Symptomer på skader på ulnarisnerven og dens grene

Ulnarnerven (n. ulnaris). Ulnarnerven dannes af fibrene fra CVIII - T: spinalnerverne, som passerer supraclavikulært som en del af den primære nedre stamme af plexus brachialis og subclavian - som en del af dens sekundære mediale cord. Sjældnere inkluderer ulnarnerven desuden fibre fra CVII-roden.

Nerven er initialt placeret medialt fra den aksillære og øvre del af arteria brachialis. Derefter, på niveau med den midterste tredjedel af armen, afgår nervus ulnaris fra arteria brachialis. Under midten af armen passerer nerven posteriort gennem en åbning i armens mediale intermuskulære septum, og placeret mellem denne og det mediale hoved af triceps brachii, forskydes den nedad og når rummet mellem den mediale epikondylus i humerus og olecranon-processen i ulna. Den del af fasciaen, der ligger mellem disse to formationer, kaldes det suprakondylære ligament, og i den nedre knogle-fibrøse kanal - den suprakondylær-ulnære fure. Tykkelsen og konsistensen af fascia-delen på dette sted varierer fra tynd og spindellignende til tæt og ligamentlignende. I denne tunnel ligger nerven normalt mod periosteumet af den mediale epikondylus i furen af nerve ulnaris og ledsages af arteria ulnaris recurrens. Her er det øvre niveau af mulig kompression af nerven i ulnarregionen. Fortsættelsen af suprakondylo-ulnære furen er kløften i flexor carpi ulnaris. Den findes på niveau med det øvre fæstested for denne muskel. Dette andet mulige kompressionssted for ulnarnerven kaldes cubitaltunnelen. Væggene i denne kanal er udvendigt begrænset af olecranon-processen og albueleddet, indvendigt af den mediale epikondylus og det ulnære kollateralligament, delvist ved siden af den indre labrum i trochlea i humerus. Taget på cubitaltunnelen dannes af et fascialt bånd, der strækker sig fra olecranon-processen til den indre epikondylus og dækker ulnære og brachiale bundter i flexor carpi ulnaris og rummet mellem dem. Dette fibrøse bånd, der har form som en trekant, kaldes aponeurosen i flexor carpi ulnaris, og dets særligt fortykkede proximale base kaldes det buede ligament. Ulnarisnerven udgår fra cubitalkanalen og er derefter placeret på underarmen mellem flexor carpi ulnaris og flexor digitorum profundus. Fra underarmen til hånden passerer nerven gennem Guyons fibro-ossøse kanal. Dens længde er 1-1,5 cm. Dette er den tredje tunnel, hvor ulnarnerven kan komprimeres. Taget og bunden af Guyons kanal er bindevævsformationer. Den øverste kaldes det dorsale karpalligament, som er en fortsættelse af underarmens overfladiske fascia. Dette ligament er forstærket af senefibre fra flexor carpi ulnaris og palmaris brevis-musklen. Bunden af Guyons kanal dannes hovedsageligt af fortsættelsen af flexor retinaculum, som i sin radiale del dækker karpalkanalen. I den distale del af Guyons kanal omfatter dens bund, udover flexor retinaculum, også de pisiform-uncate og pisiform-metakarpale ligamenter.

Det næste niveau af mulig kompression af den dybe gren af ulnarnerven er den korte tunnel, hvorigennem denne gren og arteria ulnaris passerer fra Guyons kanal ind i håndfladens dybe rum. Denne tunnel kaldes pisiform-uncinate tunnel. Taget på indgangen til denne kanal dannes af bindevæv placeret mellem pisiformknoglen og krogen på hamatknoglen. Denne tætte, konvekse senebue er musklens udspring - lillefingerens korte fleksor. Bunden af indgangen til denne tunnel er pisiform-uncinate ligamentet. Mellem disse to formationer drejer ulnarnerven sig derefter udad omkring hamatknoglens krog og passerer under udspringet af lillefingerens korte fleksor og den muskel, der vender mod lillefingeren. På niveau med pisiform-uncinate kanalen og distalt i forhold til den udgår fibre fra den dybe gren til alle håndens egne muskler, der forsynes af ulnarnerven, bortset fra den muskel, der abducerer lillefingeren. Grenen til den afgår normalt fra den fælles stamme af ulnarnerven.

