativ hormonforberedelse er ikke så meget at reducere nodens størrelse, men snarere at reducere selve livmoderens størrelse, mens enheden presses ud i livmoderhulen og bliver mere submucøs. Ifølge forfatterne reducerede brugen af agonist GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) - størrelsen af knuder med 25-35%.

Preoperativ hormonbehandling fører til atomet af atomet, hvilket forbedrer betingelserne for operationen på grund af god synlighed og reducerer blodtab under operationen. En sådan træning giver dig også mulighed for at genoprette de røde blodtal til normale tal og udføre operation under gunstige forhold. Sammen med de positive øjeblikke bliver undertiden med behandling af GnRH-agonister myomoder med stor diameter placeret i livmodervæggen interstitiel, hvilket gør det vanskeligt at vælge driftsmetoden. I sådanne tilfælde er det ofte nødvendigt at udsætte operationen i ubestemt tid eller at udføre myomektomi med laparotomi.

Afhængig af arten af stedet (en sub-mucosal knudepunkt på en smal base eller en submukøs interstitiel knudepunkt), kan operationen udføres samtidigt eller i to trin. Samtidig fjernelse er mere risikabelt. Når du fjerner den interstitiale del af knuden, skal du altid huske dybden af skader på livmodervæggen, hvilket øger risikoen for blødning og mulig væskeoverbelastning af vaskulatssengen. Hvis operationen udføres samtidigt, især når noden fjernes med en interstitiel komponent, anbefales det at udføre en hysteroskopi eller hydrotonografi efter 2-3 måneder for at bekræfte fraværet af resterende fragmenter af fibroider.

En to-trinsoperation anbefales til steder, hvor den største del er placeret i livmoderen (type II i henhold til EAG-klassifikationen). Efter præoperativ hormonel præparation udføres hysteroskopi og delvis myomektomi (myolyse af resten af noden ved hjælp af en laser). Så igen udnævne de samme hormoner i 8 uger og udfør en gentagen hysteroskopi. I løbet af denne tid presses den resterende del af knuden ud i livmoderhulen, hvilket gør det muligt at afskære det fuldstændigt. Ved fjernelse af sub-mukosale knuder af type II er overvågning af operationen (transabdominal ultralyd eller laparoskopi) nødvendig.

Taylor et al. (1993) foreslog følgende taktik til styring af patienter med submucøse knuder.

Patienter med infertilitet og flere myoma anbefale at fjerne noder på den ene væg af livmoderen under den første operation, og de knuder placeret på den modsatte væg - i 2-3 måneder for at undgå dannelse af intrauterin sammenvoksninger.

Taktik for behandling af patienter med submucøse myomatiske knuder

Mængden af den submukosale komponent	Knude størrelse, cm
	<2,5	2,5-5	> 5
> 75%	Samtidigt	Samtidigt	Hormoner + engang
75-50%	Samtidigt	Hormoner + engang	Hormoner + engang
<50%	Hormoner + engang	Hormoner + en- eller to-trins	Hormoner + to-trins

For kvinder over 40 anbefaler mange forfattere, at myomektomi kombineres med resektion eller ablation af endometrium, hvilket reducerer risikoen for et tilbagefald af menorrhagi med 1/3 i de næste 2 år. Dette problem er stadig diskutabelt.

I øjeblikket er der tre metoder til hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekanisk.
2. Elektrokirurgiske.
3. Laser kirurgi.

Metoden til mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomektomi anvendes til rene submukosale knuder på en smal base, med en knudestørrelse på ikke over 5-6 cm. Muligheden for at fjerne knuden mekanisk afhænger også af lokalitetens lokalitet; Den nemmeste måde at fjerne knuder i bunden af livmoderen.

Med en stor størrelse af knuden er det tilrådeligt at udføre præoperativ hormonforberedelse. For at fjerne noden er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig udvidelse af cervikalkanalen med Gegar dilatatorer til nr. 13-16 (afhængigt af nodens størrelse). Bogens forfattere bruger to metoder til at fjerne submukøse knuder.

1. Webstedet ses med abort og fjernes ved afskruingsmetoden efterfulgt af hysteroskopisk kontrol.
2. Under hysteroskopets kontrol bliver kapslen af knuden eller dens ben dissekeret af reektoren, så knuden fjernes fra livmoderhulen.

