Klemt ulnaris-nerve

Når ulnarnerven, en af håndens tre hovednerver, bliver klemt, udvikler den sig til en kompressionslæsion kaldet mononeuropati i den øvre lem; dens ICD-10-kode er G56.2. Kompressionsneuropati er et af de mest interessante, men også mest udfordrende aspekter af håndkirurgi. Kompressions- eller fastklemningsneuropati opstår, når en nerve bliver komprimeret eller klemt på et tidspunkt langs dens forløb i den øvre lem. Dette kan føre til ændret funktion, og hvis det ikke behandles, kan det resultere i betydelig begrænsning af håndfunktionen. Derfor er det vigtigt at diagnosticere og behandle disse tilstande tidligt. [ 1 ]

Epidemiologi

Klemning af ulnarnerven ved albuen er den næstmest almindelige kompressionsneuropati i armen. Tilstanden kan i alvorlig grad forstyrre dagligdagen og arbejdet. Epidemiologiske undersøgelser, der tager højde for risikofaktorer, er dog sjældne. [ 2 ]

Den nøjagtige forekomst af kompression af ulnarnerven er ukendt, men klinisk erfaring tyder på, at kompression af ulnarnerven ved albuen er den næstmest almindelige årsag til neuropati i øvre ekstremiteter. Mondelli udførte dog et retrospektivt studie ved hjælp af elektromyografi og estimerede den standardiserede årlige forekomst af kompression af ulnarnerven ved albuen til at være 20,9 pr. 100.000.[ 3 ] Prævalensen af kompression af ulnarnerven estimeres til at være 1% i USA.[ 4 ]

Eksperter bemærker, at blandt perifere mononeuropatier er den mest almindelige karpaltunnelsyndrom, som opstår, når håndens medianusnerve klemmes; den anden er cubitaltunnelsyndrom, som opstår, når ulnarnerven klemmes i albueleddet.

Årsager Indkapsling af ulnarisnerven

Når neurologer identificerer hovedårsagerne til klemning af ulnarnerven (nervus ulnaris), lægger de hovedsageligt vægt på dens traumatiske oprindelse på grund af skader i underarmen (kode S54.0 ifølge ICD-10), som er klassificeret som en perifer nerveskade. Klemning kan også være en konsekvens af en skulderbælteskade; et brud på humeruskondylen eller epikondylen; et alvorligt blåt mærke på albuen (især et direkte slag mod dens indre del); dislokation eller brud på albueleddet; håndledsskader.

Ofte dannes lokale ar efter skader; på grund af forkert heling af bruddet deformeres knoglestrukturer, og posttraumatiske kontrakturer af blødt væv langs nerven forekommer.

Almindelige årsager til kompression omfatter langvarig bøjning af albuen og overdreven mekanisk stress – gentagen bøjning af albuen eller håndleddet (intens gentagen bevægelse); lænning mod albuen (tryk på ulna) i lange perioder.

Hvis en nerve kommer i klemme i albueleddet – i tunnelen bag albuens inderside – diagnosticeres det som cubitaltunnelsyndrom. [ 5 ]

Specialister tager højde for medfødte og erhvervede deformiteter i albueleddet - valgus- eller varusalbue, der prædisponerer for afklemning af ulnarnerven. Cubitus valgus er en deformitet, hvor underarmen, der strækker sig langs kroppen, afviger fra den (med 5-29°). Medfødt valgusalbue observeres ved Turner- eller Noonan-syndrom, og erhvervet kan være en komplikation af en fraktur af humerus laterale kondyl. Cubitus varus-deformationen udtrykkes i en afvigelse af en del af den strakte underarm mod kroppens midterlinje.

Kronisk klemning af ulnarnerven, når den passerer gennem håndleddet, resulterer i ulnartunnelsyndrom, Guyons kanalsyndrom eller ulnart karpaltunnelsyndrom.

Forresten kan begge syndromer være idiopatiske. Læs mere:

• Typer af ulnar neuropati
• Tunnelsyndromer

Risikofaktorer

Nogle risikofaktorer for ulnar nerveimpingement inkluderer:

• leddegigt;
• albuegigt, slidgigt eller deformerende slidgigt;
• hævelse af albueleddet;
• betændelse i sener (tendinitis);
• synovial kondromatose;
• synovial cyste (hygrom eller ganglion) i håndledsområdet;
• tilstedeværelsen af suprakondylære osteofytter;
• osteom, kortikal hyperostose, lipom og andre misdannelser;
• tilstedeværelsen af muskelanomalier i de øvre lemmer, for eksempel har 12-15% af mennesker en yderligere kort muskel, anconeus epitrochlearis, der passerer over ulnarnerven og krydser ulnarnerven posteriort for den cubitale tunnel.
• Mandligt køn og albuefraktur prædisponerer for udvikling af ulnarnervekompression i albueleddet. [ 6 ], [ 7 ]
• Rygning har vist sig at være en risikofaktor for udvikling af kompression af ulnarnerven.[ 8 ]

Patogenese

De anatomiske og topografiske træk ved ulnarnerven, som er en af de fem terminale grene af plexus brachialis (den midterste del af den subclavia del), forklarer i høj grad patogenesen af dens afklemning, da der er områder med potentiel kompression langs nervens forløb.