I den øverste tredjedel af underarmen strækker grene sig fra ulnarnerven til de følgende muskler.

Flexor carpi ulnaris (innerveret af CIII-TX-segmentet) bøjer og adducerer håndleddet.

En test for at bestemme dens styrke: forsøgspersonen bedes bøje og adducere håndleddet; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Dyb fleksor af fingrene; dens ulnære del (innerveret af segment CVIII-TI) flekser den distale phalanx af IV-V fingrene.

Test for at bestemme funktionen af den ulnære del af denne muskel:

• forsøgspersonens hånd placeres med håndfladen nedad og presses fast mod en hård overflade (bord, bog), hvorefter han bliver bedt om at lave skrabende bevægelser med sin negl;
• Personen bliver bedt om at folde fingrene til en knytnæve; hvis denne muskel er lammet, foldes fingrene til en knytnæve uden deltagelse af den fjerde og femte finger.

En test til bestemmelse af denne muskels styrke: den distale phalanx af IV-V-fingrene bedes bøjet; undersøgeren fikserer de proximale og midterste phalanges i en strakt tilstand og modstår bøjning af de distale phalanges.

På niveau med den midterste tredjedel af underarmen udgår en følsom palmargren fra ulnarnerven, som innerverer huden i området med lillefingerens forhøjning og lidt højere. Nedenfor (langs grænsen til den nederste tredjedel af underarmen, 3-10 cm over håndleddet) udgår en anden følsom dorsalgren af hånden. Denne gren er ikke påvirket af patologi i Guyonkanalen. Den passerer mellem senen i håndens ulnarfleksor og ulna til håndryggen og deler sig i fem dorsale nerver i fingrene, som ender i huden på bagsiden af V-, IV- og ulnasiden af III-fingeren. I dette tilfælde er V-fingernerven den længste og når neglfalanksen, resten når kun de midterste falankser.

Fortsættelsen af ulnarnervens hovedstamme kaldes dens palmargren. Den går ind i Guyons kanal, og i den, 4-20 mm under radius styloideus, deler den sig i to grene: en superficiel (primært sensorisk) og en dyb (primært motorisk).

Den superficielle gren passerer under det transversale karpalligament og innerverer palmaris brevis-musklen. Denne muskel trækker huden til palmar aponeurosis (innerveret af CVIII-TI-segmentet).

Under ramus superficialis deler den sig i to grene: den egentlige nerve palmar digitalis (forsyner den palmare overflade på femte fingers ulnare side) og den communis palmar digitalis. Sidstnævnte går i retning af det fjerde interdigitale rum og deler sig i to mere egentlige nerver, som fortsætter langs den palmare overflade på fjerde fingers radiale og ulnare sider. Derudover sender disse nerver grene til bagsiden af femte fingers neglfalanks og den ulnare halvdel af midter- og neglfalanks på fjerde finger.

Den dybe gren trænger ind i håndfladen gennem rummet mellem femtefingerens flexor og den muskel, der abducerer lillefingeren. Denne gren buer mod håndens radiale side og forsyner de følgende muskler.

Musklen, der adducerer tommelfingeren (innerveret af segment CVIII).

Test for at bestemme dens styrke:

• forsøgspersonen bliver bedt om at bevæge pegefingeren; undersøgeren modsætter sig denne bevægelse;
• Forsøgspersonen bliver bedt om at presse en genstand (en strimmel tykt papir, tape) med pegefingerens proximale falanks mod pegefingerens metakarpale knogle; undersøgeren trækker denne genstand ud.

Når denne muskel er parese, trykker patienten refleksivt på objektet med pegefingerens neglefalanks, dvs. bruger pegefingerens lange flexor, som er innerveret af medianusnerven.

