Metode for hysteroskopiske operationer

Metode for hysteroskopiske operationer

Målretning af endometriumbiopsi. Normalt udføres det med diagnostisk hysteroskopi. Efter omhyggelig undersøgelse af hulrummet uterin via operation kanal hysteroskopiske kappe biopsitang indføres og under direkte syn producere endometriske biopsi stykker, derefter sendes til histologisk undersøgelse. I retning histologi angive hvilken dag-ovarie menstruationscyklus (med en lagret cyklus), også en behandling med hormonale midler båret og hvordan, når behandlingen er afsluttet, en historie af proliferative processer i endometriet.

Fjernelse af små polypper af endometrium er den mest almindelige operation. Enkelpolypper på benet fjernes med tang eller saks indsat gennem hysteroskopets driftskanal. Under kontrol af synet bliver pincet bragt til polypens ben og afskåret. Efter fjernelse af polypten skal der udføres en kontrolhysteroskopi for at sikre, at polypens ben udskæres fuldstændigt.

Det er sværere at fjerne polypper, der ligger i livmoderrørene, hvor det ikke altid er bekvemt at bringe værktøj. For at fjerne polypper kan du også bruge en resektoskopsløjfe eller en laserlysguide, med hvilken polens ben er udskåret. Et resektoskop eller en laser er nødvendig for tæt væg og tætte fibrøse polypper, da de er vanskelige at fjerne med mekaniske værktøjer.

Fjernelse af små (op til 2 cm) myomatiske knuder på benet udføres normalt under diagnostisk hysteroskopi. Efter detektering af den myomatiske knude, bestemmelse af dens placering og dimensioner, er det muligt at indsætte saks gennem hysteroskopets driftskanal og afskære knudebenets ben med sin lille størrelse. Med et tykkere og stivere ben, en rezektor, et resektoskop eller en laserlysguide introduceres, benet udskæres under synsstyring. Derefter fjernes stedet ved abort. Herefter udføres kontrolhysteroskopien, sengen på den fjernede knude er inspiceret, og blødningen bestemmes.

Dissektion af tender intrauterin synechiae udføres enten med tip af hysteroskopet eller med saks indsat gennem hysteroskopets driftskanal. Derefter dissekeres synechia gradvist til en dybde på 1-2 mm og undersøger derefter resten; så gradvist dissekere alle synechia. Efter dissekation af budsynechia er der ikke behov for indførelse af IUD og udnævnelse af hormonbehandling.

Den lille intramuskulære septum dissekeres af saks, indført gennem hysteroskopets driftskanal under synsstyring. Septumet dissekeres gradvist indtil et enkelt hulrum er dannet.

Fjernelse af en lUD fri i livmoderhulen er en ret simpel operation. Efter bestemmelse af placeringen af lUD'en gennem hysteroskopets driftskanal indsættes gribepincer, fastgøres lUD'en og fjernes sammen med hysteroskopet fra livmoderhulen. Du kan fjerne CMC-curetten eller hæklet ifølge en konventionel teknik, men disse manipulationer er farlige og traumatiske.

Fjernelse af livmoderens hyperplastiske slimhinde. Umiddelbart efter afsløring af curetens patologi fjernes den ydreus hyperplastiske slimhinde efterfulgt af overvågning (ofte gentagne gange) efter fuldstændig fjernelse af det patologiske fokus.

Fjernelse af rester af placentavæv og føtalæg udføres sædvanligvis ved synet med en curette eller abort med obligatorisk visuel kontrol. Det er vigtigt at bemærke, at placentalvævet næsten altid (især med længerevarende ophold i livmodernes rester) vokser tæt på livmoderen, så der opstår vanskeligheder, når det fjernes. I disse situationer skal du bruge et hjælpeværktøj (tang) introduceret gennem hysteroskopets driftskanal.

Gennemførelse af komplekse operationer kræver obligatorisk indlæggelse af patienten. For en vellykket udførelse af komplekse hysteroskopiske operationer kræver brug af en videoskærm, en intens lyskilde og endomata som nøjagtigheden og korrektheden af de operationer, i forbindelse med klarhed og renhed af undersøgelsen. Sådanne operationer skal udføres af en erfaren endoskopist. Ved fjernelse submukøs type II node dissektion tyk intrauterin septum dissektion intrauterin synechiae II grad eller mere, fjernelse af IUD'en (fragmenter) eller knogle forbliver trængt ind i livmodervæggen, når der er risiko for uterin perforation udført laparoskopisk overvåge status for en operation.

