Teknik til hysteroskopiske operationer

Metode til udførelse af hysteroskopiske operationer

Målrettet endometriebiopsi. Det udføres normalt under diagnostisk hysteroskopi. Efter en grundig undersøgelse af livmoderhulen indsættes en biopsitang gennem hysteroskopets operationskanal, og under visuel kontrol udføres en målrettet biopsi af stykker af endometriet, som derefter sendes til histologisk undersøgelse. I henvisningen til histologen er det nødvendigt at angive dagen for menstruations-ovariecyklussen (hvis cyklussen er bevaret), om behandling med hormonelle lægemidler blev udført og hvilke, hvornår behandlingen var afsluttet, tilstedeværelsen af proliferative processer i endometriet i anamnesen.

Fjernelse af små polypper i livmoderslimhinden er den mest almindelige operation. Enkeltstående polypper på en stilk fjernes med en pincet eller saks, der føres ind gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. Under visuel kontrol føres pincetten hen til polyppens stilk og skæres af. Efter fjernelse af polyppen er det nødvendigt at udføre en kontrolhysteroskopi for at sikre, at polyppens stilk er blevet fuldstændigt fjernet.

Det er vanskeligere at fjerne polypper i området omkring æggeledernes munding, hvor det ikke altid er praktisk at medbringe instrumenter. For at fjerne polypper kan man også bruge en resektoskop-løkke eller en laserlysleder, som skærer polyppens stilk ud. Et resektoskop eller en laser er nødvendigt for parietale og tætte fibrøse polypper, da de er vanskelige at fjerne med mekaniske instrumenter.

Fjernelse af små (op til 2 cm) myomatiske lymfeknuder på en pedikel udføres normalt under diagnostisk hysteroskopi. Efter at have detekteret en myomatisk lymfeknude og bestemt dens placering og størrelse, kan en saks indsættes gennem hysteroskopets kirurgiske kanal, og lymfeknudens pedikel kan skæres af, hvis den er lille. Hvis pedikelen er tættere og tykkere, indsættes en resektor, et resektoskop eller en laserlysleder, og pedikelen fjernes under visuel kontrol. Derefter fjernes lymfeknuden med en abortpincet. Derefter udføres en kontrolhysteroskopi, hvor den fjernede lymfeknude undersøges, og der er ingen blødning.

Dissektion af sarte intrauterine adhæsioner udføres enten med spidsen af hysteroskopet eller med en saks, der føres ind gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. Adhæsionerne dissekeres gradvist til en dybde på 1-2 mm, hvorefter den resterende del undersøges; alle adhæsioner dissekeres gradvist på denne måde. Efter dissektion af sarte adhæsioner er der ikke behov for at indsætte en spiral eller ordinere hormonbehandling.

Dissektion af en tynd, lille intrauterin septum udføres med en saks, der føres ind gennem hysteroskopets kirurgiske kanal under visuel kontrol. Septum dissekeres gradvist, indtil der dannes et enkelt hulrum.

Det er en forholdsvis simpel operation at fjerne en spiral, der sidder frit i livmoderhulen. Efter at have bestemt spiralens placering, indsættes en gribetang gennem hysteroskopets kirurgiske kanal, spiralen fikseres og fjernes sammen med hysteroskopet fra livmoderhulen. Det er muligt at fjerne spiralen med en curette eller krog ved hjælp af den almindeligt accepterede metode, men disse manipulationer er farlige og traumatiske.

Fjernelse af hyperplastisk livmoderslimhinde. Umiddelbart efter at patologien er detekteret, fjernes den hyperplastiske livmoderslimhinde med en curette, og derefter udføres kontrol (ofte gentagne gange) for fuldstændig fjernelse af det patologiske fokus.

Fjernelse af rester af placentavæv og ægcelle udføres normalt med en curette eller abortpincet med obligatorisk visuel kontrol. Det er vigtigt at bemærke, at placentavævet næsten altid (især når resterne af ægcelle forbliver i livmoderen i lang tid) klæber tæt til livmodervæggen, hvilket er grunden til, at det er vanskeligt at fjerne det. I disse situationer anvendes hjælpeinstrumenter (pincet), der indsættes gennem hysteroskopets kirurgiske kanal.

