Typer af elektrokirurgi

Der skelnes mellem monopolar og bipolar elektrokirurgi. Ved monopolar elektrokirurgi er hele patientens krop en leder. Elektrisk strøm passerer gennem den fra kirurgens elektrode til patientens elektrode. Tidligere blev de kaldt henholdsvis aktive og passive (returelektroder). Vi har dog at gøre med vekselstrøm, hvor der ikke er nogen konstant bevægelse af ladede partikler fra den ene pol til den anden, men deres hurtige svingninger forekommer. Kirurgens og patientens elektroder adskiller sig i størrelse, kontaktområde med væv og relativ ledningsevne. Derudover forårsager selve udtrykket "passiv elektrode" utilstrækkelig opmærksomhed fra lægernes side på denne plade, hvilket kan blive en kilde til alvorlige komplikationer.

Monopolær elektrokirurgi er det mest almindelige system til at levere radiofrekvensstrøm i både åbne og laparoskopiske procedurer. Det er forholdsvis enkelt og bekvemt. Brugen af monopolær elektrokirurgi i 70 år har bevist sin sikkerhed og effektivitet i kirurgisk praksis. Det bruges til både dissektion (skæring) og koagulation af væv.

Ved bipolar elektrokirurgi er generatoren forbundet til to aktive elektroder monteret i ét instrument. Strømmen passerer kun gennem en lille del af vævet, der er fastspændt mellem kæberne på det bipolære instrument. Bipolar elektrokirurgi er mindre alsidig, kræver mere komplekse elektroder, men er sikrere, da den påvirker vævet lokalt. De fungerer kun i koagulationstilstand. Patientpladen anvendes ikke. Brugen af bipolar elektrokirurgi er begrænset af manglen på en skæretilstand, overfladeforbrændinger og ophobning af kulstof på instrumentets arbejdende del.

Elektrisk kredsløb

En forudsætning for højfrekvent elektrokirurgi er oprettelsen af et elektrisk kredsløb, hvorigennem strøm flyder, hvilket forårsager skæring eller koagulation. Kredsløbets komponenter er forskellige ved brug af monopolær og bipolær elektrokirurgi.

I det første tilfælde består det komplette kredsløb af EKG'et, kirurgens spændingsforsyningselektrode, patientens elektrode og de kabler, der forbinder dem til generatoren. I det andet tilfælde er begge elektroder aktive og forbundet til EKG'et. Når den aktive elektrode berører vævet, lukkes kredsløbet. I dette tilfælde kaldes det elektroden under belastning.

Strøm følger altid den mindste modstands vej fra en elektrode til en anden.

Når vævsmodstanden er ens, vælger strømmen altid den korteste vej.

Et åbent, men spændingsførende kredsløb kan forårsage komplikationer.

Ved hysteroskopi anvendes i øjeblikket kun monopolære systemer.

Hysteroskopisk elektrokirurgisk udstyr består af en højfrekvent spændingsgenerator, forbindelsesledninger og elektroder. Hysteroskopiske elektroder placeres normalt i et resektoskop.

Tilstrækkelig udvidelse af livmoderhulen og god sigtbarhed er afgørende for brugen af elektrokirurgi.

Hovedkravet til det ekspanderende medium i elektrokirurgi er fraværet af elektrisk ledningsevne. Høj- og lavmolekylære flydende medier anvendes til dette formål. Fordele og ulemper ved disse medier er diskuteret ovenfor.

Langt de fleste kirurger bruger lavmolekylære flydende medier: 1,5% glycin, 3 og 5% glukose, rheopolyglucin, polyglucin.

Grundlæggende principper for arbejde med et resektoskop

1. Billede af høj kvalitet.
2. Elektroden aktiveres kun, når den er i det synlige område.
3. Elektroden aktiveres kun, når den bevæges mod resektoskopets krop (passiv mekanisme).
4. Kontinuerlig overvågning af mængden af introduceret og udskilt væske.
5. Operationen afbrydes, hvis væskeunderskuddet er 1500 ml eller mere.

Principper for laserkirurgi

Den kirurgiske laser blev først beskrevet af Fox i 1969. Inden for gynækologi blev CO2-laseren først _brugt af Bruchat et al. i 1979 under laparoskopi. Efterfølgende, med forbedringen af laserteknologier, udvidedes deres anvendelse i kirurgisk gynækologi. I 1981 udførte Goldrath et al. for første gang fotovaporisering af endometriet med en Nd-YAG-laser.