Hysteroscopic metroplasty

Af alle gynækologiske operationer, der udføres på livmoderen, hysteroskopisk metroplasty (kirurgisk dissektion intrauterin skillevæg) - den hyppigste kirurgi siden indførelsen af operativ hysteroskopi. Tidligere var det under denne operation nødvendigt at udføre en hysterotomi ved laparotomi. Indførelsen af endoskopi tillod denne operation at være transcervikal gennem endoskopet, undtagen dissektion af livmoderen.

Den første rapport om blinddissektion af intrauterin septum ved transcervikal adgang fremkom i 1884 (Ruge). Men snart på grund af et stort antal komplikationer blev denne adgang ændret til en mere foretrukket direkte adgang - en hysterotomi med en laparotomi. Der er flere ændringer af disse operationer.

Ulemper ved disse metoder

• laparotomi og livmoder dissektion;
• lang postoperativ periode
• mange kvinder efter disse operationer udvikler pigge i det lille bækken, hvilket fører til sekundær infertilitet; Når graviditet opstår, angives operativ levering (kejsersnit). Muligheden for udskæring af intrauterin skillevæg under hysteroskopisk kontrol blev først rapporteret af Edstrom i 1970. Septum blev gradvist dissekeret med sakse; denne metode var den mest enkle og overkommelige. Det bruges og nu med gode resultater for septa af ubetydelig tykkelse, med dårlig blodtilførsel. Fordelene ved at bruge saks er enkelhed; hastighed; tilgængelighed; lave omkostninger;
• Der er ikke behov for specialværktøjer og væsker, derfor er det muligt at undgå komplikationer forbundet med elektro- og laseroperation. Septumet dissekeres gradvist langs midterlinjen, når bunden af livmoderen når blødningen, som tjener som signal for at stoppe operationen.

Med brede skillevægge er det bedre at bruge et hysteroresektoskop med en kniv, en rakeelektrode eller en loop. Fordele ved den elektrokirurgiske koagulationsmetode forhindrer blødning; Operationen foregår ved en god gennemgang, da vævspartikler og blod fjernes konstant fra livmoderhulen. En sådan operation udføres bedst under overvågning af ultralyd og laparoskopisk kontrol.

Ulemper ved elektrokirurgi

• brug af specielle væsker
• muligheden for væskeoverbelastning af vaskulatsengen og andre komplikationer forbundet med elektrokirurgi.

Med en komplet septum i livmoderhulen anbefaler mange forfattere at holde den cervikale del af septum for at forhindre sekundær iskæmisk-cervikal insufficiens. Spaltningen af septum starter ved niveauet af den indre svælg. For at kunne udføre denne operation i et hulrum injicerede Foley kateter og puste det, og ind i det andet hulrum - drift hysteroskop og begynde dissektion skillevæg fra niveauet for de interne os, gradvist bevæger sig mod livmoderen. Operationen betragtes som komplet, hvis der dannes et normalt hulrum.

Mulig og brug af en laser (Neodymium-YAG).

Fordelene ved fremgangsmåden

1. ingen blødning
2. Du kan skære mere præcist;
3. Det er muligt at anvende elektrolytløsninger til at udvide livmoderhulen (saltvand).

Ulemper ved metoden

1. høje omkostninger ved udstyr;
2. behovet for særlige beskyttelsesbriller;
3. Mulighed for skade på det normale endometrium ved siden af septum.

Spaltningen af septum med en hvilken som helst af disse teknikker er tilrådeligt at udføre i den tidlige fase af proliferation. For at forbedre betingelserne for operationen er præoperativ hormonforberedelse vist, især med en komplet septum. I 6-8 uger behandles analoger med GnRH eller danoval på 600-800 mg dagligt.