Hvis det er umuligt at fjerne afskæringsnoden fra livmoderhulen, hvilket er meget sjældent, er det tilladt at forlade det i livmoderen; efter et stykke tid (normalt i den næste menstruation)

Hvis der ikke findes nogen resektor i den medicinske institution, kan kapslen i den myomatiske knude eller dens ben skæres med saks indsat gennem hysteroskopets driftskanal, men denne operation er længere.

Læger var overbeviste om, at muligheden for en mekanisk fjernelse af submukosal knude ikke afhænger så meget af dens dimensioner som på form og mobilitet. Knuder af langstrakt form kan nemt ændre konfigurationen og kan fjernes samtidigt, selvom de er store (op til 10 cm).

I nogle tilfælde kan big-sized myomatiske knuder fjernes ved hjælp af klumpet, udførelse af kontinuerlig visuel kontrol med et hysteroskop.

Fordelene ved mekanisk myomektomi

1. En kort varighed af operationen (5-10 min).
2. Intet behov for ekstra udstyr og et særligt flydende medium.
3. Muligheden for at undgå komplikationer ved elektrokirurgisk operation (væskens overbelastning af vaskulærlejet, mulig skade på store beholdere og forbrændinger af naboorganer).
4. Operationen kan udføres på ethvert operationelt gynækologisk hospital.

Imidlertid kan transcervikal myomektomiabort kun udføres af en erfaren gynækolog, der har erfaring med at arbejde med instrumenter i livmoderhulen.

Fremgangsmåden til elektrokirurgisk resektion af den submucøse knude

I 1978 blev Neuwirth et al. Rapporteret om den første anvendelse af et hysteroresektoskop til fjernelse af submukosal node. Siden da har mange forskere vist effekten og sikkerheden ved denne endoskopiske operation.

At gennemføre elektrokirurgiske resektion submukøs node skal samme udstyr som for ablation (resektion) endometrie: Hystero-resektoskop med skærende løkkediameter på 6 til 9 mm, og en sfærisk eller cylindrisk elektrode til koagulering af blødende kar.

Udvidelse af livmoderhulen udføres under anvendelse af ikke-elektrolytvæskeformige medier (1,5% glycin, 5% dextran, 5% glucose, polyglucin eller reopolyglucinus er acceptabelt). Efter forlængelsen af livmoderhalskanalen med Gegar-dilatatorer til nr. 9-9.5 er et resektoskop med et diagnostisk hus indført i livmoderhulen, identificeres noden. Derefter ændres det diagnostiske legeme til operationssagen med elektroden, og knudevævet bliver gradvist skåret i form af chips, og sløjfen skal konstant bevæges mod kirurgen.

De akkumulerede stykker af knuden fjernes periodisk fra livmoderen med pincet eller en lille stump curette.

Resektion af knudepunktets interstitielle del må ikke være dybere end 8-10 mm af slimhindeniveauet. Den interstitielle del af knuden selv presses ud i livmoderhulrummet, når knuden fjernes. Hvis sådan ekstrudering ikke forekommer, skal operationen stoppes. Herefter anbefales det at genreektion af den resterende del af noden efter 2-3 måneder.

Normalt er denne operation nekrotvotochiva, men hvis myometriumets dybe lag er beskadiget, er blødning mulig, så du skal være forsigtig. Den elektriske strøm er reguleret under operationen under synsstyring, den er 80-110 W i skærefunktionen. Ved slutningen af løkken operation erstattes kugleelektroden, reducere intrauterine tryk og koagulere blødende kar i koaguleringsmodus ved en strøm på 40-80 watt produceret mange steder node resterende del, hvorefter overfladen af denne del forbliver dækket med talrige krater-lignende fordybninger, som har en brun grænse. Denne teknik, kaldet hysteroskopisk myolyse, forårsager nekrobiose af knudevævets væv. Formålet med proceduren er at reducere størrelsen af den resterende del af myomaen og forværre blodforsyningen. Derefter igen tilført hormoner i 8 uger, derefter udsat for gentagen hysteroskopi for at fjerne den resterende del af samlingen reduceres i størrelse og ekstrudere i livmoderhulen.

Med flere submukosale knudepunkter med lille størrelse udføres myolysen af hver knude som beskrevet ovenfor.

Således er hysteroskopisk myomektomi en meget effektiv operation, der undgår hysterektomi, hvilket er særlig vigtigt for kvinder i reproduktiv alder. Valget af fremgangsmåden afhænger af følgende faktorer:

1. Arten af submukosal node, dens placering og størrelsesorden.
2. Udstyr med endoskopisk udstyr.
3. Kirurgiske færdigheder af kirurgen i endoskopi.

[1], [2], [3], [4]