Komplekse operationer kræver obligatorisk hospitalsindlæggelse af patienten. For vellykket udførelse af komplekse hysteroskopiske operationer er det nødvendigt at bruge en videomonitor, en intens lyskilde og en endomat, da operationens nøjagtighed og korrekthed er forbundet med synets klarhed og renhed. Sådanne operationer bør udføres af en erfaren endoskopist. Ved fjernelse af submukøse lymfeknuder af type II, dissektion af en tyk intrauterin septum, dissektion af intrauterine adhæsioner af grad II og højere, fjernelse af spiralen (dens fragmenter) eller knoglerester, der har trængt ind i livmodervæggen, og når der er risiko for livmoderperforation, udføres laparoskopisk kontrol af operationens forløb.

Hysterosekopisk metroplastik

Af alle gynækologiske operationer, der udføres på livmoderen, er hysteroskopisk metroplastik (kirurgisk dissektion af den intrauterine septum) det mest almindelige kirurgiske indgreb siden fremkomsten af operativ hysteroskopi. Tidligere krævede denne operation en hysterotomi ved laparotomi. Introduktionen af endoskopi har gjort det muligt at udføre denne operation transcervikalt gennem et endoskop, hvilket eliminerer behovet for dissektion af livmoderen.

Den første rapport om blind dissektion af det intrauterine septum ved transcervikal adgang udkom i 1884 (Ruge). Men snart, på grund af et stort antal komplikationer, blev denne adgang erstattet af en mere foretrukken direkte adgang - hysterotomi ved laparotomi. Adskillige modifikationer af disse operationer er kendte.

Ulemper ved disse metoder

• laparotomi og uterindissektion er nødvendig;
• lang postoperativ periode;
• Mange kvinder udvikler sammenvoksninger i bækkenet efter disse operationer, hvilket fører til sekundær infertilitet; hvis graviditet opstår, er kirurgisk fødsel (kejsersnit) indiceret. Muligheden for excision af den intrauterine septum under hysteroskopisk kontrol blev først rapporteret af Edstrom i 1970. Septum blev gradvist dissekeret med en saks; denne metode viste sig at være den enkleste og mest tilgængelige. Den bruges stadig i dag med gode resultater til septum af lille tykkelse med dårlig blodforsyning. Fordele ved at bruge en saks: enkelhed; hastighed; tilgængelighed; billighed;
• Der er ikke behov for specielle instrumenter og væsker, derfor kan komplikationer forbundet med elektro- og laserkirurgi undgås. Skillevæggen skæres gradvist langs midterlinjen, og når livmoderfundus nås, opstår der blødning, hvilket tjener som signal om at stoppe operationen.

Ved brede skillevægge er det bedre at bruge et hysteroresektoskop med kniv, riveelektrode eller løkke. Fordele ved metoden: Elektrokirurgisk koagulation forhindrer blødning; operationen udføres med god synlighed, da vævspartikler og blod konstant fjernes fra livmoderhulen. En sådan operation udføres bedst under ultralyd og laparoskopisk kontrol.

Ulemper ved elektrokirurgisk operation

• brug af specielle væsker;
• muligheden for væskeoverbelastning af karsystemet og andre komplikationer forbundet med elektrokirurgi.

I tilfælde af en komplet septum i livmoderhulen anbefaler mange forfattere at bevare den cervikale del af septum for at forhindre sekundær istmisk-cervikal insufficiens. I dette tilfælde begynder dissektionen af septum på niveau med den indre os. For at udføre denne operation med succes indsættes et Foley-kateter i det ene hulrum og pustes op, og et operationshysteroskop indsættes i det andet hulrum, og dissektionen af septum begynder på niveau med den indre os og bevæger sig gradvist mod bunden af livmoderen. Operationen betragtes som fuldført, hvis der dannes et normalt hulrum.

Det er også muligt at bruge en laser (Neodym-YAG).

Fordele ved metoden

1. ingen blødning;
2. du kan skære mere præcist;
3. Det er muligt at bruge elektrolytopløsninger til at udvide livmoderhulen (saltvandsopløsning).

Ulemper ved metoden

1. høje omkostninger til udstyr;
2. behovet for særlige beskyttelsesbriller;
3. muligheden for skade på det normale endometrium nær septum.

Det tilrådes at udføre septumdissektion med en af disse metoder i den tidlige fase af proliferationen. For at forbedre betingelserne for operationen er præoperativ hormonel forberedelse indiceret, især i tilfælde af en komplet septum. Behandling med GnRH-analoger eller danoval med 600-800 mg dagligt udføres i 6-8 uger.