Således er hysteroskopisk resektion af den intrauterin partition den valgte metode. Denne operation erstatter fuldstændig transabdominal metroplasty. Hysteroskopisk dissektion af den intrauterin skillevæg er en mere sparsom og mindre traumatisk operation, signifikant forkortet den postoperative periode, som har en glattere strømning. I betragtning af manglen på et ar i livmoderen efter en sådan operation kan fødslen udføres gennem den naturlige fødselskanal. Ifølge forskellige forfattere er hyppigheden af normal levering efter hysteroskopisk dissektion af intrauterin partition 70-85%.

Metoden til fjernelse af endometrielle polypper af stor størrelse

Ved anvendelse af den mekaniske metode til fjernelse af store polypper af endometriumet er yderligere ekspansion af cervikalkanalen med Gegar-dilatatorer til nr. 12-13 nødvendig. Derefter aborttsangom nøjagtigt fastsætte polypen og fjerne den ved hjælp af metoden til afskruing, styring af processen ved hjælp af hysteroskopi, ofte gentagne gange (indtil polypen er helt fjernet). Et ben af en polyp med denne metode er undertiden svært at fjerne (hvis polypen er fibrøs). I sådanne tilfælde er du nødt til at punge polypens ben med en saks eller tang, der føres gennem hysteroskopets driftskanal. Hvis det under den første undersøgelse er let at identificere polypens ben, og endoskopisten har et resektoskop og ejer teknikken til at bruge det, er det bedre at skære det straks med en resektoskopsløjfe.

Den mekaniske metode til fjernelse af endometrielle polypper er enkel, kræver ikke kompliceret udstyr. Varigheden af operationen er som regel 5-10 minutter.

Fjernelse af intrauterin præventionsmiddel og dets fragmenter

Hvis der er en mistanke om perforering af livmoderhalsvæggen, udføres en kombineret undersøgelse: hysteroskopi med laparoskopi.

Først udføres laparoskopi, omhyggeligt at undersøge livmoderne og parametrene. De efterfølgende manipulationer afhænger af placeringen af lUD'en. Hvis BMC er delvist placeret i bukhulen, fjernes det med et laparoskop.

I så fald, hvis der ikke er nogen perforering af livmoderen, efterfulgt af laparoskopi hysteroscopy producere, omhyggeligt inspicere alle dele af livmoderhulen, fokuserer på det område af røret vinkler. Når en lUD (eller dens fragmenter), der er trængt ind i livmoderen, er detekteret, er den grebet med klemklemmer og forsigtigt fjernet fra livmoderhulen sammen med hysteroskopet. Hele denne tid fra mavemuskelen styrer laparoskopet operationens forløb. Ved afslutningen af operationen skal du undersøge livmoderens foring med et laparoskop for at bekræfte dets integritet og suge væsken, der har trængt ind i bukhulen med hysteroskopi.

Der er situationer, hvor ultralyd i myometriumets tykkelse bestemmes fragmenterne af IUD, og ved hysteroskopi og laparoskopi kan de ikke bestemmes. I denne situation behøver du ikke prøve at ekstrahere disse fragmenter fra vægtykkelsen. Det er nødvendigt at forlade dem i tykkelsen af myometriet, og en kvinde til at advare om det og se det.

Den store erfaring med at observere bogens forfattere for sådanne patienter viste, at lUD i tykkelsen af myometriet opfører sig som en ligeglad fremmedlegeme uden yderligere komplikationer.

Hysteroskopisk sterilisering

For mere end 20 år siden blev hysteroskopisk sterilisering først foreslået, men ideen har hidtil ikke fundet bred anvendelse. Tilsyneladende er det på grund af det faktum, at ingen af de eksisterende metoder til hysteroskopisk sterilisation til dato ikke opfylder kravene i en ideel form for prævention, der har minimalt invasiv, lave omkostninger, mulige reversibilitet, en høj procentdel af effektivitet og et minimum af komplikationer. På trods af de betydelige fremskridt i hysteroskopisk kirurgi i det sidste årti er problemet med hysteroskopisk sterilisering stadig helt uopløst.

De eksisterende metoder til hysteroskopisk sterilisering er opdelt i to hovedkategorier: destruktiv og okklusiv.

Destruktive operationer i dag udføres praktisk talt ikke på grund af lav effektivitet (57-80%) og mulige alvorlige komplikationer, herunder perforering af livmoderen og forbrænding af tarmene. Destruktive metoder indbefatter indføring i lumen i livmoderrøret af skleroserende stoffer, forskellige medicinske lim, elektrokoagulering og krydderforstyrrelse af den istmiske afdeling af fallopierøret.

