Hysteroskopisk myomektomi for submukosalt uterusmyom

Hysteroskopisk myomektomi for submukøse uterine fibromer

Hysteroskopisk adgang anses i øjeblikket for optimal til fjernelse af submukøse myomatiske lymfeknuder. Denne operation fungerer som et alternativ til laparotomi med minimal invasivitet og bedre resultater.

Indikationer for hysteroskopisk myomektomi:

1. Behovet for at bevare fertiliteten.
2. Reproduktiv dysfunktion forårsaget af tilstedeværelsen af en submukøs knude.
3. Patologisk livmoderblødning.

Kontraindikationer for hysteroskopisk myomektomi:

1. Generelle kontraindikationer for enhver hysteroskopi.
2. Livmoderhulens størrelse er mere end 10 cm.
3. Mistanke om endometriecancer og leiosarkom.
4. Kombination af en submukøs knude med udtalt adenomyose og tilstedeværelsen af myomatøse knuder andre steder.

Efter foreløbig diagnostik og klassificering af submukøs knudepunkt træffes der en beslutning om metoden til dens fjernelse, operationens tidspunkt, behovet for præoperativ forberedelse og anæstesimetoden.

Hysteroskopisk myomektomi udføres oftest under intravenøs generel anæstesi eller epidural anæstesi, men ved fjernelse af en stor knude med en stor interstitiel komponent, den forventede lange operationsvarighed og behovet for laparoskopisk kontrol, udføres operationen under endotrakeal anæstesi.

Præoperativ hormonel forberedelse udføres bedst med GnRH-agonister (zoladex, decapeptyl), normalt er 2 injektioner med et interval på 4 uger tilstrækkeligt. Hvis en sådan behandling er umulig på grund af høje omkostninger eller utilgængelighed, udføres behandling med gestagener (nemestrane 2,5 mg 2 gange om ugen, norethisteron 10 mg dagligt eller danoval 600-800 mg dagligt) i 8 uger, selvom det er mindre effektivt. Ifølge forfatterne af bogen bør præoperativ hormonel forberedelse før transcervikal myomektomi udføres i følgende tilfælde:

• hvis størrelsen af den submukøse knude overstiger 4-5 cm;
• i nærvær af en submukøs knude på en bred base, uanset dens størrelse.

Målet med præoperativ hormonel forberedelse er ikke så meget at reducere størrelsen af lymfeknuden, men at reducere størrelsen af selve livmoderen, mens lymfeknuden klemmes ind i livmoderhulen og bliver mere submukøs. Ifølge forfatterne gjorde brugen af en GnRH-agonist - lægemidlet Zoladex (Zeneca, Storbritannien) - det muligt at reducere størrelsen af lymfeknuderne med 25-35%.

Præoperativ hormonbehandling resulterer i endometrieatrofi, hvilket forbedrer betingelserne for at udføre operationen på grund af god sigtbarhed og reducerer blodtab under operationen. En sådan forberedelse gør det også muligt at genoprette røde blodtal til normale værdier og udføre operationen under mere gunstige forhold. Udover de positive aspekter bliver myomatøse lymfeknuder med stor diameter, der er placeret i livmodervæggen, nogle gange interstitielle under behandling med GnRH-agonister, hvilket komplicerer valget af den kirurgiske metode. I sådanne tilfælde er det ofte nødvendigt at udsætte operationen på ubestemt tid eller udføre myomektomi ved hjælp af laparotomi.

Afhængigt af lymfeknudens art (submukøs lymfeknude på en smal base eller submukøs-interstitiel lymfeknude) kan operationen udføres i ét trin eller i to trin. Fjernelse i ét trin er mere risikabelt. Når man fjerner den interstitielle del af lymfeknuden, skal man altid huske dybden af skaden på livmodervæggen, hvilket øger risikoen for blødning og mulig væskeophobning af karsystemet. Hvis operationen udføres i ét trin, især når man fjerner en lymfeknude med en interstitiel komponent, anbefales det at udføre en kontrolhysteroskopi eller hydrosonografi efter 2-3 måneder for at bekræfte fraværet af resterende fragmenter af myomet.