Lillefingerens abduktormuskel (innerveret af segment CVIII - TI).

En test for at bestemme dens styrke: forsøgspersonen bliver bedt om at bevæge den femte finger; undersøgeren modstår denne bevægelse.

Flexor digiti minimi brevis (innerveret af segment CVIII) bøjer falanks på den femte finger.

En test for at bestemme dens styrke: forsøgspersonen bliver bedt om at bøje den proksimale falanks af den femte finger og strække de andre fingre; forsøgspersonen modstår denne bevægelse.

Den modsatte muskel i lillefingeren (innerveret af segment CVII - CVIII) trækker den femte finger til håndens midterlinje og modsætter sig den.

En test til at bestemme denne muskels funktion: de foreslår at bringe den udstrakte V-finger til I-fingeren. Når musklen er parese, er der ingen bevægelse af den femte metakarpale knogle.

Flexor pollicis brevis; dens dybe hoved (innerveret af segment CVII-TI) forsynes i fællesskab med nervus medianus.

Lumbricalmusklerne (innerveret af CVIII-TI-segmentet) bøjer de proximale og forlænger de midterste og distale phalanges af II-V-fingrene (I og II mm. lumbricales forsynes af medianusnerven).

De interossale muskler (dorsale og palmare) bøjer hovedfalangerne og strækker samtidig de midterste neglfalanger på II-V fingrene. Derudover abducerer de dorsale interossale muskler II og IV fingre fra III fingeren; palmare muskler adducerer II, IV og V fingre til III fingeren.

En test til at bestemme lumbral- og interosseøsmusklernes funktion: de beder dig om at bøje hovedfalanksen af II-V-fingrene og samtidig strække mellem- og neglen.

Når disse muskler er lammede, bliver fingrene klolignende.

Test for at bestemme disse mus' styrke:

• Forsøgspersonen bliver bedt om at bøje hovedfalanksen af II-III fingre, når mellemfingre og negl er strakt ud; undersøgeren modstår denne bevægelse;
• det samme foreslås at gøres for IV-V-fingrene;
• så beder de om at rette den midterste falanks af II-III fingrene, når hovedfingrene er bøjede; undersøgeren modstår denne bevægelse; d) forsøgspersonen gør det samme for IV-V fingrene.

Test for at bestemme funktionen af de dorsale interosseøse muskler: forsøgspersonen bedes sprede fingrene med hånden i vandret position.

Test for at bestemme deres styrke: de beder om at flytte den anden finger væk fra den tredje; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel; det samme gøres for den fjerde finger.

En test til bestemmelse af palmar interosseøs musklers funktion: forsøgspersonen bedes om at bringe fingrene sammen med hånden i en vandret position.

Test til bestemmelse af styrken af palmar interosseøse muskler:

• Forsøgspersonen bliver bedt om at holde en flad genstand (bånd, stykke papir) mellem anden og tredje finger; undersøgeren forsøger at trække den ud;
• De foreslår at bringe den anden finger til den tredje; undersøgeren modstår denne bevægelse og palperer den sammentrukne muskel.

Symptomer på ulnarnerveskade omfatter motoriske, sensoriske, vasomotoriske og trofiske lidelser. På grund af parese af m. flexoris carpi ulnaris og overvægt af antagonistmuskler, afviger hånden til den radiale side. På grund af parese af mm. adductoris pollicis og den antagonistiske virkning af m. abductoris pollicis longus et brevis, abduceres pegefingeren udad; det er vanskeligt at holde genstande mellem pegefingeren og anden fingeren. Femtefingeren abduceres også let fra fjerde finger. Overvægten af ekstensorfunktionen fører til hyperekstension af den primære og fleksede position af fingrenes distale phalanges - en "kloformet hånd", typisk for ulnarnerveskade, udvikles. Den kloformede natur er mere udtalt i fjerde og femte finger. Adduktion og abduktion af fingrene er forringet, patienten kan ikke gribe og holde genstande mellem fingrene. Atrofi af musklerne i det første dorsale rum, hypotenære og interosseøse muskler udvikles.