Fra sit udgangspunkt løber ulnarisnerven ned langs den mediale overflade af humerus; midt på armen passerer nerven gennem den mediale intermuskulære septum (kaldet Struthers arkade) og løber inden i triceps brachii. Lejlighedsvis kan ulnarnerven komme i klemme her, da den er forankret i den nederste del af armen af triceps.

I albueleddsområdet kan nerven blive klemt, når den passerer gennem den suprakondylære fure (sulcus nervi ulnaris). Og meget ofte forekommer klemningen i ulnarkanalen (canalis ulnaris) eller cubitaltunnelen: på latin er ulna ulna-knoglen, og cubitus er albuen.

Denne tunnel er placeret mellem den mediale epikondyl i overarmsbenet og olecranon og har et elastisk "tag" af en senebue - myofascial trilaminar ligament (fascia i ulnarkanalen eller Osborns ligament). Når armen bøjes ved albuen, ændres kanalens form, og den indsnævres med halvdelen, hvilket fører til dynamisk kompression af ulnarnerven.

Nedadgående langs underarmen gennem håndleddets bøjemuskler og underarmens pronatorer, kommer nervus ulnaris ind i hånden gennem håndleddets fibrøse-osseøse tunnel - Guyons kanal - op til 4 cm lang, og dette er også en typisk lokalisering af kompression af ulnarnerven. Klemning i denne kanal er et resultat af dens overdrevne kompression udefra, når håndleddet bøjes. Mekanismen for klemning af ulnarnerven i håndledsområdet er dog anderledes, hvis der er en afvigende lang muskel i håndfladen (musculus aberrant palmaris longus).

Symptomer Indkapsling af ulnarisnerven

Ulnarnerven forsyner lillefingeren, den halve ringfinger og den sensoriske innervation af huden i hypotenarregionen (den muskulære eminens på håndfladen (under lillefingeren)) og håndens dorsale region. Den styrer også de fleste af håndens små muskler (involveret i fleksion og ekstension af fingrenes mediale og distale phalanges) og de to store muskler i den forreste underarm, der flekser og abducerer hånden ved håndleddet og understøtter gribekræfterne i de øvre lemmer.

Derfor opstår der motoriske, sensoriske eller blandede - motorisk-sensoriske symptomer som følge af dens klemmende fornemmelse. I dette tilfælde er de allerførste tegn sensoriske, som manifesterer sig i tab af følsomhed i ringfingeren og lillefingeren og paræstesi, det vil sige følelsesløshed eller prikken (især udtalt, når albuen er bøjet).

Motoriske symptomer omfatter muskelsvaghed (svækkelse af greb) og vanskeligheder med at koordinere fingrene, der er innerveret af ulnarnerven. Når den klemmes i albueleddet, opstår der neuralgiske smerter af varierende intensitet og varighed i albueområdet, ofte med udstråling til skulderen. Kompression i Guyonkanalen fører til muskelsvaghed og tab af følsomhed på den ydre laterale og dorsale side af hånden.

Kategorier af nervøs dysfunktion (McGowan [ 9 ] og Dellon [ 10 ])

• Mild nervedysfunktion involverer intermitterende paræstesier og subjektiv svaghed.
• Moderat dysfunktion ledsages af intermitterende paræstesier og målbar svaghed.
• Svær dysfunktion er karakteriseret ved vedvarende paræstesier og målbar svaghed.

Mere information i artiklen: Symptomer på skade på ulnarnerven og dens grene.

Komplikationer og konsekvenser

Uanset lokaliseringen af ulnarnerven, kan konsekvenserne være delvis lukket skade på fibrene i dens krop (axonotmese) eller mere alvorlig åben skade på hele kroppen, perineurium og epineurium (neurotmese). Afhængigt af dette kan komplikationer som:

• ulnar neuropati;
• iskæmi og fibrose i ulnarnerven;
• skade på myelinskeden i axoner, hvilket fører til ophør af transmission af nerveimpulser.

Sen lammelse af ulnarnerven (og lammelse af lemmet) og irreversibel muskelsvind – muskelatrofi (amyotrofi) i hånden er også mulige.

Diagnosticering Indkapsling af ulnarisnerven

Diagnosen af denne skade begynder med anamnese, fysisk undersøgelse af patienten og analyse af de eksisterende symptomer. En række specielle neurodynamiske tests anvendes til at vurdere graden af nedsat mobilitet i forskellige dele af lemmet og niveauet af sensorisk underskud.