Hysteroskopisk resektion af den intrauterine septum er derfor den foretrukne metode. Denne operation erstatter fuldstændigt transabdominal metroplastik. Hysteroskopisk dissektion af den intrauterine septum er en mere skånsom og mindre traumatisk operation, der forkorter den postoperative periode betydeligt og har et mere jævnt forløb. På grund af fraværet af et ar på livmoderen efter en sådan operation kan fødslen udføres gennem den naturlige fødselskanal. Ifølge forskellige forfattere er hyppigheden af normale fødsler efter hysteroskopisk dissektion af den intrauterine septum 70-85%.

Metode til fjernelse af store endometriepolypper

Når man bruger den mekaniske metode til at fjerne store endometriepolypper, er det nødvendigt med yderligere udvidelse af cervikalkanalen med Hegar-dilatatorer op til nr. 12-13. Derefter fikseres polyppen med en abortpincet og fjernes ved at skrue den af, mens processen overvåges ved hjælp af hysteroskopi, ofte gentagne gange (indtil polyppen er helt fjernet). Polypstilken er undertiden vanskelig at fjerne med denne metode (hvis polyppen er fibrøs). I sådanne tilfælde er det nødvendigt yderligere at udskære polypstilken med en saks eller pincet, der føres gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. Hvis polypstilken let kan identificeres under den første undersøgelse, og endoskopisten har et resektoskop og er dygtig til at bruge det, er det bedre at skære den af med det samme med resektoskopløkken.

Den mekaniske metode til fjernelse af endometriepolypper er enkel og kræver ikke komplekst udstyr. Operationens varighed er normalt 5-10 minutter.

Fjernelse af den intrauterine præventionsanordning og dens fragmenter

Hvis der er mistanke om perforation af livmodervæggen af spiralen, udføres en kombineret undersøgelse: hysteroskopi med laparoskopi.

Først udføres en laparoskopi, hvor livmodervæggene og parametriet undersøges omhyggeligt. Efterfølgende manipulationer afhænger af spiralens placering. Hvis spiralen delvist er placeret i bughulen, fjernes den ved hjælp af et laparoskop.

Hvis der ikke er perforation af livmoderhulen, udføres hysteroskopi efter laparoskopi, hvor alle områder af livmoderhulen undersøges omhyggeligt med særlig opmærksomhed på området omkring tubalvinklerne. Hvis spiralen (eller dens fragmenter) opdages, der er indlejret i livmodervæggen, gribes den med en klemme og fjernes forsigtigt fra livmoderhulen sammen med hysteroskopet. Hele tiden overvåges operationens forløb fra bughulen med et laparoskop. Ved operationens afslutning undersøges livmodervæggen med et laparoskop for at bekræfte dens integritet, og den væske, der er kommet ind i bughulen under hysteroskopien, suges ud.

Der er situationer, hvor ultralydsdata afslører fragmenter af den intrauterine membran i myometriets tykkelse, men hysteroskopi og laparoskopi ikke kan detektere dem. I en sådan situation er der ingen grund til at forsøge at udtrække disse fragmenter fra væggens tykkelse. De skal forblive i myometriets tykkelse, og kvinden skal advares om dette og observeres.

Forfatterne til bogen har stor erfaring med at observere sådanne patienter, hvilket har vist, at spiralen i myometriets tykkelse opfører sig som et ligegyldigt fremmedlegeme uden efterfølgende komplikationer.

Hysteroskopisk sterilisering

Hysteroskopisk sterilisering blev først foreslået for mere end 20 år siden, men ideen har endnu ikke fundet udbredt anvendelse. Tilsyneladende skyldes dette, at ingen af de eksisterende metoder til hysteroskopisk sterilisering i dag opfylder kravene til en ideel præventionsmetode, som har minimal invasivitet, lave omkostninger, mulig reversibilitet, en høj effektivitetsprocent og et minimum af komplikationer. Trods betydelige fremskridt inden for hysteroskopisk kirurgi i det sidste årti er problemet med hysteroskopisk sterilisering stadig fuldstændig uløst.

Eksisterende metoder til hysteroskopisk sterilisering er opdelt i to hovedkategorier: destruktiv og okklusiv.