Sensoriske forstyrrelser strækker sig til den ulnære del af hånden på palmarsiden, området omkring V- og ulnære siden af IV-fingrene, og på bagsiden - til området omkring V-, IV- og halvdelen af III-fingrene. Den dybe følsomhed er nedsat i V-fingerens led.

Cyanose, kulde i håndens indre kant og især lillefingeren, udtynding og tørhed af huden observeres ofte.

Når ulnarnerven er beskadiget på forskellige niveauer, forekommer følgende syndromer.

Cubitalt syndrom i ulnarnerven udvikler sig ved leddegigt, ved osteofytter i den distale ende af overarmsknoglen, ved frakturer af overarmsknoglens epikondyle og knoglerne, der danner albueleddet. I dette tilfælde øges ulnarnervens bevægelsesvinkel, og dens bane på skulderen og underarmen forlænges, hvilket er mærkbart, når underarmen bøjes. Mikrotraumatisering af ulnarnerven forekommer, og den påvirkes af en kompressionsiskæmisk mekanisme (tunnelsyndrom).

Lejlighedsvis forekommer en sædvanlig forskydning af ulnarnerven (dislokation), hvilket fremmes af medfødte faktorer (den mediale epikondyles posteriore position, smal og lav suprakondylo-ulnære fure, svaghed i den dybe fascia og ligamentformationer over denne fure) og erhvervet (svaghed efter skade). Når underarmen bøjes, forskydes ulnarnerven til den forreste overflade af den mediale epikondyle og vender tilbage til den posteriore overflade af epikondylen under ekstension. Ekstern kompression af nerven forekommer hos personer, der forbliver i én position i lang tid (ved et skrivebord, skrivebord).

Subjektive sensoriske symptomer optræder normalt før motoriske symptomer. Paræstesi og følelsesløshed er lokaliseret i forsyningszonen for nerven ulnaris. Efter flere måneder eller år slutter svaghed og hypotrofi af de tilsvarende håndmuskler sig til. Ved akut cubitalt syndrom forårsaget af nervekompression under operationen opstår følelsesløshed umiddelbart efter rekonvalescens fra anæstesi. Parese af de lange muskler (f.eks. håndleddets ulnære fleksor) opdages sjældnere end parese af håndmusklerne. Hypæstesi er lokaliseret på håndens palmare og dorsale overflader, femte finger og ulnære side af fjerde finger.

Ulnarnerveskade i hånden forekommer i følgende varianter:

1. med følsomme prolapser og svaghed i håndens egne muskler;
2. uden sensorisk tab, men med parese af alle håndens muskler, der forsynes af ulnarnerven;
3. uden tab af følsomhed, men med svaghed i musklerne, der er innerveret af ulnarnerven, eksklusive hypotenarmusklerne;
4. kun ved følsomt tab, i fravær af motorisk tab.

Der er tre typer syndromer, der kombinerer isolerede læsioner i den dybe motoriske gren i én gruppe. Den første type syndrom omfatter parese af alle håndens muskler, der forsynes af ulnarnerven, samt tab af følsomhed langs den palmare overflade af hypotenar, fjerde og femte finger. Disse symptomer kan være forårsaget af kompression af nerven lidt over Guyons kanal eller i selve kanalen. Ved den anden type syndrom opstår svaghed i musklerne, der er innerveret af den dybe gren af ulnarnerven. Overfladisk følsomhed i hånden er ikke nedsat. Nerven kan komprimeres i området omkring hamatusbenets krog mellem abduktormusklen og lillefingerens flexor, når ulnarnerven passerer gennem lillefingerens modsatte muskel, og sjældnere i tilfælde, hvor nerven krydser håndfladen bag fingrenes flexorsener og foran metakarpalknoglerne. Antallet af berørte muskler afhænger af kompressionsstedet langs den dybe gren af ulnarnerven. Ved brud på underarmsknoglerne kan tunnelsyndromer og kompression af median- og ulnarnerverne i håndledsområdet forekomme samtidigt - den tredje type syndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]