Provokerende tests: [ 11 ]

• Tinel's test langs ulnarnerven
• Test af albueflektion.
• Trykprovokationstest (hvor der påføres direkte tryk på den cubitale tunnel i 60 sekunder) og
• Kombineret albuetrykbøjningstest.

En positiv Tinel-test er kun 70 % følsom, mens albueflektionstesten er 75 % følsom efter 60 sekunder. Ved 60 sekunder er tryktesten dog 89 % følsom, og den kombinerede albueflektion- og tryktest er 98 % følsom. Disse undersøgelsesresultater kan bruges i kombination til bedre at diagnosticere cubitaltunnelsyndrom.

Prædisponerende årsager:

• Suprakondylær fraktur i barndommen (sen ulnar nerveparese)
• Kronisk hallux valgus stress
• Albuefrakturer, der behandles uden ulnarisnervetransplantation (olecranonfrakturer, distale humerusfrakturer, mediale suprakondylære frakturer).

Instrumentel diagnostik udføres: Røntgen af albue eller håndled (for at opdage abnormiteter i knoglestrukturen); ultralyd af nerverne; elektromyografi (undersøgelse af nerveledning). [ 12 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnose bør tage højde for tilstedeværelsen af lignende neurologiske symptomer i: karpaltunnelsyndrom forbundet med kompression af håndens medianusnerve; fastklemning af radiusnerven (med udvikling af supinatorsyndrom eller Froese syndrom); Kylo-Nevin syndrom; medial epikondylalgi (golfalbue); radikulopati og spondylose i halshvirvelsøjlen; plexus brachialis; perifer polyneuropati; thoracisk outletsyndrom (scalene muskelsyndrom); amyotrofisk lateral sklerose; Pancoast-Tobias syndrom ved lungekræft, primære knogletumorer.

Behandling Indkapsling af ulnarisnerven

Mildt cubitaltunnelsyndrom kan ofte behandles konservativt. Der er en tendens til spontan bedring hos patienter med milde og/eller intermitterende symptomer, hvis provokerende årsager kan undgås, og der gives tilstrækkelig hvile.

Ifølge Cochrane Database Syst Review (2016) indebærer behandling af klemning af ulnarnerven primært fjernelse af fysiske belastninger fra det berørte lem og immobilisering af det med en skinne. Det kan være nødvendigt at begrænse den professionelle aktivitet, hvis symptomerne på tunnelsyndromer forværres under arbejdet. [ 13 ]

Medicin mod klemning af ulnarnerven bruges til at lindre smerter og hævelse og er normalt ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Alle detaljerne findes i materialerne:

• Piller mod neuralgi
• Behandling af neuropati i de øvre ekstremiteter
• Behandling af neuropatisk smerte

Selvom kortikosteroider er meget effektive, anvendes deres injektioner generelt ikke på grund af den høje risiko for nerveskader.

Massage af en klemt ulnarnerve har til formål at aflaste den og er effektiv til at lindre symptomer. Især massage af spændte og forkortede muskler efterfulgt af udstrækning for at forlænge dem hjælper med at lindre nervekompression.

For at forebygge stivhed i albue og håndled anvendes terapeutiske øvelser for klemte ulnarnerver, det vil sige specielle øvelser til at opretholde muskeltonus og udvide bevægelsesområdet, som undervises i patienter af en fysioterapeut. Hele komplekset af fysioterapi er vigtigt for at genoprette motorisk funktion og gradvist øge tabt muskelstyrke. Flere detaljer i publikationen - Fysioterapi for neuritis og neuralgi i perifere nerver.

I svære tilfælde tyr de som en sidste udvej til kirurgisk indgreb (udvidelse af cubitaltunnelen, dekompression med nervetransposition, epikondiektomi osv.). [ 14 ]

Behandling med folkemedicin omfatter påføring af is på albuen eller håndleddet (mod smerter og hævelse), samt indtagelse af vandinfusioner eller alkoholekstrakter af planter med antioxidant og neurobeskyttende aktivitet, såsom ginkgo biloba, salvie (Salvia officinalis) og basilikum (Ocimum basilīicum).

Forebyggelse

Foranstaltninger til at forebygge klemning af ulnarnerven omfatter at undgå langvarig belastning af albueleddene og håndleddene, periodisk afbrydelse af monotone bevægelser, der involverer disse anatomiske strukturer (strækning af armene), søvn med strakte albuer, mulig fysisk aktivitet (for at øge muskelstyrken) og omgående lægekontakt, hvis mindst et af ovenstående symptomer opstår.

Vejrudsigt

Prognosens afhængighed af graden af nervekompression og et rettidig besøg hos en neurolog er ubetinget. Hvis symptomerne på klemming er milde, fører rettidig konservativ behandling hos næsten 90% af patienterne til fjernelse og genoprettelse af alle ulnarnervens funktioner. Ved mere udtalte symptomer og forsinkelse i lægesøgning giver behandlingen et positivt resultat i kun 38% af tilfældene.