En to-trins operation anbefales for lymfeknuder, hvoraf størstedelen er placeret i livmodervæggen (type II i henhold til EAG-klassifikationen). Efter præoperativ hormonel forberedelse udføres hysteroskopi og partiel myomektomi (myolyse af den resterende del af lymfeknuden ved hjælp af en laser). Derefter ordineres de samme hormoner igen i 8 uger, og en gentagen hysteroskopi udføres. I løbet af denne tid presses den resterende del af lymfeknuden ind i livmoderhulen, hvilket gør det muligt nemt at fjerne den fuldstændigt. Ved fjernelse af submukøse lymfeknuder af type II er kontrol af operationen nødvendig (transabdominal ultralyd eller laparoskopi).

Taylor et al. (1993) foreslog følgende taktikker til behandling af patienter med submukøse lymfeknuder.

Patienter med infertilitet og multiple myomer anbefales at fjerne lymfeknuder på den ene væg af livmoderen under den første operation og lymfeknuder placeret på den modsatte væg efter 2-3 måneder for at undgå dannelse af intrauterine adhæsioner.

Taktik til behandling af patienter med submukøse myomatiske lymfeknuder

Størrelsen af den submukosale komponent	Knudestørrelse, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Øjeblikkeligt	Øjeblikkeligt	Hormoner + engangs
75-50%	Øjeblikkeligt	Hormoner + engangs	Hormoner + engangs
<50%	Hormoner + engangs	Hormoner + et- eller to-trins	Hormoner + to-trins

For kvinder over 40 år anbefaler mange forfattere at kombinere myomektomi med endometrieresektion eller ablation, hvilket reducerer deres risiko for recidiv af menoragi med 1/3 i de følgende 2 år. Dette spørgsmål er stadig til debat.

Der er i øjeblikket tre tilgange til hysteroskopisk myomektomi:

1. Mekanisk.
2. Elektrokirurgisk.
3. Laserkirurgi.

Teknik til mekanisk hysteroskopisk myomektomi

Mekanisk myomektomi anvendes til rene submukøse lymfeknuder på en smal base, med lymfeknudestørrelser, der ikke overstiger 5-6 cm. Muligheden for mekanisk fjernelse af lymfeknuder afhænger også af lymfeknudens placering; lymfeknuder placeret i bunden af livmoderen er nemmest at fjerne.

Ved store lymfeknuder anbefales det at udføre præoperativ hormonel forberedelse. For at fjerne lymfeknuden er det nødvendigt at sikre tilstrækkelig udvidelse af cervikalkanalen med Hegar-dilatatorer op til nr. 13-16 (afhængigt af lymfeknudens størrelse). Bogens forfattere bruger to metoder til at fjerne submukøse lymfeknuder.

1. Knuden fikseres præcist med en abortpincet og fjernes ved at skrue den af, hvorefter der udføres en hysteroskopisk undersøgelse.
2. Under kontrol af et hysteroskop dissekeres knudens kapsel eller dens stilk med en resektor, hvorefter knuden fjernes fra livmoderhulen.

Hvis det er umuligt at fjerne den afskårne knude fra livmoderhulen, hvilket sker meget sjældent, er det tilladt at lade den blive i livmoderen; efter et stykke tid (normalt under den næste menstruation)

Hvis det medicinske anlæg ikke har en resektor, kan kapslen på den myomatiske knude eller dens pedikel klippes med en saks, der indsættes gennem hysteroskopets operationskanal, men en sådan operation tager længere tid.

Læger er blevet overbeviste om, at muligheden for mekanisk fjernelse af en submukøs knude ikke så meget afhænger af dens størrelse som af dens form og mobilitet. Aflange knuder ændrer let deres konfiguration og kan fjernes med det samme, selvom de er store (op til 10 cm).

I nogle tilfælde kan store myomatøse knuder fjernes ved at skære dem over under konstant visuel kontrol ved hjælp af et hysteroskop.