Destruktive operationer udføres i øjeblikket praktisk talt ikke på grund af lav effektivitet (57-80%) og mulige alvorlige komplikationer, herunder perforation af livmoderen og forbrændinger på tarmen. Destruktive metoder omfatter indføring af skleroserende midler, forskellige medicinske klæbemidler i æggelederens lumen, elektrokoagulation og kryodestruktion af den isthmiske del af æggelederen.

For at opnå tilstrækkelig effekt måtte skleroserende midler administreres flere gange, men selv på trods af dette forblev procentdelen lav, hvilket gjorde, at mange læger opgav denne metode. Derudover er spørgsmålet om mulige toksiske komplikationer ved disse kemikalier administreret flere gange for at opnå 80-87% effektivitet endnu ikke løst. Der er heller ingen klare data om effekten af disse stoffer, når de kommer ind i bughulen gennem æggelederne.

Medicinske klæbemidler (methylcyanoacrylat) foretrækkes, fordi de hurtigt polymeriserer, når de når æggelederens munding, hvilket forhindrer, at det lækker gennem æggelederne ind i bughulen. Flere injektioner af lægemidlet er heller ikke nødvendige.

Destruktive stoffer indføres i æggelederens munding gennem et særligt kateter, der føres gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. På det destruktive stofs placering i æggelederens slimhinde opstår der først en inflammatorisk proces, som derefter erstattes af nekrose og irreversibel fibrose.

I de senere år er disse katetre blevet betydeligt forbedret på grund af deres anvendelse til kateterisering af æggelederne inden for reproduktionsteknologier.

Elektrokirurgisk destruktion af den isthmiske del af æggelederne udføres med en speciel elektrode, der indsættes gennem hysteroskopets kirurgiske kanal. Der opstår vanskeligheder med at bestemme strømstyrken og eksponeringsvarigheden, da manipulationen udføres på et sted, hvor myometriets tykkelse er minimal. I de første undersøgelser var effektiviteten af denne metode 80%. Samtidig blev der observeret en høj procentdel af fejl (op til 35), samt alvorlige komplikationer, herunder tarmforbrændinger og tubal graviditet i den isthmiske del af æggelederne.

Kryodestruktion er også blevet anvendt til sterilisering af æggeledere med samme effektivitet som elektrokirurgisk destruktion. Koagulationsnekrose forekommer på virkningsstedet med tilsvarende biokemiske og biofysiske ændringer. Fjernresultater har vist fravær af epitelregenerering på virkningsstedet og obstruktion uden rekanalisering.

Der findes isolerede studier af brugen af Nd-YAG-laser til koagulation af området omkring æggeledermundingen.

Effektiviteten af metoder, der bruger forskellige typer energi, afhænger således af mængden af energi, der leveres til virkningsstedet. Med utilstrækkelig energi er destruktionen utilstrækkelig, og med en betydelig mængde energi er skade på tilstødende organer mulig. Trods et stort antal undersøgelser kan termiske destruktionsmetoder ved hysteroskopisk sterilisering stadig ikke betragtes som pålidelige, da procentdelen af fejl og komplikationer er høj.

Okklusionsmetoder er mere effektive (74-98%) og har en lavere sandsynlighed for alvorlige komplikationer. De er dog også langt fra ideelle, da okklusion ofte er ufuldstændig, og/eller udstødning af okklusionsanordningen sker i fremtiden.

Der er to grupper af okklusale enheder: præformede intra-tube-spiraler og enheder, der tager form in situ.

Præformede rørspiraler

En af de første intra-tubale spiraler var hydrogelproppen (P-blokken), som er en 32 mm lang polyethylentråd med sylformede grene i enderne. En hydrogelprop placeres i midten, og den hæver op, når den kommer ind i æggelederens lumen, og vokser så at sige ind i æggelederens væg.

Den enkleste model af en intratubal coil blev foreslået af Hamou i 1986. Den repræsenteres af en nylontråd (Hamou-coil) med en diameter på 1,2 mm, der føres 1 cm ind i den interstitielle del af røret gennem en guidewire. Der er løkker i enderne af tråden for at forhindre spiralen i at blive udstødt i livmoderhulen eller bughulen, samt for at fjerne den om nødvendigt.

Hosseinian et al. foreslog i 1976 en mere kompleks model af en spiral i røret, bestående af en polyethylenprop med 4 metalpigge, der fastgør den til rørvæggen.