En laser er en enhed, der genererer kohærente lysbølger. Fænomenet er baseret på udsendelse af elektromagnetisk energi i form af fotoner. Dette sker, når exciterede elektroner vender tilbage fra en exciteret tilstand (E2) til en rolig tilstand (E1).

Hver lasertype har sin egen bølgelængde, amplitude og frekvens.

Laserlys er monokromatisk, har én bølgelængde, dvs. er ikke opdelt i komponenter, som almindeligt lys. Da laserlys er meget let spredt, kan det fokuseres strengt lokalt, og det område af overfladen, der belyses af laseren, vil praktisk talt være uafhængigt af afstanden mellem overfladen og laseren.

Ud over lasereffekten er der andre vigtige faktorer, der påvirker fotonen: væv - graden af absorption, brydning og refleksion af laserlys fra vævet. Da hvert væv indeholder vand, koger og fordamper alt væv, når det udsættes for laserstråling.

Lyset fra argon- og neodymlasere absorberes fuldstændigt af pigmenteret væv, der indeholder hæmoglobin, men absorberes ikke af vand og gennemsigtigt væv. Derfor forekommer vævsfordampning mindre effektivt ved brug af disse lasere, men de anvendes med succes til koagulation af blødende kar og ablation af pigmenteret væv (endometrium, vaskulære tumorer).

I hysteroskopisk kirurgi anvendes oftest Nd-YAG-laseren (neodymlaser), der producerer lys med en bølgelængde på 1064 nm (den usynlige, infrarøde del af spektret). Neodymlaseren har følgende egenskaber:

1. Energien fra denne laser overføres let via en lysleder fra lasergeneratoren til det ønskede punkt i det kirurgiske felt.
2. Nd-YAG-laserens energi absorberes ikke, når den passerer gennem vand og gennemsigtige væsker, og den skaber ikke en målrettet bevægelse af ladede partikler i elektrolytter.
3. Nd-YAG-laseren giver en klinisk effekt på grund af koagulation af vævsproteiner og trænger ind i en dybde på 5-6 mm, dvs. dybere end CO2- _laseren eller argonlaseren.

Når man bruger Nd-YAG-laseren, transmitteres energien gennem lyslederens udsendende ende. Den minimale strømstyrke, der er egnet til behandling, er 60 W, men da der er et lille energitab ved lyslederens udsendende ende, er det bedre at bruge en effekt på 80-100 W. Lyslederen har normalt en diameter på 600 μm, men lysledere med en større diameter kan også anvendes - 800, 1000, 1200 μm. En optisk fiber med en større diameter ødelægger et større vævsoverfladeareal pr. tidsenhed. Men da energiens effekt også skal spredes dybere, skal fiberen bevæge sig langsomt for at opnå den ønskede effekt. Derfor bruger de fleste kirurger, der bruger laserteknikken, en standard lysleder med en diameter på 600 μm, der føres gennem hysteroskopets kirurgiske kanal.

Kun en vis del af laserenergien absorberes af væv, 30-40% af den reflekteres og spredes. Spredning af laserenergi fra væv er farlig for kirurgens øjne, så det er nødvendigt at bruge specielle beskyttelseslinser eller briller, hvis operationen udføres uden videomonitor.

Væsken, der bruges til at udvide livmoderhulen (fysiologisk opløsning, Hartmanns opløsning), føres ind i livmoderhulen under konstant tryk og suges samtidig ud for at sikre god sigtbarhed. Det er bedre at bruge en endomat til dette, men en simpel pumpe kan også bruges. Det tilrådes at udføre operationen under styring af en videomonitor.

Der er to metoder til laserkirurgi - kontakt og ikke-kontakt, beskrevet detaljeret i afsnittet om kirurgiske indgreb.

Ved laserkirurgi skal følgende regler overholdes:

1. Aktiver kun laseren, når den udsende ende af lyslederen er synlig.
2. Aktiver ikke laseren i længere tid, når den er i inaktiv tilstand.
3. Aktiver kun laseren, når du bevæger dig mod kirurgen, og aldrig når du vender tilbage til livmoderfundus.

Overholdelse af disse regler hjælper med at undgå perforering af livmoderen.