Fordele ved mekanisk myomektomi

1. Kort operationsvarighed (5-10 minutter).
2. Intet behov for yderligere udstyr eller specielt flydende medium.
3. Mulighed for at undgå komplikationer ved elektrokirurgisk operation (væskeoverbelastning af karsystemet, mulig skade på store kar og forbrændinger på tilstødende organer).
4. Operationen kan udføres på enhver operationsstue på et gynækologisk hospital.

Transcervikal myomektomi med en abortpincet kan dog kun udføres af en erfaren gynækolog, der har erfaring med at arbejde med instrumenter i livmoderhulen.

Elektrokirurgisk resektionsteknik for submukøs lymfeknude

I 1978 rapporterede Neuwirth et al. den første anvendelse af et hysteroresektoskop til at fjerne en submukøs lymfeknude. Siden da har mange forskere demonstreret effektiviteten og sikkerheden af denne endoskopiske procedure.

For at udføre elektrokirurgisk resektion af en submukøs knude kræves det samme udstyr som til ablation (resektion) af endometriet: et hysteroresektoskop med skæreløkker med en diameter på 6 til 9 mm og en kugle- eller cylindrisk elektrode til koagulation af blødende kar.

Livmoderhulen udvides ved hjælp af ikke-elektrolytbaseret flydende medium (1,5% glycin, 5% dextran, 5% glukose, polyglucin eller rheopolyglucin kan anvendes). Efter at cervikalkanalen er udvidet ved hjælp af Hegar-dilatatorer til nr. 9-9,5, indsættes resektoskopet med et diagnostisk legeme i livmoderhulen, og lymfeknuden identificeres. Derefter erstattes det diagnostiske legeme med et operationslegeme med en elektrode, og lymfeknudevævet skæres gradvist af i form af spåner, mens løkken konstant skal bevæges mod kirurgen.

De akkumulerede stykker af knuden fjernes med jævne mellemrum fra livmoderen med en pincet eller en lille, stump curette.

Resektion af den interstitielle del af lymfeknuden bør ikke være dybere end 8-10 mm fra slimhindeniveauet. Den interstitielle del af selve lymfeknuden klemmes ind i livmoderhulen, når lymfeknuden fjernes. Hvis en sådan klemning ikke finder sted, skal operationen stoppes. Derefter anbefales gentagen resektion af den resterende del af lymfeknuden efter 2-3 måneder.

Normalt er denne operation ikke-blødende, men hvis de dybe lag af myometriet er beskadiget, er blødning mulig, så du skal være forsigtig. Den elektriske strømstyrke justeres under operationen under visuel kontrol, den er 80-110 W i skæretilstand. Ved afslutningen af operationen udskiftes loopelektroden med en kugleelektrode, det intrauterine tryk reduceres, og de blødende kar koaguleres i koagulationstilstand med en strømstyrke på 40-80 W mange steder i den resterende del af lymfeknuden, hvorefter overfladen af denne del forbliver dækket af talrige kraterlignende fordybninger med brune kanter. Denne teknik, kaldet hysteroskopisk myolyse, forårsager nekrobiose af lymfeknudevævet. Formålet med proceduren er at reducere størrelsen af den resterende del af fibroiden og forringe dens blodforsyning. Derefter ordineres hormoner igen i 8 uger, hvorefter der udføres en gentagen hysteroskopi for at fjerne den resterende del af lymfeknuden, som er blevet mindre i størrelse og presset ud i livmoderhulen.

I tilfælde af flere submukøse lymfeknuder af lille størrelse udføres myolyse af hver lymfeknude ved hjælp af den ovenfor beskrevne metode.

Hysteroskopisk myomektomi er således en meget effektiv operation, der gør det muligt at undgå hysterektomi, hvilket er særligt vigtigt for kvinder i den reproduktive alder. Valget af den kirurgiske metode afhænger af følgende faktorer:

1. Typen af submukøs knude, dens placering og størrelse.
2. Udstyret med endoskopisk udstyr.
3. En kirurgs operative færdigheder inden for endoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]