Produkter der tager form på stedet

Silikonepolymer indføres i rørets lumen gennem dets mund, hvorefter en gummiobturator indsættes i rørets mund (Ovablock). Denne metode blev foreslået af Erb i 1970. Denne procedure er noget kompliceret, men silikone er sikrere end andre kemikalier, og den trænger ikke ind i væv, og da ødelæggelsen af epitelet er minimal, er en sådan sterilisering reversibel. Fjernresultater har vist effektiviteten af dette middel i 74,3-82% af tilfældene.

Sammen med de individuelle karakteristika ved hver af de beskrevne metoder til hysteroskopisk sterilisering er der vanskeligheder forbundet med selve hysteroskopien:

• krampe i æggelederens mund;
• utilstrækkelig undersøgelse af livmoderhulen på grund af slim, blodpropper og fragmenter af livmoderslimhinden;
• forskellige typer intrauterin patologi, der forstyrrer adgangen til området omkring livmodervinklerne;
• forkert valg af livmoderudvidelsesmiddel.

Således har ingen af de nuværende tilgængelige metoder til hysteroskopisk sterilisering fundet udbredt anvendelse. Forskning på dette område fortsætter.

Tubal kateterisering og phaloskopi

Forsøg på blindt at kateterisere æggelederne hos patienter med infertilitet begyndte i det 19. århundrede, men de var ofte mislykkede og ledsaget af komplikationer. Med fremkomsten af hysteroskopi blev det muligt visuelt at kontrollere kateteriseringsprocessen af æggelederne. I starten blev proceduren udført for at okkludere den intramurale del af æggelederne med henblik på sterilisering. Efterfølgende begyndte kateterisering af æggelederne at blive brugt til at vurdere åbenheden af den interstitielle del af æggelederne, og derefter i in vitro-fertiliseringsprogrammet: overførsel af en zygote eller et embryo til æggelederens lumen.

De fleste forskere bemærker, at hos kvinder med tubal faktor-infertilitet påvises proximal tubal obstruktion i 20% af tilfældene. Donnez og Casanas-Roux (1988) identificerede i deres undersøgelse af den proximale tubale sektion efter rekonstruktive operationer eller hysterektomi følgende typer patologi i den interstitielle sektion af æggelederne:

• nodulær istmisk salpingitis;
• fibrose;
• endometriose;
• polypper;
• pseudo-okklusion (endometriefragmenter, væv, slim, spasmer).

Det er velkendt, at hysterosalpingografi har en falsk positiv rate på 20-30%, hvilket ofte diagnosticerer pseudo-okklusion af den proximale æggeleder. Æggelederkateterisering er blevet foreslået for at udelukke eller bekræfte denne patologi.

Forskellige katetermodeller blev anvendt til kateterisation af æggelederne; det mest optimale var et kateter lånt fra angiografisk praksis. Dette fleksible kateter med en oppustelig ballon i enden indsættes i den istmiske del af æggelederen, og ballonen pustes op. Denne teknik kaldes transcervikal ballontuboplastik.

I øjeblikket anvendes følgende katetre primært til tubarkateterisation: Katayama hysteroskopiske katetersæt, Cook hysteroskopiske inseminationskatetersæt (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateteret indsættes gennem den kirurgiske kanal i et stift eller fleksibelt hysteroskop, føres til æggelederens munding og føres derefter, under kontrol af et laparoskop, ind i æggelederens lumen. Om nødvendigt kan indigokarmin indføres gennem dette kateter for at bekræfte æggelederens åbenhed.

Operationen udføres under endotrakeal anæstesi; visuel undersøgelse med samtidig laparoskopi tillader ikke kun at kontrollere kateterets passage, men også at vurdere bækkenorganernes tilstand.

Resultaterne opnået med tubalkateterisation bekræfter en række forskeres opfattelse af, at denne metode bør være førstevalget til proximal tubal obstruktion for at løse problemet med behovet for in vitro-fertilisering. De bedste resultater blev opnået af Thurmond et al. (1992): effektiviteten af tubalkateterisation var 17-19%, intrauterin graviditet forekom i 45-50% af tilfældene, og graviditet uden for livmoderen forekom i 8%. I en række tilfælde kan tubalkateterisation således tjene som et alternativ til mikrokirurgisk kirurgi for at genoprette åbenheden af den isthmiske del af æggelederen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]