For at opnå en tilstrækkelig effekt måtte scleroserende midler administreres adskillige gange, men alligevel forblev procentsatsen lav, og mange læger opgav denne teknik. Derudover er spørgsmålet om mulige toksiske komplikationer af disse kemikalier, der administreres flere gange for at opnå 80-87% effektivitet, endnu ikke blevet løst. Der er heller ikke tydelige tegn på virkningen af disse stoffer ved indtagelse gennem æggelederne i bukhulen.

Medicinsk lim (methylcyanocrylat) foretrækkes, fordi de hurtigt polymeriserer, når de kommer til æggelederets mund, hvilket forhindrer det i at strømme gennem æggelederne ind i bukhulen. Der er heller ikke behov for gentagen administration af lægemidlet.

Destruktive stoffer indføres i munden af livmoderrøret gennem et specielt kateter, der udføres gennem hysteroskopets driftskanal. På stedet for det destruktive stof i slimhindehinden i æggeleddet forekommer en inflammatorisk proces først og derefter erstattet af nekrose og irreversibel fibrose.

I de senere år er disse katetre blevet væsentligt forbedret i forbindelse med deres anvendelse til kateterisering af æggeleder i reproduktive teknologier.

Elektrokirurgisk ødelæggelse af den istmiske afdeling af æggelederne udføres af en speciel elektrode, der udføres gennem hysteroskopets driftskanal. Der opstår vanskeligheder ved bestemmelse af strømstyrken og eksponeringens varighed, da manipulation udføres på et sted, hvor myometriumtykkelsen er minimal. I de første undersøgelser var effekten med denne teknik 80%. Samtidig blev der registreret en høj procentdel af fejl (op til 35) samt alvorlige komplikationer, herunder tarmforbrænding og tubal graviditet i den ismiske afdeling af røret.

Kryodestruktion blev også brugt med henblik på rørsterilisering og med samme effektivitet som elektrokirurgisk destruktion. På eksponeringsstedet forekommer koagulativ nekrose med passende biokemiske og biofysiske ændringer. Langsigtede resultater viste ingen regenerering af epitelet på stedet for eksponering og obstruktion uden recanalisering.

Der er et par undersøgelser om brugen af en Nd-YAG laser til koagulering af æggene i æggelederne.

Effektiviteten af brugen af metoder ved anvendelse af forskellige typer energi afhænger således af mængden af energi, der leveres til stedet for påvirkning. Med utilstrækkelig energi er ødelæggelsen utilstrækkelig, og med en betydelig mængde energi er det muligt at beskadige tilstødende organer. På trods af et stort antal undersøgelser kan termiske metoder til destruktion under hysteroskopisk sterilisering stadig ikke betragtes som pålidelige, da procentdelen af fejl og komplikationer er høj.

Okklusionsmetoder er mere effektive (74-98%) og mindre sandsynlige alvorlige komplikationer. Men de er også langt fra ideelle, fordi okklusion i mange tilfælde er ufuldstændig og / eller i fremtiden er der en udvisning af okklusaltilpasningen.

Der er to grupper af okklusale enheder: in-tube spiraler med en foreløbig form og betyder at tage form på plads.

Indre rør spiraler med en foreløbig form

En af de første in-rør spiraler var hydrogelpluggen (P-blok), som er en polyethylen tråd 32 mm lang med subalgisk forgrening i enderne. En hydrogelplug er placeret i midten, hævelse, når den rammer rørlumenet og som sådan vokser ind i æggeledssvampen.

Simpel partiel model in-line spiral Hamou foreslog i 1986, præsenterede hun nylonfilament (Hamou spiral) med en diameter på 1,2 mm, indføres gennem de ledende 1 cm i interstitiel rør adskilt. Ved enderne af tråden er der sløjfer for at forhindre udstødning af spiralen i livmoderhulen eller mavemuskelen, og også at fjerne det om nødvendigt.

Hosseinian et al. I 1976 foreslog de en mere kompleks model af en in-rør spiral bestående af en polyethylenplugg med 4 metalpiger, der fikseret den til rørvæggen.

Midler, der tager form på stedet

Silikonepolymeren indføres i rørlumenet gennem munden, hvorefter en gummiobjektator indsættes i rørets munding (Ovablock). Denne teknik tilbudt Erb i 1970. Denne procedure er en vis vanskelighed, men silikone er sikrere end andre kemikalier, udover det ikke trænger ind i vævet, og som ødelæggelse af epitelet er minimal, sådan sterilisation er reversibel. Langsigtede resultater viste effektiviteten af et sådant værktøj i 74,3-82% af sagerne.

Sammen med de enkelte karakteristika ved hver af de beskrevne metoder til hysteroskopisk sterilisering er der vanskeligheder forbundet med hysteroskopi selv:

• spasme i åbningen af livmoderrøret
• utilstrækkelig undersøgelse af livmoderhulen som følge af slim, blodpropper, skrot af endometrium;
• forskellige former for intrauterin patologi, der interfererer med adgangen til området af livmoderhjørner;
• ukorrekt valg af et ekspanderende livmoder.

Således har ingen af de eksisterende metoder til hysteroskopisk sterilisering fundet bred anvendelse. Undersøgelser på dette område fortsætter.

Kateterisering af æggeleder og phalloscopy

Forsøg på at selvkaterisation æggelederne hos patienter med infertilitet blindt begyndte at tage i det XIX århundrede, men de var ikke ofte vellykket og ledsaget af komplikationer. Med hysteroskopiets fremkomst blev det muligt at visuelt overvåge kateterisering af æggelederne. Indledningsvis blev proceduren udført for okklusion af det intramurale rør for at sterilisere. I den følgende kateterisering tubal stål, der anvendes til at vurdere åbenheden af æggelederne interstitiel kort, og derefter - in vitro-befrugtning: zygoten eller embryo overførsel til æggelederen lumen.

De fleste forskere bemærker, at hos kvinder med en tubal faktor infertilitet er obstruktion af livmoderrørene i den proximale del afsløret i 20% af tilfældene. Og Donnez Casanas-Roux (1988) i at studere proksimale æggelederne efter rekonstruktionskirurgi eller efter hysterektomi afslørede patologi afdeling interstitiel tubal:

• nodal isthmic salpingitis;
• fibrose;
• endometriose;
• polypper;
• pseudocutose (fragmenter af endometrium, væv, slim, spasme).

Det er velkendt, at i hysterosalpingografi er falske positive resultater 20-30%, mens pseudoklusion af den proximale del af æggeleddet ofte diagnosticeres. Kateterisering af æggelederne blev foreslået at udelukke eller bekræfte denne patologi.

Forskellige katetermodeller blev anvendt til kateterisering af æggelederne, den mest optimale var et kateter lånt fra angiografisk praksis. Dette fleksible kateter med en ballon oppustet i enden injiceres i den ismiske afdeling af fallopierøret, ballonen opblæses. Denne teknik kaldes transcervikal ballon tuboplasty.

Øjeblikket, for kateterisering af æggelederne hovedsagelig anvendes katetre følgende: Katayama hysteroskopiske cateter sæt, Cook-cateter hysteroskopisk insemination sæt (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Kateteret indsættes gennem driftskanalen af et stift eller fleksibelt hysteroskop, der føres til livmoderhvirvelens livmoder og derefter under laparoskopets kontrol udføres i livmoderrørets lumen. Om nødvendigt kan indigocarmin administreres gennem dette kateter for at bekræfte uterinrørets patenter.

Operationen udføres under endotracheal anæstesi; visuel inspektion med samtidig laparoskopi tillader ikke kun at kontrollere kateterets adfærd, men også at vurdere bekkenorganernes tilstand.

De opnåede under kateterisation rør resultater støtter den opfattelse af nogle forskere, at denne metode skal være den første obstruktion af proximale del af æggelederne for at afhjælpe behovet for in vitro-befrugtning. De bedste resultater blev opnået af Thurmond et al. (1992): effektiviteten af kateterisation tubal var 17-19%, uterin graviditet forekom hos 45-50% af tilfældene af ektopisk graviditet - 8%. I nogle tilfælde kan tubal kateter tjene som alternativer mikrokirurgisk operation for at genoprette åbenheden af æggelederen isthmus kort.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]